Download Collecting follow-up data - CRASH-2

Estudio, a gran escala, aleatorizado
controlado con placebo, en pacientes con
trauma con, o en riesgo de, hemorragia
significativa, sobre los efectos del tratamiento
antifibrinolítico, en la mortalidad y el
requerimiento de transfusión
Muertes en todo el mundo entre
5-45 años (ambos sexos)
MUERTES (EN 2000 (proyectadas)
VIH/SIDA
2,104,454
Accidentes de tránsito
657,614
Tuberculosis
603,522
Lesiones autoinfligidas
431,924
Violencia
335,202
Lesiones de Guerra
167,329
Murray CJL, Lopez AD. Global health statistics: a compendium of incidence, prevalence and mortality estimates
for over 200 conditions. Harvard School of Public Health, Boston: Harvard University Press, 1996.
Muertes intra-hospitalarias
por trauma
Lesión SNC
Sangrado
45%
41%
4% 10%
Otra
Falla Multiorgánica
Sauaia A et al. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995;38:185-193
Fibrinólisis
• Durante la fibrinólisis, el plasminógeno es convertido en la enzima
activa plasmina, por el activador tisular del plasminógeno (t-PA).
• La plasmina se une a la superficie de la fibrina a traves de sus sitios
de unión, para producir la fibrinólisis.
Inihibición farmacológica de la
fibrinólisis
• El Acido Tranexámico (TXA) es un producto sintético derivado del
•
•
aminoácido lisina.
Tiene gran afinidad por los sitios de unión de lisina del plasminógeno
Bloquea estos sitios y previene la unión del plasminógeno activado a
la superficie de fibrina, ejerciendo un efecto antifibrinolítico.
Agentes antifibrinolíticos
en cirugía electiva
REVISIONES SISTEMATICAS
APROTININA
61 Estudios aleatorizados controlados
incluyendo 7,027 participantes
ACIDO TRANEXAMICO (TXA)
18 Estudios aleatorizados controlados
incluyendo 1342 participantes
Henry DA et al. Antifibrinolytic use for minimising perioperative allogeneic blood transfusion (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
Agentes antifibrinolíticos
en cirugía electiva
NECESIDAD DE TRANSFUSION
RR (IC 95%)
Aprotinina
0.70 (0.64-0.76)
TXA
0.66 (0.54-0.81)
0
0.4
0.8
Antifibrinolítico mejor
Henry et al
1.2
1.6
2.0
Antifibrinolítico peor
Agentes antifibrinolíticos
en cirugía electiva
UNIDADES DE SANGRE AHORRADAS
Aprotinina
1.1 (0.7-1.5)
TXA
1.0 (0.7-1.4)
0
0.4
0.8
1.2
1.6
2.0
Unidades de sangre
Henry et al
Agentes antifibrinolíticos
en cirugía electiva
RE-OPERACION
RR (IC 95%)
Aprotinina
0.40 (0.25-0.66)
TXA
0.72 (0.29-1.79)
0
0.4
0.8
Antifibrinolítico mejor
Henry et al
1.2
1.6
2.0
Antifibrinolítico peor
Agentes antifibrinolíticos
en cirugía electiva
MORTALIDAD
RR (IC 95%)
Aprotinina
0.87 (0.63-1.19)
TXA
0.43 (0.15-1.18)
0
0.4
0.8
Antifibrinolítico mejor
Henry et al
1.2
1.6
2.0
Antifibrinolítico peor
Acido Tranexámico para disminuir
pérdida sanguínea en cirugías
EFECTOS ADVERSOS
IM No Fatal
RR 0.69
(IC95% 0.21 to 2.29)
Stroke
RR 2.27
(IC95% 0.65 to 7.99)
TVP
RR 0.84
(IC95% 0.30 to 2.30)
EP
RR 0.32
(IC95% 0.07 to 1.56)
Cualquier trombosis RR 0.98
(IC95% 0.49 to 1.94)
No hay evidencia de efectos adversos
aumentados
Henry et al
TXA es utilizado en algunos
protoclos de tratamiento
Protocolo de tratamiento de la Fuerza de Defensa Israelí
•
•
•
•
•
•
Cristaloides (calientes) 1L (250X4)
Sangre -2 unidades + 2gr EV de Acido tranexámico
rFVIIa 9.6 mg
Sangre-2 unidades, considerar transusión de BTB
Fibrinógeno + bicarbonato+ rFVIIa 9.6mg
Cont. fluidos + sangre de acuerdo a la condición
del paciente
• Repetir rFVIIa en caso de re sangrado
Agentes antifibrinolíticos en trauma
REVISION SISTEMATICA
1 Estudio aleatorizado controlado que incluyó 70 pacientes
Droga versus placebo: 0 versus 3 muertes
• Evidencia insuficiente para recomendar
su uso clínico en trauma
• Necesidad de un ECA – CRASH-2
Roberts IG, Coats T, Shakur H Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury. Cochrane Database Syst Rev. 2004
Oct 18(4):CD004896
Justificación del CRASH-2
• El sangrado es la principal causa de muerte en trauma
• La transusión de sangre puede ser peligrosa
• Los antifibrinolíticos reducen la pérdida sanguínea luego de la cirugía
• La cirugía y el trauma producen respuestas hemostáticas similares
• Los estudios en trauma son muy pequeños para confirmar o refutar
efectos moderados
• Una intervención simple como el TXA podría prevenir miles de
muertes asociadas al trauma y las infecciones asociadas a las
transfusiones
• EL estudio MRC CRASH mostró que un gran número de pacientes
pueden ser incluidos en situaciones de emergencia
Justifiación del TXA
• El TXA puede ser tan efectivo como la aprotinina*
• Menor costo del TXA
• Necesidad de una dosis de prueba de aprotinina para
evaluar potenciales reacciones alérgicas (poco
práctico en emergencias)
• En algunas circunstancias el TXA es más aceptable que
la aprotinina que deriva de pulmón bovino
* Henry et al
Objetivos
• Cuantificar el efecto del ácido tranexámico
(TXA) en la mortalidad y requerimiento de
transfusión en pacientes adultos con trauma y
con, o en riesgo de , hemorragia significativa
• Cuantificar el efecto de este tratamiento en el
riesgo de eventos vasculares no fatales
What is meant by ‘risk of
significant haemorrhage’
• Los pacientes con trauma mayor que,
según el médico tratante,
probablemente necesiten una transfusión
sanguínea temprana, teniendo en
consideración el mecanismo de la lesión,
hallazgos de estudios diagnósticos,
aspectos fisiológicos y la respuesta a la
infusión de fluidos
ALeatorización
Central (telefónica)
• Dar un resumen breve de los detalles del paciente
• Se asigna el tratamiento del paciente mediante la
computadora
• Tratamiento “balanceado” según factores pronósticos
No central
• Seleccionar el paquete de tratamiento con el número
más bajo
• Enviar los detalles del paciente por correo electrónico,
fax o a través de la página WEB seguro
Consentimiento
• El CRASH-2 incluye a pacientes que han sufrido lesiones
graves y que están en riesgo de sangrados que
amenazan la vida
• La mayoría de los pacientes tendrán alguna alteración
de la conciencia producida por la pérdida sanguínea o
por trauma de cráneo coexistente
• Los pacientes pueden no estar capacitados para brindar
el consentimiento informado escrito
• El tratamiento del estudio debe ser administrado lo antes
posible luego de la lesión
• Se necesita cumplir con el proceso local aprobado de
consentimiento
Ingreso del Paciente
Por favor completar antes
de la aleatorización para
asegurarse que el
paciente cumpla con los
criterios de elegibilidad
Tratamiento
Tratamiento
Carga
Mantenimiento
Ampollas
Dosis (ácido
tranexámico o
placebo)
2
1 gramo
100 ml en 10 minutos
1 gramo
120 mg/hr [60 ml/hr]
durante aproximadamente
8 horas
2
Frecuencia de la infusión
Las dosis fijas son más prácticas en la situación de
emergencia
La dosis está dentro del rango que inhibe la
fibrinólisis y provee beneficio hemostático
Tratamiento
CADA CAJA CONTIENE 8 PAQUETES DE TRATAMIENTO
Cada paquete contiene:
4 ampollas de ácido tranexámico/placebo
Bolsa de 100 mL de Cloruro de Sodio
Jeringa de 1x 10 Ml
1x aguja verde
Y también:
• Etiquetas adhesivas para la historia clínica y los
formularios de datos
• Formularios de consentimiento (si son requeridos)
• Hoja de información del paciente
• Formularios de datos ( Ingreso & Evolución)
Datos de evolución
Medida de resultado
primaria:
Muerte intra-hospitalaria
dentro de las cuatro semanas
de la lesión
Las causas de muerte son
descritas para evaluar si son
debidas a hemorragia u
oclusión vascular.
WWW.CRASH2.LSHTM.AC.UK
Centro Coordinador de los Estudios CRASH
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Keppel Street, London WC1E 7HT
Tel +44 20 7299 4684, Fax +44 20 7299 4663
Correo electrónico: [email protected]