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LA GRIPE La gripe es una enfermedad infecciosa aguda de las vías respiratorias causada por un virus. Representa el 10-20% del total de enfermedades respiratorias por año epidémico. Tiene una elevada capacidad de transmisión. Se presenta generalmente en invierno y de forma epidémica. Aunque la incidencia es mayor en niños y jóvenes, la mayoría de complicaciones se producen en los mayores de 65 años y en las personas con enfermedades crónicas. El 30-50% de las infecciones por virus de la gripe son asintomáticas. El virus de la gripe presenta una elevada capacidad de sufrir variaciones antigénicas. IMPACTO DE LA GRIPE La gripe es la más común de las infecciones respiratorias inferiores. La proporción de población afectada durante las epidemias anuales oscila entre el 5-15% en poblaciones grandes y es superior al 50% en grupos de población cerrados como internados escolares o asilos. La gripe provoca anualmente entre 3 y 5 millones de casos de enfermedad grave y entre 200.000 y 500.000 defunciones (en España se cifran 4000 muertes). La gripe es un importante problema de salud, tanto por la mortalidad que puede provocar directa o indirectamente, como por las complicaciones que puede ocasionar y los costes económicos y sociales que origina. ESTRUCTURA VIRUS DE LA GRIPE ESTRUCTURA DEL VIRUS DE LA GRIPE Proteínas estructurales mayores: Proteína matriz (M): soporte estructural de la partícula Conjunto de Ribonucleoproteínas (vRNPs): constituye el genoma del virus virus A, B, C VIRUS A Glicoproteínas de membrana: Hemaglutinina (HA): H1-H16. Responsable de la unión al receptor Neuraminidasa (NA): N1-N9. Libera el virus de la superficie celular VIRUS DE LA GRIPE (I) Los virus de la gripe (como todos los virus que contienen RNA), son altamente variables. Prácticamente TODOS los virus de la progenie contienen algún cambio respecto de una secuencia teóricamente silvestre. Presentan la posibilidad de mezclar los genes virales en los viriones de la progenie. Si una célula resulta infectada por dos virus diferentes, los vRNPs de ambos pueden mezclarse con gran facilidad, generando multitud de posibles combinaciones entre ellas. Hemos de considerar a los virus gripales como mezclas muy complejas de diferentes partículas virales. VIRUS DE LA GRIPE (II) Cambios puntuales: Deriva antigénica Cambios de subtipo antigénico: Salto antigénico: Una cepa viral con un subtipo de hemaglutinina, ya sea aviar, del cerdo o incluso de otros animales (y a veces de neuraminidasa), previamente no existente en las cepas humanas en circulación adquiere la capacidad de propagarse en humanos. - Un virus de gripe humana intercambia parte de sus genes con un virus de gripe aviaria. Dos cepas de virus, una humana y otra aviar deben infectar un mismo huésped (podría ocurrir en animales como el cerdo, la codorniz, el faisán..) - Introducción completa de un virus aviar en humanos previa adaptación de este virus en humanos o en otro huésped intermedio. Cuando el virus de la gripe porcina se transmite al ser humano se denomina “variante del virus” PANDEMIAS DE GRIPE (I) Se caracterizan por la adaptación en humanos de un virus que contiene determinantes antigénicos derivados de cepas de virus de animales (cerdos, aves,..), para los cuales no existe inmunidad en humanos. Para ello deben ser capaces de infección, replicación y propagación. PANDEMIAS DE GRIPE (II) Gripe española (1918): Gripe asiática de 1957 Virus H2N2 Murieron 2 millones de personas (menor patogenicidad) Gripe Hong Kong (1968) Virus H1N1 Tasa de mortalidad del 2,5% Fallecieron 40 millones de personas Virus H3N2 Efectos más suaves Pandemia 2009 VIGILANCIA DE LA GRIPE A nivel mundial: 112 Centros Nacionales de Gripe en 83 países y 4 centros colaboradores de investigación (Atlanta, Londres, Melbourne y Tokio). España participa con 3 Centros Nacionales de Gripe (Instituto de Salud Carlos III, Hospital Clínico de Barcelona y Facultad de Medicina de Valladolid) En España: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica Redes de médicos centinelas y laboratorios asociados Actualmente están circulando los subtipos H1N1, H1N2 y H3N2. HALLAZGOS 2012 En EEUU Entre julio 2011 y abril 2012 se detectaron los primeros 13 casos de infección humana por una variante del virus porcino A (H3N2)v, que contiene genes de virus de las aves, de cerdo y humanos y el gen M del virus A (H1N1) de la pandemia de 2009 (la presencia del gen M constituye un riesgo de la aparición de una nueva cepa de virus con capacidad de transmisión entre personas). En la actualidad la circulación de este virus en el ganado porcino parece ser endémica y muy activa (el 95% de las muestras clínicas aleatorias de cerdos en ferias de ganado han resultado positivas). De 12 de julio hasta el 31 de agosto se han identificado 289 casos humanos por este virus y un fallecimiento. Sus síntomas y signos han sido leves y similares a los de la gripe estacional. IMPLICACIONES 1.- Existe un riesgo claro de infección en individuos en contacto directo con cerdos infectados, aunque la transmisión interhumana hasta el momento es escasa y no se mantiene. 2.- Existe un riesgo de recombinación del virus en personas o cerdos con una doble infección con el virus de la gripe estacional humana y el virus de la gripe porcina. Esto daría lugar a un nuevo virus que podría diseminarse entre personas de forma eficaz. En resumen: No se ha documentado la transmisión sostenida persona a persona. Hasta el momento, la enfermedad presenta una clínica leve similar a la observada en las infecciones por virus de la gripe estacionales. Para viajeros a EEUU las actividades que comportan riesgo son el contacto directo con los cerdos, como la manipulación, limpieza del animal o sus productos y el indirecto como la visita a una granja o participación en una feria de ganado. En Europa No se han detectado infecciones por el virus de la gripe A (H3N2)v ni en Europa ni en España, ni en cerdo ni en personas. Se han aislado en dos turistas alemanes que estuvieron en Cataluña durante el periodo de incubación, sin contacto entre ellos, el virus A (H1N1) pdm 09 resistente al oseltamivir (ninguno de los dos había tomado este antiviral anteriormente), aunque ya se aisló este virus en la campaña del 2009 y en Australia aparecieron una agrupación de casos de este virus. TRANSMISIÓN DE LA GRIPE FUENTE DE INFECCIÓN: Personas enfermas y ocasionalmente algunos mamíferos y aves. Todas las secreciones respiratorias y fluidos corporales, incluyendo las heces son potencialmente infecciosas, aunque el riesgo puede variar según el tipo de cepa circulante). Las personas enfermas son capaces de transmitir la enfermedad desde un día antes del comienzo de los síntomas hasta 3-7 días tras el comienzo de la enfermedad, y los niños incluso más de 7 días. MECANISMO DE TRANSMISIÓN: Vía aérea mediante gotitas (alcance de 1 metro) Contacto indirecto (a través de las manos) Aunque la transmisión a través de núcleos goticulares puede ocurrir no se considera este mecanismo relevante. SINTOMAS DE LA GRIPE Es diferente a los catarros (la alteración de la mucosa es mucho más severa) Síntomas: fiebre de inicio brusco, escalofríos, dolor de cabeza, congestión nasal, dolores musculares, malestar general, tos seca, pérdida de apetito… En ancianos: dificultad respiratoria, producción de esputo En niños: otitis media, molestias abdominales (náuseas, vómitos, diarreas..) Mayor gravedad en personas mayores, y en pacientes con enfermedades crónicas Complicaciones: neumonías, bronquitis, sinusitis, otitis, empeoramiento o reagudización de enfermedades crónicas DIAGNÓSTICO DE LA GRIPE Clínico: caso con signos y síntomas compatibles con la gripe en temporada gripal (puede ser difícil de diferenciar con otro tipo de infecciones respiratorias) Laboratorio: Aislamiento viral, detección de proteínas virales, detección de ácido nucleico y cuantificación de anticuerpos en sangre. TRATAMIENTO DE LA GRIPE Suele ir enfocado a tratar los síntomas de la enfermedad. Existen cuatro antivirales (amantadina, rimantadina, zanamivir y oseltamivir) aunque su utilización es muy limitada. PREVENCION DE LA GRIPE Administración de la vacuna antigripal Higiene respiratoria y cubrirse la boca al toser Manejo del personal sanitario enfermo Precauciones de control de la infección en la atención del paciente y en los procedimientos que generan aerosoles Medidas de control ambiental VACUNACION ANTIGRIPAL Es el método más eficaz para prevenir la gripe. La vacunación reduce un 50% de las muertes por gripe. Cepas vacunales para la campaña 2012-13 A/California/7/2009(H1N1) like A/Victoria/361/2011(H3N2) like B/Wiscosin/1/2010 like (línea Yamagata) La cepa del virus vacunal A(H1N1) es derivado de la vacuna pandémica del 2009 que también estuvo presente en el 2010-11 y en 2011-12. QUIÉN SE DEBE VACUNAR (I) Personas mayores o igual a 65 años de edad Personas menores de 65 años que por presentar una condición clínica especial tienen un alto riesgo de complicaciones derivadas de la gripe o porque al padecer la enfermedad pueda provocar una descompensación de su condición médica: Niños mayores de 6 meses y adultos con enfermedades crónicas cardiovasculares o pulmonares, incluyendo displasia broncopulmonar, fibrosis quística y asma. Niños mayores de 6 meses y adultos con enfermedades metabólicas crónicas incluyendo diabetes mellitus, obesidad mórbida (índice de masa corporal ≥ 40), insuficiencia renal, hemoglobinopatías y anemias, asplenia, enfermedad hepática crónica, enfermedades neuromusculares graves o inmunosupresión (incluida por HIV, por fármacos o trasplantados), enfermedades que conllevan disfunción cognitiva, síndrome de Down, demencia y otras. QUIÉN SE DEBE VACUNAR (II) - Personas que conviven en residencias, instituciones o en centros que . presentan asistencia a enfermos crónicos de cualquier edad. - Niños y adolescentes de 6 meses a 18 años que reciben tratamiento prolongado con ácido acetil salicílico por la posibilidad de desarrollar un síndrome de Reye tras la gripe. - Mujeres embarazadas. Personas que pueden transmitir la gripe a aquellas que tienen un alto riesgo de presentar complicaciones: - Trabajadores de los centros tanto de atención primaria como especializada y hospitalaria pública y privada. - Trabajadores en instituciones geriátricas o en centros de atención a enfermos crónicos - Personas que proporcionan cuidados domiciliarios a pacientes de alto riesgo o ancianos. - Personas que conviven en el hogar con personas de alto riesgo. QUIÉN SE DEBE VACUNAR (III) Otros grupos: Personas que trabajan en servicios públicos esenciales (fuerzas y cuerpos de seguridad, bomberos, servicios de protección civil, emergencias sanitarias, instituciones penitenciarias..) Viajeros internacionales que presenta mayor riesgo por su edad o su condición clínica que no fueron vacunadas y que viajan a zonas de riesgo. Personas que se dirigen a zonas donde existen brotes de gripe aviar y puedan estar en contacto con granjas de aves de corral o silvestres. Personas que por su ocupación puedan estar en contacto con aves sospechosas o conocidas de estar infectadas por virus de la gripe aviar (en tareas de control y erradicación de los brotes y personas que viven en granjas donde se han notificado brotes o se sospecha). QUIÉN NO DEBE SER VACUNADO Las personas con alergia al huevo, con hipersensibilidad a las proteínas de huevo o hayan tenido una reacción alérgica severa a una vacunación anterior a la vacuna de la gripe. Niños menores de 6 meses. Personas con enfermedad aguda con fiebre alta. No se recomienda la vacunación en el primer trimestre del embarazo. EFICACIA DE LA VACUNA EFICACIA: Porcentaje de reducción de la incidencia de enfermedad en los vacunados con respecto a los no vacunados. Depende de: La edad y el estado de salud de la persona vacunada. La similitud de los virus circulantes y los contenidos en la vacuna. (si la coincidencia es alta previene entre el 70-90% en sujetos sanos menores de 65 años.) En mayores de 65 años y personas con enfermedades crónicas es efectiva en prevención de las complicaciones (eficacia del 30-40%). Porcentaje de personas vacunadas en 2011-12 que contrajeron la gripe: 6,2% (similar a la temporada 2010-11). El nivel de Ac protectores se alcanza a los 10-14 días (máximo a las 4-6 semanas) y puede descender hasta un 50% a los 6 meses. EFECTOS ADVERSOS Número de notificaciones de efectos adversos en la temporada 2011-12 en la CV fue de 0,04 por 1000 dosis declaradas. Las más frecuentes fueron enrojecimiento, escozor y dolor. Una complicación excepcional es el síndrome de Guillain-Barré cuya probabilidad es de 1 caso por millón de vacunados (tiene una incidencia anual de 10-20 casos por millón de adultos). VACUNACION PERSONAL SANITARIO (I) Es la vacuna peor aceptada. La vacunación antigripal se considera una intervención sanitaria altamente efectiva, segura y eficiente, pero es una de las que alcanzan menores coberturas, especialmente en el personal sanitario. El porcentaje de vacunación entre el personal sanitario en la CV en la temporada 2011-12 fue del 25,6%. Importancia de la transmisión nosocomial de la gripe: entre el 3060% de los trabajadores sanitarios la infección es subclínica lo que permite al sanitario continuar trabajando mientras es contagioso y actuar como fuente de infección. Hasta el 82% de los trabajadores que padecen síntomas gripales acuden a su trabajo pese a presentarlos. VACUNACION PERSONAL SANITARIO (II) La vacunación en el personal sanitario está asociada a una reducción de la infección del 88%, a una reducción del 41% de días perdidos y un 40% de reducción en mortalidad de los pacientes de riesgo ingresados. En España se logra una buena cobertura vacunal frente a la gripe en personas mayores pero es muy baja entre el personal sanitario y las personas con enfermedades crónicas de base. Beneficios que conlleva vacunar a los sanitarios frente a la gripe: La protección personal La disminución del absentismo laboral La reducción de la morbilidad y mortalidad de los pacientes que atienden. CONSIDERACIONES Los enfermeros perciben la gripe como enfermedad más grave que los médicos. Hay poca conciencia en ambos colectivos de la protección que supone hacia sus pacientes vacunarse. La captación de un vacunado lo hace fiel al programa (existe una asociación entre vacunarse de la gripe y haberlo hecho en campañas previas). Se hace necesario desarrollar programas específicos dirigidos a aumentar las coberturas y a cambiar los motivos de rechazo de carácter individual por otros de protección colectiva. MOTIVOS DE VACUNARSE Proteger su salud (65%) La de sus familiares (40%) La de los pacientes (42%) MOTIVOS DE NO VACUNARSE (FRECUENCIA DE RESPUESTA DEL 35%)* Evitar medicación (18%) Confiar en sus propias defensas (17%) Temor a los efectos secundarios (17%) Temor a que cause gripe (13%) Vacuna no efectiva (12%) Nunca ha tenido gripe (10%) Estar demasiado ocupado o por olvido (10%) * García-García MD et al. Vacunación de gripe en trabajadores sanitarios. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24 (7): 413-7 MOTIVOS DE NO VACUNARSE FACULTATIVOS: Estar demasiado ocupado o por olvido (20%) Confiar en las propias defensas (11%) Temor a los efectos secundarios (11%) ENFERMERIA: Confiar en las propias defensas (22%) Evitar medicación (18%) Temor a los efectos secundarios (17%) MOTIVOS DE NO VACUNARSE AUXILIARES: Evitar medicación (24/%) Temor a los efectos secundarios (20%) Temor a que cause gripe (19%) PERSONAL NO SANITARIO: Evitar medicación (22%) Temor a efectos secundarios (18%) Temor a que cause gripe (16%) MEDIDAS PARA AUMENTAR LA COBERTURA VACUNAL Carteles Notas informativas Recordatorios Formación continuada Medidas que facilitan el acceso a la vacunación. Monitorización de la cobertura vacunal. Ejemplarización de los jefes de servicio y directores de hospital. En EEUU se han alcanzado coberturas de vacunación del 98% mediante la imposición de la misma y del 60% mediante documento firmado por el trabajador que no acepta la vacunación. CONCLUSIONES El personal se vacuna principalmente para proteger su salud y decide no vacunarse para evitar medicación (evitando así los efectos secundarios). La percepción de bajo riesgo de adquisición de la gripe, de poca gravedad de la enfermedad, de escasa efectividad de la vacuna, el miedo de reacciones adversas vacunales y la poca información facilitada a veces por el personal sanitario son algunas de las razones por las que se infravalora esta vacuna y en ocasiones se rechaza. LA GRIPE EN EL HOSPITAL (I) Minimizar potenciales exposiciones (adecuado manejo del paciente en Urgencias). Higiene respiratoria. Los trabajadores sanitarios, pacientes y familiares deben cubrirse la boca y la nariz cuando se tosa o estornude, usar pañuelos desechables para eliminar las secreciones respiratorias, deshacerse del pañuelo tras su uso en papeleras cercanas y después lavarse las manos. Habitación individual: Precauciones por gotas Medidas especiales en los procedimientos que generan aerosoles. LA GRIPE EN EL HOSPITAL (II) Precauciones estándar y de transmisión por gotas durante la atención de pacientes con fiebre y enfermedad respiratoria aguda. El paciente llevará mascarilla quirúrgica cuando haya alguien en la habitación. Limitar el número de sanitarios y visitantes expuestos a estos pacientes. Utilizar las precauciones estándar, de contacto y de transmisión por gotas para la extracción de sangre. El tratamiento de los residuos que puedan estar contaminados con el virus de la gripe es el mismo que el utilizado para los residuos clínicos. Dedicar un equipamiento exclusivo para el paciente con sospecha de gripe. Si no es posible, limpiar y desinfectar antes de volver a usarlo en otro paciente. LA GRIPE EN EL HOSPITAL (III) Se mantendrán las medidas de control de la infección durante los siguientes 7 días después del inicio de los síntomas (10 días en niños) o, al menos 24 horas después de que los síntomas acaben si éstos duran más de 7 días.