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DIAGNOSTICO DE AFECTACIÓN GANGLIONAR
• ECO (+ PAAF)
Técnica con alta especificidad y sensibilidad (puede
detectar nódulos de hasta 0.5 cm de
diámetro). Permite el estudio de ganglios de la cadena
yugular interna, parotídea y submaxilar.
•PET
Técnica que ofrece sensibilidad y especificidad mayores.
Permite el estudio de extensión para aquellos casos en
los que exista un alto índice de sospecha de metástasis a
distancia.
•RMN
Estudio procesos neoformativos orofaringe
Mejor visualización de invasión de estructuras adyacentes,
especialmente músculos
CRITERIOS DE MALIGNIDAD
• Tamaño
• Homogeneidad
• Morfología
• Diseminación extracapsular
• Relación con estructuras adyacentes
TAMAÑO
Rango de normalidad comprendido entre 2 y 5 mm.
•15 mm de diámetro menor en niveles I y II
•6-8 mm en el espacio retrofaríngeo
•10 mm en los niveles restantes
Ganglios que exceden estas medidas tienen
metástasis en el 80% de los casos!
Falsos positivos 15%
Falsos negativos 20%
HOMOGENEIDAD
• Adenopatías benignas: homogéneos, densidad partes blandas
• Hilio ganglionar: En los procesos de flogosis crónica aumenta
el tamaño del hilio, pero se mantiene
• Adenopatías patológicas : pueden mostrar zonas de
heterogeneidad, fundamentalmente en la región subcapsular
NECROSIS CENTRAL
• Necrosis : baja densidad en la medula,márgenes finos e
irregulares, perdida del hilio ganglionar
• Cuando aparece necrosis, la adenopatía es metastático mientras
no se demuestre lo contrario
• Único criterio que nos permite considerar a una adenopatía de
pequeño tamaño ( < 1cm.) metastático
MORFOLOGÍA
• Adenopatías benignas: morfología elíptica (judías)
• Adenopatías malignas: redondeados
Eje largo-eje corto > 2 “benigna”
Eje largo-eje corto < 2 “maligna”
DISEMINACIÓN EXTRACAPSULAR
•
•
•
•
•
Realce capsular
Márgenes mal definidos, irregulares y espiculados
Planos grasos obliterados
Edema partes blandas adyacentes
El 75% de los nódulos > 3 cm. se asocian con
diseminación extracapsular
Afectación de estructuras de vecindad (músculos, vasos, huesos)
DISEMINACIÓN EXTRACAPSULAR
• Aumenta la tasa de recurrencia (3.5 veces)
• Empeora el pronostico (disminuye la
sobrevivencia a 5 años
• en un 50 %)
NIVEL I
Por encima del borde
inferior del hioides
Por debajo del músculo
milohioideo
Anterior al margen
posterior de la glándula
submaxilar
NIVEL I
Drena mentón, labio inferior,
mucosa mejilla,
suelo boca, lengua móvil,
encías y cresta alveolar,
cavidad nasal,
senos paranasales
NIVEL IA
• Grupo submentoniano
•Entre los márgenes mediales del
vientre anterior de los músculos
digástricos
NIVEL Ib
• Grupo submandibular
•Posterolaterales a los ganglios
del nivel Ia
NIVEL II
Cadena yugular superior
•Desde base de cráneo hasta
el nivel inferior del hueso hioides
•Por detrás del margen posterior de
las glándulas submandibulares
•Anterior al borde posterior del
músculo ECM
NIVEL II
Orofaringe (paladar blando)
Amígdalas
Base de lengua
Vallecula glosotonsilar y
glosoepiglotica
Supraglotis
Drena en la v.subclavia,
yugular interna o ducto toracico
NIVEL IIa
• Cadena yugular interna
superior
•Anterior, lateral o medial a la vena
yugular interna
•Posterior a la vena pero
inseparable de ella
GANGLIO YUGULODIGASTRICO
Ganglio centinela o tonsilar
Al ápice de la cadena yugular interna alta, en el ángulo con
la mandíbula
Drena el territorio amigdalino y las áreas linfoganglionares
submaxilares
Es sede de hiperplasia reactiva en la casi totalidad de los individuos.
NIVEL IIb
• Cadena espinal accesoria
superior
•Posterior a la vena yugular
interna y con plano graso de
separación entre ganglio y
vena
NIVEL III
• Cadena yugular media
•Desde el margen inferior del
hioides al margen inferior del arco
del cartílago cricoideo
•Anterior al borde posterior
del EMC
NIVEL III
Laringe (glotis)
Porción caudal de base de lengua
Otras regiones de orofaringe
NIVEL IV
• Cadena yugular inferior
•Desde margen inferior del arco del
cartílago cricoides hasta clavícula
•Anterior a una línea que conecta el
margen posterior del ECM y el margen
posterolateral de los músculos
escalenos anteriores
Lateral a las arterias carótidas
NIVEL IV
Hipofaringe
Subglotis
Porción craneal de la traquea
Glándula tiroides
NIVEL V
•Espacio cervical posterior
• Desde base cráneo hasta
borde clavícula
•Posterior al margen posterior ECM
NIVEL V
Epifaringe
Cuero cabelludo y
parte del pabellón
Aparado gastrointestinal
NIVEL Va
• Espacio cervical posterior
superior
•Desde base de cráneo a margen
inferior de cricoides
Nivel Vb
Espacio cervical posterior inferior
•Desde margen inferior
de cricoides hasta clavícula.
•Posterior a una línea que conecta el margen
posterior del ECM con el margen
posterolateral del músculo escaleno anterior
NIVEL VI
• Ganglios del espacio viscerales
•Desde el margen inferior del
cuerpo del hueso hioides hasta
el nivel del margen superior del
manubrio esternal
•Entre las arterias carótidas
NIVEL VI
Tiroides
Subglotis
Porción caudal de la traquea
NIVEL VII
• Ganglios mediastinicos superiores
•Desde el margen superior del
manubrio esternal hasta vena
innominada
•Entre las arterias carótidas,
GANGLIOS DEL GUPO FACIAL
Mandibulares
a lo largo de la superficie mandibular externa
Buccinadores
En el espacio bucal
Infraorbitarios
En el pliegue nasolabial
Malares
Por encima de la eminencia malar
Retrozigomáticos
Profundos al arco zigomático
Occipitales y mastoidales
GANGLIOS DEL GRUPO PAROTIDEO
• Pueden ser ganglios intra &
extraglandulares, pero
incluidos en la fascia del
espacio parotideo
GANGLIOS DEL GRUPO PAROTIDEO
• Reciben el drenaje del CAE, trompa de
Eustachio y piel de la región temporal y de
las mejillas posteriores y mucosa bucal
• Drenan en la cadena jugular interna
(nivel II)
GANGLIOS SUPRACLAVICULARES
•A nivel o inferior a las clavículas
• Lateral a la arteria carótida.
• Por encima y medial a las
costillas
El ganglio supraclavicular mas
importante es el ganglio de
Virchow o “ganglio sígnale”
Localizado en fosa
supraclavicular izquierda
GANGLIOS SUPRACLAVICULARES
• Si se observa el ganglio sígnale sin apreciarse
ganglios en los niveles superiores, el tumor primario
NO esta en el cuello
• Puede contener metástasis de Tm. primarios
abdominales
GANGLIOS RETROFARÍNGEOS
Espacio virtual desde base del cráneo hasta nivel
vertebral T4
Medial y posterior a faringe y esófago
Entre la fascia bucofaringea anteriormente y la
lamina anterior de la fascia paravertebral
posteriormente
Grupo medial > En el espacio RF
paramedial, medial a los musculos
paravertebrales, hasta hiporofaringe
Grupo lateral > lateral a los musculos
paravertebrales y medial a ACI, hasta
nivel medio de orofaringe
GANGLIOS RETROFARÍNGEOS
• Reciben el drenaje de la pared posterior
de la faringe.
• Drena en la cadena yugular interna
(nivel II)
ESTADIAJE
• NX ganglios no pueden ser evaluados
• N0 no existen metástasis
• N1 metástasis en un solo ganglio homolateral < 3 cm
-
• N2a metástasis en un solo ganglio homolateral 3 6 cm
• N2b metástasis en múltiples ganglios homolaterales < 6 cm
• N2c metástasis en ganglios bilaterales o controlaterales < 6 cm
• N3 metástasis en un ganglio > 6 cm
VACIAMENTO CERVICAL
Disección radical de cuello:
Escisión de todos los ganglios de los niveles I, II, III, IV y V,
incluyendo estructuras no linfáticas como la VYI, el músculo
ECM, la cola de la parótida, el músculo omohioideo, el plexo
cervical superficial y el nervio accesorio espinal.
En los tumores N1 y N2 con alto riesgo (diseminación
extracapsular, gran afectación linfática, etc.)
En los N3.
VACIAMENTO CERVICAL
• Disección radical de cuello modificada:
• Disección de los niveles I, II, III, IV y V preservando al menos
una de las estructuras no linfáticas sacrificadas en la
disección radical tradicional, para proporcionar una
disminución de la morbilidad
Tipo I > preservación del NAE
Tipo II > preservación del NAE y VYI
Tipo III > preservación de NAE, VYI y ECM
N1, cuando la cirugía será seguida de radioterapia
En los N2c y N3 con afectación bilateral se conservación
de la vena yugular del lado menos comprometido.
VACIAMENTO CERVICAL
Disección cervical de cuello selectiva:
Disección ganglionar cervical
respetando las tres estructuras no
ganglionares y uno o dos grupos.
Anterolateral
Posterolateral
Suprahomohioidea
Disección cervical de cuello selectiva
• En los T1, N0 de elevado riesgo (escasa
diferenciación, afectación perineural, profundidad
mayor de 4 mm)
• En los tumores T2, T3 y T4, N0, ya que la
probabilidad de metástasis regionales se eleva al
20%.
VACIAMENTO CERVICAL
• Disección cervical de cuello extendida:
Disección ganglionar cervical que incluye uno o más estructuras
no linfáticas o grupos ganglionares no incluidos en la disección
radical tradicional ganglios retrofaríngeos, arteria carótida, nervio
hipogloso, vago, músculo elevador de la escápala
Cuando la enfermedad se extiende a la carótida, al plexo
braquial o supera los planos fasciales, los tratamientos no se
consideran efectivos. En estos casos cabe plantearse la
cirugía desde un punto de vista paliativo.