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ACNÉ
Dra. Mª Carmen Montagud. Junio 2014
Centro de Salud Vall d’ Alba
GENERALIDADES
• El acné vulgar afecta al 80-90% de los adolescentes (pico máximo de
incidencia entre 14-17 años) y puede continuarse hasta los 20-30 años.
• Acné neonatal: Por paso transplacentario de andrógenos. Aparece sobre las 3
semanas de vida y suele durar unos 4-5 meses.
• Acné del lactante: Suele comenzar entre los 6 y 16 meses y suele durar unos
18 meses.
• Las lesiones iniciales (microcomedones) se desarrollan principalmente en la cara
en el 40% de los niños entre los 8 y 10 años.
• El acné se produce por una alteración en los folículos pilosebáceos. Estos
tienen glándulas sebáceas grandes y abundantes y un pequeño pelo velloso.
Se localizan principalmente en el rostro, la parte superior del pecho y espalda.
• Es igual de frecuente en ambos sexos, aunque las mujeres parecen tener
formas más persistentes, mientras que en los varones son más graves.
Etiopatogenia del acné vulgar
Adolescencia : Esteroides. Alteración primaria del folículo pilosebáceo.
En la producción del acné intervienen 4 factores:
- Obstrucción del canal pilosebáceo por hiperqueratosis del conducto excretor.
- Aumento de secreción sebácea.
- Modificación de la flora bacteriana: Sobrecrecimiento de P. acnes y otros.
- Inflamación secundaria.
Como consecuencia aparecen las lesiones del acné:
- LESIONES NO INFLAMATORIAS: Comedones: - Abiertos (puntos negros)
- Cerrados (microquistes).
- LESIONES INFLAMATORIAS: Superficiales: - Pápulas.
- Pústulas.
Profundas: - Nódulos.
- Quistes.
- LESIONES RESIDUALES: - Cicatrices.
- Pigmentaciones postinflamatorias.
Capas de la epidermis (queratinocitos)
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SECRECIÓN SEBACEA
OTROS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SECRECIÓN SEBACEA
- Edad: Entre los 12 y los 24 años.
- factores genéticos: Familiares, raza caucásica.
- Causas mecánicas: Cosméticos o productos para el cabello grasos u
oleaginosos, vendajes, sostenes con aros, mochilas, gafas, gorras…
- Ciertos fármacos: esteroides, litio, barbitúricos, isoniacida, fenitoina…
- Alimentos: No ha podido demostrarse la asociación.
- Ocupacional: Niveles altos de humedad en ambientes grasos y con
sudoración (freidurías, cocinas…)
- Estrés: Influye mucho en la aparición y/o el empeoramiento del acné.
- Tomar demasiado el sol.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- La lesión inicial es el MICROCOMEDÓN
- COMEDÓN: Saco folicular dilatado, recubierto de epitelio y relleno de material queratinoso
laminado, lípidos y bacterias. No hay inflamación.
. Abierto (espinilla negra): Tiene un amplio orificio de apertura relleno con un tapón
de células del estrato corneo. Es la lesión predominante en el acné inicial.
. Cerrado (microquistes): Pequeña pápula blanca amarillenta sin eritema
circundante. Son los precursores del acné inflamatorio.
• Pápulas: Son elevaciones sólidas, eritematosas por reacción inflamatoria, sin liquido visible y
de tamaño variable (1-4 mm). Generalmente dolorosas. No contienen pus.
• Pústulas: Cuando persiste y aumenta la inflamación se acumulan células muertas de la piel,
que con las bacterias de la zona y el sebo atrapado en degeneración, forman elevaciones
blanquecinas de pus o rojizas si el pus contiene sangre. Es dolorosa.
• Nódulos: Son pústulas más profundas ya que afectan a la dermis, dolorosas, macizas, duras
y de carácter persistente. Pueden romper la pared folicular. > 5 mm. Hay endurecimiento del
contenido en profundidad. Pueden dejar cicatriz.
• Quistes: Son lesiones sobreelevadas, blandas, formadas por expansión anormal de la unidad
sebácea. Ésta continúa produciendo sebo, pero no se rompe la pared folicular. La epidermis se
mantiene sana. Son de tamaño variable y no dolorosos a no ser que se infecten: en este caso
aparecen con superficie epidérmica eritematosa y turgente.
• Máculas y cicatrices: Son lesiones residuales permanentes consecuencia de las anteriores.
Inicialmente de color rojo-violáceo, después adquieren el color normal de la piel.
CLASIFICACION DEPENDIENDO DE LA
GRAVEDAD DE LAS LESIONES
- No inflamatorio: Comedoniano: Aparecen solo comedones abiertos y/o
cerrados.
- Inflamatorio:
. A. leve (G 1): Comedones y < 10 pápulas o pústulas y son pequeñas.
. A. moderado (G 2): Comedones y entre 10 y 30 pápulas y pústulas. El
tronco también puede estar afectado.
. A. severo (G 3): Existen entre 40 y 100 pápulas y pústulas. Hay
también nódulos profundos. También está afectado torso y espalda.
. A muy severo (G 4): > 100 lesiones inflamatorias con nódulo-quistes.
COMEDONES
PÁPULAS
PÚSTULAS
NÓDULOS
Y QUISTES
TRATAMIENTO
Finalidad: Controlar y evitar lesiones residuales. Tratamiento. Crónico
Importancia de la buena relación medico-paciente. Explicar bien.
Depende de la extensión e intensidad del acné.
Terapia de combinación. Psicoterapia.
Fármacos: Clínica, edad, estado hormonal, respuesta...
- Medicamentos tópicos:
. Retinoides: Tretinoína, Adapaleno, Tarazoteno.
. Peróxido de benzoilo.
. Antibióticos tópicos: Clindamicina, Eritromicina, Ác. azelaico.
- Medicamentos orales:
. Antibióticos orales: Tetraciclina, Doxiciclina, Minociclina,
Clindamicina, Roxitromicina, Azitromicina…
. Isotretinoína.
• RETINOIDES TÓPICOS: Normalizan la descamación del epitelio folicular, es
anticomedogenico, queratolitico, con propiedades antiinflamatorias
Es el tratamiento de primera elección en el acné comedoniano. Se aplicarán
en las aéreas con acné una vez al día (por la noche) .
La sequedad y la irritación de la piel son los principales efectos secundarios
y pueden motivar la interrupción de la terapia. Para evitarlo podemos usar:
Inicio con bajas concentraciones, usarlo a días alternos, formula de crema en
vez de gel…
Recordar: Constancia. Contraindicados en embarazo y lactancia. Uso
nocturno. Mantenimiento tras remisión.
• PERÓXIDO DE BENZOILO: Es el antimicrobiano tópico lipofilico más
potente. Además los microorganismos no son capaces de desarrollar
resistencias al POB. Es bactericida en el P. acnes , anticomedogénico leve ,
antiinflamatorio y queratoregulador. Actúa como exfoliante y limpia los poros.
Está disponible en muchas formulas y potencias. En general es suficiente un
5%. Aplicar una vez al día.
Durante las primeras aplicaciones se puede experimentar irritación o
resequedad en la piel, despellejamiento, cosquilleo, sensación de calor y
picazón leve, pero ésta desarrolla resistencia en un lapso de una semana.
Las formulas en gel son superiores, pero resecan más.
Recordar que es un peróxido y blanqueará cualquier tejido de color con el
que contacte. Tampoco debe entrar en contacto con el pelo. Uso matutino.
• ANTIBIÓTICOS TÓPICOS: Resistencia de P. acnes a la ERITROMICINA. El
FOSFATO DE CLINDAMICINA al 1% es el más eficaz de todos los antibióticos tópicos.
2 veces al día durante 6-8 semanas.
Efecto secundario raro: absorción cutánea que producirá diarrea.
Son menos secantes que los retinoides o que el BPO. Uso restringido por las
resistencias . Se usan en combinación con el BPO, se reducen las resistencias y se
potencia su eficacia.
También tenemos el ÁCIDO AZELAICO: Es bactericida y bacteriostático. Acción
queratoreguladora y además disminuye la secreción sebácea al inhibir la encima 5-alfa
reductasa. Uso al 20%. Puede producir eritema, sensación de quemazón y prurito,
sobre todo al principio del tratamiento. Empezar con una aplicación al día, una semana,
y luego aumentar a dos aplicaciones al día un máximo de 3 meses.
NADIFLOXACINO: Quinolona tópica de gran eficacia. En > 14 años.
• ANTIBIOTICOS ORALES: Casos graves que no responden a tto tópico.
Deben emplearse en combinación con retinoide tópico y con el BPO.
. TETRACICLINA: 250-500 mgrs/12h.
. MINOCICLINA: 50-100 mgrs/12h.
. DOXICICLINA: 50-100 mgrs/12h
. ERITROMICINA: 250-500 mgrs/12h.
Ingerir con estomago vacío. No con lácteos. No dar junto a retinoides orales.
Resistencias a la Eritromicina: Usar ROXITROMICINA: 4-7 mgrs/Kg/dia.
Mejoria a las 6-8 sem. Mantener un mínimo de 8-12semanas.
Suspender cuando las lesiones inflamatorias estén bajo control.
• RETINOIDES ORALES: ISOTRETINOÍNA
Su mecanismo de acción se desconoce, pero se ha descrito una reducción
importante de la secreción sebácea, la obstrucción folicular y las bacterias
cutáneas, además de tener actividades antiinflamatorias.
Dosis: 40 mgrs/12h. (0.5 -1 mg/kg/día) durante al menos 4-6 meses.
Efectos secundarios: Sequedad y descamación de la piel y mucosas.
Fotosensibilidad. Mialgias. Alt. visuales. Aumento de valores de enzimas
hepáticos y lípidos en sangre. Alt. vestibulares. cefaleas. Depresión.
Son teratógenos. Uso hospitalario por dermatologo. Visado inspección.
Se debe esperar al menos 3-4 meses para considerar una 2ª tanda de tto.
No dar junto a tetraciclinas orales (pseudotumor cerebral)
OTROS TRATAMIENTOS
- Terapia hormonal: Anticonceptivos orales.
Antiandrogenos.
- Corticoides intralesionales u orales.
- Dermabrasión, peeling quimico, fototerapia
- Tratamiento de las lesiones residuales:
Cirugia, laser, escisión de la cicatriz, implantes
de colageno...
PREVENCIÓN Y MEDIDAS GENERALES
- Asegurarse que el paciente comprende bien todo en cuadro.
- No lavar la cara más de 2 veces al día. Usar las manos
para hacerlo. No frotar. Usar jabón suave o neutro.
- Esperar una media hora, tras lavar, antes de aplicar la crema.
- Evitar tocar la cara con las manos. No apoyar en ella objetos.
No tocar ni apretar las pústulas. Evita prendas ajustadas.
- Usar lociones, jabones y cosmeticos no comedogenicos.
Desmaquillarse antes de acostarse.
- Tener el pelo siempre bien limpio y fuera de la cara. Cuidado
que las lacas o fijadores para el pelo no obstruyan los paros.
- Reducir el estres. Detectar posibles factores agravantes.
- Usar filtros solares todo el año.
VISITAS DE SEGUIMIENTO
- Cada 8-12 semanas. Preguntar como realiza el tto.
- Buen control la mejora en un 50% de las lesiones a las 8
semanas. Comparar las lesiones actuales con las iniciales.
- Control ideal: que solo aparezcan escasas lesiones
nuevas cada 2 semanas.
- Tratamiento con antibióticos orales durante al menos 2-3
meses, en los casos severos y graves.
- Recordar que la respuesta terapéutica es lenta.
- Variar el tratamiento según la evolución del cuadro.
- Derivar al dermatólogo si no hay respuesta al plan inicial o
es un acné grave.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
• Formas severas.
• Formas nódulo-quísticas.
• Grave repercusión psicológica.
• Riesgo o desarrollo de cicatrices.
• Formas moderadas sin respuesta al tratamiento.
• Sospecha de trastorno endocrino.