Download Metformina - Frateros 2014

Dr. René Miguel Báez Robiou
Endocrinólogo General y Pediátrico
Tesorero ALAD
Curso Internacional de Diabetes
ALAD. La Habana - Cuba 2014
IDF. Diabetes Atlas 5th Ed. 2011
Insulinoresistencia
 Función de Célula Beta
DIABETES TIPO 2
Otros defectos
 lipólisis
Liberación de Ácidos Grasos No Esterificados
 Producción hepática de glucosa
Mecanismos patogénicos de la diabetes mellitus tipo 2
Visión actual
Disminución en la
Secreción de Insulina
Incremento en la
Lipólisis
Disminución Efecto
Incretina
DIABETES MELLITUS 2
Disfunción
Neurotransmisores
Aumento de la producción
Hepática de Glucosa
DeFronzo RA, Diabetes 2009 , 58: 773 - 795
Aumento de la
Secreción de Glucagón
Incremento en la
Reabsorción de Glucosa
en Túbulo Proximal
Aumento de la
Resistencia a la Insulina
•
•
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•
•
•
Características del fármaco
Mecanismo de acción, efectividad, potencia,
efectos secundarios, contraindicaciones y costo
Evaluación del paciente con diabetes
Sobrepeso, grado de descompensación, presencia
de otras entidades clínicas y contraindicaciones
Resultados de los estudios clínicos controlados
Eficacia y en particular aquellos que han
demostrado reducción de eventos micro y
macrovasculares
Nolan C. The Lancet. 2011;11: 60614-4.
Antihiperglucémicos o sensibilizadores de la acción de la
insulina:
1. Biguanidas: MET.
2. TZT o Tiazolidinedionas: Pioglitazona.
3. Inhibidores de la DPP 4: sitagliptin, vildagliptin,
saxagliptin, linagliptin, alogliptin.
 Insulinosecretores o secretagogos de insulina:
1. Sulfonilureas: glibenclamida, glipizida, gliclazida,
glimepirida.
2. Meglitinidas: repaglinida, nateglinida.
 Inhibidores de la α glucosidasa: acarbosa, miglitol.
 Inhibidores del Transportador Sodio-Glucosa Tipo 2
(SGLT2): Dapagliflozina, Canagliflozina,…
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Análogos de GLP 1: exenatide, liraglutide.
Tipos de Insulina:
1. Rápida o cristalina.
2. Ultarápida: Glisulina, Lispro, Aspart.
3. Intermedia o NPH.
4. Mezclas. 70/30. 75/25.
5. Prolongada: Glargina, Detemir.
Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2
con Medicina Basada en Evidencia. Edición 2013
• OBJETIVOS DE HBA1c
• Menor de 70 años sin
complicaciones ni
comorbilidades y
menor de 10años de
evolución < 6.5%
• Mayor de 70 años con
complicaciones o
comorbilidades
avanzadas y mayor
de 10 años de
evolución
< 7.5%
INTERVENCION
↓ A1C
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Cambio estilo de vida
1.0 – 2.0
Amplios beneficios
Insuficiente para la mayoría en el transcurso del
primer año.
Meformina
1.0 – 2.0
No hipoglucemias. Estabilidad del
peso o modesta perdida
Efectos colaterales GI. Contraindicada en insuf.
Renal
Sulfonilurea
1.5 – 2.0
Efecto rapido y efectivo
Hipoglucemia (glibenclamida o clorpropamida),
aumento de peso
Glinidas
0.5 - 1.5
Efecto rapido
Aumento de peso, hipoglucemias menos
frecuentes que con sulfonilureas, administracion
frecuente
Glitazonas ó
tiazolidinadionas)
0.5 – 1.4
Mejora perfil de lípidos
(pioglitazona), efecto más durable
sobre control glucemia que las
sulfonilureas
Retención líquidos, ICC, aumento peso, fracturas,
costosas, potencial incremento en IM
(rosiglitazona)
Inhibidores α glucosidasa
0.5 – 0.8
Neutral en el peso
Efectos colaterales GI frecuentes, administración
tres veces al dia, alto costo
Inhibidores de la DPP-4
0.6 – 0.9
Neutral en el peso
No se ha establecido seguridad a largo plazo. No
hipoglucemia., I
Insulina
1.5 – 3.5
No limite dosis, rapidamente
efectiva, mejora perfil lípidos
Inyecciones diarias (1 – 4), monitoreo diario,
aumento peso, hipogucemia, analogas caras.
Agonista GLP-1
0.5 -1.0
Perdida peso,
Inyecciones al dia 2, efectos GI frecuentes, posible
pancreatitis
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Edad media: Extractos de Galega officinalis.
1918: Identificación de las biguanidas.
1922: Descripción química de la metformina.
1929: Acción clínica en animales.
1957: Acción clínica en humanos.
1970’s: Se generalizó su uso en la clínica. Luego
proscrita en EUA. Se aprueba en 1995.
1998: Consolidación en el UKPDS
La familia de las Biguanidas:
1. Metformina (extraída de la Galega officinalis).
2. Butformina
3. Fenformina
 La primera biguanida fue descubierta en 1957 y
comercializada en Francia para 1979.
 Actualmente sólo se usa en la clínica la
metformina.
 Es el fármaco de primera elección en la DM2,
conjuntamente con CEV (alimentación sana y
actividad física).
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MET exhibe efectos a nivel celular: insulinodependientes (indirectos) como insulinoindependientes (directos).
Los Directos estan mediados por la activación
del AMPK y un marcador carcinogénico, lo que
conduce a inhibición de la gluconeogénesis
hepática, síntesis proteica y proliferación
celular de las células de cancer.
Los Indirectos, mediados por el efecto de ↓
glucemia y la subsecuente disminución de
insulina en sangre.
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La eficacia clínica de la MET requiere la presencia
de insulina e implica varios efectos terapéuticos;
algunos mediados a través de la acción de la
insulina y otros no directamente dependientes de
ella.
Dichos efectos a nivel molecular y bioquímico no
se conocen aun del todo.
No modifica sensiblemente las concentraciones de
insulina (no es hipoglucemiante).
Su efecto a nivel hepático podría mejorar la
esteatosis hepática no alcohólica (↓ lipotoxicidad,
mejorando la sensibilidad del hepatocito a la
insulina, ↓ la GNG).
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Tiene vida media corta, 3 a 5 horas. Se administra
vía oral y se absorbe en el intestino delgado de
forma incompleta y lenta.
Con los alimentos se retrasa y reduce su absorción
y alcanza concentraciones plasmáticas máximas
entre 1 y 2 horas.
Excreción 100% renal (no en insuficiencia renal).
No se une a las proteínas plasmáticas, por lo que
su distribución en los tejidos periféricos es rápida y
no existe riesgo de que desplace a otros
medicamentos que sí lo hacen, como la warfarina.
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Mayoría de los pacientes fracasan en alcanzar control
metabólico sólo con dieta y ejercicio.
Se recomienda metformina en el tratamiento inicial
por:
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

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


Efectividad para disminuir glucemia (↓ A1c 1.5%)
No promueve aumento de peso
No produce hipoglucemia
Nivel aceptable de efectos adversos, transitorios
Alto nivel de aceptación
Fácil posología
Costo-efectiva
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Producción hepática de glucosa.

Sensibilidad a la insulina. (

Protege a la célula β

Peso.

LDL y triglicéridos.

HDL

Oxidación de ácidos grasos.

Fibrinolisis.

PAI-1.

Función endotelial.

Utilización de la glucosa intestinal.
Krentz AJ, et al. Drugs 2005; 65: 385-411.
resistencia insulina)
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Pacientes con SOP.
Pacientes con Hiperinsulinismo.
Pacientes con Esteatosis Hepática no
Alcohólica.
Niños y Adolescentes con sobrepeso, acantosis
nigricans e hiperinsulinismo.
Adolescentes y adultos con Dislipidemia Mixta.
Metformina de acción prolongada o extendida.
Metformina en tabletas y en líquido.

Modula la síntesis de esteroides gonadales:
inhibición directa (AMPK dependiente)

Aumenta la mineralización ósea:
estimula diferenciación osteoblastos e inhibe diferenciación
osteoclastos

Inhibe proliferación células cancerígenas:
inhibe señalización mTOR y síntesis protéica

Modifica la composición de la flora intestinal:
incrementa la colonización por Akkermansia, mejora tolerancia a la
glucosa.


Entre las estrategias Preventivas de la
Evolución a PCOS: Metformina (prepubertad y
pubertad).
Disminuye Hiperinsulinismo, adiposidad
visceral y hepática, y adiponectina, perfil de
adipoquinas.
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Pacientes prepuberales.
Metformina (425 mg-d) durante 9 meses.
Grasa visceral y Perfil de Adipoquinas
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No hay contraindicación estricta a su uso.
En pacientes con PCOS que han llevado
tratamiento con MET han presentado menor
tasa de abortos y diabetes gestacional.
Se desconoce si pasa a través de la leche
materna.
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Pacientes con filtrado glomerular (FG) ≥60mL/min: a)
no existe contraindicación, y b) monitorizar la función
renal anualmente.
2)Pacientes con FG ≥45mL/min y<60mL/min: a)
mantener MTF, y b) monitorizar la función renal cada
3-6 meses.
3)Pacientes con FG≥30mL/min y<45mL/min: a) si el
paciente está en tratamiento con MTF, reducir dosis (p.
ej. al 50%, o la mitad de la dosis máxima) y monitorizar
estrechamente la función renal, cada tres meses, y b) no
indicar nuevos tratamientos con MTF.
4)Pacientes con FG<30mL/min: suspender MTF.
Gomez-Huelgas , Uso de MET en Insuficiencia Renal Leve a Moderada. R. Rev Clin
Esp.2012;212:105 - Vol. 212 Num.2 DOI: 10.1016/j.rce.2011.09.005
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Sulfonilureas (glucamida, glimepirida)
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Inhibidores de DDPP4
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Agonistas de GLP 1

Insulinas

TZDs

SGLT 2
METFORMINA
•
EFECTOS ADVERSOS
– Sola no produce hipoglicemia pero si en combinación
con otros hipoglicemiantes
– Nauseas, vómitos, diarrea, anorexia, sabor
metálico, acidez gástrica (3-6% descontinúan
tratamiento).
– Acidosis láctica (potencialmente fatal, ↑ producción
de lactato a causa del estímulo al metabolismo
anaeróbico por la MET).
 Criterios de exclusión
 Insuficiencia renal y cardiaca, pulmonar o
hepática
 Historia de acidosis láctica
 Abuso de alcohol