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Conducta Agresiva en un niño con Síndrome de Asperger Una Intervención Indirecta y Holística Isabel Mª Cervera Pérez·, Javier Melgar Martínez··, y Gustavo Camino Ordóñez··· ·Psicóloga clínica Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia ··Psicólogo clínico Centro de Rehabilitación Psicosocial (CRPS-Zafra), Badajoz ···Psicólogo clínico Gibraltar Health Authority. 1ª y 2ªSesión: INTRODUCCIÓN Los niños con Síndrome de Asperger manifiestan dificultades en la interacción social. Esto está vinculado con su limitado abanico de actividades o intereses, lo cual les puede llevar a invertir poco tiempo con sus iguales y fracasar en el desarrollo de relaciones apropiadas a su edad evolutiva. Estos déficits pueden provocar problemas de comunicación y de conducta debido a los escasos recursos interpersonales y limitada comprensión de fenómenos sociales. Esto lógicamente, deteriora la vida familiar y empobrece la calidad de vida del niño, por ejemplo reduciendo su repertorio alimentario debido al escaso impacto del aprendizaje social. El objetivo de esta intervención fue ayudar a un niño diagnosticado de Síndrome de Asperger a manejar su conducta agresiva y hostil en el contexto familiar a través de una intervención indirecta con la madre utilizando un aprendizaje estructurado desde una aproximación cognitivo conductual, la cual contemplo el abordaje psicoeducativo de la madre y otros aspectos colaterales como la conducta alimentaria del niño MÉTODO El número de sesiones llevadas a cabo fueron 11. Se describen d las intervenciones llevadas a cabo Tras la primera sesión se construyen dos formulaciones, una basada en CBT y la segunda en perspectiva sistémica. Estas se utilizaron para desarrollar varios programas: Una lista de situaciones donde se identificó donde y cuando se producían los episodios agresivos y una jerarquía de control fueron redactadas a partir de los primeros datos obtenidos del “anger diary”. Discusión sobre como plantear las sesiones de HHSS (en presencia del hermano y guiar la conducta. Negociación de las rutinas diarias y tiempo dedicado a cada actividad. Se promovió la participación de Marvin en estas tareas para hacerlo sentir parte de la intervención. Sara y el terapeuta estudiaron las actividades diarias para construir una “visual time-table” en la que describir visual y cronológicamente lo que sucede. El resultado revela que Marvin no desayunaba y que era muy difícil para el prepararse por la mañana. La falta de una rutina estable y problemas derivados como el no poder ir al baño fueron incluidas en la lista de problemas diarios. DESCRIPCIÓN DEL CASO Información psicoeducativa sobre AD y un programa sobre alimentación fueron presentados y se esperaba trabajar con ellos durante toda la intervención. Marvin es un niño de 14 años que sufre de Sindrome de Asperger. Este trastorno se diagnosticó hace dos años. Con respecto a la dieta se identificaron alimentos específicos que se presentaron de forma serial de modo que los nuevos pares presentados fueran incorporados cuando los previos fueran tolerados (una porción entera). Se comenzó con Marvin pesando 40kg Durante la primera sesión con la madre (Sara) y el niño se identifica que el paciente ha desarrollado un patrón de conductas agresivas durante el pasado año. Marvin indica que se siente enfadado con frecuencia cuando está en casa y que prefiere estar solo en lugar de pasar el tiempo con los miembros de la familia a los que describe como ruidosos y argumentativos. Se identificó también que el típico episodio de enfado se correlaciona especialmente con el “ruido” que produce su hermano Alex, el cual intenta jugar o interaccionar con él. El resultado de la interacción suele ser siempre conflictiva. Una intervención previa con otro clínico sugirió que trabajar directamente con Marvin era improductivo y debido al resultado de la terapia se negoció el recomenzar con otro terapeuta esta vez re-emprendiendo la tarea con Sara. Marvin acude a su escuela con normalidad y atiende un grado ajustado a su nivel evolutivo. Su padre biológico no vive en el hogar desde que se separó de su madre hace siete años. En el hogar vive la nueva pareja de Sara desde hace cinco años. Alex tiene cuatro años. Sara informa que desde que Alex es más autónomo los problemas han aumentado significativamente lo cual tiene como resultado que Marvin acabe desobedeciendo a los adultos. Esto no suele ocurrir cuando pasa un fin de semana con el padre biológico, ambiente en el cual no existen problemas. La hipotesis preliminar sugiere que debido al trastorno de espectro autista que experimenta el niño, el cual supone una merma en su capacidad para interaccionar socialmente, Marvin tiende a manifestar problemas conductuales y de comunicación. Estos problemas derivan de la presión del medio a que el niño maneje situaciones complejas mientras que sus recursos para comprenderlas sean limitados y por tanto faciliten reacciones explosivas y de evitación. Estas conductas eliminan el “ruido” y el conflicto con lo que constituyen lo que se viene a llamar “safety behaviours” (conductas de seguridad que mantienen al niño a distancia del problema que no logra solventar). Además del problema emocional que ya era conocido en la intervención previa, otros asuntos fueron objeto de negociación terapéutica, como las rutinas (no cuidar de la habitación, retrasarse por las mañanas para ir al cole), alimentación (evitar desayuno, tener una escasa variedad alimentaria y IMC bajo)y problemas con el sueño. Se negoció los siguientes objetivos: controlar la rabia, incrementar las habilidades sociales, incrementar la tolerancia a una mayor variedad de alimentos y mejorar las rutinas en casa (i.e. reestablecer un mejor patron de sueño, resolver las dificultades a la hora de estar listo para el colegio) Sesión 3 a 10 Durante la segunda parte se trabajó con los episodios de agresión y rabia a través del registro de los mismos y su procesamiento. Esto se llevó a cabo con el intenso trabajo de Sara la cual promovió el registro de pensamientos y emociones asociadas a dichos episodios. Marvin trabaja con “anger management” y practica respiración antes de experimentar un episodio de rabia. Alrededor de la sesión seis Sara informa que las mañanas están siendo más fáciles. Al mismo tiempo Marvin empieza a tomar desayunos (cereales con leche). Se explica a Marvin que no puede pasar a la siguiente actividad hasta que no haya terminado con la anterior. Sara tampoco desayunaba y se le encomendó que lo hiciera para reforzar conducta vicaria. Sobre la sesión 8 Sara informa que está más relajada y sobrelleva la vida familiar mucho mejor. Se realizan contrastes de pensamientos para facilitar “Alex Time” y se proporcionan instrumentos de juego y conducta vicaria. El padre adoptivo empieza a colaborar a partir de la sesion 6. Dos series de alimentos se presentan durante todo el programa: una con un sabor de yogur y un sabor de cereal nuevo y la segunda con pork pie y aceitunas verdes. En la sesión 10 Marvin se ve más capaz de comunicar afecto a sus familiares. Sesión 11 En la última sesión Sara y Marvin atendieron juntos la clinica y compartieron sus impresiones sobre el proceso terapéutico. Marvin dijo que la casa estaba ahora más tranquila. También informó de que estaba satisfecho con la reducción del conflicto y los episodios de rabia. Sus horas de sueño mejoraron y su peso aumentó en 6.8kg, lo cual también le produjo satisfacción. CONCLUSIONES Sara monitorizó el progreso con un diario el cual indica que hubo una reducción en la frecuencia de los episodios de rabia y agresión. Durante la sesión 10 Marvin mostraba sólo dos episodios por semana (ver Tabla 3). Considerando que durante el curso de la terapia Alex tuvo que aprender a jugar con su hermano en lugar de evitarlo, se considera que esta frecuencia de conflicto es baja. “Alex Time” y las HHSS ganadas redujeron el impacto de disparadores de agresión y conducta evitativa. Indirectamente, la autoconfianza obtenida y el afrontamiento de situaciones interpersonales también pueden haber contribuido al cambio. Esto puede ser debido al aumento del tiempo “socializandose” y el proceso cognitivo y perceptual que implicó re-ajustar su concepto de vida familiar a otro más adaptativo. La ingesta y el peso mejoro (Tabla 2) así como su mejor respuesta ante una rutina estructurada que supuso una mejora dramática en la vida y funcionamiento familiar. Referencias bibliograficas Attwood, A. (2004). Cognitive behavior therapy for children and adults with Asperger´s Syndrome (Behaviour Change, 21, 3, 147-161 Tafrate& Kassinove (2002) Anger management: the complete guidebook for practitioners. Impact publishers, Atascadero# Brown, Spencer & Swift (2002) A parent training programme for chronic food refusal: a case study. British Journal of Learning Disabilities, 30, 118-121.
