Download Hernias ivan alberto najera rodriguez

5. octubre. 2010
Es la protrusión de un órgano fuera de la cavidad que lo
contiene a través de un defecto natural o adquirido.
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Del griego: Crecimiento o abultamiento.
Del latín: Ruptura o desgarro.
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Patología quirúrgica más frecuente
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Los griegos fueron los primeros en describir una hernia
1500 años A.C.
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Celso en el siglo I describió la operación.
Guy de Chauliac en 1363 escribió la
diferencia entre hernias inguinales, femorales
Y epigastricas
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FACTORES PREDISPONENTES
Trauma
Presencia de un
saco
preformado
Menor fuerza y
elasticidad
tisular
+ presion
intraabdominal
Anomalias
congenitas
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Hernia inguinal directa o indirecta.
Hernia femoral.
Hernia umbilical.
Hernia de Spiegel.
Hernia postincisional.
Hernia epigástrica.
Onfalocele.
Gastrosquisis.
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Componentes de una hernia:
--Saco.
--Cuello.
--Contenido.
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El conocimiento anatómico es fundamental
para su entendimiento.
 Reducible: el contenido puede ser impulsado de vuelta al interior
 Encarcelada: el contenido no puede ser impulsado de vuelta al
interior.
 Obstructiva: contiene un asa de intestino retorcida y obstruye la
vía gastrointestinal.
 Estrangulada: el tejido contenido es isquémico y se necrosará
 Deslizante: la pared del saco herniario está constituida por una
estructura retroperitoneal, como el colon o vejiga.
Clasificación de Nyhus
Tipo I: Hernia inguinal indirecta.
Anillo inguinal interno normal.
Tipo II:Hernia inguinal indirecta.
Anillo inguinal interno dilatado y
piso inguinal intacto.
Tipo III: Defectos de la pared
posterior.
Hernia inguinal directa.
Hernia inguinal indirecta: anillo
inguinal interno dilatado y piso
inguinal abierto.
Hernia femoral.
Tipo IV: Hernia recurrente.
+ frecuentes: 75-80%
H 4: 1 M
30-40 años
+ afección lado derecho
Directas: adquiridas
Indirectas: Congenitas
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Piel.
Fascias de Camper y Scarpa.
Fascia de Gallaudet
Aponeurosis del oblicuo externo,
ligamentos inguinal y lacunar.
Cordón espermático o ligamento
redondo.
Fascias del oblicuo interno y
transverso del abdomen.
Fascia transversalis y tendón
conjunto.
Grasa preperitoneal
Peritoneo parietal.
TRIANGULO
DE
HESSELBACH
Anillo inguinal interno = apertura de la
aponeurosis de la fascia transversal
 Anillo inguinal externo = apertura en la
aponeurosis del oblicuo externo
 Conducto inguinal = es la comunicación entre
los anillos interno y externo
Longitud 4 cm
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Canal inguinal:

Anterior: Aponeurosis del oblicuo externo.
Posterior: Fascia transversalis.
Superior: Área conjunta.
Inferior: Ligamentos lacunar e inguinal.
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Canal Inguinal
Mujer
Hombre
Ligamento Redondo
Cordón Espermático:
-Arteria testicular
-Arteria cremastérica
-Arteria del conducto deferente
-Plexo pampiniforme
-Conducto Deferente
-Proceso Vaginal (obliterad0)
-Nervios genitofemorales
-Linfaticos
-Cubiertas de cordón espermatico
 Vaso epigástricos inferiores =límites de referencia
 Las directas
MEDIALES a los vasos epigastricos
 A través del triángulo de Hesselbach, generalmente por
una debilidad del piso.
 Menor estrangulamiento que las hernias indirectas.
 La frecuencia aumenta con la edad y se relaciona con la
actividad física.
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



+ COMÚN
5-10 veces: Hombres
Infancia- Edad avanzadas
Pediatria: + indirectas, + frecuentes del lado derecho.
Pasa de la cavidad peritoneal = a través del anillo
inguinal interno + en canal inguinal.
 Puede extenderse al interior del escroto.
 Si el proceso vaginal está obliterado, puede producirse
hidrocele del cordón espermático con o sin hernia
indirecta.
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Cierre del Proceso Vaginalis: Grados
Cierre del Proceso vaginalis: Grados
 + frecuente: Mujeres
 Conducto femoral:
 Inferior al ligamento inguinal, delante al periostio de la rama
del pubis (ligamento de Cooper), medial a la vena femoral.
 Atraviesa el conducto femoral y puede estar presente a nivel
del agujero oval.
Puede dirigirse también cefálicamente y cruzar por delante al
ligamento inguinal.
 Tiene un cuello estrecho: 30-40% de las hernias se encarcela o
estrangula.
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Limites del conducto femoral:
 Anterior:
 tracto ilipúbico
 ligamento inguinal
 Posterior:
 ligamento pectíneo (de Cooper)
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Anillo femoral (proximal): entrada al
conducto femoral desde la cavidad peritoneal;
límites:




Anterior: tracto iliopúbico y ligamento inguinal
Posterior: ligamento de Cooper
Lateral: vena femoral
Medial: aponeurosis del transvero, ligamento
lacunar
 Asintomático
 Historia clínica
 Encarcelada: molestia
 Estrangulada: dolor en aumento o obstrucción intestinal
 EF: masa blanda inguinal que aumenta al pujar o de pie, puede ser
dolorosa, se puede palpar el defecto en la fascia
 Meter dedo en canal femoral + valsalva
 2/3 de las femorales: emergencias quirúrgicas, cuello mas pequeños.
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Tipos de plastias:
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Con tejidos propios.
Mixtas.
Protésicas.
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
Herniorrafia (pasos):
Incisión.
2. Disección del tejido subyacente.
3. Disección del contenido del canal inguinal.
4. Disección del saco herniario.
1.
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Indirectas y directas pequeñas
Suturar tendón conjunto al ligamento inguinal
(de Poupart)
Halsted Ferguson: variante en la que además se
manipula la aponeurosis del oblicuo externo.
Halsted I: Cordón espermático por fuera del
cierre de las aponeurosis del oblicuo externo.
Halsted II: el cordón espermático se regresa a
su posición anatómica
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Inguinales de gran tamaño, directas,
recurrentes, femorales
Tendón conjunto se sutura al ligamento de
Cooper
Tipo SHOULDICE
Reparación imbrincada de múltiples capas del
piso del conducto



1.
2.
3.
Protésica
Es una cirugía libre de tensión.
Se coloca la malla sobre la fascia transversalis y
se sutura (fija) a:
Ligamento inguinal y lacunar.
Vaina del recto.
Tendón conjunto.

Rives:
1.
Se coloca la malla en la cara posterior de la
fascia transversalis.
Se sutura al tendón conjunto.
Se sutura al Cooper y a la fascia iliaca.
2.
3.
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Stoppa:

Su principio es un refuerzo protésico extenso
del peritoneo con una malla de poliéster sin
suturar.
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Su abordaje es a través de una incisión media
infraumbilical.

Laparoscopia:

TEP: Totalmente extraperitoneal.
TAP: Transabdominal preperitoneal.


Indicaciones: hernias bilaterales, recurrentes,
recuperacion pronta

Complicaciones:
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Generales.
Locales.
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
Generales:
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Atelectasias.
TVP, TEP.
Tromboflebitis.
Retención urinaria aguda
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Locales:
Hemorragia/ equimosis.
Seroma
Lesión vesical.
Edema testicular.
Atrofia testicular.
Lesión del conducto deferente.
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
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

Niños= congénito.
+ frecuentes raza negra.
Suele cerrar a los 2 años de edad, si no ha
mejorado se requiere de cirugía.
En adultos = adquirido.
Todas las patologías que aumenten la presión
intraabdominal pueden desarrollar este tipo de
hernias.

Limites del anillo herniario umbilical son:
 Superior e inferior: línea alba y el recto mayor del
abdomen
 Derecha e izquierda: laminas del músculo recto
mayor del abdomen
Onfalocele
Gastrosquisis
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Ocurren generalmente por complicaciones de una
incisión previa
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Reparación deficiente de heridas de una incisión
previa.

Son muy problemáticas por su alta tasa de
complicaciones y de recurrencia.
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Factores predisponentes:








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Infección de la herida previa (el mas importante)
Obesidad
Embarazo
Edad avanzada
Desnutrición
Ascitis
Diálisis peritoneal
Hematoma postoperatorio
Medicamentos que producen cicatrización deficiente
(esteroides y quimio)
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Es aquella en que una víscera forma parte de la
pared del saco herniario.
Lo más frecuente es que se trate de una porción de
intestino, sin embargo también puede tratarse de
vejiga, ciego o sigmoide.
Es más frecuente que aparezcan en las hernias
indirectas.
Nombre
Descripcion
Epigástrica
línea alba, generalmente por arriba de cicatriz umbilical, pequeñas,
pueden ser múltiples, generan dolor en el sitio afectado
Richter
Borde antimesentérico del intestino se mete al saco herniario.
Intestino no se mete por completo, dependiendo del grado de
obstrucción y afección intestinal será la sintomatología. Puede haber
estrangulación. + frecuente : femorales.
Littre
Es un divertículo de Meckel herniado sin otros componentes en el
saco, difícil de Dx porque generalmente no produce sintomatología,
si esta afectado el divertículo hay que resecarlo al reparar saco
herniario.
Spiegel
Aquella que pasa a través de la aponeurosis de los rectos y sale en el
borde lateral del recto mayor
Obesos
Nombre
Descripción
Lumbar (dorsal)
En pared posterior del abdomen: H. De Grynfeltt- en 
lumbar sup, Petit en  lumbar inf.
Lumbares difusas (frecuentemente de origen yatrógeno)
después de opresiones renales en el flanco.
Otras muy raras
Ciáticas, perineales, periestomales.
Del conducto
Obturador
Debilitamiento de la membrana perforada (por nervio y
vasos) del obturador. Como signo puede tener dolor el
superficie medial del muslo (compresión de nervio)
Amyand
Apendice
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Estrangulación
Necrosis
Oclusion intestinal
Perforación
Sepsis abdominal-Sistémica
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1. Dolorosa
2. No reductible
3. Equimosis o necrosis cutánea
4.Abdomen agudo
5. Datos de oclusión intestinal
6. Leucocitosis
7. Acidosis metabólica
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Controversia
Cirugia
Observacion
: 1) ligar saco herniario (trata defecto
inddirecto)
2) reparar piso: repara defecto directo
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Skandalakis, Hernias, ed. McGrawHill
Anatomía umbilical