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HERNIAS INGUINOCRURALES
CLAUDIO D. BRANDI
GUILLERMO ARBUES
Jefe Sector Paredes Abdominales
Docente Adscripto de Cirugía, Facultad
de Medicina, UBA.
Médico Cirujano del Servicio de Cirugía
VICTOR IM
Médico Cirujano del Servicio de Cirugía
Hospital Italiano de Buenos Aires
INTRODUCCIÓN
tanto no se puede saber la posibilidad de que una persona presente una hernia en el transcurso de su vida (incidencia) ni la cantidad exacta de personas que tienen una
hernia en un momento dado (prevalencia)59.
La hernioplastia representa entre el 10 y el 15% de las
operaciones en un servicio de cirugía general y determina un gran impacto socioeconómico40.
En Estados Unidos se realizan unas 750.000 hernioplastias por año59-61-66, 80.000 en el Reino Unido37 y
100.000 en Francia36.
Según las estadísticas de la Clínica Shouldice los hombres representaron el 95,5% de los casos y las mujeres el
4,5%. El 62% fueron hernias de tipo indirectas. Las hernias crurales representaron el 1%.
Para el Centro Americano de Estadísticas Sanitarias
más del 90% de las reparaciones de hernias se realizan en
hombres63.
Las mujeres tienen tres veces más hernias crurales que
los hombres. No obstante presentan en total mas hernias
inguinales que femorales.
Los individuos entre 45 y 65 años representan el grupo etario con mayor número de hernioplastias.
No existen datos exactos a cerca de cuantas plásticas se
efectúan por urgencia, cuantas son recidivadas, que tipo
de anestesia se emplea y que cantidad de mallas se colocan.
Hasta no contar con esta estadística no podremos tener
un detallado entendimiento del comportamiento demográfico de esta patología.
En los últimos 20 años surgió un renovado interés por
el tratamiento de las hernias. Esto es debido a la incorporación de nuevos conceptos y técnicas.
A) La reparación libre de tensión con el uso de mallas.
B) El descenso significativo en los porcentajes de recidivas que se estabilizaron en 1%.
C) El menor dolor postoperatorio, la deambulación y
el reintegro laboral precoz.
D) La cirugía ambulatoria (C.A.)
F) La aplicación de técnicas laparoscópicas (T-lap)
La historia60-64 de la patología herniaria se puede dividir
en cuatro etapas: La primera, llamada de descripciones
anatómicas, se extendió hasta 1887. Estuvo signada por
estudios anatómicos y descripciones cadavéricas, pero
con altos fracasos quirúrgicos.
La segunda etapa, llamada de técnicas anatómicas comienza en 1888 con Eduardo Bassini. A partir de entonces surgen muchas técnicas, pero básicamente todas reparan la pared posterior y el orificio profundo en forma
anatómica con los músculos y fascias locales.
La tercer etapa comienza por 1980 cuando Irving Lichtenstein difunde el termino "Tension free", es decir "sin
o libre de tensión". Basado en su principio de reparación,
aplica sistemáticamente una malla de polipropileno. Es
la etapa llamada de técnicas sin tensión.
La cuarta y última etapa comienza en 1990 cuando se
populariza la técnica laparoscópica. Es la etapa llamada
de técnicas laparoscópicas.
ETIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
La definición de hernia permanece en discusión.
Algunos autores la definen como una zona de debilidad u orificio complaciente, otros enfatizan que es la
protrusión de la víscera a través de un anillo, la que define la hernia. Por último, otros rescatan la necesidad de
que se presenten ambos componentes para poder definir
una hernia.
A pesar de lo frecuente de esta patología su incidencia
y prevalencia en la población son desconocidas61. Por lo
BRANDI C, ARBUES G e IM V; Hernias inguinocrurales.
Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-132, pág. 1-33.
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Claramente para que una hernia se produzca debe existir una falla en la estructura que soporta el contenido y
este proyectarse a través de dicha falla.
Las hernias pueden resultar de una anomalía congénita o surgir en el desarrollo de la vida.
Salvo la hernia del niño y adulto joven, (que es de origen congénito por persistencia del conducto peritoneovaginal) la etiología de la formación de las hernias aun no
está clara.
La creencia popular de que las hernias se originan por
esfuerzos, no ha sido comprobada, dado que existen deportistas que nunca desarrollan hernias y personas sedentarias que las presentan. La incidencia de hernias inguinales es la misma entre los trabajadores sedentarios y
aquellos con esfuerzo físico intenso2-32.
Parece inútil restringir el levantamiento de pesos o la
actividad física para prevenir el desarrollo eventual de
una hernia. Los médicos deben reconocer que es imposible dominar la tos, el estornudo y otras funciones; que
incrementan la presión intrabdominal, más que levantar
algo muy pesado, excepto cargas de casi el mismo peso
que el cuerpo. Por lo tanto parece insostenible, limitar en
su trabajo o actividades a un paciente
Aunque la etiología de las hernias inguinales permanece desconocida, está bien establecido que la integridad de
la región inguinal depende de la fascia transversalis, de la
orientación oblicua del conducto inguinal, y del efecto
esfinteriano del orificio profundo.
Las hernias inguinocrurales se producen en la región
inferior de la pared abdominal anterior, por debajo del
borde inferior de los músculos transverso y oblicuo menor (complejo funcional). Esta región es zona de pasaje
de estructuras vasculares y nerviosas entre el abdomen y
el miembro inferior.
La evolución llevó al ser humano de ser un cuadrúpedo a la posición bípeda. Esto junto con la ausencia de la
hoja posterior de la vaina del recto, debajo de la arcada
de Douglas, ha llevado a que solamente la fascia transversalis soporte la presión intrabdominal en ese sector.
Menos del 5% de la raza humana desarrolla hernias,
probablemente debido a fallas en la fascia transversalis2.
La causa de las hernias es en general multifactorial.
Las posibles causas son:
Persistencia del conducto peritoneovaginal: es la
principal causa de hernias indirectas en infantes y niños,
pero su presencia no indica necesariamente la existencia
de una hernia indirecta, dado que 20% de autopsias en
niños revelan la persistencia del conducto sin la coexistencia de hernia2.
Falla del mecanismo de cierre: el tendón conjunto se
encuentra formado por el borde inferior del oblicuo menor y el transverso (arco del menor y transverso). Cuando estos dos músculos se contraen, este borde se acerca al
ligamento inguinal reforzando la zona de debilidad de la
fascia transversalis. Al mismo tiempo se contrae el oblicuo mayor, presionando sobre el orificio inguinal profundo y la zona débil de la fascia transversalis, con una
fuerza contraria a la presión intrabdominal.
Cuando este mecanismo de cierre o telón del arco del
menor y transverso no funciona se puede iniciar una hernia.
Este mecanismo evita la herniación del contenido
cuando la presión intrabdominal aumenta en forma activa (pujar o toser) a pesar de la presencia de debilidades
en la fascia transversalis o la persistencia del conducto peritoneovaginal.
Cuando la presión intrabdominal aumenta en forma
pasiva, con los músculos de la pared relajados (embarazo,
tumores intrabdominales, ascitis, obesidad, prostatismo,
EPOC, etc.), el mecanismo mencionado no se activa, lo
cual hace que la fascia transversalis sea la única estructura encargada de evitar la herniación, en cuyo caso, las debilidades de la misma o la persistencia del conducto peritoneovaginal se manifestaran como hernias directas o
indirectas respectivamente.
Integridad de la fascia transversalis: a pesar de numerosos factores predisponentes, la causa primaria del
desarrollo de las hernias sería de naturaleza biológica.
Dentro de los factores biológicos se ha atribuido a la alteración en el metabolismo del tejido conectivo especial
interés. La presencia de ciertos tipos de colágenos y disfunciones enzimáticas, han sido tema de muchos estudios. Trabajos recientes, han demostrado que en los pacientes que desarrollan hernias la disposición de las fibras
colágenas está alterada, presentan mayor vascularización
y celularidad2.
La capacidad de la fascia transversalis de soportar aumentos fisiológicos o patológicos de la presión intrabdominal depende del estado de las fibras de colágeno que la
componen. El balance entre la síntesis y reabsorción de
las fibras que forman el tejido conectivo es un fenómeno
dinámico y continuo. Cualquier alteración molecular en
estas fibras o en su producción podría cambiar la arquitectura del tejido, así como su resistencia y propiedades
mecánicas. Algunos trabajos han hallado incrementos de
la actividad en ciertas metalloproteinasas (MMPs) enzimas que intervienen en la degradación y recambio de las
fibras colágenas y elásticas de la matriz extracelular.
Se han observado incrementos de la MMP-2 en la fascia transversalis de pacientes jóvenes con hernias directas9.
Todos los factores que alteren el colágeno, pueden originar una hernia, como por ejemplo:
Enfermedades del colágeno: (Marfan, Ehlers-Danlos,
Hurler-Hunter, defectos congénitos de la producción de
colágeno, antecedentes familiares)
Tabaquismo: ciertos metabolitos del tabaco alteran el
sistema de proteasa/antiproteasa lo cual produce la des2
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trucción de fibras elásticas y de colágeno de la fascia
transversalis.
Stress y enfermedades sistémicas crónicas: aumentan
la liberación de proteasas y elastasas de los leucocitos,
produciendo un efecto similar al cigarrillo.
Edad avanzada, sedentarismo, obesidad, embarazos
múltiples, EPOC, prostatismo, son otras causas adyuvantes de hernias e intervienen por flaccidez de los tejidos o por aumento de la presión intrabdominal.
dencia sobre su expectativa de vida. Algunos autores sostienen que la hernioplastia mejoraría la calidad de vida y
no la sobrevida26.
No existen trabajos bien diseñados que aclaren la conveniencia de la hernioplastia en pacientes añosos con importantes morbilidades. Las complicaciones a largo plazo, como dolores crónicos, osteítis púbicas crónicas, disfunciones testiculares, granulomas y rechazos crónicos de
prótesis, resultan argumentos importantes para asumir
una estrategia no quirúrgica en estos pacientes.
Por el momento, en esta población, hasta no obtener
datos precisos, se recomienda indicar la cirugía, seleccionando cuidadosamente los pacientes, evaluando riesgos y
beneficios26.
ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS
Debido a su alta incidencia la hernioplastia inguinal
tiene implicancias socioeconómicas. Comprende costos
directos (insumos, honorarios, etc.) e indirectos (lucro
cesante, dolor postoperatorio, confort).
En Estados Unidos se estima el costo de una hernia inguinal en unos u$s2000 a 2500 que multiplicado por las
hernioplastias realizadas anualmente determina un gasto
de u$s2,5 billones59-63.
Las hernias recidivadas representan entre el 10 y 15% de
todas las series, sus costos son mayores y sus resultados peores.
La reducción de costos se obtendría con la aplicación
de una técnica, que siendo la más económica logre menores recidivas y complicaciones.
La creación de centros o unidades especializadas en esta patología ha logrado mejorar los resultados y ser más
económicos.
Así lo demuestran centros como el Shouldice Hospital
(Canadá); el Lichtenstein Hernia Institute (EEUU); y el
Hernia Center Freehold (EEUU) entre otros.
Estas son unidades de cirugía ambulatoria, utilizan
anestesia local y promueven la deambulación y reintegro
laboral precoz.
Habiendo alcanzado porcentajes de recidivas muy bajos, estos centros se orientan actualmente a brindar la
técnica más sencilla y con el menor dolor postoperatorio.
Los hospitales generales deben tener como objetivo reproducir los principios de estos centros.
Las técnicas laparoscópicas si bien han logrado buenos
resultados, no resultan, hasta el momento la opción más
económica.
Con la intención de evitar su agrandamiento y posible
atascamiento se ha indicado la cirugía a todos los pacientes. En los últimos años, se ha replanteado esta postura. El riesgo de sufrir un atascamiento no se conoce,
pero se ha estimado en un 2%-6%26.
La cirugía en pacientes mayores de 65 años se recomienda, para evitar la morbilidad asociada al atascamiento y mejorar la calidad de vida.
No obstante la elección del braguero o la hernioplastia
en un hombre mayor de 65 años no parece tener inci-
ANATOMÍA
REGIÓN INGUINOCRURAL REPAROS
QUIRÚRGICOS
La región inguinocrural tiene forma triangular con tres
bordes.
Inferior: pliegue de la ingle.
Superior: Línea horizontal que parte de la espina iliaca
anterosuperior (EIAS) y termina en el borde externo del
músculo recto anterior del abdomen.
Interno: borde externo del músculo recto anterior del
abdomen.
Topografía
Comprende las distintas capas y estructuras desde la
superficie a la profundidad.
Se describirá en detalle aquellas capas que presenten
mayor importancia quirúrgica.
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Piel
Tejido celular subcutáneo (TCS)
Músculo oblicuo mayor
Músculo oblicuo menor y el cordón espermático
Músculo transverso
Fascia transversalis
Tejido preperitoneal
Peritoneo parietal
Tejido celular subcutáneo
Presenta dos capas bien diferenciadas:
Una superficial de tejido adiposo areolar o fascia de
Camper.
Una profunda, laminar, llamada fascia de Scarpa, por
donde transcurren los vasos y nervios superficiales.
Vasos superficiales
Vasos pudendos externos superiores.
Vasos subcutáneos abdominales.
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Vasos circunflejos iliacos superficiales.
Nervios
Se originan de las últimas ramas intercostales y los nervios abdominogenitales mayor y menor.
Músculo oblicuo mayor
Forma la pared anterior del conducto inguinal.
Sus fibras inferiores forman la arcada inguinal que corresponde al piso del conducto inguinal y termina en la
cresta pectínea formando el ligamento de Gimbernat.
Sus fibras superiores pasan por delante del recto abdominal y forman la hoja anterior de la vaina del recto.
Sus fibras medias se dividen en:
Fascículos internos, que terminan en la sínfisis pubiana.
Fascículos externos, terminan en la espina del pubis.
Fascículos profundos o ligamento de Colles, cruzan la
línea media por detrás de los fascículos internos y se insertan en el pubis del lado opuesto.
Estos tres fascículos o pilares del oblicuo mayor, que se
insertan en el pubis delimitan un espacio triangular denominado anillo inguinal superficial, por donde emerge
el cordón espermático.
psoasilíaco
Fig. 1. Límites zona inguinocrural Vista anterior sin el músculo oblicuo mayor
Músculo oblicuo menor
Se localiza por debajo del oblicuo mayor.
Junto con el músculo transverso forma la cara superior
o techo del canal inguinal.
De su borde inferior nace el cremáster que acompaña
al cordón espermático, lo recubre y alcanza el escroto.
Músculo transverso
Se encuentra por debajo del oblicuo menor.
Su borde inferior coincide con el borde inferior del
oblicuo menor, formando el tendón conjunto o arco del
menor y transverso.
Fascia transversalis
Se encuentra por detrás del músculo transverso.
Forma la pared posterior propiamente dicha del conducto inguinal. Por debilitamiento de esta se producen
las hernias directas.
Está reforzada en ciertos puntos por fibras que constituyen el ligamento de Henle, el ligamento de Hesselbach y la cintilla iliopubiana de Thompson.
Ligamento de Henle: de forma triangular, su borde
interno corresponde al borde externo del recto anterior;
su borde externo forma la hoz inguinal; su base se corresponde al ligamento de Cooper. Su cara anterior corresponde al tendón conjunto.
Ligamento de Hesselbach: se ubica entre el borde interno del orificio inguinal profundo y los vasos epigástricos.
Por debajo se fija a la cintilla iliopubiana, y por arriba se
continúa con el ángulo externo del arco de Douglas.
Fig. 2. Vista anterior de la región inguinal sin los músculos anchos para esquematizar el triángulo de Hesselbach
Cintilla iliopubiana: se extiende desde la EIAS al pubis, sigue en un plano más profundo la dirección de la arcada inguinal.
Tejido preperitoneal
Forma el denominado espacio de Bogros, por el cual
corre la arteria epigástrica (Figs. 2 y 4).
La arteria epigástrica nace de la arteria ilíaca externa, se
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dirige hacia arriba y adentro para penetrar en la vaina del
recto anterior del abdomen. Forma el límite interno del
orificio profundo.
En su origen proporciona tres ramas:
Art. Funicular: que penetra en el cordón espermático.
Art. Suprapúbica: Se dirige en forma transversal y se
anastomosa con la rama del lado opuesto.
Art. Anastomótica de la obturatriz: Se anastomosa con
la art. Obturatriz formando la Corona Mortis.
Conducto inguinal
El conducto inguinal es el trayecto parietal que ocupa
el cordón espermático en la pared abdominal anterior.
Tiene una longitud de 6 a 8 cm.
Se dirige de arriba abajo y de afuera hacia adentro.
Presenta cuatro paredes y dos orificios.
Pared anterior: se encuentra formado por la aponeurosis del oblicuo mayor.
Pared posterior: fascia transversalis, reforzada hacia
adentro por el ligamento de Henle, y hacia fuera por el
ligamento de Hesselbach. La zona media solo se encuentra formada por la fascia transversalis por lo que constituye la zona más débil de esta pared (Fig. 3).
Pared superior: borde inferior de los músculos oblicuo
menor y transverso (entre ambos constituyen el tendón
conjunto).
Pared inferior: la arcada crural, que forma un canal de
concavidad superior, en donde apoya el cordón espermático.
Orificio inguinal superficial:
Formado por los pilares del oblicuo mayor
Se encuentra inmediatamente por dentro de la espina
del pubis.
Orificio inguinal profundo:
Su lado externo es poco marcado constituido por las
inserciones de los músculos oblicuo menor y transverso.
Su lado interno tiene forma de repliegue semilunar formado por el ligamento de Hesselbach y los vasos epigástricos.
Fig. 3. Vista anterior. Apertura de la pared anterior del trayecto inguinal. Se ve la pared posterior. Fascia transversalis
Contenido del conducto inguinal
El principal contenido del conducto inguinal es el
cordón espermático.
El cordón espermático contiene:
Conducto deferente.
Arteria deferencial, arteria espermática y arteria funicular.
Paquete venoso anterior que desemboca en la vena
epigástrica, y el paquete venoso posterior que desemboca en la vena cava del lado derecho y en la vena renal izquierda del lado izquierdo.
Linfáticos del testículo.
Nervios autonómicos del testículo.
Fig. 4. Vista posterior. Se observa el orificio inguinal interno y el triángulo de Hesselbach.
Nervios abdominogenital mayor nervio abdominogenital menor ramo genital del nervio genitocrural.
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Anillo crural
El anillo crural es un orificio que comunica la cavidad
abdominal con el triángulo de Scarpa.
El anillo crural tiene tres caras:
Anterior: La cintilla iliopubiana de Thompson y arcada inguinal.
Posteroexterna: La cintilla iliopectínea que es un engrosamiento de la fascia ilíaca.
Posterointerna: El ligamento de Cooper, que es un engrosamiento del periostio de la cresta pectínea.
curso de los meses, esto se debe a la dilatación del orificio inguinal profundo; por ello es mas frecuente en las
hernias indirectas. El dolor puede irradiarse al testículo y
por tracción intestinal, referirse epigastralgia.
En ancianos es frecuente la consulta motivada por la
aparición de una masa inguinal sin dolor.
El dolor por si solo no hace diagnóstico de hernia. El
dolor en la ingle obedece a diversas causas y a veces, incluso, llegar a ser una manifestación psicosomática.
En muchas oportunidades el esfuerzo físico brusco es el
desencadenante de la hernia, pero no la causa, como habitualmente lo interpretan los pacientes.
Contenido del anillo crural
Contiene de dentro hacia fuera:
El ganglio de Cloquet.
La vena femoral común.
La arteria femoral.
El nervio crural.
El anillo crural es otro sector débil de la pared abdominal dado que en su parte más interna, se encuentra en
comunicación con la cavidad abdominal, separada únicamente por la fascia transversalis. Es por esta zona débil
por donde se producen las hernias crurales.
Fig. 5. Hernia inguinal. Abultamiento por encima del pliegue inguinal.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de una hernia se puede realizar en forma
sencilla mediante interrogatorio y examen físico.
Es excepcional la necesidad de utilizar métodos de
diagnósticos complementarios (ecografía, tomografía
axial computada, herniografía).
El diagnóstico de hernia debe ser preciso y fácilmente
confirmado por otro examinador.
En algunos casos el médico puede dudar si la hernia
está presente; casos de hernias muy pequeñas y de reciente comienzo. Con facilidad puede no palparse un saco muy pequeño. Esto no resulta grave, pues el crecimiento de la hernia conducirá a un nuevo examen físico
y a corregir la omisión.
No obstante, el diagnóstico equivocado de hernia,
cuando ésta no existe, suele ser serio. Puede privar a un
hombre del trabajo, limitar su actividad, bienestar o lo
que es peor, ser sometido a una operación innecesaria.
Fig. 6. A, B y C Hernias inguinoescrotales gigantes.
INTERROGATORIO
Dolor: El paciente refiere dolor inguinal, a veces relacionado con un esfuerzo físico, (ardor o quemazón en la
zona) suele ser intermitente y aumentar con el transcurso del día y la actividad física. Las molestias calman con
el decúbito dorsal. El dolor es más común al comienzo
de la enfermedad, haciéndose esporádico con el trans-
Fig. 7. Exploración del conducto inguinal.
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EXAMEN FÍSICO
pable es muy frecuente y lleva a malos entendidos. Lo
primero que se piensa ante un dolor inguinal, es en la posibilidad de una hernia.
Hoy es común que los pacientes lleguen con gran ansiedad, luego de varias consultas y con una ecografía de partes
blandas. Lo más económico y sencillo es repetir el examen físico en busca de la aparición de una masa herniaria. El diagnóstico de hernias es clínico y si luego de un
tiempo prudencial la hernia no se manifiesta podemos
asegurar que se trata de una pubalgia. Si bien la ecografía
suele utilizase ante la persistencia de la duda diagnóstica,
ésta muchas veces puede llevar a decisiones tácticas erróneas basadas en hallazgos falsos positivos. No existe en la
actualidad mejor método que la experiencia del cirujano
y un buen examen físico.
Al examen físico se observa la aparición espontánea o
con maniobras de valsalva de una masa, en la región inguinocrural, que crece lenta y progresivamente hasta llegar a la bolsa escrotal.
Se debe examinar al paciente de pie y acostado, una vez
en decúbito realizar la maniobra bimanual con la intención de palpar el orificio inguinal superficial y el saco
herniario atravesando el mismo. Esta maniobra permite
palpar la consistencia de la pared posterior y el diámetro
del anillo superficial. Pero una pared posterior débil o un
anillo superficial agrandado no son sinónimos de hernia.
Mientras se mantiene el dedo índice palpando el orificio superficial, con los dedos de la mano contra lateral se
oprime el orificio inguinal profundo que se encuentra
ubicado a 2 cm. por encima del pulso femoral. En este
momento se solicita al paciente que puje o tosa, si ante el
esfuerzo se palpa el choque del saco herniario a nivel del
orificio inguinal superficial se presume que la hernia es
directa. Si por el contrario se palpa un choque herniario
al soltar la presión sobre el orificio inguinal profundo se
presume que la hernia es indirecta.
Esta maniobra permite diferenciar entre hernias directas e indirectas y también tener una idea de la consistencia de la pared posterior.
CLASIFICACIONES
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA
Es la clasificación más empleada y que mejor describe
donde esta localizado el defecto de la pared posterior. Es
utilizada por todos los autores y empleada como patrón
de referencia o comparación con las otras clasificaciones.
Indirecta: es el tipo mas frecuente. Aproximadamente
45-55% de los casos. Se origina por una dilatación progresiva del orificio inguinal profundo hacia la espina del
pubis. El saco herniario penetra por el orificio inguinal
profundo, transcurre dentro del cordón inguinal y puede llegar fácilmente hasta el testículo.
Directa: representa al 35-45% de los casos. Es claramente efecto de un debilitamiento de la fascia transversalis. Se proyecta por el triángulo de Hesselbach. El saco
herniario esta compuesto por el peritoneo parietal y la
delgada capa de fascia transversalis por fuera. No penetra
en el cordón inquinal es llamada parafunicular. Puede
llegar igualmente hasta el testículo en la bolsa escrotal.
Diferenciar una hernia directa de una indirecta es sencillo. Para el cirujano la distinción se basa en la arteria
epigástrica; las hernias directas pasan por dentro de ella,
las indirectas por delante y por fuera.
Si se usa el mismo procedimiento operatorio para una
hernia directa o indirecta la distinción entre ambas es puramente académica.
Mixta: representa un 15% de las series. Es una combinación de ambas. Es llamada en pantalón por la separación que dejan los vasos epigástricos entre ambos sacos.
Crurales: es la menos frecuente (5%) Por su ubicación
es denominada infrainguinal y no tiene relación con la
inguinal, es una entidad aparte. El saco herniario se proyecta por el anillo crural o también llamado femoral. Tiene una localización diferente a la hernia inguinal pero
comparte una clínica similar y complicaciones parecidas.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
La diferenciación entre hernias inguinales y crurales es a
veces difícil, particularmente en pacientes obesos. Esta dificultad se incrementa con el agrandamiento de las hernias
crurales debido a su tendencia a extenderse por encima del
ligamento inguinal.
Se puede trazar una línea imaginaria entre la espina del
pubis y la espina EIAS, las hernias por encima de la misma son inguinales y por debajo crurales.
La diferenciación entre hernias inguinocrurales con
adenopatías debe realizarse buscando antecedentes, localización, fijación, irreductibilidad, dolor de la masa. En
algunos casos puede ser necesario el uso de la ecografía
para realizar el diagnóstico diferencial.
La diferenciación con pubalgias musculares se debe
considerar en casos de dolor inguinal crónico con examen físico negativo para tumoraciones inguinales. Se debe sospechar en paciente joven y deportista. La conducta debe ser expectante mediante examen físico periódico.
Si al cabo de unos meses el dolor persiste, pero no hay
evidencia de tumor herniario, se debe sostener el diagnostico de pubalgia.
¿Qué conducta tomar en un paciente con dolor inguinal y examen físico negativo?
La consulta por dolor inguinal sin masa herniaria pal7
I-132
CLASIFICACIÓN DE NYHUS
La hernioplastía inguinal es una operación muy
común, pero las recurrencias continúan siendo un problema.
El porcentaje de recidivas varía entre 1% en centros especializados, y 10% a 20% para otros. La recurrencia
media se mantiene entre un 5% y un 10% dependiendo
del tipo de reparación y la duración del seguimiento.
De todos modos las recidivas parecen ser multifactoriales no dependiendo de un solo factor específico como
la técnica. Por esta razón Nyhus propuso individualizar
las hernias y seleccionar la técnica según su clasificación.
Es una clasificación anatomo-quirúrgica que sirve para
relacionar y comparar el defecto anatómico con la plástica empleada54.
Comprende las hernias inguinales primarias y femorales (tipos I, II, y III) así como las recidivadas (tipo IV)
Tipo I: Corresponde a hernias indirectas en las cuales
el orificio profundo es de tamaño y estructura normal.
Los bordes del anillo son bien definidos y el triángulo de
Hesselbach es normal. El saco generalmente no pasa el
anillo superficial.
Tipo II: Corresponde a hernias indirectas en las cuales
el orificio profundo está levemente agrandado pero el
triángulo de Hesselbach es normal. El saco pasa el orificio superficial pero no llega hasta el escroto
Tipo III: Corresponde a hernias con deterioro de la
pared posterior (triángulo de Hesselbach)
Se divide en tres subtipos.
IIIA: Corresponde a todas las hernias directas, grandes
o pequeñas. Se producen por debilidad de la pared posterior.
IIIB: Corresponde a hernias indirectas con gran dilatación del orificio profundo. El agrandamiento del orificio
profundo desplaza los vasos epigástricos y llega a la espina del pubis. La fascia transversalis está comprimida contra la espina del pubis. La pared posterior está destruida.
Son hernias grandes que llegan al escroto. Con frecuencia se asocian a deslizamientos del colon o vejiga.
IIIC: Corresponde a las hernias crurales.
Tipo IV: Corresponde a las hernias recidivadas.
A
B
C
D
E
CLASIFICACIÓN DE GILBERT (Fig. 8)
Fig.
8.
Clasificación
de
Tipo I. B- Tipo ll. C- Tipo III. D- Tipo IV. E- tipo V.
Es una clasificación basada en el estado de la pared posterior del canal inguinal, la dilatación del orificio profundo, su competencia y la integridad de la fascia transversalis a nivel del triangulo de Hesselbach30.
Esta clasificación divide a los defectos de la pared posterior en 5 tipos, los tres primeros corresponden a sucesivos grados de dilatación del orificio inguinal profundo,
son de tipo indirecto y los dos últimos a la debilidad de
la pared posterior, son de tipo directo. Su utilidad es permitir comparar defectos similares y relacionarlos con la
plástica utilizada. Es la clasificación que utilizamos actualmente en el Sector de Paredes Abdominales del Servicio de Cirugía General del Hospital Italiano de Buenos
Aires.
8
Gilbert.
A-
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Tipo I: Presenta un estrecho orificio profundo a través
del cual pasa un saco peritoneal, pero cuando este es reducido permanece contenido por la acción esfinteriana
del mismo. El orificio es competente. La pared posterior
esta intacta.
Tipo II: Presenta una moderada dilatación del orificio
profundo, no es competente, permite el pasaje de un dedo pero no dos. La pared posterior está intacta.
Tipo III: Presenta un agrandamiento del orificio profundo de dos o más traveses de dedos. Este puede llegar
hasta la espina del pubis. La pared posterior esta corrugada contra la espina del pubis. Clínicamente se relaciona con hernias escrotales y por deslizamiento. En la cirugía es necesario reconstruir la pared posterior y el orificio profundo.
Tipo IV: Gran debilidad de la pared posterior, el orificio profundo esta intacto. No hay saco peritoneal.
Tipo V: Presenta un defecto diverticular de no mas de
un dedo de ancho, el orificio profundo esta intacto. No
hay saco peritoneal.
Hernia simple: Aquella que se presenta sin episodios
agudos de atascamiento ni ha sido operada. Pueden ser
derechas, izquierdas o bilaterales.
Hernia reductible: Implica que su contenido se reintroduce hacia la cavidad abdominal fácilmente y permanece en esa posición.
Hernia irreductible: En esta situación antagónica a la
anterior, el contenido visceral no se puede introducir a la
cavidad abdominal. Es debido a su gran volumen o a otra
situación denominada deslizamiento.
Hernia coercible: Implica que su contenido se reintroduce a la cavidad abdominal y permanece en esa posición.
Hernia incoercible: En oposición a la anterior se reduce pero no permanece en esa posición.
Se observa en hernias muy voluminosas con anillos
muy dilatados y complacientes.
Hernia deslizada: Es una variedad en la cual el meso
de una víscera hueca forma parte del saco. Se observa en
hernias muy voluminosas, irreductibles e incoercibles.
Tiene importancia quirúrgica, pues se puede lesionar la
víscera al abrir el saco, durante la cirugía.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Las hernias inguinocrurales al igual que otros tipos de
hernias se clasifican clínicamente en (Cuadro Nro. 1):
Derecha
Izquierda
Bilateral
Simple ó
Recidivada
Hernias
inguinocrurales
Reducible
Irreducible
Coercible
Incoercible
Deslizada
No deslizada
Fig. 9. A) Hernia con doble deslizamiento del lado derecho, se observa el ciego y la vejiga.
B) Representación en un corte observándose que las visceras deslizadas forman parte de
la pared del saco.
Atascada
Complicada
Obstrucción intestinal
Hernia complicada: Comprende las hernias atascadas
y las estranguladas.
Hernia atascada: Episodio agudo, en el cual la víscera
hueca presenta una obstrucción mecánica de su luz, a nivel del anillo y originando un síndrome de oclusión intestinal. Es una urgencia quirúrgica.
Hernia estrangulada: Episodio agudo como el anterior, pero en este caso existe una obstrucción mecánica
vascular del meso intestinal. Es una urgencia quirúrgica,
al síndrome de oclusión intestinal se suma un cuadro de
isquemia intestinal. Implica la necesidad de realizar una
resección intestinal.
Urgencia quirúrgica
Estrangulada
Necrosis intestinal
Emergencia quirúrgica
Cuadro Nro. 1. Clasificación clínica de las hernias inguinocrurales.
9
I-132
Hernia recidivada: Comprende aquellas hernias que
han sido reparadas. Se denominan 1°,2°,3°... recidiva.
Estas se clasifican igual que las hernias simples y pueden
sufrir las mismas complicaciones.
nia. Resulta claro que ambas fuerzas se potencian creando un círculo vicioso que incrementa el deslizamiento.
Otro factor importante es el tiempo. Las hernias por
deslizamiento se presenta en hernias de larga duración, es
necesario que estas fuerzas se ejerzan durante mucho
tiempo para lograr este efecto.
Diagnóstico. Los síntomas de las hernias por deslizamiento no son muy diferentes de las otras hernias de larga evolución, muy voluminosas y parcialmente irreductibles.
Es difícil hacer diagnóstico preoperatorio de las mismas, por lo tanto se debe sospechar esta entidad en todos
los casos de hernias voluminosas, antiguas y parcialmente irreductibles.
La obstrucción y estrangulación de estas hernias es raro debido a la gran dilatación y complacencia del anillo.
El diagnóstico certero es siempre intraoperatorio.
HERNIA POR DESLIZAMIENTO10-32-54-74
La hernia por deslizamiento es una entidad poco frecuente en la actualidad pero muy interesante por las dificultades que demanda su reparación. A pesar de los
muchos trabajos publicados antiguos y nuevos, existe
una pobre comprensión de estas hernias y muchos cirujanos las tratan en forma inadecuada.
A veces se usa erróneamente este término para incluir a
todas aquellas hernias que contenga una víscera hueca intraabdominal o la misma presente adherencias peritoneales.
Este término debe restringirse a las hernias en las cuales la víscera forma parte de la pared del saco. En estos casos la víscera forma parte del saco y por lo tanto es inseparable. No puede separarse de este sin sufrir un daño.
La víscera comprometida en el deslizamiento varía
según el lado. Con pocas excepciones el órgano involucrado del lado izquierdo es el sigma o colon descendente,
mientras que el ciego o colon ascendente en el lado derecho. La vejiga se puede presentar en ambos lados siendo
mas frecuente en las hernias muy voluminosas de tipo directas (Fig. 9).
En las mujeres además de estos órganos se puede deslizar la trompa de Falopio, el ligamento ancho y hasta el
ovario.
Etiología. Varios factores deben concurrir para que se
desarrolle una hernia por deslizamiento.
La ubicación anatómica del colon y su proximidad con
los orificios inguinales profundos es uno de los factores.
Son órganos parcialmente retroperitoneales con adherencias laxas a la pared abdominal posterior. Se afirma
que solo las estructuras parcialmente retroperitoneales
pueden convertirse en parte del saco de las hernias por
deslizamiento.
En consecuencia, cualquier fuerza que se ejerza en dirección caudal, sobre estas vísceras, con cierta intensidad
y durante un tiempo prolongado, al no tener resistencias,
desplaza los órganos hacia abajo.
Cuando el anillo inguinal profundo se dilata durante
años el peritoneo parietal vecino es traccionado lenta y
progresivamente a través del orificio. Al entrar cada vez
más peritoneo parietal dentro del anillo las estructuras
viscerales cercanas se ven arrastradas penetrando en el
mismo.
A este mecanismo de empuje se debe sumar una fuerza
con la misma dirección llamada de tracción que aumenta con el tiempo según crece el volumen y peso de la her-
TRATAMIENTO
El tratamiento actual de las hernias inguinales se divide en tres grandes grupos.
1) Técnicas abiertas sin malla
Bassini (1887)
Shouldice (1953)
McVay (1942)
2) Técnicas abiertas con malla
Lichtenstein onlay mesh (1986)
Plug mesh (Rutkow)
PHS (Gilbert)
3) Técnicas laparoscópicas
Ipom
Tap
Tepp
TÉCNICAS ABIERTAS SIN MALLA
Este grupo comprende entre otras las técnicas de Bassini, Shouldice y McVay que son similares en la disección
inguinal, pero difieren en la forma de reparar la pared
posterior.
La incisión se realiza paralela al ligamento inguinal, comenzando en la espina del pubis y dirigida hacia la EIAS.
Las fascias de Camper y Scarpa son incididas con electrobisturí y los vasos epigástricos superficiales son ligados. Del mismo modo se abre la aponeurosis del oblicuo
mayor, desde el orificio superficial y siguiendo la dirección de sus fibras. Se debe proteger los nervios ilioinguinal y iliohipogástrico (Fig. 10).
Se accede así al canal inguinal.
10
I-132
Se diseca el colgajo superior, entre el oblicuo mayor y
el menor, luego el colgajo inferior separando el cordón
hasta llegar al ligamento inguinal.
El cremáster es incidido siguiendo sus fibras y el
cordón espermático es separado de la pared posterior.
La disección distal a la espina del pubis es evitada, para disminuir el trauma del cordón y la lesión de los vasos
colaterales que llegan al testículo, disminuyendo de este
modo el riesgo de orquitis isquémica76.
Un saco indirecto, es identificado dentro del cordón de
aspecto blanco nacarado. Si este es pequeño se diseca y
reduce a la cavidad peritoneal. Si el saco se extiende mas
allá de la espina del pubis se secciona, abandonado el segmento distal abierto, para evitar la formación de hidrocele. La parte proximal se liga y se reingresa a la cavidad.
En caso de saco directo se liberan sus adherencias y reduce con una jareta invaginante evitando su apertura.
En las hernias por deslizamiento es mejor reducir el
saco y su contenido sin abrirlo. Existen dos tratamientos
quirúrgicos posibles, abordaje inguinal o abordaje combinado inguinoabdominal.
Abordaje inguinal: En la actualidad es la vía más utilizada. Aconsejada inicialmente solo para las hernias por
deslizamiento pequeñas, corresponde a la incisión inguinal clásica con disección del saco, su apertura y posterior
reducción a la cavidad peritoneal. Luego se procede a la
plastica de la pared abdominal según recomiende el cirujano. En la actualidad es la conducta empleada por los
autores y por la gran mayoría de los especialistas. Es raro
encontrar hernias deslizadas, por mas voluminosas que
sean, que no se puedan, con paciencia y buena técnica reducir a la cavidad.
Abordaje inguinoabdominal: Es una vía de excepción
ante la imposibilidad de reducir el deslizamiento.
Moschcowitz describió ampliar la incisión inguinal y
penetrar en la cavidad abdominal a través de la divulsión
de los músculos anchos. Esto lo recomendó en casos de
deslizamientos pequeños, para los casos mayores propuso hacer una incisión vertical mediana para permitir una
mejor tracción intraabdominal. La plástica herniaria se
realiza por la incisión inguinal.
La Roque describió una vía combinada que consistía
en una incisión inguinal amplia, separación extensa del
oblicuo mayor para permitir hacer una hendidura de los
músculos subyacentes y lograr penetrar en la cavidad peritoneal. Desde allí hacer la pexia del intestino deslizado.
Luego se cierra primero la brecha peritoneal junto con
la divulsión de los músculos. La plástica herniaria se
completa por vía inguinal según sea la tecnica y preferencias del cirujano.
En la técnica de Bassini, en la de Shouldice y de McVay, la fascia transversalis es abierta desde la espina del
pubis hasta el orificio inguinal profundo, respetando los
vasos epigástricos (Fig. 11). Se penetra en el espacio preperitoneal, inspecciona el ligamento de Cooper y la presencia de una hernia crural.
A partir de este paso la pared posterior se cierra siguiendo distintas formas.
Fig. 11. Técnica de Bassini. Se observan los elementos de la pared. externa. El saco
herniario indirecto ya ha sido tratado. Se observa el cremáster seccionado. En línea de
puntos el lugar en donde se seccionará la fascia transversalis desde la espina del pubis
hasta el orificio inguinal profundo.
Fig. 10. Técnica de Bassini. En línea de puntos la sección del oblicuo mayor a partir del
orificio inguinal externo.
11
I-132
TÉCNICA DE BASSINI
tura de la fascia transversalis desde el orificio inguinal
profundo hasta la espina del pubis. Este paso es obviado
en la técnica de Bassini modificada según la adoptada
por los americanos74.
En los últimos años tuvo gran aceptación la técnica de
Shouldice pero algunos autores consideran a ésta como
una moderna readaptación de la clásica técnica de Edoardo Bassini74. (Figs. 13 y 14).
En 1887 Eduardo Bassini revolucionó el tratamiento
de las hernias con la operación que probó ser la base de
las modernas hernioplastias75-7-55-74.
Bassini introdujo muchos conceptos que aún tienen vigencia. Estableció la necesidad de abrir la aponeurosis del
oblicuo mayor y de la fascia transversalis. Diferenció defectos directos de indirectos. Reparó el cordón inguinal
para su disección. Ligó el proceso vaginalis. Usó el plano
preperitoneal para la reparación e indicaba la cirugía de
las hernias bilaterales (Figs. 10, 11 y 12).
La técnica de Bassini como él la describió consistía en
Fig. 13. Técnica de Bassini modificada. Unión del borde inferior del transverso y oblicuo menor a la arcada crural.
Fig. 12. Técnica de Bassini modificada. Sutura de la fascia transversalis
la resección del cremaster, apertura de la fascia transversalis desde el orificio profundo hasta la espina del pubis
y la construcción de un nuevo piso del canal inguinal, suturando el tendón conjunto a la cintilla iliopubiana y la
arcada. Restauró la posición oblicua del canal inguinal
para recobrar su efecto valvular.
Cerraba la aponeurosis del oblicuo mayor encima del
cordón, como en su posición original. Usaba sutura de
seda para los planos profundos. Describió la necesidad
de probar la reparación durante la cirugía y fomentó la
deambulación precoz. Esta técnica continúa teniendo vigencia y es practicada de rutina por muchos cirujanos.
Bassini escribió entre 1887 y 1894 solamente seis artículos sobre su técnica. Tres en italiano y tres en alemán, ninguna publicación en inglés. Su técnica fue mal entendida,
poco difundida y modificada en los Estados Unidos74.
En su técnica original un paso fundamental es la aper-
Fig. 14. Técnica de Bassini original. Toma en un solo plano de la fascia, músculo transverso y oblicuo a la arcada crural.
12
I-132
Todas las técnicas actuales se basan en sus principios
sobre la apertura y cierre de la pared posterior.
La técnica de Bassini es simple y puede ser usada en
hernias directas e indirectas pero no en las crurales.
El cierre de la pared posterior consiste en suturar con
puntos separados la triple capa superior formada por la
fascia transversalis el músculo transverso y el oblicuo menor con la cintilla iliopubiana y la arcada. (Fig. 1 y 13).
Se debe calibrar bien el orificio profundo dejando pasar la punta de una pinza hemostática. Usualmente son
necesarios seis u ocho puntos.
Se recomienda usar material de sutura no reabsorbible,
pero algunos utilizan material de reabsorción lenta.
El oblicuo mayor es cerrado, dejando al cordón en su
posición anatómica mediofunicular original. (Figs. 15 y
16).
Autor
Bassini 18877-75
Nro. de casos Recidivas
251
1,9%
Fig. 16. Técnica de Bassini. Corte anteroposterior. Plástica mediofunicular (Modificada: en la técnica original Bassini hace un solo plano posterior incluyendo también
la fascia transversalis.
Cuadro Nro. 2 Técnica de Bassini: recidivas.
TÉCNICA DE SHOULDICE (Figs. 17 a 25)
La técnica de Shouldice, también conocida como la
técnica canadiense es para muchos el equivalente moderno de la operación de Bassini74-6-13.
Fue desarrollada por Earle E. Shouldice y sus asocia-
Fig. 15. Técnica de Bassini. Sutura prefunicular del oblicuo mayor
Fig. 17. Técnica de Schouldice. Se ha efectuado la incisión de la piel y del oblicuo
mayor, observándose la pared posterior con la fascia transversalis. El cremáster ha sido ligado en sus extremos y el saco herniario liberado se esta ligando en su emergencia.
13
I-132
de cremaster, reconstrucción multiplano) y termina con la
deambulación precoz y el seguimiento alejado. Como todas las hernioplastias comprende dos pasos; la disección y
la reparación.
En la disección se realizan dos gestos quirúrgicos importantes: la resección del cremaster para exponer el orificio
profundo, y la apertura de la pared posterior desde la espina
del pubis hasta el orificio profundo, para crear un colgajo
superointerno y otro inferoexterno. Estos colgajos son los
utilizados para la reparación de la pared posterior en una
forma superpuesta con cuatro líneas de sutura continuas.
(Figs. 17, 18 y 19).
Como se puede ver, ambos pasos son idénticos a los
descriptos por Bassini6-74.
El cierre de la pared posterior en esta técnica consiste
en cuatro líneas de sutura.
Primera línea de sutura (comienzo del primer surget ascenso-) (Figs. 20 y 21)
El material de sutura más utilizado es el nylon 0 monofilamento, pero en la Clínica Shouldice se utiliza hilos
de acero Nº 34 o 32.
La primer sutura continua comienza en la espina del
pubis sin tomar el periostio, aquí se anuda preservando
el cabo corto para su posterior utilización. (Fig. 20).
Se asciende con la sutura hacia el orificio profundo llevando el borde libre del flap inferoexterno por debajo del
flap superointerno. En las primeras pasadas se toma el
borde lateral de la vaina del recto y en las siguientes la cara profunda de la triple capa muscular formada por el
oblicuo menor, transverso y fascia transversalis. Toma 4 o
5 pasadas llegar al orificio profundo, en este punto se toma el muñon del cremaster con la sutura y se calibra un
nuevo orificio inguinal profundo. Es suficiente que pase
una pinza hemostática por el mismo. El estrechamiento
del orificio profundo es mayor y su posición mas alta que
con otras técnicas (Fig. 21).
Fig. 18. Técnica de Shouldice. La fascia transversalis ha sido seccionada desde el orificio inguinal profundo respetando los vasos epigástricos hasta la espina del pubis.
Segunda línea de sutura (terminación del primer surget -descenso-) (Fig. 22).
Desde el orificio profundo se inicia el descenso hacia la espina del pubis. En esta línea de sutura se lleva el borde libre
del flap superointerno cubriendo la sutura previa hacia la arcada inguinal. Toma otras 4 o 5 pasadas llegar a la espina del
pubis, donde se anuda con el cabo que se dejó a tal fin. (Fig.
22).
Fig. 19. Gesto señalado por Schouldice. Sección de la fascia cribiforme a la altura del
septun crural desde la vena femoral hacia adentro. Permite explorar la existencia de
una hernia crural y darle más vuelo a la hoja inferior del oblicuo mayor.
Tercera línea de sutura (comienzo de segundo surget descenso-) (Fig. 23).
Se comienza con una nueva sutura medial al reconstruido orificio profundo, tomando por arriba la superficie del oblicuo menor y por debajo la arcada inguinal cerca de la sutura previa.
Se termina en la espina del pubis. (Fig. 23).
dos, Nicolás Obney y Ernest Ryan entre los años 1950 y
195312.
La práctica de esta técnica comprende un concepto más
abarcativo, que comienza con el preoperatorio, (descenso
de peso y eliminación de factores predisponentes) sigue con
la técnica (anestesia local, meticulosa disección, resección
14
I-132
Fig. 20. Técnica de Schouldice. Reconstrucción. Primer surget de ida. Primer punto a
la altura de la espina del pubis, uniendo por debajo la hoja inferior de la fascia transversalis que corresponde a la bandeleta ileopubiana y por arriba la parte profunda de la
hoja superior de la fascia transversalis tomando en la parte interna la vaina del músculo recto.
Fig. 22. Técnica de Schouldice. Primer surget de vuelta tomando en el borde de la
parte superior de la fascia a la arcada crural cuidando de no estrechar en la parte externa el orificio inguinal y en la parte interna llegar a la espina del pubis.
Fig. 23. Técnica de Schouldice. Segundo surget de ida. Comienza por dentro del orificio inguinal profundo y une el borde inferior del oblicuo menor por arriba a la arcada crural hasta llegar a la espina del pubis.
Fig. 21. Tecnica de Schouldice. Detalle de la parte externa del primer surget de ida.
Toma con punto del cremáster formando parte del borde interno del orificio inguinal profundo incorporándolo a la parte interna de la fascia.
Cuarta línea de sutura (terminación del segundo surget- ascenso-) (Fig. 24).
Nuevamente con la misma sutura se asciende desde el
pubis hacia el orificio profundo en 4 o 5 pasadas para terminar finalmente a este nivel todas las suturas.
Esta última línea de sutura algunos autores no la reali15
I-132
Esta es una técnica que se ha popularizado mucho en los
últimos años con gran éxito. Es una técnica más compleja
y de difícil comprensión. Su recidiva varía entre 1 y 6%. Algunos autores sostienen que los buenos resultados pueden
solo ser alcanzados en centros especializados en esta técnica51-36.
Los autores (Hospital Italiano de Buenos Aires) tienen
con esta técnica un 2,3% de recidiva.
Autor
Clínica Shouldice6-77-78-70
Wantz74
Bocchi14
Devlin20
Berliner13
McGillicuddy45
Hay36
Hospital Italiano
Nº
Recidivas
>200.000
1%
4366
1,3%
2119
0,75%
350
0,8%
591
2%
717
2%
1578
6,1%
212
2,3%
Cuadro Nro. 3. Técnica de Shouldice: recidivas
Fig. 24. Técnica de Schouldice. Segundo surget de vuelta uniendo el oblicuo menor
por arriba y por debajo la arcada.
TÉCNICA DE MCVAY (AL LIGAMENTO DE
COOPER) (Fig. 26 a 30)
La técnica de McVay es la única técnica por vía anterior que repara las hernias inguinales, directas, indirectas,
así como las crurales. Requiere una disección más extensa y laboriosa.
Es significativa la presencia de dolor en el postoperatorio.
Astley Cooper describió el ligamento que hoy lleva su
nombre en 1804.
George Lotheissen fue el primero en fijar el tendón
conjunto a este ligamento en 1897, pero el no usó incisiones de descarga.
Chester McVay describió en 1942 esta técnica agregando una incisión de descarga. McVay señaló que el
músculo transverso y la fascia transversalis se insertan en
el ligamento de Cooper y no en el ligamento inguinal.
Esta relación la consideró importante en el momento de
elegir el lugar de fijación más resistente de la plástica67-7246-47
.
Los primeros pasos quirúrgicos son similares a las técnicas anteriores. Una vez abierta la fascia transversalis se
diseca el ligamento de Cooper desde la espina del pubis
hasta los vasos femorales. (Fig. 26).
La reparación se realiza con puntos separados de material irreabsorbible llevando el arco del transverso al ligamento de Cooper. (Figs. 27 y 28).
Los puntos se colocan lateralmente con una separación
de 1cm desde la espina del pubis hasta el borde medial de
la vena femoral. (Fig. 28).
Se debe tener especial cuidado de no comprimir dicha
Fig. 25. Técnica de Schouldice. Sutura del oblicuo mayor. Cordón: mediofunicular.
zan, aduciendo un espacio insuficiente para aplicar esta
sutura y por considerarla innecesaria74-13.
Los autores, en el sector de paredes abdominales del
Hospital Italiano de Buenos Aires adhieren a esta posición y en la mayoría de los casos no han podido colocar
esta última línea de sutura.
Finalmente la aponeurosis del oblicuo mayor se cierra
por encima del cordón en forma mediofunicular como
en la técnica de Bassini. (Fig. 25).
16
I-132
Puntos al
Cooper
Fig. 28. Técnica de Mc Vay. Se han realizado puntos entre el borde inferior del oblicuo menor y transverso parte interna (tendón conjunto) y el ligamento de Cooper.
Fig. 26. Técnica de McVay. Disección e individualización de los elementos. Cremáster ha sido ligado y seccionado y tratado el saco herniario. Se observa por fuera de la
espina del pubis el ligamento de Cooper y la arcada crural. La fascia transversalis ha
sido seccionada. Se observa el tendón conjunto y el borde inferior del oblicuo menor
y transverso.
Puntos de transición
Cooper
Fig. 29. Técnica de Mc Vay. Puntos Al Cooper terminados y puntos de transición
Fig. 27. Incisión de descarga para permitir Técnica de Schouldice. Sutura del oblicuo mayor. Cordón: mediofunicular.
vena. Aquí comienzan los 3 o 4 puntos llamados de transición que fijan el arco del transverso a la fascia femoral anterior. Finalizados estos se deja un adecuado pasaje del
cordón espermático por el nuevo orificio inguinal profundo, que se calibra con la punta de una pinza hemostática.
No se deben colocar puntos por fuera del orificio profundo.
Se recrea así el sentido oblicuo de este orificio y del ca17
nal.
La incisión de descarga se realiza sobre el oblicuo menor, justo en la plicatura con la vaina del recto. Comienza 1,5 cm. por arriba de la espina del pubis y se extiende
por 7 a 8 cm., curvándose lateralmente. Esta se debe extender hasta alcanzar la relajación deseada. (Figs. 27 y
28).
En ocasiones se coloca sobre la descarga una malla de
polipropileno para proteger la zona.
En los casos donde los tejidos lleguen con demasiada
tensión se puede colocar una malla sintética cubriendo
toda la plástica.
Esta técnica presenta, como desventajas el ser: más dificultosa, compleja y extensa. Existe riesgo de lesionar los
vasos femorales. La gran tensión en la línea de sutura
I-132
común el uso de anestesia local, el bajo dolor postoperatorio, un temprano retorno a la actividad laboral, y
además, todas pueden ser aprendidas y realizadas rápidamente, con un bajo índice de recurrencias.
La técnica de Lichtenstein se ha modificado muy poco
desde su descripción original73-38-39.
Se utiliza un parche de polipropileno con un corte lateral para formar dos bandas o tiras que se cruzan por
detrás del cordón recreando el mecanismo natural de cierre y obturación del orificio inguinal profundo.
El plug-and-patch o tapones y malla es un término que
también evolucionó de los primeros trabajos de Lichtenstein y Shore39 quién comenzó colocando tapones para las hernias crurales. Mas tarde Gilbert adoptó esta técnica para las hernias primarias indirectas28.
Gilbert desarrolló el concepto de "sutureless" reparación sin sutura en el cual utiliza el orificio profundo como acceso al espacio preperitoneal. En estos casos dobla
una pequeña pieza de malla hasta formar un cono o "umbrella" (paragüas)73-28 que es insertado en el orificio profundo donde se despliega sirviendo como parche preperitoneal, luego es complementado con un parche en el
piso inguinal como en la técnica de Lichtenstein.
Fig. 30. Técnica de Mc Vay. Sutura Al Cooper terminada se calibra el orificoio profundo con una pinza hemostática.
obliga a realizar incisiones de descarga. En algunos casos
se debe colocar malla. El dolor postoperatorio es intenso
y tienen una convalecencia más prolongada72.
Estos factores y una alta recurrencia hicieron abandonar su frecuente utilización.
En el Hospital Italiano de Buenos Aires la hemos utilizado para las hernias crurales y especialmente en las hernias recidivadas con destrucción de la pared posterior.
En las hernias multirecidivadas utilizamos la colocación
de una malla fijada al Cooper con forma de canasta según
la técnica que describiera el Dr. Alejandro Copello en
196817. Con el advenimiento de técnicas más simples y la
utilización sistemática de mallas dejamos de usar la técnica de Mc Vay.
Autor
TÉCNICA DE LICHTENSTEIN (Figs. 31 y 32)
La incisión comienza en la espina del pubis y se extiende
lateralmente por unos 5 cm paralela a la arcada inguinal. Se
expone el músculo oblicuo mayor y una vez abierto se introduce en el canal inguinal. Se diseca el plano avascular
existente entre el músculo oblicuo mayor y el oblicuo menor. Se moviliza el cordón espermático y se inciden las fibras
del cremaster para disecar el saco indirecto que luego es invaginado a través del orificio profundo. Para evitar dolor o
irritación peritoneal el saco no es rutinariamente ligado o resecado. Los sacos directos son invaginados con una jareta.
De una malla rectangular de polipropileno se confecciona una pieza con su diseño particular para ser insertada a modo de parche.
El extremo medial de la malla es colocado de tal modo
que sobrepase la espina del pubis unos 2 cm.
Se comienza con una sutura continua no absorbible
monofilamento en la espina del pubis, tomando el borde inferior de la malla y la arcada inguinal, pasando el
orificio profundo en 1 a 2 cm.
Luego, se hace un corte lateral a la malla para obtener dos
bandas, la inferior debe ser mas angosta que la superior. El
cordón espermático se coloca entre ambas. La banda superior se cruza sobre la inferior y se fija en esta posición con
un punto. Esta forma superpuesta de colocar las bandas reproduce el mecanismo de cierre tipo cortina del orificio inguinal profundo. El borde superior de la malla es suturado
a la vaina del recto y al oblicuo menor con puntos separados, dejándola con cierta holgura para no crear excesiva
Nro. de casos Recidivas
Rutkow and Robbins6-65
Rutledge67
2886
1522
1,8%
2%
Cuadro Nro. 4. Técnica de McVay: recidivas.
TÉCNICAS CON MALLA
El término "tension free" (libre de tensión) fue popularizado en los años 80 por Lichtenstein73 al colocar una malla
protésica para reparar el piso inguinal sin tensión. En la actualidad el término tensión free comprende varios tipos de
operaciones para hernias. Incluye las hernioplastias laparoscópicas (IPOM, TAP, TEP) y las abiertas por vía anterior (Lichtenstein) y reparaciones combinadas (plug y
patch) parches y tapones y PHS® (prolene hernia system)73.
Las técnicas libres de tensión por vía anterior tienen en
18
I-132
tensión cuando el paciente está de pie.
Los puntos claves de esta técnica son: sobrepasar con la
malla 2 cm la espina del pubis, la imbricación de las dos
bandas laterales, como se muestra en las figuras 31 y 32
y deja la malla lo suficientemente laxa y sin tensión.
TÉCNICA PLUG Y MESH (Figs. 33 y 34)
Actualmente existe en el comercio conos o plugs preformados de polipropileno. Estos comenzaron siendo recortados por el cirujano durante la cirugía, de una pieza
rectangular de polipropileno.
Los pasos de incisión, apertura del canal inguinal, reparación del cordón, tratamiento del saco son similares a
lo explicado en las técnicas anteriores.
El plug es insertado en el orificio profundo y suturado
su borde externo al orificio profundo con puntos separa-
Fig. 31. Técnica de Lichtenstein. Colocación de una malla de 8 x 16 cm. que será recortada. La fijación comienza uniendo la malla a la arcada crural, por dentro la malla
debe sobrepasar la espina del pubis 2 cm. En el borde externo se ve en línea de puntos
la hendidura que se hará para que pase el cordón. La rama inferior es menor que la superior.
Fig. 33. Técnica de Plug y Mesh (Tapón y malla). Hernia indirecta. Colocación del
tapón en el agujero inguinal profundo. Posteriormente se recorta el exceso y se fija con
algunos puntos para evitar el desplazamiento.
dos como se muestra en la figura 33.
En el caso de presentar un saco directo, éste se reseca
con electrobisturí por su base, y el cono es introducido y
suturado al borde de la fascia transversalis con puntos separados en forma circunferencial. (Fig. 34)
A continuación, tanto en sacos directos como indirectos se coloca una malla de polipropileno a modo de parche sobre el piso inguinal, el cordón se pasa por un corte en la malla similar a la técnica de Lichtenstein73-62.
Fig. 32. Técnica de Lichtenstein. El cordón pasa por la hendidura. La rama superior
es llevada por delante de la inferior a la arcada crural. Se forma el orificio inguinal interno. La parte superior de la malla se coloca entre el músculo oblicuo menor y mayor y se fija con puntos separados.
19
I-132
inguinal.
La capa ovalada se fija con tres puntos de sutura de reabsorción lenta. El primer punto se coloca en la espina
del pubis. El segundo en el arco del transverso. Un pequeño corte es hecho en la malla oval para permitir el pasaje del cordón y luego se coloca el tercer punto fijando
esta a la arcada inguinal.
Los reparos más importantes de esta técnica son una cuidadosa disección del espacio anterior entre ambos músculos oblicuos y la creación de un amplio espacio preperitoneal.
Una adecuada colocación de ambas mallas provee una
protección integral para las hernias inguinales y crurales.
Fig. 34. Técnica Plug y Mesh. Hernia directa. A) Vista anterior. Plug sujeto a la fascia
con puntos. B) Corte a nivel del plug.
TÉCNICA CON PHS (PROLENE HERNIA
SYSTEM) (Figs. 35 y 36)
La malla llamada PHS fue concebida como una malla
tridimencional para ser usada en todo tipo de hernias73-31.
Esta se compone de dos piezas unidas por un conector
cilíndrico. La superior es ovalada y se aplica a modo de
parche sobre el piso inguinal, la inferior es circular y se
coloca en el espacio preperitoneal.
La pieza circular está pensada para funcionar como un
parche preperitoneal y la capa ovalada a modo de parche
como en la técnica de Lichtenstein.
Una incisión de 4 a 6 cm es realizada en la piel desde la
espina del pubis hacia la espina ilíaca anterosuperior.
Se abre el oblicuo mayor para penetrar en el canal inguinal. Con suave disección roma se separa el oblicuo
mayor del menor.
Si el saco es indirecto se diseca éste de las estructuras
del cordón hasta llegar al cuello.
Luego el saco es invaginado a través del orificio profundo y el espacio preperitoneal es disecado con una gasa. Esta última maniobra es muy importante, es la que
nos permite crear el espacio para la colocación de la pieza circular. Se toma la malla con una pinza tipo Foerster
y se inserta la pieza circular en el espacio preperitoneal.
La pieza ovalada se coloca como parche cubriendo el
piso inguinal. A esta se le hace un corte en su base para
permitir el pasaje del cordón.
En caso de un saco directo, este se toma con una pinza, se tracciona y se recorta con electrobisturí, su base. A
continuación se repite la maniobra de la gasa para disecar el espacio preperitoneal; colocando igualmente la capa circular en dicho espacio y la capa ovalada en el piso
Autor
N
Lichtenstein y col41
Amid & Lichtenstein4
Wantz72
Robbins & Rutkow72
Gilbert72
Shulman y col72
Janu y col72
EU Trialists24
Nordin y col72
Bay-Nielsen y col72
Bay-Nielsen y col72
Almanza y col3
1.000
5.000
1.252
2.333
1.044
16.068
391
1.179
149
14.832
13.335
263
Seguimiento %
(años)
recidiva
1-5
0.0
5-10
0.1
1-6
0.5
1-8
0.3
1
0.0
?
0.4
1-10
0.3
?
0.8
3-6
0-7
?
1.3
1
0.7
>2
0.57
Cuadro Nro. 5. Técnicas con malla: recidivas
Fig. 35. Malla PHS A) Vista lateral B) Vista de frente.
20
I-132
hernia de Richter, antes de que se presente la necrosis del
borde antimesenterica intestinal.
TRATAMIENTO
Hay tres abordajes para las hernias crurales.
ABORDAJE FEMORAL O INFERIOR
El primero en ser descripto y utilizado por Bassini,
Marcy y Cushing entre otros. Consiste en un estrechamiento del orificio crural colocando puntos a los limites
naturales del anillo, excepto en su pared lateral donde
están los vasos femorales. En esta técnica se colocan puntos que llevan el ligamento inguinal a la fascia pectínea.
Rápidamente quedo en desuso por sus frecuentes recidivas. Otra técnica utilizada por esta vía fue cerrar el anillo crural con puntos separados entre el ligamento inguinal y el ligamento de Cooper. Esta técnica si bien mas
complicada que la anterior resulta mas lógica por las estructuras que involucra.
En estos casos las incisiones de piel propuestas fueron
tanto verticales como horizontales.
Fig. 36. Malla PHS. A y B Forma de tomar la malla para su colocación.
HERNIA CRURAL
34-46-47-67
La hernia crural no es tan común como la inguinal pero se asocia frecuentemente con episodios de atascamiento y estrangulación.
Representa entre el 2% y 8% de las hernias del adulto.
Es muy rara su presencia en niños.
El canal femoral es un hiato anatómico que permite la
comunicación de la cavidad pelviana con el muslo.
Este canal presenta un límite externo formado por el
músculo psoasilíaco, un borde superointerno formado
por el tracto iliopúbico y un borde inferointerno formado por el ligamento de Cooper. (Fig. 1)
Recostado sobre el músculo psoasilíaco se encuentran
los vasos femorales que vienen de la pelvis junto al nervio crural, por dentro de la vena femoral existe un pequeño anillo de forma triangular llamado anillo crural
por donde se proyectan las hernias crurales o femorales.
Este anillo usualmente no tiene más de 2 cm de diámetro y se encuentra revestido en su cara pelviana por la fascia transversalis, que se inserta en el ligamento de Cooper, como lo describiera Mc Vay. Las hernias crurales se
producirían por alteraciones de esta fascia.
Debido a sus límites tan rígidos es frecuente el atascamiento de estas hernias.
La etiología de estas hernias ha sido controvertido durante muchos años pero luego de los estudios de Mc Vay
se descartó definitivamente la teoría congénita y actualmente se acepta como una entidad adquirida por debilidad de la fascia transversalis.
ABORDAJE INGUINAL
Luego de los fracasos presentados con las técnicas anteriores se propuso con un criterio fisiopatológico y
anatómico las reparaciones por vía inguinal.
Basados en los trabajos de Mc Vay se determinó la inserción en el ligamento de Cooper de la fascia transversalis y por lo tanto todo cierre adecuado del orificio crural debía comprender una sutura de dicha fascia al Cooper.
Este fue el abordaje más utilizado durante muchos
años, y la técnica al Cooper o de Mc Vay, la más elegida
para la reparación. Esta técnica ya fue ampliamente descripta en un apartado anterior.
ABORDAJE PREPERITONEAL
Cheatle fue el primero en utilizarlo en 1921 y Henry lo
siguió con una incisión mediana suprapúbica. En 1960
Nyhus propone su abordaje preperitoneal para este tipo de
hernias y muestra recurrencias de 1%. Con posterioridad
Stoppa en 1973 describe un abordaje similar pero colocando una malla protésica. Finalmente en 1990 Phillips emplea la vía laparoscopica para reparar estas hernias.
En la actualidad todas estas técnicas se emplean como
excepción, en caso de hernias muy grandes, voluminosas
y en pacientes con múltiples cirugías abdominales.
La técnica laparoscopica refuerza toda el área inguinal
por vía preperitoneal pero no ofrecería mayores ventajas.
En la actualidad luego de los trabajos de Lichtenstein
se ha repopularizado el abordaje femoral colocando un
cono o plug en el orificio crural. Esta técnica ha evolucionado creando nuevas prótesis preformadas como las
DIAGNÓSTICO
El diagnostico sigue los mismos parámetros de las otras
hernias, pero aquí resulta tener en cuenta las adenopatías, cuando la masa herniaria es más pequeña y se puede recurrir a la ecografía para aclarar algunas dudas. Se
debe tener presente la posibilidad de hernias estranguladas como el tipo llamado de Richter. Si el dolor abdominal tipo cólico se presenta en una mujer anciana, siempre
se debe palpar la región femoral y sospechar este tipo de
hernia, pues es difícil hacer un diagnostico temprano de
21
I-132
diseñadas por Gilbert con el PHS o el PerFix ideado por
Rutkow.
La técnica sigue los pasos que se describieron al tratar
las hernioplastias con mallas libres de tensión. En estos
casos la diferencia radica en la inserción de la malla en
forma de plug en el orificio crural y por vía femoral. Durante muchos años la técnica más utilizada en nuestro
hospital fue la técnica al Cooper, pero en la actualidad
preferimos emplear un cono o plug de polipropileno34.
Las ventajas de esta última son sus muy buenos resultados, con escasas recidivas, su rapidez, ideal para ser realizada con anestesia local y en forma ambulatoria. Goza de
escaso dolor postoperatorio, que permite una rehabilitación y reintegro laboral en pocos días.
TÉCNICA IPOM (INTRAPERITONEAL ONLAY
MESH)
TÉCNICAS LAPAROSCÓPICAS
Descripta originalmente en 1991 por Arregui. Basa sus
principios en el abordaje transabdominal de la región inguinal, apertura del peritoneo parietal y colocación de
una malla de polipropileno en el espacio preperitoneal.
Es la técnica más utilizada.
Descripción de la técnica
1-Anestesia general.
2-Colocación de sonda vesical.
3-Paciente en decúbito dorsal, con ambos brazos al
costado del cuerpo, cirujano del lado opuesto a la hernia
a tratar, instrumentadora a los pies del paciente.
4-Torre de videolaparoscopía del lado de la hernia.
5-Neumoperitoneo con técnica cerrada y presión de
12mm Hg. Posición de camilla en Trendelemburg y lateralización mínima hacia el lado del cirujano con el fin
de desplazar las vísceras y facilitar el abordaje a la región.
6-Un trócar umbilical de 12mm para la cámara y dos
trocares de 5mm en ambos flancos a la altura del ombligo
7-Se recomienda utiliza óptica de 30º que permite mejor visión.
8-Se talla un colgajo de peritoneo desde aproximadamente la altura de la EIAS hasta la plica del ligamento vesical, el cual es seccionado de ser necesario para una mayor exposición. Este colgajo debe ser lo suficientemente
amplio para permitir una adecuada disección del espacio
preperitoneal; maniobra fundamental, que facilita la colocación de una malla amplia.
9-Sección parcial del saco y exposición de los elementos de la región: ligamento de Cooper, músculo recto,
cintilla iliopubiana, vasos epigástricos, orificio interno,
músculo psoas y elementos del cordón.
10-Se coloca una malla amplia de 10 x 15cm de polipropileno a través del trócar umbilical. La malla se fija
con clips metálicos o puntos de sutura al ligamento de
Cooper, músculo recto y transverso (Fig. 39). Se debe tener especial cuidado en evitar la fijación en las áreas del
Triángulo de Doom (entre el psoas y el conducto deferente) donde se alojan los vasos ilíacos, y del Triángulo
Esta técnica fue inicialmente descripta por Fitzgibbons y
Franklin, se basa en la colocación de una malla de polipropileno, que se fija mediante clips al peritoneo que circunda al orificio herniario. Se modificó con una pequeña
apertura del peritoneo sobre el ligamento de Cooper para
fijarla en forma directa al mismo. Esta técnica fue rápidamente abandonada, debido a las complicaciones de la malla intraperitoneal y al alto índice de recurrencias, (de hasta un 41% a los 2 años).
TÉCNICA TAPP (TRANSABDOMINAL
PREPERITONEAL)
El auge de las técnicas mininvasivas en cirugía general
involucró también a la hernioplastia desde sus comienzos.
Dada la gran frecuencia de esta patología su análisis es
de gran impacto socioeconómico.
El primer reporte de una plástica por vía laparoscópica es
de Ger en 1982,27 donde describe el cierre del cuello de un
saco indirecto por vía transperitoneal. Este reporte pasa
prácticamente inadvertido. En la década de los 90 se desarrollan de manera vertiginosa las diversas técnicas, como así
también evolucionan el equipamiento y el instrumental laparoscópicos.
La cirugía de la hernia inguinal no escapa a este desarrollo, sin embargo su aceptación no corre paralela con la de la
cirugía biliar o del hiato esofágico. En los próximos párrafos se describen las diferentes técnicas, sus indicaciones,
contraindicaciones y aquellas complicaciones que surgen
de la aplicación de las mismas.
INDICACIONES
Actualmente se puede indicar la T-lap a todas las hernias del adulto. Donde ofrece claras ventajas son:
Hernias tipo III, bilaterales.
Pacientes obesos.
Hernias recidivadas.
CONTRAINDICACIONES
Relativas: Recidiva de hernioplastia laparoscopica (de
no contar con una amplia experiencia)
Múltiples cirugías abdominales (por la dificultad del
acceso a la cavidad abdominal)
Absolutas: Contraindicación para efectuar anestesia
general y/o cirugía laparoscópica (intolerancia al neumoperitoneo). Grandes hernias con pérdida de domicilio.
22
I-132
del dolor (entre psoas y la cintilla iliopubiana) donde corren las ramas del nervio crural y femorocutánea (Fig.
37).
11-Cierre del colgajo peritoneal mediante clips o sutura de los bordes del mismo.
12- Se retiran los trócares y se cierran los orificios de
más de 5mm.
13- Se retira la sonda vesical durante la recuperación
anestésica.
se insufla para crear un neumopreperitoneo. (Fig. 38).
6- Colocación de dos trócares de 5mm en ambos flancos por debajo de la línea del ombligo, para penetrar en
el neumopreperitoneo.
7- Se diseca el espacio preperitoneal teniendo especial
cuidado en evitar la apertura del peritoneo, se reduce el
saco herniario según sea éste directo o indirecto, separando el peritoneo de los elementos del cordón.
8- Se introduce la malla de 10 x 15cm, la que se fija de
igual manera que la descripción de la técnica transperitoneal (Fig. 39).
9- Una vez controlada la hemostasia se retira el neumoperitoneo.
10- Cierre de la brecha aponeurótica, cierre de piel.
11- Se retira la sonda vesical durante la recuperación
anestésica.
TÉCNICA TEP (TOTALLY EXTRAPERITONEAL)
En esta técnica se coloca una malla protésica de polipropileno en el mismo plano que en la TAPP. Cambia el
abordaje; para evitar la penetración a la cavidad abdominal, se emplea un trocar especialmente diseñado a tal fin.
Llamado trocarbalon-disector, se lo coloca por un orificio periumbilical y permite la disección del espacio preperitoneal bajo visión directa. De esta forma se minimizan las potenciales complicaciones intraabdominales.
Dicho método respeta las ventajas del abordaje mininvasivo pero necesita una curva de aprendizaje mayor que la
TAPP.
Fig. 38. Tecnica TEP. A) Corte sagital del recto anterior con su vaina. B) Introducción
de un trocar con balon desde el ombligo al espacio de Brogros. C) Trocar balon insuflado para obtener un preneumo peritoneo.
Autor
Abdala y colab1
Mihura y colab48
Neumayer (2004)52
Bringman (2003)15
Liem (2003)42
Fig. 37. Región inguinal cara posterior. A) Triangulo vascular (Doom). B) Triángulo
nervioso (del Dolor).
Pasos 1 al 4 idem técnica TAPP.
5- Una vez en posición, se realiza una incisión periumbilical con técnica abierta, se diseca la cara anterior de la
aponeurosis del recto anterior del abdomen, del mismo
lado de la patología, se separa el músculo recto lateralmente y se introduce un trócar con balón. Con maniobras romas se accede al espacio preperitoneal. Éste trócar
N
Seguimiento
(años)
138
>3
1300 > 2
989
92
487
Cuadro Nro. 6. Técnicas laparoscópicas: recidivas.
23
%
recidiva
3.6
1.7
10.1
2.2
4.3
I-132
PHS (Gilbert)
Hernioplastias laparoscópicas
Ipom
Tap
Tepp
Si bien la colecistectomía laparoscópica ha crecido en
forma exponencial en los últimos 20 años y hoy nadie
discute sus ventajas no ha pasado lo mismo con la hernioplastia laparoscópica (H-lap)
Desde su primera descripción por Ger en 198227, en los
EEUU se utiliza entre el 10 y 20% de los casos59-63-11, en
Escocia en el 4%11, en Inglaterra 5%8 y en Suecia 10%53.
Por otra parte las técnicas abiertas con malla se utilizan
en más del 60% de los casos59-63. Para determinar las ventajas de cada técnica se deben analizar varios aspectos:
1. Recidivas
2. Dolor
3. Rehabilitación
4. Complicaciones
5. Duración
6. Anestesia
7. Costos
Fig. 39. Malla de 10 X 15 colocada preperitoneal (Técnica TAPP)
HERNIOPLASTIA LAPAROSCÓPICA VERSUS
CONVENCIONAL ¿QUÉ HACER?
1. Recidivas
La forma tradicional de medir la efectividad de una
técnica es por su tasa de recurrencias.
Es difícil comparar tan amplia variedad de técnicas, pero si analizamos detalladamente vemos que en los metaanálisis publicados, las T-lap comenzaron con porcentajes de recidivas prohibitivos y luego de una larga curva de
aprendizaje estos valores descendieron hasta alcanzar los
resultados de las técnicas abiertas con mallas.
El Cuadro Nro. 7 muestra los resultados de algunos autores.
Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica se ha
instalado el debate sobre que técnica se debe emplear en
la reparación de las hernias y cuales son sus ventajas y
desventajas.
Aquí tratamos de esclarecer este debate en base a nuestra experiencia y la bibliografía consultada.
Desde 1888 con la técnica de Bassini se considera que
comienza la era moderna en el tratamiento de las hernias.
Desde entonces Bendavid11 ha contado no menos de 81
técnicas para las hernias inguinales y unas 79 para las femorales (este recuento fue antes de la aparición de las técnicas laparoscópicas). Esto nos indica que el tratamiento
de las hernias está aún en continuo cambio y lejos de alcanzar la técnica ideal.
Para comparar ambas técnicas (convencional vs laparoscópica) primero debemos definir que es hernioplastia
convencional y cuales son las T-lap
Autor y año
T.
%
Laparoscópica
MRC Lap. groin
Tapp/Tep
hernia trial
T.
%
Convencional
1.9
Nº 468
T. Free
0.0
Nº 460
group (1999)50
Lorenz (2000)43
Tapp Nº 80
3.9
Shouldice Nº 81
2.0
Smith (2001)
Tapp Nº 120
0.0
T. Free Nº 113
0.0
Savarise (2001)69 Tep Nº 103
1.9
T. Free Nº 48
0.0
Tep Nº 149
2.0
T. Free Nº 151
0.0
Tep Nº 487
4.3
Bassini/
8.4
Bringman (2003)15 Tep Nº 92
2.2
T. Free Nº 205
0.9
Neumayer (2004) Tapp/tep
10.1
T. Free Nº 994
4.9
71
Wright (2002)
Hernioplastia convencional
Técnicas por vía anterior sin malla
Bassini (1887)
Shouldice (1953)
McVay (1942)
Liem (2003)42
79
Shouldice Nº 507
52
Nº 989
Técnicas por vía anterior con malla
Lichtenstein onlay mesh (1986)
Plug mesh (Rutkow)
Cuadro Nro. 7. Recidivas.
24
I-132
Si bien, todos estos trabajos son prospectivos/randomizados y muestran recidivas muy bajas, habría una escasa
diferencia a favor de las técnicas abiertas con mallas.
2. Dolor
La mayoría de los trabajos prospectivos y randomizados miden el dolor por una escala visual analógica (EVA)
o por el consumo de analgésicos.
Casi todos los trabajos muestran un menor consumo
de analgésicos con las T-lap, pero cuando estos consumos
se analizan cuidadosamente se observa que la diferencias
no son significativas. El consumo varía entre 1 a 3 comprimidos de antinflamatorios no esteroides. Estas diferencias se observan dentro de los 5 primeros días, luego
el consumo es igual o nulo para ambas técnicas.
Con respecto a la EVA, esta también favorece a las Tlap, pero por diferencias escasas, de tan solo 1 a 2cm y
dentro de la primera semana del postoperatorio.
Como síntesis se puede decir que la T-lap es menos
dolorosa que la convencional pero por muy poca diferencia y que se igualan rápidamente en la primera
semana del postoperatorio.
observamos que en términos de porcentajes no existen
diferencias importantes entre ambas técnicas.
Sí, todos los trabajos destacan la descripción y mayor
posibilidad de complicaciones graves con las T-lap.
Se han referido lesiones graves vasculares y de vísceras
huecas; estas complicaciones sorprenden por lo inusual
con las técnicas convencionales.
Entre las lesiones graves se han descripto, obstrucciones intestinales, lesión de los vasos epigástricos, femorales, hernias internas, perforación de vejiga e intestino.
Estos mismos trabajos destacan que estas complicaciones disminuyen con la curva de aprendizaje.
3 .Rehabilitación
La rehabilitación y la reinserción laboral están ligadas
al dolor y las complicaciones postoperatorias.
A menor dolor y complicaciones más rápida reinserción laboral.
Pero también está determinada por la dependencia laboral del paciente. Los pacientes profesionales o independientes tienen una rehabilitación precoz, en cambio
en los empleados la reinserción laboral es posterior.
Cuando se analiza los datos de los trabajos prospectivos, se observa que la diferencia es de 7 a 10 días a favor
de las T-lap.
El Cuadro Nro. 8 muestra el reintegro laboral de algunos trabajos expresados en días (d)
Cuadro Nro. 9. Complicaciones.
Autor
T. Laparoscópica
MRC Lap
groin hernia
trial group
(1999)
10.0 d
71
7.0 d
Smith (2001)
69
6.4 d
Savarise (2001)
15
14.0 d
Bringman (2003)
52
4.0 d
Neumayer (2004)
AutorT. Laparoscópica
T. Convencional
MRC Lap
groin hernia
trial group
29,90%
43,5%
(1999)50
71
8,90%
3,9%
Smith (2001)
15
9,8%
15,4%
Bringman (2003)
52
39,0%
33,4%
Neumayer (2004)
Se debe destacar la existencia de otras complicaciones
que aunque infrecuentes son propias de las T-lap como:
Conversiones, entre el 1,1 al 6%, Íleo mecánico 0,4%,
hernias por trocar 0,6% y reoperados 0,6%.
5. Duración
Casi todos los trabajos refieren menor tiempo operatorio con las técnicas convencionales. La diferencia sería
una reducción entre 15 a 20 minutos.
Los tiempos con las T-lap disminuyen con la curva de
aprendizaje y en las hernioplastias bilaterales donde reflejaría ventajas las T-lap.
6. Anestesia
Una de las ventajas más claras de las técnicas convencionales es la posibilidad de poder efectuarse con cualquier tipo de anestesia.
En la mayoría de los centros especializados prefieren la
anestesia local como indicación de primera elección.
Otra ventaja importante en las técnicas convencionales
es la posibilidad de realizarse en forma ambulatoria.
T. Convencional
14.0 d
12.5d
11.5 d
24.0 d
5.0 d
Tipo de
T. Laparoscópica
anestesia
Local
No
Regional
No
General
Si
Ambulatoria
No
Cuadro Nro. 8. Reintegro laboral en días.
4. Complicaciones
La T-lap lleva el potencial de complicaciones infrecuentes pero muy severas.
Cuando se analizan los datos sobre complicaciones en
trabajos prospectivos, randomizados o de grandes series,
Cuadro Nro. 10. Anestesia
25
T. Convencional
Si
Si
Si
Si
I-132
7. Costos
Las técnicas convencionales resultan más eficientes y
casi todos los trabajos muestran costos mas elevados en
las T-lap.
Cada evaluación de los costos intrínsecos en la T- Lap
arroja un incremento de al menos u$s 600.
El incremento del costo es atribuido principalmente a
un aumento del tiempo quirúrgico y al uso de equipamiento más costosos.
Se ha intentado disminuir el costo reesterilizando los
materiales quirúrgicos, pero aún así no se logró equilibrar los costos de las hernioplastias convencionales.
La T-lap al tener una reinserción laboral más rápida y
por lo tanto un lucro cesante menor ayudaría a disminuir
los costos. Esto es uno de los argumentos para afirmar
que esta técnica tiene un costo final menor que las convencionales.
El Cuadro Nro. 11 muestra los costos de algunos trabajos
5) En las T-lap habría mayor frecuencia de dolor testicular y en las abiertas de dolor inguinal.
6) Las T-Lap tendrían menos dolor y un retorno a las actividades usuales más rápido, pero la diferencia es de pocos
días.
7) El rol clínico de la T-lap permanece controvertido.
8) No hay entre ambas técnicas diferencias en cuanto a
complicaciones generales.
9) Las T-lap está asociada a 4.7/1000 de complicaciones raras pero serias.
10) El análisis económico muestra que la T-lap no es
costo-efectiva para el uso de rutina.
Principalmente porque toma más tiempo realizarla e
involucra el uso de materiales descartables.
AutorT. Laparoscópica
T. Convencional
MRC Lap
groin hernia
trial group (1999)50 > $ 314
> $ 2254
Smith (2001)71
68
$ 1235
$ 1080
Sarli (2001)
11) En la T-lap el tiempo operatorio es más largo.
12) Las recurrencias entre las T-lap y las T-abiertas con
malla son similares.
Cuadro Nro. 11. Costos
13) Las T-lap podrían ser más útiles en específicos subgrupos de pacientes como HIB y HI recidivadas.
Millikan en 199649 estableció que desde un punto de
vista costo-eficiencia lo razonable es realizar en:
14) Las T-lap es más difícil de realizar y asociada a una
curva de aprendizaje más prolongada.
A) Hernias primarias y recidivadas sin malla
Cirugía ambulatoria
Anestesia local o regional
Técnica abierta con malla
B) Hernia recidivada con malla y bilaterales
Hernioplastia laparoscópica o abierta extraperitoneal
COMPLICACIONES
Se describirán las complicaciones generales a todas las
hernioplastias y a continuación las específicas del método laparoscópico.
A continuación se describen las conclusiones extraídas
de cuatro meta-análisis19-22-23-24.
COMPLICACIONES GENERALES
Los cambios en el tratamiento de las hernias trajeron
aparejado algunas complicaciones nuevas.
Con la reducción importante en los índices de recidivas la atención de los especialistas se dirigió a resolver
complicaciones antes desestimadas, como el dolor postoperatorio y la rápida reinserción laboral.
1) Los datos fueron obtenidos de 11.000 pacientes randomizados.
2) El uso de mallas sintéticas reduce en forma significativa el riesgo de recidivas (50%). Independientemente
del método de colocación (lap o abierta)
SEROMAS
3) El dolor persistente fue menos frecuente entre los
pacientes con malla y aparentemente menos común en
las T-lap que en las T-abiertas.
Es una complicación menor que resuelve favorablemente en la mayoría de los casos, algunos, si no se tratan
pueden evolucionar hacia la infección.
El seroma es un exudado, una colección líquida que se
4) Los beneficios del dolor serían solo en el corto plazo.
26
I-132
localiza en el TCS. Su incidencia varía según las distintas
series del 0 al 17,6%10-57 pero debido a que muchos seromas se reabsorben espontáneamente existe un subregistro. Su tamaño es variable, cuando son muy grandes pueden simular una recidiva. En los casos muy voluminosos,
que no se reabsorben o que causan dolor se recomienda
la evacuación por punción o la apertura de la herida como drenaje.
En ocasiones se enquistan, pero solo en casos de presentar síntomas se indicaría una conducta de resección.
Con una tasa promedio de infección de herida entre 1
y 2% se calcula que 7500 o 15000 pacientes sufrirán esta complicación en Estados Unidos, donde se realizan
750000 herniplastias por año61. Infecciones de herida se
han reportado entre el 0 y 9% pero esta dispersión es
cuestionable debido a la falta de consenso en la definición de infección de herida y lo estricto en su identificación y registro72.
Determinados casos presentan mayor incidencia de infeccione. Los pacientes mayores de 70 años tienen 3.2
veces mas incidencia. Las hernias atascadas 7,8%, recidivadas 10,8%, crurales 7,7%. La duración de la cirugía
incrementa proporcionalmente las infecciones10-21.
Las bacterias habitualmente involucradas corresponden a la flora cutánea como el estafilococo aureus y el epidermidis pero se pueden presentar bacterias intestinales
anaeróbicas como el bacteroides fragilis y la escherichia coli21.
Todo paciente que presente en el postoperatorio fiebre,
dolor en aumento y edema con secreción debe ser evaluado por una posible infección.
Puede presentar una infección superficial o profunda.
La superficial resuelve con ATB, la apertura de la incisión y no afecta la incidencia de recurrencias. La profunda requiere igual tratamiento pero es un factor causal de
recidiva10-21.
Se debe comenzar con antibióticos de amplio espectro
empíricamente y tomar muestras para cultivo.
El drenaje de herida suele ser el gesto más efectivo en
las infecciones que comprometen planos profundos.
La utilización de mallas de ha vuelto una práctica frecuente, no siempre fue así. Se han reportado infecciones
con malla entre el 0% y el 0,6%10-21.
Las mallas de monofilamento (Marlex, Prolene) se recomiendan a las de multifilamento por presentar poros
más grandes21.
En los pacientes con infección de la malla no es absolutamente necesario extraer la misma. En la mayoría de
los casos los autores la han preservado57-71.
Bendavid de la Clínica Shouldice refiere que han extraído la malla en dos pacientes sobre un total de casi
3000 mallas colocadas10-21.
Un meta-análisis reciente reporta solo 2 infecciones de
malla sobre 7000 hernias reparadas con mallas por via
abierta o laparoscópica. También las mallas han sido colocadas con éxito en casos de hernias estranguladas con
resección intestinal y en cierres de hernias paracolostómicas; ambas situaciones con claro riesgo de infección72.
La malla se puede exponer ampliamente hasta que cese la infección y cerrarse la herida espontáneamente.
Sólo en los casos en que han pasado varios meses, la infección se cronifica y no mejora, se debe retirar la misma.
Una situación poco frecuente es la presentación como infección tardía de la malla, luego de varios meses o aun años.
HEMATOMAS Y HEMATOCELES
La colección de sangre se produce por sangrado de vasos que pasan inadvertidos durante la cirugía, debido a
vasoconstricción o por caída de ligaduras.
Se puede presentar en planos profundos o superficiales.
Los casos profundos son por sangrado de vasos preperitoneales (epigástricos, corona mortis, etc.). Se forma
una gran colección en el espacio de Bogros que difunde
hacia el escroto. Su tamaño es muy variable, en casos extremos puede desplazar órganos internos, como la vejiga
y descompensar al paciente. El escroto se cubre de color
morado, voluminoso y turgente. Presenta escaso dolor.
Con los días se pone tenso, duro y tiende a retraerse. Suele no palparse el testículo. Puede ser causa de atrofia testicular.
El tratamiento es expectante. La mayoría resuelve favorablemente esperando su reabsorción. El drenaje quirúrgico se indica en pacientes descompensados, para cohibir
el sangrado dentro de las primeras horas del postoperatorio.
El intento de drenajes quirúrgicos en estos planos puede
llevar a la infección de herida y malograr la plástica realizada.
Con los meses estos hematomas forman colecciones
quísticas llamadas hematoceles; generalmente asintomáticas, no deben resecarse si no producen complicaciones.
Los sangrados superficiales corresponden a colecciones
en el plano muscular durante la resección del cremastes
o en el TCS. Tienen una evolución más benigna. El tratamiento depende del volumen de sangre acumulada, se
puede: observar y controlar clínicamente, drenar por
punción o abrir la incisión quirúrgica para su drenaje
amplio10-57.
INFECCIONES DE HERIDA
La infección de herida es una de las complicaciones
mayores. Su magnitud puede representar un costo importante, convalecencia prolongada y causa de recidiva.
Es un riesgo en toda hernioplastia pero adopta mayor
significación cuando se usa una malla.
27
I-132
Retirar la malla no es tarea fácil, los elementos del
cordón están involucrados e implica la posibilidad de recurrencia.
El cirujano debe explicar al paciente y familiares estos
riesgos en la primera consulta para evitar demandas legales21.
En el Hospital Italiano de Buenos Aires en el 90% de
los casos colocamos mallas, en sólo tres pacientes sacamos la malla, por no haber resuelto la sepsis luego de varios meses de tratamiento con antibióticos y drenajes.
El uso sistemático de ATB en cirugía de hernias es controvertido; muchos autores consideran que no es necesario
por ser cirugía limpia y presentar bajas tasas de infección.
Lichtenstein reportó no presentar infecciones en 1000 pacientes consecutivos41, Gilbert y Felton no hallaron diferencias significativas en infección de herida entre los pacientes
con antibiótico-profilaxis (0,9%) y los que no recibieron
(0,95%) Así mismo no hubo diferencias entre los pacientes
con y sin prótesis29.
No obstante una dosis única de una cefalosporina de
segunda generación 30 minutos antes de la cirugía impresiona como prudente, especialmente en pacientes ancianos, hernias recidivadas y cuando se coloca malla. Esta indicación no parece costosa ni tener impacto sobre la
resistencia bacteriana72.
Se recomienda adoptar medidas muy sencillas y efectivas para la prevención: Higiene diaria con iodopovidona
3 o 4 días previos a la cirugía, rasurado del área quirúrgica unos minutos antes de cirugía, pintar el campo
quirúrgico en forma amplia superando olgadamente los
márgenes del mismo y restringir el uso del electrobisturí.
Una disección económica, controlada hemostasia y no
dejar espacios muertos.
sección de estos sacos y evitar este gesto siempre que sea
posible. Atribuye a la disección, esta complicación y no a
la compresión del cordón espermático a nivel del orificio
profundo como clásicamente está postulado33-57.
La orquitis aparece dentro de las 24 ó 72hs, con agrandamiento doloroso de 2 a 3 veces el tamaño original del
testículo, el cual adquiere una consistencia dura leñosa.
El dolor es en general severo y puede durar hasta 6 semanas. Se acompaña de fiebre o febrícula y leucocitosis.
El proceso es estéril y no produce supuración10.
La orquitis isquémica puede progresar en un proceso de
varios meses hacia una atrofia testicular. Esta lenta evolución debe ser recordada en pacientes con una hernia contralateral. En estos casos se recomienda esperar de 8 a 12
meses.
No existe un factor predictor de la atrofia testicular.
Postoperatorios normales pueden también inexplicablemente evolucionar hacia una atrofia testicular luego de
12 meses, y testículos agrandados y dolorosos muchas veces recuperan su apariencia y función. En la Clínica
Shouldice la incidencia es de 0,036% en la plástica primaria y de 0,46% en la recidivada10.
Esta complicación es importante, pues más que cualquier otra, es causal de demanda. Los pacientes se sienten muy desconformes, aun sabiendo que su hernia ha sido solucionada correctamente y que esto no disminuye
los niveles de testosterona, la sexualidad ni la fertilidad.
La atrofia testicular secundaria a orquitis isquémica no
está asociada a degeneración maligna.
Muchos cirujanos aun siguen proponiendo como causa de orquitis isquémica la estrangulación del cordón espermático por un orificio inguinal profundo muy ajustado.
Como dice Wantz: Este es un concepto muy atractivo
y utilizado muy hábilmente por los abogados para iniciar
litigios por negligencia. Pero esto es incorrecto por: A) La
circulación colateral del testículo es extensa y tan amplia
que el cordón puede ser resecado y aun así, no producir
atrofia testicular. B) El orificio profundo no es duro, rígido o fibroso como para comprimir el cordón, todo lo
contrario es elástico y flexible. Su pared lateral donde no
se colocan puntos es totalmente muscular y elástica. C)
Los tratamientos actuales de varicocele resecan los paquetes venosos del cordón y no producen orquitis76.
El tratamiento es médico y expectante, intentos de reoperaciones para tratar la trombosis pueden perjudicar,
infectar la herida y hasta malograr una plástica competente. Habitualmente se indican ATB, antinflamatorios
y corticoides pero no se sabe si tienen un efecto beneficioso.
La prevención se dirige a evitar disecciones extensas del
saco, no sobrepasar le espina del pubis, no resecar los sacos escrotales y elegir las vias laparoscópicas o posteriores
en las recidivas.
ORQUITIS ISQUÉMICA Y TESTICULAR
ATROFIA
La orquitis isquémica y atrofia testicular representan
grados de una misma fisiopatogenia; la congestión y
trombosis venosa del cordón espermático debido a su disección. Ocurre en el 0 a 2,7% de los casos.
La orquitis isquémica es la inflamación postoperatoria
del testículo. Es más común en hernias voluminosas, escrotales, deslizadas y de muchos años de evolución. Es
más frecuente en las hernias recidivadas y luego de hernioplastias abiertas57.
Wantz, luego del estudio de una extensa serie comparativa, observó una reducción significativa de orquitis isquémica cuando se evitaba la disección y resección de los
sacos, distales a la espina del pubis. La incidencia de atrofia testicular bajó de 0,65% a 0,03% y para los pacientes
con hernias recidivadas de 2,25% a 0,97%.
Propone como mecanismo de trombosis venosa la di28
I-132
Si un paciente joven, presenta una hernia inguinal contralateral, luego de un episodio de orquitis, se recomienda esperar 12 meses para realizar la cirugía. En hernias
bilaterales indirectas muy voluminosas diferir los episodios o elegir la via posterior.
Esta complicación no puede ser eliminada completamente, la cirugía es siempre invasiva y los tejidos no pueden ser disecados sin trauma76.
Por lo tanto siempre se debe informar al paciente de esta posibilidad y reafirmarla en los casos de mayor riesgo.
Nunca debe ser subestimada ni ocultada.
DOLOR
El dolor postoperatorio representa la complicación
más desagradable y difícil de resolver. La falta de exámenes objetivos que lo midan, y su naturaleza subjetiva, hacen más difícil su solución. En efecto, con frecuencia se
observa, que el dolor desaparece, cuando la demanda legal, y su consecuente compensación económica han finalizado. Se presenta hasta en el 10,6% de pacientes con
plásticas abiertas sin malla, 0,001% - 8% de plásticas
abiertas libres de tensión y 0 al 12% en hernioplastias laparoscópicas57
El dolor quirúrgico normal dura entre 3 y 10 días dependiendo del tipo de plástica (las abiertas sin malla tienen mas dolor), edad del paciente (los ancianos tienen
un umbral mas alto para el dolor) y el componente emocional/cultural de cada paciente (pacientes que se quejan
o sufren más el dolor.
Hay dos tipos de dolor postoperatorio: el dolor inguinal crónico y el dolor agudo neurítico.
El dolor crónico es de menor intensidad, mas inespecífico, de tipo residual, localizado en la región operatoria,
sin irradiación. Puede durar meses o años, a veces alterna con períodos de calma. El paciente lo relaciona con
los días de humedad. Se origina por retracción y fibrosis
de los tejidos involucrados en la plástica o por la malla.
No tiene un tratamiento específico y la conducta debe
ser expectante. Este tipo de dolor se ha reportado hasta
en el 5% de los casos10.
El dolor neurítico es: mas agudo y específico, de mayor
intensidad, bien definido, punzante, quemante se irradia
siguiendo el recorrido de los nervios,
Se debe a la sección, quemadura o ligadura accidental
de los nervios Ilioinguinal, Iliohipogástrico o génitofemoral. Estos nacen del plexo lumbar y luego de un recorrido preperitoneal atraviesan los músculos oblicuos cerca de la EIAS, pero las variaciones anatómicas aberrantes
superan el 40%76-57 por esto es frecuente su lesión.
El dolor neurítico nociceptivo es el mas común. Es
causado por la proliferación de fibras nerviosas en el
muñon del nervio lesionado, en estos casos se forma un
neuroma que al ser estimulado simula un shock electrico. Con frecuencia se asocian hiperestesias irradiadas en
el dermatoma correspondiente.
El dolor por desaferentación es tipo quemante, ardor
intenso. Se asocia con áreas de hipoestesia que luego se
vuelven hiperestésicas y con disestésias10-57-76.
COMPLICACIONES DEL CONDUCTO
DEFERENTE
Las lesiones del conducto deferente son la sección o la
obstrucción.
La sección ocurre por el corte accidental con bisturí
durante la cirugía. Puede pasar inadvertida o ser reconocida, en este caso se debe reparar con microcirugía. Es
más frecuente en la cirugía abierta y en recidivas.
La obstrucción del conducto deferente ocurre durante
su manipulación (pinzado del mismo) o por quemaduras
accidentales con electrobisturí; que producen fibrosis de
la pared y oclusión de la luz. Otro mecanismo es por fibrosis y adherencias del conducto a estructuras vecinas,
suturas o prótesis.
Los síntomas son ardor o un dolor inespecífico durante la eyaculación. Se debe a la distensión súbita de la pared muscular. Su incidencia es de 0,04%57.
Son síntomas similares a los presentados postvasectomía. La mayoría de estos síntomas resuelven espontáneamente. Está indicado antinflamatorios y se debe evitar la exploración quirúrgica. En casos muy intensos se
indica la denervación del deferente o intentar resecar la
fibrosis que causa el dolor.
En los casos de sección del deferente se debe confirmar
y ubicar con deferentografía, luego anastomosado con
microcirugía.
HIDROCELE
Complicación menor reportada en el 0,7% de 14.442
casos. No se sabe exactamente su etiología pero se atribuye a una excesiva disección del cordón con alteración
del flujo linfático o a restos del saco abandonados en el
escroto. Se recomienda no cerrar los sacos distales.
Su diagnóstico es clínico y ecográfico. Se manifiesta como una masa inguinal o escrotal, dura elástica, indolora
y de tamaño variable. No se acompaña de fiebre o infección.
Su tratamiento es conservador y sólo en casos sintomáticos se indica la punción aspiración o la resección.
COMPLICACIONES DEL MÉTODO
LAPAROSCÓPICO
Se dividen en:
A) Complicaciones del abordaje laparoscópico
B) Complicaciones de las técnicas laparoscópicas
29
I-132
A) Complicaciones del abordaje laparoscópico
Si bien las técnicas laparoscópicas se iniciaron hace casi dos décadas, hablar de complicaciones del acceso a la
cavidad tiene plena vigencia debido a que ellas son responsables de gran parte de la morbimortalidad del método y por lo tanto son centro de la discusión acerca de
la mayor o menor aplicabilidad de las mismas.
en el seguimiento entre un 0,7 y 3%. El de mayor frecuencia es el umbilical. Se recomienda el uso de trócares
de menor diámetro y el cierre sistemático de aquellos de
más de 5mm.
7-Obstrucción intestinal postoperatoria: Se puede producir por penetración del intestino delgado a través de la
brecha de un trócar (hernia de Richter) o por adherencia
de asas a la malla protésica por dehiscencias del cierre de
la brecha peritoneal.
1-Complicaciones del neumoperitoneo: debido a la
presión intraabdominal desarrollada, el neumoperitoneo
induce cambios hemodinámicos y respiratorios, con alteración de los gases en sangre.
B) Complicaciones de la técnica
2-Lesiones vasculares: si bien el riesgo de lesiones de
grandes vasos retroperitoneales es de baja frecuencia
(0,05 a 0,3 se acompañan de un elevado índice de mortalidad. Las mismas se disminuyen, pero no desaparecen
con la técnica abierta de Hasson. Generalmente la lesión
se da en el sector terminal de la aorta o en los vasos ilíacos derechos y obliga a la rápida conversión.
Más frecuentes y menos graves son las lesiones de vasos
menores como los epigástricos por colocación de trócares durante la disección del espacio preperitoneal.
Técnica TAPP
Las postoperatorias se dan entre 3 y 5%, las más frecuentes y precoces son los seromas y hematomas que habitualmente se manejan de forma conservadora, su punción evacuadora se indica según el volumen y los síntomas. Se deben frecuentemente a la disección de sacos voluminosos o inguinoescrotales.
Las de presentación tardía y más complejas son el dolor. Este se reduce evitando la fijación de las mallas en el
área del triángulo del dolor. La infección de la malla es
excepcional y cede habitualmente con manejo conservador. La atrofia testicular es significativamente menor que
en cirugía convencional.
3- Lesiones viscerales: Aquí estamos ante una lesión
más frecuente, pero poco denunciada por los cirujanos.
Su diagnóstico suele ser tardío por haber pasado desapercibida durante la cirugía. Si bien se han desarrollo trócares más seguros y con canal de visión directa; se han
mejorado las técnicas y la curva de aprendizaje, éstas no
han desaparecido y aún reportan cifras de mortalidad
elevada, como así también de gran número de demandas
legales. Las lesiones más frecuentes se dan sobre vísceras
vecinas al ingreso del trócar umbilical (intestino delgado,
colon transverso), principalmente ante la presencia de cirugías previas con incisiones periumbilicales. Un tercio
de las mismas se producen durante la colocación del trócar inicial y las restantes durante la disección o liberación
de adherencias.
Técnica TEP
Con la técnica TEP las complicaciones son menos frecuentes y de menor gravedad debido al respeto del contenido intrabdominal. Se presentan en el espacio preperitoneal como perforación de vejiga y hematomas.
La apertura de la bolsa peritoneal implica el agregado
de dificultades técnicas que motiven la conversión del
método hacia la técnica TAPP. El resto de las complicaciones son similares a la técnica anterior pero de menor
frecuencia.
CIRUGÍA AMBULATORIA
4-Lesiones vesicales: las mismas se producen durante la
disección del saco, asociadas generalmente con la técnica
TEP, como así también en casos de hernias recidivadas
por la frecuente distorsión de la anatomía. Se recomienda por ello la evacuación de la vejiga previa a la cirugía.
Su reparación suele poder resolverse por la misma vía y
mantenimiento de la sonda vesical por el término de 7 a
10 días.
La cirugía ambulatoria (CA) ha crecido en forma constante desde que se abrieron los primeros centros en la década del '60.
Desde su comienzo se ha incrementado el número: de
hospitales que cuentan con este servicio, pacientes que se
operan con esta base y de procedimientos ambulatorios.
Se define como CA a todas las operaciones realizadas
con anestesia general, bloqueos o local y que luego de un
periodo de recuperación son enviados a su domicilio sin
mediar internación hospitalaria.
El gran logro de la CA moderna es poder realizar cirugías cada vez más complejas, con la misma calidad y seguridad, sin necesidad de hospitalizar al paciente25-44-16.
5-Infección del sitio de los trócares: la más frecuente es
la umbilical y generalmente leve, su incidencia es variable entre 1 y 5%.
6-Eventración en los sitios de los trócares: se observan
30
I-132
La hernioploastia es uno de los procedimientos más
frecuentemente realizados con esta base: cuando se siguen buenos criterios de selección de pacientes y técnicas, no es esperable mayores complicaciones o recidivas
que en pacientes internados.
El éxito de la CA radica en una estricta selección de los
pacientes y su tipo de hernia. Si por mala selección se
complican demasiados pacientes el método caerá en el
fracaso, con los consiguientes riesgos y desprestigio para
la CA.
Los criterios de selección siguen la clasificación A.S.A.
(Asociación Americana de Anestesiología)
Pacientes incluidos: A.S.A. I y II (A.S.A. III contraindicación relativa)
La edad no es un criterio de exclusión absoluto: se jerarquiza la edad biológica por encima de la cronológica.
(pacientes mayores de 75 años A.S.A. I y II no tienen
contraindicación)
Tipo de hernias: el cirujano debe evaluar los riesgos de
operar en forma ambulatoria las hernias muy voluminosas, con intestino deslizado y perdida de domicilio.
Están incluidas las hernias pequeñas y medianas, las
hernias mas grandes deben quedar a criterio del cirujano.
Las hernias recidivadas, bilaterales y las técnicas laparoscópicas tienen contraindicación relativa.
Criterios de exclusión:
A.S.A. IV o mayor.
Hernias atascadas o estranguladas (urgencias).
Pacientes que no aceptan el método.
Domicilio muy alejado.
Falta de transporte y nivel socioeconómico y familiar
continente.
En el Hospital Italiano de Buenos Aires contamos con
una unidad de cirugía ambulatoria desde 1993. Funciona de 8.00hs a 19.00hs, cuenta con 5 quirófanos, una sala de recuperación anestésica inmediata y otra mediata.
Entre noviembre de 1993 y diciembre de 2005 se han
efectuado un total de 51189 procedimientos quirúrgicos
ambulatorios, que representa el 28% de todas las cirugías
del hospital, de las primeras el 42% fueron efectuadas,
con anestesia general, 5% con bloqueos, 19% neuroleptoanalgesia y 33% con anestesia local. El porcentaje de
complicaciones que motivaron la internación de los pacientes ambulatorios fue de 0,92%.
En la actualidad el 75% de las hernias se realizan en la
unidad de cirugía ambulatoria. Las técnicas abiertas con
mallas son las más empleadas y en el 80% de estas hernias se emplea la anestesia general. Hemos debido internar 4 pacientes, tres por complicaciones hemorrágicas y
otro por perforación de vejiga. Todos se dieron de alta al
día siguiente sin ulteriores consecuencias.
Hernioplastia en el anciano
En la actualidad los pacientes deben ser categorizados
para cirugía de hernia por su edad biológica y no por su
edad cronológica. No obstante muchas veces esto resulta
difícil y hace a la experiencia clínica del cirujano la selección adecuada de los pacientes añosos para esta cirugía.
No todos los pacientes con hernia tienen dolor y claramente los ancianos con una pequeña hernia asintomática no obligatoriamente deben ser sometidos a cirugía.
Podrá parecer una herejía, pero pienso que no todas las
hernias demostrables necesitan reparación.
La decisión de operar se basa en el cálculo de costo y
riesgo para cada paciente. ¿Qué puede ganar o perder
con la cirugía? Este cálculo no resulta sencillo. Si la reparación es satisfactoria y su curso normal el paciente queda protegido de ulteriores complicaciones. Pero no es pasible mensurar los riesgos de complicaciones postoperatorias.
Es difícil hacer que el paciente asintomático se sienta
mejor.
Ciertamente hernias pequeñas, directas, fácilmente reducibles, pueden ser no tratadas pues el riesgo de atascamiento es muy bajo.
En algunos casos se corre el riesgo de empeorar la situación de pacientes asintomáticos.
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