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COMUNICACIÓN es EFICACIA
TERAPEÚTICA
Aspectos relacionales de la PSORIASIS
y su abordaje
Elisabeth Busquets
Psiquiatra
CSMA Esplugues.
Parc Sanitari Sant Joan de Deu
PSORIASIS
1.
GENERALIDADES
2.
STRESS Y PSORIASIS
3.
ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LA PSORIASIS
4.
ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS
5.
ASPECTOS PSICOSOCIALES
6.
ABORDAJE
7.
ADHESION AL TRATAMIENTO
8.
ASPECTOS DE LA COMUNICACIÓN PARA UNA
BUENA ENTREVISTA
LA PIEL
Órgano más grande de nuestro cuerpo.
A través de ella percibimos el mundo y por medio de
ella nos percibe el mundo.
Es un órgano protector, regulador y de relación.
Piel y Sistema Nervioso tienen un origen embriológico
común, proceden del ectodermo.
La piel determina en gran medida nuestra imagen
corporal
Las alteraciones dermatológicas atraen la mirada por lo
que condicionan nuestra imagen corporal y la imagen
que ofrecemos.
Este hecho tiene evidentes repercusiones en las
personas que padecen alteraciones cutáneas, de mayor
importancia en una sociedad en la que se da extrema
importancia a la imagen
PSORIASIS
Enfermedad cutánea con etiología multifactorial en la
que los factores psicosociales juegan un importante
papel en su aparición y/o evolución.
Los aspectos psicológicos de la psoriasis y las
consecuencias psicológicas y psiquiátricas de ésta están
interrelacionadas y pueden llegar a crear un círculo
vicioso.
Es el enfoque y /o abordaje multidisciplinar el que
puede romper este círculo.
STRESS Y PSORIASIS
El stress juega un papel fundamental en el
desencadenamiento de las lesiones.
MECANISMOS BIOLÓGICOS :
•
Efecto de las hormona esteroideas y de las catecolaminas
sobre las células del sistema inmune.
•
Anormalidades en el eje hipotalámico-hipofisiariosuprarrenal (se producen respuestas hipocortisólicas).
•
Factores locales ( tisulares): Secreción de neuropéptidos
y neurohormonas; alteraciones en la función de barrera de
la piel.
MECANISMOS
PSICOLÓGICOS
Los rasgos de personalidad, las estrategias de
afrontamiento, los posibles trastornos psiquiátricos y
los aspectos sociolaborales y familiares determinan la
capacidad de la persona para enfrentarse a los
acontecimientos vitales adversos, siendo responsables
del stress interno, o generado psíquicamente, el cual
puede desembocar en la enfermedad dermatológica.
STRESS Y PSORIASIS
El diagnóstico conlleva per se un importante impacto
emocional.
El stress está relacionado con el inicio y la exacerbación
de la psoriasis en el 35-80% de los casos.
Los pacientes identifican el stress en muchas ocasiones
como responsable de los brotes.
El stress está determinado en gran medida por los
efectos estéticos y el estigma que conllevan, aunque no
es necesario que la lesión sea visible y severa.
Stress, Eventos vitales y Psoriasis
Los pacientes con psoriasis parecen responder con más
stress que los controles a una misma situación lo que
indica que es más importante el stress que sufre el
paciente que el evento en sí.
El stress está relacionado no solo con eventos vitales
significativos, sino también con eventos crónicos, de
baja intensidad como consecuencia de vivir con una
enfermedad crónica que puede ser desfigurante.
Stress y Factores de riesgo
Pacientes más reactivos al stress:
Mujeres
Mayor historia familiar de psoriasis.
Mayor severidad del cuadro.
Lesiones en zonas con mayor valor emocional: rostro, manos y región
genital.
Predominan las personas con dificultades en la expresión del enfado y
con tendencia a buscar la aprobación.
Mayor afectación en la calidad de vida.
Al evaluar a los pacientes con psoriasis se debe tener
en consideración si el paciente es stress reactivo ya que
las personas que reaccionan con mayor stress
experimentan mayor morbilidad psicológica y más
exacerbaciones de la psoriasis.
El stress relacionado con la psoriasis puede a su vez
exacerbar la psoriasis en un circulo vicioso.
Aspectos Psicológicos y de Personalidad
Se estima que en al menos una tercera parte de los
pacientes atendidos en la práctica dermatológica se
requeriría una valoración de los aspectos psicosociales y
emocionales asociados para tratar efectivamente la
afección cutánea.
La vulnerabilidad psicológica influye en el impacto del
stress en la enfermedad dermatológica en los
individuos predispuestos.
No se conoce con exactitud si las características
emocionales ocurren como resultado de la psoriasis o
predisponen a la condición.
Convivir con una enfermedad médica puede producir
cambios en los rasgos de personalidad.
La psoriasis de inicio temprano, cuando la personalidad
se está estableciendo, puede alterar la capacidad de
manejar las emociones y de manejar el stress.
Características psicológicas
Dificultades para la expresión verbal de las emociones,
especialmente de la hostilidad y agresividad.
Sentimientos de vergüenza
Baja autoestima
Rasgos obsesivos
Estilos cognitivos
Más orientados a los aspectos concretos que a los
abstractos.
Intuición disminuida.
Menor tendencia a la discrepancia, menos dominantes.
Tendencia a buscar el refuerzo externo, más orientados
a los deseos de los demás más que a los propios. Locus
de control externo.
Estas características podrían ser respuestas al temor al
rechazo.
ALEXITIMIA
Es como si las emociones, en lugar de transmitirse al
neocortex en donde adquirirían capacidad simbólica a
través de las palabras, se descargasen directamente a través
del sistema nervioso autónomo traduciéndose en un
lenguaje de órganos.
ALEXITIMIA
Incapacidad de reconocer, identificar y expresar
verbalmente las emociones.
Limitación de la vida imaginaria, en particular de la
aptitud para elaborar fantasías.
Tendencia a recurrir a la acción para evitar o resolver
conflictos.
Las personas con estos rasgos tienen un alto nivel de
malestar somático ( si los conflictos no se verbalizan, se
somatizan) y emocional ( ansiedad)
Alexitimia secundaria
Es frecuente que en enfermedades graves los pacientes
limiten su capacidad de introspección y reflexión,
tengan mayor dificultad para verbalizar los
sentimientos y se centren en los aspectos médicos.
Esta actitud puede ser interpretada como protección
contra el significado emocional de la enfermedad y
puede desaparecer si la situación remite o cronificarse
si la situación lo hace.
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Se calcula que la vulnerabilidad psiquiátrica es de
aproximadamente el ¿34%? en los pacientes afectos de
psoriasis.
La intensidad de las alteraciones depende de la
evolución de la psoriasis y de las características del
paciente.
Factores de riesgo:
•
•
•
•
Mujer
Adolescente
Soltera
Bajo nivel socioeconómico
Trastornos de ANSIEDAD
Prevalencia más elevada que la depresión. Más alta que
en cáncer.
Importante componente social por el temor a una
evaluación negativa.
La ansiedad y la evitación social son más altas que en
otras patologías dermatológicas.
Es más frecuente y elevada en pacientes con afectación
en cara, manos y uñas.
Trastornos de ANSIEDAD
La preocupación excesiva ( componente cognitivo de la
ansiedad) está relacionada con las preocupaciones
acerca de la evaluación social y las creencias acerca de
que el estado mental es responsable de la psoriasis.
Tendencia a la hipervigilancia en situaciones
relacionadas con la autoevaluación, la evaluación social
y en relación con la enfermedad , actuando
posteriormente con conductas evitativas.
La evitación y la anticipación tienden a mantener la
ansiedad del paciente.
Trastornos DEPRESIVOS
Se puede presentar entre el 10 y el 58% de los
pacientes.
El 9,7% pueden tener ideas suicidas como forma de
liberación. El 5,5% presenta ideas activas de suicidio.
"Los tormentos indescriptibles por los que pasé en
febrero me llevaron al borde del suicidio. Un borde
que no estaba autorizado a traspasar al tenerte a ti en
mi equipaje". Vladimir Nabokov, a su mujer tras una
crisis provocada por un brote de psoriasis, en febrero
de 1937.
La ideación suicida debe ser explorada y abordada.
Trastornos DEPRESIVOS
•
Factores predictores:
• Mujer
• Mayor visibilidad de las placas
• Creencias intensas acerca de la
severidad de las consecuencias.
• Menor afrontamiento
• Percepción de estigma
• Prurito intenso
• Consumo de alcohol
A mayor tiempo de enfermedad la depresión es menor
ALCOHOL
La dependencia al alcohol se puede dar en un 20% de
los pacientes.
Puede estar enmascarando un cuadro depresivo o ser
un intento de autotramiento para paliar la ansiedad, la
fobia social o los trastornos del sueño.
La psoriasis es más grave en los pacientes bebedores,
tanto por el empeoramiento de las lesiones producido
por el alcohol como por menor respuesta al
tratamiento o imposibilidad de éste por problemas
hepáticos.
La abstinencia puede inducir la remisión de la psoriasis
y la recaída en el consumo también produce recaída de
la enfermedad de base.
ESTIGMA
El lenguaje estigmatiza … no es lo mismo paciente con
psoriasis que paciente psoriásico.
La psoriasis produce mayor estigma que otras enfermedades
dermatológicas.
Precaria información social acerca del cuadro, se puede
pensar que es una enfermedad contagiosa.
Importancia del papel de las asociaciones y de este tipo de
campañas.
Muchos pacientes relatan situaciones de rechazo público en
espacios sociales como piscinas, peluquería. Más de un 80%
de los pacientes relatan que siente la necesidad de ocultar su
afección y querrían evitar ciertas situaciones sociales.
La impotencia percibida y los miedos relacionados con la
evaluación social negativa predicen la estigmatización.
CALIDAD de VIDA
Alteración en la calidad de vida comparable y a veces
superior a enfermedades cardiovasculares y cáncer.
La relación entre severidad clínica y calidad de vida
tiende a ser mayor en los pacientes jóvenes mientras
que los mayores y con relaciones estables presentan
menor alteración.
Las diferentes formas de presentación clínica tienen un
impacto directo en la discapacidad: afectación ungueal,
palmoplantar, artritis.
La percepción de estigmatización es el principal
predictor de discapacidad. La ansiedad anticipatoria y
las conductas evitativas para manejar el estigma están
asociadas con mayor discapacidad.
CALIDAD de VIDA
Las creencias acerca de la enfermedad tienen
importantes consecuencias en la calidad de vida.
Pensar que la enfermedad puede ser controlada y la
existencia de un buen soporte sociofamiliar
determinan en gran medida el funcionamiento del
paciente.
La calidad de vida y la discapacidad mejoran como
consecuencia del tratamiento pero la mejoría clínica
debe ser superior al 50% para que repercuta en la
calidad de vida.
ABORDAJES y TRATAMIENTO
Se debería plantear intervención psicológica o
psicofarmacológica si:
. La psoriasis presenta repercusiones psicológicas o
psiquiátricas. El abordaje de estas condiciones mejorará la
evolución del cuadro dermatológico y la calidad de vida.
. En las psoriasis en las que los factores psicológicos tienen
marcada influencia.
Se puede esperar mala respuesta a estas intervenciones en
los casos en que las creencias y hábitos negativos en relación
con la enfermedad estén muy arraigados y en los que se den
beneficios secundarios en relación con la enfermedad.
ABORDAJES y TRATAMIENTO: CREENCIAS
La actitud de un paciente está motivada en gran parte por
sus creencias, éstas afectan a la forma de afrontar y
responder al cuadro.
Las creencias son formulaciones de nuestras experiencias.
Son los criterios por los que actuamos. Definen los
sentimientos sobre uno mismo y sobre el mundo. No suelen
deducirse de un marco lógico.
La creencia de que la psoriasis produce una apariencia
antiestética está directamente correlacionada con la
severidad de los síntomas.
Las creencias acerca de la severidad de las consecuencias de
la psoriasis en la vida cotidiana y del origen emocional son
las más modificables con intervenciones de tipo cognitivo.
Objetivos del abordaje de las creencias:
•
•
•
•
•
Que el paciente verbalice preguntas concretas.
Favorece la explicación acerca de las creencias y
expectativas sobre la enfermedad.
Facilita la expresión emocional del paciente.
Proporciona información.
Implica al paciente en la confección de un plan de
abordaje y tratamiento ( necesario para la
adherencia).
CREENCIAS
Estrategia basada en la terapia racional emotiva de
Ellis:
•
El profesional ayuda a identificar las creencias que
causan malestar.
•
Muestra las posibles incoherencias y contradicciones
•
Ofrece información alternativa en un clima empático
•
Plantea tareas que pongan a prueba la veracidad de la
visión del mundo del paciente.
DISTORSIONES COGNITIVAS
En los cuadros ansioso-depresivos que se pueden dar
con frecuencia en estos pacientes se producen
distorsiones en el procesamiento de la información.
Distorsiones cognitivas :
•
Abstracción selectiva : hábito de valorar diferencialmente la
importancia de los sucesos, dándole prioridad a los negativos por
sobre los positivos.
•
Generalización: tendencia a sacar conclusiones generales de un
hecho singular, generalmente un hecho negativo.
Etiquetación y etiquetación errónea: Forma extrema de
generalización. En lugar de describir un error, se describe
totalmente a la persona: “Soy un fracaso”.
•
Razonamiento emocional: Suponer que las emociones negativas
reflejan lo que son las cosas en realidad. “Lo siento, luego, es
verdad”
•
Inferencia arbitraria: Tendencia a sacar conclusiones sin considerar la
evidencia externa:
a) Lectura del pensamiento: Se decide arbitrariamente que alguien
está reaccionando de modo negativo con respecto a uno mismo sin
valorar si es cierto.
b) Error del adivino: Preveer que las cosas resultarán mal y
convencimiento de que la predicción es un hecho ya establecido.
•
Magnificación ( Catastrofización) y minimización: Tendencia a
exagerar la importancia o la frecuencia de los hechos negativos a vez que
subestiman o devalúan la importancia o la frecuencia de los hechos
positivos. También se llama “truco binocular.
•
Personalización: tendencia a ver los hechos como si fueran
personalmente dirigidos. Se ve como la causa de hechos externos
negativos en los que uno no ha sido responsable.
•
Pensamiento absolutista: tendencia a pensar polarizadamente: todo /
nada , bueno / malo. Todo se ve en blanco y negro. Si los resultados no
son perfectos se considera un completo fracaso
Abordaje de las DISTORSIONES
COGNITIVAS
Autoobservación de los pensamientos automáticos
para ayudar al paciente a hacerse consciente de ellos y
reconocer su efecto sobre el ánimo y la conducta.
Se utilizan técnicas de distanciamiento emocional de
los pensamientos, se buscan interpretaciones
alternativas para los eventos stressantes y se alienta a
poner a prueba las interpretaciones en la vida
cotidiana.
Se debe fomentar la asertividad y el reconocimiento y
la expresión de las emociones, principalmente las de
enfado, en forma adecuada y en el momento adecuado
para evitar la actuación como respuesta.
Valorar la aplicación de técnicas de relajación.
HABILIDADES SOCIALES y RESOLUCIÓN de PROBLEMAS
Se utilizan estrategias que aumentan las posibilidades del
individuo para crear relaciones sociales aumentando la
capacidad de conversar, expresar sentimientos … se enseña a
solucionar problemas interpersonales antes de que se
conviertan en excesivamente stressantes. Se cambian las
verbalizaciones no reforzantes y bloqueadoras por otras
centradas en tareas que permitan comunicación efectiva.
Se enseña a solucionar los problemas ayudando a definir la
situación problemática de forma más abordable, generando
el mayor número de alternativas y decidiendo la más
adecuada. Puede ayudar a modificar conductas impulsivas o
de inhibición al bloquear las respuestas automáticas
proporcionando mayor sensación de control interno de los
acontecimientos( en estos pacientes predomina el locus
externo de control).
ADHERENCIA
Pacientes con muy baja adherencia al tratamiento, la no
adherencia puede llegar a ser del 85% .
Uno de los factores más determinantes para una buena
adherencia es la relación médico-paciente.
La mayor parte de las quejas recibidas acerca de la asistencia
están relacionadas con el trato, no con los aspectos técnicos.
La satisfacción con la consulta está más relacionada con el
trato que con la duración de ésta.
La entrevista debe ser un encuentro, no un “desencuentro”.
Es el médico quien debe modular su comunicación ( verbal y
no verbal) en función de lo que el paciente comunique. La
buena comunicación implica flexibilidad , “meterse en la piel
del otro”
Factores del profesional que determinan incumplimiento:
Actitud distante, poco cordial.
Ocupado, con prisas
Emplea jerga médica, no evalúa la comprensión, omite
explicaciones, no considera las dudas y preocupaciones
del paciente.
No permite explicarse al paciente, no ofrece
retroalimentación, no establece un tratamiento preciso
o lo hace de forma poco clara
Factores del profesional que mejoran la adherencia:
Cordial
Acepta incondicionalmente al paciente, es empático y coherente
Explora las preocupaciones, expectativas y metas del paciente
Responde a todas las preguntas. Es necesaria la educación acerca
del trastorno
Establece una relación de confianza en la que el paciente se siente
libre de expresar sus recelos, decepciones y fracasos
Muestra conocimiento de la terapia y optimismo acerca de los
resultados.
Pautas para prevenir la falta de adhesión :
Recoger la historia de adhesión en el pasado
Evaluar las expectativas sobre la enfermedad y tratamiento
Evaluar si la información que se proporciona coincide con las
teorías ( creencias) del paciente sobre su propio problema
Establecer metas específicas, realistas y alcanzables
Fijar metas determinadas por el paciente o bien justificadas,
negociadas e individualizadas
Interesarse explícitamente por la adhesión del paciente y los
posibles impedimentos
Integrar posibles problemas de adhesión dentro del tratamiento
Poner énfasis en la responsabilidad compartida pero tomar
decisiones y hablar con seguridad cuando sea necesario
Aspectos de la COMUNICACIÓN para una buena
ENTREVISTA
La COMUNICACIÓN no solo transmite
INFORMACIÓN sino que impone CONDUCTAS.
Éstas dependen no tanto del CONTENIDO como de
la RELACIÓN.
Si se produce un conflicto se ha de discutir en el
nivel en que se ha dado: contenido o relación.
Las enfermedades crónicas conllevan una importante
carga de angustia y de ansiedad.
Se debe abordar la angustia, dejando HABLAR,
haciendo hablar y hablando con el paciente de sus
miedos, de la narración que se ha construido sobre sí
mismo, sobre su pasado.
Permitir que la angustia se exprese a través de la
palabra, dar la oportunidad de pensar y cambiar la
narrativa sin tener que actuarla en forma de síntomas.
Lo que no se verbaliza se actúa a través del cuerpo o de
la conducta.
ESCUCHA ACTIVA Y REFLEXIVA
Escucha activa. El médico no solo debe tratar de entender lo
que el paciente dice o lo que significa el mensaje que nos
emite en relación con su demanda sino también las
demandas encubiertas
Escucha reflexiva. El médico debe ser empático ( neuronas
espejo). Dar a entender la comprensión de los sentimientos
del paciente.
Se utiliza la repetición de palabras o frases del paciente. Se
parafrasea como forma de manifestar la atención y
comprensión acerca de lo que el paciente dice. Se hacen
señalamientos acerca de las emociones subyacentes .
Utilización adecuada del silencio. Interpretaciones
“prudentes”
PREGUNTAS
Las preguntas adecuadas permiten que el paciente vaya
más allá de la queja, del síntoma y que exprese el
malestar subyacente.
Preguntas abiertas
Más ¿qué? que ¿por qué? Pregunta “milagro”
Facilitan la toma de conciencia de problemas que no
se resolverían con la resolución del síntoma.
No tenemos que/ podemos dar la solución a
problemas que el paciente nos ha manifestado,
posibilitamos la expresión de ellos.
Las verbalizaciones son terapeúticas en el contexto de
la relación médica ya que el profesional está investido
del poder de ayudar y curar.
Un buen abordaje de la PSORIASIS conlleva
necesariamente el conocimiento y manejo de los
aspectos psicosociales implícitos.
La adherencia al tratamiento está basada en gran
medida en una buena relación médico-paciente.
La relación médico-paciente necesita de una buena
ESCUCHA.
Lo que no se VERBALIZA, se actúa por medio de la
conducta o a través del síntoma.