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La Intervención Quirúrgica El Período pre-operatorio La Cirugía Amenaza potencial o real para la integridad que puede provocar reacciones fisiológicas y psicológicas Respuestas Fisiológicas ► Nervioso Sistema simpático: Vasocontricción Gasto cardíaco elevado. Actividad gastrointestinal disminuída Efecto: Mantener presión sanguínea y flujo suficiente al corazón y cerebro ► Respuesta Hormonal: Secreción elevada de glucocorticoides. Retención de Sodio Catabolismo de proteínas y grasas. Aumento de producción plaquetaria Secreción elvada de ADH ► Efecto: Mantener volumen sanguíneo. Aumento de energía y Aá para la cicatrización. Prevenir sangrado Respuesta Sicológica ► Respuesta General: Miedo Perdida de control Amenaza a la sexualidad ► Respuesta Concreta Miedo a diagnóstico de malignidad . Ansiedad Muerte Dolor Desfiguración Factores de Riesgo a la Cirugía Edad Nutrición Deficiente respuesta neuroendocrina: Afecciones glándula suprarrenal Afecciones sistema simpático. Niños y ancianos. Enfermedades crónicas: E. Pulmonar Obstructiva Crónica Insuficiencia Respiratoria. E.cardiovascular Insuficiencia Renal Diabetes Mellitus Tabaquismo La Preparación Preoperatoria Valoración del riesgo operatorio ( R.O.) Todo paciente debe ser evaluado entorno a su riesgo operatorio, estos se dividen en tres grupos: ► ► ► Aquellos que presenta el paciente sin tener relación con la operación a practicar (patologías asociadas). Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar (peritonitis, shock hipovolémico, etc.). Los derivados del acto quirúrgico: anestesia, intervención quirúrgica, recuperación, etc.). FACTORES DERIVADOS DE LA PATOLOGÍAS ASOCIADAS DEL PACIENTE ► I. Paciente sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica y psiquiátrica ► II. Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (diabetes, hipertensión, obesidad mórbida) ► III. Paciente con una grave alteración sistémica que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (angina, infarto miocárdico en los últimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.) ► IV. Paciente con una alteración sistémica que es imprescindible tratar independiente de la cirugía. (insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria) ► V. Paciente moribundo con baja opción de sobrevida (embolia pulmonar masiva). ► U. Paciente requiere cirugía de emergencia. Sociedad Americana de Anestesiología (ASA ) Evaluación del riesgo de infección de herida operatoria Tipo Herida Riesgo de infección Profilaxis antibiótica Limpia Electiva, sobre tejidos no inflamados, sin penetración de vía aérea, digestiva o genitourinaria. 1 - 4% No (con excepciones) Limpia-contaminada Apertura de cavidades aérea, digestiva o genitourinaria. Sin vertido importante de contenido. Apendicectomía, colecistectomía 5 - 15% Si (salvo excepciones Contaminada:Incisión sobre tejidos inflamados, sin pus. Apertura de tubo digestivo con vertido importante del contenido. Heridas accidentales recientes. Grave transgresión a la asepsia 16 - 25% Sucia Heridas accidentales con tejido desvitalizados, cuerpos extraños, contaminación fecal, etc. Perforaciones viscerales, incisión sobre tejidos inflamados con pus. 25 - 40% Si (en todos los casos) Si (*) (más bien tratamiento) LA VALORACIÓN PRE-OPERATORIA El Consentimiento Informado Información necesaria para comprender : La naturaleza del procedimiento. Las opciones disponibles. Los riesgos asociados. CONSIDERACIONES GENERALES Siempre preguntar por: ► ► ► ► ► ► ► Medicamentos que se estén tomando o hayan sido suspendidos recientemente. Alergias Cirugías previas : sangrado excesivo, infecciones de la herida, trombosis venosa. , íleo ., peritonitis. Historia familiar : alteraciones de la coagulación, hipertermia maligna u otras. Síntomas derivados de compromiso de otros sistemas: digestivos o urinarios. Examinar órganos mayores: cardíaco y pulmonar Hacer las interconsultas pertinentes. Valoración Sicológica ► Conocimientos ► Condición psicológica : Estado de ánimo Comunicación Patrón del sueño Ánsiedad Valoración Fisiológica Datos Subjetivos y Objetivos ► ► ► ► ► ► ► Orientación : capacidad para comunicarse dificultades vista y oído Oxigenación : Patrón Respiratorio Patrón circulatorio Nutrición : relación peso/talla Patrón de Eliminación intestinal y urinario: problemas, frecuencia Patrón de actividad : dificultades ap. locomotor Nivel o grado de Bienestar : Dolor Alergias: medicamentos. Jabones, cintas adhesivas Valoración ( continuación) ► Examen físico cefalocaudal: Signos vitales Estado de la piel: turgor, presencia de lesiones. Cabeza :Boca , fosas nasales permeables. Tórax , abdomen, genitales y extremidades Otros datos de Valoración: Pruebas de laboratorio ► Respiratorio: Radiografía de Tórax Estudio de funciones pulmonares: Capacidad Gasometría. ► Circulatorio: Electrocardiograma( en toda mujer > 40 años) Pruebas sanguíneas ► : Hemograma completo Electrolitos Pruebas de Coagulación Función renal: estudio Orina completa, Urocultivo estudios en sangre: creatinina, Uricemia BUN ► Metabólico : Glucosa en sangre y orina ► Hepático : Transaminasas, Fosfatasas, Bilirrubinemia Vital OTROS EXÁMENES En pacientes con indicación de cirugía ginecológica Mayor: ► Mamografía ► Tomografía axial Computarizada o Resonancia magnética ► Pielografía Análisis de Datos: Diagnósticos de Enfermería ► ► ► ► Ansiedad relacionada con ........ Miedo a lo desconocido ..........amenza de muerte Alto riesgo de lesión relacionada con........ pérdida de la conciencia falla sensorial Riesgo de infección relacionado con maniobras invasivas riesgo de falla hemodinámica relacionada con ...... perdidas sanguíneas ......efecto vasomotor anestesia Planificación Los objetivos asistenciales estarán orientados a lograr que la usuaria llegue a la intervención quirúrgica en condiciones óptimas: ► Presente moderado estado de Ansiedad ► Conoce el procedimiento quirúrgico y sus posibilidades de recuperación. ► Estado Fisiológico estable Lleve todos sus registros de identificación al día ► Ejecución Intervenciones de enfermería para la preparación preoperatoria Profilaxis antibiótica ► Altamente efectiva en reducir la morbilidad infecciosa postoperatoria ► La profilaxis antibiótica deseable es aquella en que , administrando un solo antibiótico pre-operatoriamente e idealmente , en dosis única , se logra reducir la incidencia de complicaciones infecciosas asociadas a la cirugía. ► La evidencia apoya el uso de cefalosporina de primera generación: Cefazolina 1 gr. Ev administrado una hora previo a la cirugía ► Se recomienda el refuerzo intraoperatorio en casos de cirugías prolongadas PLAN ASISTENCIAL Corrección de deficiencias existentes: Anemia Malnutrición Deshidratación Infecciones respiratorias u otras Dieta : Nada por Boca Ayuno por 8 hrs última ingesta la noche anterior( 20 hr) Riesgo de Aspiración del contenido gástrico Neumonia por aspiración Preparación Intestinal en cirugía Abdominal, pélvica , perineal, gástrica: Enema Evacuante o Lavado intestinal 19 hrs día anterior 07 hrs. día cirugía Riesgo de relajación esfínter por anestesia y contaminación Preparación de Colon Debe siempre considerarse en pacientes con riesgo de lesión intestinal ( Cáncer ginecológico, endometriosis, Procesos inflamatorios pelvianos) Hospitalización 2 días antes con indicaciones de Dieta sin residuos con hídrico amplio. Preparación de Colon Día 1 preoperatorio ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► Regimen hídrico amplio desde las 8:00 hrs. 10 hrs: Fleet oral 15 ml en 240 ml de bebida sin colorante ( repetir dos veces) 10 a 13 hrs: tomar 1300 ml de agua. 13 hrs: Eritromicina 500 mgrs v.o. más Neomicina 1 gr.oral ( puede reemplazarse por Metronidazol) 14 hrs repetir antibióticos 20hrs: Fleet enemas hasta obtener deposiciones claras Iniciar infusión SG 5% más electrolitos : 2 grs NaCl, más 1 gr. KCL 23 hrs: se repiten antibióticos oral 00 hrs. regimen cero Día cirugía : mantener regimen cero, indicar antibióticos endovenosos profilácticos. Protocolo Minsal Preparación Colon( continuación) En ayunas desde la noche anterior ( 22 hrs.) Antibióticos: Metronidazol oral 500 mgrs. 14-15 y 23 hrs. Neomicina 1 gr. 14-15 y 23 hrs. Cefazolina sódica 2 grs.ev o PNC 5 mill ev Quemicetina 1 gr.ev . El día de la cirugía 07 hrs Penicilina Sódica 5 mill ev. Quemicetina 1 gr. Otros aspectos de la Preparación preoperatoria Profilaxis Tromboembolismo Anticoagulantes: Heparina de bajo peso molecular: Clexane 20 mgrs subcutáneo 2 hrs. antes de cirugía y luego 1 diaria por 2 veces. Reducir el riesgo de falla hemodinámica. Vía venosa : expansión volumen con soluciones cristaloides., al menos una hora antes de la intervención Preparación preoperatoria: continuación Preparación de la Piel: reducir flora microbiana Ducha con jabón antiséptico( noche anterior y en la mañana) Corte de vello sin erosionar la piel. Aseo especial en zona umbilical Lavado área quirúrgica antes traslado al pabellón Aseptización area quirúrgica en el quirófano. Control del estado de Bienestar: Reposo/ sueño. Medicación pre-anestésica completar información, calmar . Apoyar. Preparación Preoperatoria Medidas Generales Banda de identificación y ropa especial. Quitar esmalte, maquillaje, joyas,pelucas, pinches, prótesis, audífonos, lentes etc. Proteger pelo con gorro Poner Vendas elásticas antitrombóticas( cirugía pélvica) Instalación sonda Foley Instalación vía venosa para expandir volumen: soluciones cristaloides con bránula grueso calibre.( 1 a 2 hrs. antes de la cirugía) Completar y llevar todos los registros( ficha clínica y de enfermería, exs. con los procedimientos realizados y el estado de la usuaria al momento de su traslado. Firma profesional responsable. Preparación Quirúrgica Vía Vaginal ► Hospitalización día anterior con indicaciones de: Regimen liviano Reposo Relativo Control signos vitales Aseo y corte de vello zona operatoria . Aseo vaginal y genital : Lavado y pincelación con Povidona Yodada 2% Enema evacuante 19 hrs. Metronidazol via rectal 1 gr. ( 1000mgrs). Ducha 21 hrs. ► El día de la Cirugía: Ayuno Ducha a las 07 hrs. Llevar al pabellón Sonda foley y bolsa recolectora. Antibiótico profiláctico : 1 gr. De Cefazolina. Vendas elásticas Preparación Preoperatoria continuación ► Vía Abdominal: Preparación general Sonda Foley puesta ► Cono : Ducha Sin aseo vaginal , sólo genital Metronidazol via rectal ( 1 gr) en la noche anterior ► Pruebas de sangre: Prueba de compatibilidad Tipificación Gr. Y Rh FIN