Download atencion de enfermería durante el periodo

ATENCION DE ENFERMERÍA DURANTE EL
PERIODO PREOPERATORIO
El periodo preoperatorio abarca el espacio de tiempo comprendido desde
que el paciente es informado de que su problema de salud ha de ser tratado
quirúrgicamente, acepta este tratamiento y se fija una fecha para la
intervención quirúrgica hasta que el enfermo es trasladado al área
quirúrgica.
OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN PREOPERATORIA:
Recoger datos con el fin de identificar los factores de riesgo y planificar cuidados para
mantener la seguridad del paciente a lo largo de toda la experiencia quirúrgica. Los
objetivos de esta valoración son:
-Determinar el estado psicológico y emocional para reforzar las estrategias de superación
y conseguir las condiciones óptimas para afrontar la intervención y prevenir las posibles
complicaciones postoperatorias.
-Determinar los factores fisiológicos relacionados y no relacionados con el procedimiento
quirúrgico que pueden aumentar el riesgo operatorio.
-Identificar las medicaciones prescritas, los fármacos sin receta médica y los productos
naturistas que el paciente toma y que pueden alterar el resultado de la cirugía o la
anestesia.
-Establecer los datos basales para comparar durante el periodo preoperatorio y
postoperatorio.
-Identificar los factores culturales o étnicos, que pueden afectar a la experiencia quirúrgica.
-Determinar si el paciente ha recibido la información quirúrgica adecuada del cirujano para
toma una decisión informada acerca de la cirugía.
PARAMETROS A OBSERVAR Y VALORAR:
- Sistema cardiovascular
- Sistema respiratorio
- Sistema neurológico
- Sistema de eliminación urinario y fecal
- Sistema hepático
- Sistema de piel y tegumentos
- Sistema musculoesquelético
- Sistema nutritivo
- Comodidad. Valoración del dolor
PROGRAMA ESPECÍFICO DE ENSEÑANZA AL ENFERMO PREOPERATORIO:
-Sobre respiraciones diafragmáticas
-Enseñarle a toser.
-Cambios posturales cada 2 horas.
-Enseñarle a levantarse del lecho
-Ejercicios de las extremidades inferiores
EQUIPO Y MATEIAL DE LA PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA:
- Equipo necesario para la administración de enemas, si precisa.
- Pulsera de identificación.
- Maquinilla desechable de rasurar.
- Jabón.
- Toallas desechables.
- Bata desechable.
- Calzas desechable.
- Gorros desechables.
- Antiséptico bucal.
- Material necesario para la administración de enemas, si precisa.
- Material necesario para la administración de medicación.
- Registros de enfermería.
- Historia clínica.
PROCEDIMIENTO DE PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente y familia acerca de la fecha, hora y lugar programado de la cirugía.
- Conocer el nivel de conocimientos previo del paciente relacionado con la cirugía.
- Evaluar la ansiedad del paciente y familia relacionada con la cirugía.
- Permitir al paciente que exprese sus dudas.
- Proporcionar información acerca de lo que sentirá durante el procedimiento.
- Instruir al paciente sobre la técnica para levantarse de la cama.
- Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo.
- Confirmar la explicación recibida.
- Asegurarse de que el paciente está en ayunas, si precisa.
- Verificar que se ha firmado el consentimiento informado.
- Verificar que se han realizado las pruebas de laboratorio necesarias.
- Verificar que se ha realizado ECG, si precisa.
- Comunicar al personal de quirófano las necesidades de cuidados especiales.
- Comprobar que el paciente lleva la pulsera de identificación, y de alergias si procede.
- Verificar la necesidad de rasurado para la cirugía.
- Retirar anillos, pulseras, y extraer dentadura postiza, gafas, lentillas u otras prótesis, si
precisa.
- Quitar el esmalte de uñas y maquillaje, si precisa.
- Administrar enemas, si precisa.
- Administrar medicación previa a la cirugía si procede.
- Comprobar que el paciente se ha realizado la higiene previa a la cirugía o ayudar en la
misma si no es autónomo.
- Comprobar que el paciente haya hecho el enjuague bucal con la solución antiséptica
bucal.
- Comprobar que el paciente se ha colocado las prendas de vestir según protocolo.
- Proporcionar información a la familia sobre las zonas de espera.
- Preparar la habitación para el retorno del paciente.
- Registrar en la documentación de enfermería: procedimientos realizados, fecha y hora de
la cirugía, incidencias y respuesta del paciente.
LA ENFERMERIA DEBE INFORMAR A LA FAMILIA DEL PACIENTE SOBRE:
-Dónde esperar hasta que el paciente regrese a la habitación.
-Dónde hay una cafetería o similar.
-Intervalos de tiempo para la cirugía prevista.
-Lugar de recibir la información después de la intervención.
-Qué preparar cuando el paciente vuelva de quirófano.
Cuidados POSTOPERATORIOS
Actuaciones GENERALES DE ENFERMERIA EN LA UNIDAD postoperatoria
Hospitalización Quirúrgica DE
Este durante el período comprendido SE INICIA de Cuando El Paciente Una Vez
Recuperado de la anestesia Su Estabilizado y Estado posquirúrgico es trasladado una
Unidad de Hospitalización la .
Tan pronto Como se Haya colocado en la cama de la Unidad El profesional de enfermería
realizarà Una Rápida Valoración de la Situación del Paciente en Cuanto a:
- Constantes vitales Las Secretario medios CADA hora DURANTE Las Primeras horas .
- Valorar la permeabilidad de las Vías Respiratorias y la necesidad de aspiración .
- Valorar El Estado respiratorio en general : Características Profundidad, y ritmo .
- Obsevar El Estado de la Piel en una temperatura de color Cuánto y .
- Valorar El apósito quirúrgico , Los drenajes y si Los heno.
- Valorar perdidas hemáticas si Las heno.
- Realizar Una Valoración neurológica CADA 15 minutos , párr Las repuestas comprobar y
sensoriales motoras y El Nivel de Conciencia .
- Cómo controlar Todos Los catéteres , vendajes y apósitos .
- Cómo controlar Las perdidas de Líquidos Por Cualquiera de las Vías de Salida, apósitos ,
sondas y drenajes .
- Cómo controlar la diuresis, CADA Menos al Media Hora .
- Valorar la necesidad de sondar al Paciente si la vejiga distendida entre China y ESTÁ
Orina 6-8 en Las Horas de la Cirugía .
- Valorar y paliar la Presencia de dolor , náuseas vómitos y .
- Los Efectos de la medicacíón Cómo controlar administrada .
- Colocar al Paciente en posicion Una Cómoda Que facilité la Ventilación .
- Mantener informada uno La Familia .
- Valoración de las directrices postoperatorias del cirujano y anestesista El . Despues De
Llevar un cabo la Valoración inicial del Paciente COMPLETA y Las Necesidades
inmediatas satisfacer Más , El profesional de enfermería autorizará la visita de los
familiares de la párr explicarles :
- Como se encuentra El enfermo .
- Los Signos vitales Si Estables hijo.
- Objetivos y Observación de los Diferentes drenajes .
- Vías intravenosas de los sueros .
- Adormecimiento del Paciente .
- Ante cualquier Cambio Avisar inmediatamente al profesional de enfermería .
PROBLEMAS Y MOLESTIAS QUE REQUIEREN POSTOPERATORIAS Cuidados de
Enfermería
El Paciente problemática Una presentación seria de molestias y de Diversa Entidad ,
Cuidados Que aliviados servicios pueden Tratamiento Por El Médico y de Enfermería Los
adecuados . Estós servicios pueden causa de Complicaciones Sino tratados hijo en
Momento su.
DOLOR
- Identificar la de localización .
- Advertirle del dolor en la Garganta.
- Informarle de Posibles molestias articulares y dolores .
- Interpretar un su Fondo Función respiratoria "antes" y despues de la Administración de
analgesicos .
- Analizar la Persistencia de dolor agudo , Varios Días Durante, Puede Ser Indicativo de la
Infección Quirúrgica .
Hipotermia
- El 60 % de los Pacientes experimentan dora Una temperatura inferior central un Los
límites Normales . Una hipotermia generalizada de Cuando ocurre El Paciente temperatura
inferior una presentación de Las 35 º C DURANTE El postoperatorio Con Una Ligera
Subida DURANTE 24-48 horas .
- Iniciar inmediatamente Las Medidas de Calentamiento , Activas y Pasivas párr Evitar Que
Comience Con escalofríos y Temblores .
Hipertermia
- Horas despues de la Cirugía es Posible Que Experimente Una Ligera Subida de
temperatura , Que PUEDE mantenerse DURANTE 24-48 horas .
- Iniciar la Toma CADA temperatura de 4-6 horas .
Náuseas Y VÓMITOS
- Problema Frecuente En El postoperatorio . Ocasionado Por El vaciamiento gástrico
inadecuado .
- PUEDE ESTAR Producido Por Intenso dolor , distensión abdominal, Miedo , ,
Medicamentos , comer y Beber "antes" de Haber reanudado El peristaltismo , Iniciación de
Reflejo de náuseas , etc
- Inclinar la Cabeza del Paciente Hacia Lado de la ONU .
- Colocarlo en decúbito lateral.
- Eliminar la ingesta por via oral.
- Indicarle Que Se sujete la zona de incisión Las manos Cruzadas Con dolor pra aliviarle
el.
- Ayudarle una higiene Una realizarle Frecuencia Con bucal.
- La Dieta Reiniciarle por via oral Una Vez Que Los vómitos Hayan Desaparecido .
Retención urinaria
- Problema Frecuente En El postoperatorio . Si Retención presentación de las 08.10 horas
posteriores , sí procederá una palpar la vejiga Para Ver si dolor y distensión vesical heno .
- Se Puede Producir por: Efecto de la anestesia , analgesicos y narcóticos .
- Actividades: Ayudar al Paciente forzar la diuresis uno Por Medio de irrigar la zona
perineal Agua tibia en contra, Dejar correr El Grifo de agua " , o bien Pequeño sin masaje
en la zona . ESTAS Si no dan resultados por Técnicas Que habra sondar al Paciente .
HIPO
- Es El espasmo de los resultados por intermitentes del Diafragma , y sí manifiesta Con
característisco Ruido de las Naciones Unidas . Suele aparecer Tras La Cirugía abdominal.
- Las Medidas párr hijo aliviarlo : Contener la Respiración MIENTRAS SE Bebe sorbos de
agua " , Respirar El Propio "aire expulsado en Una bolsa de Papel y digital Presión Sobre
Los Globulos oculares Varios DURANTE minutos .
Complicaciones POSTOPERATORIAS y cuidados de Enfermería
1. SISTEMA Respiratorio
- atelectasia : enfermería aspirará secreciones frecuentamente las, realizar Ejercicios
Respiratorios párr provocar la tos , realizar Cambios posturales CADA 2 horas , Aumentar
la deambulación y favorecer la ingesta de Líquidos .
- neumonía : Antibióticos administrará enfermería , fisioterapia respiratoria , postural
Drenaje , Ejercicios de Respiración profunda y tos , Cultivo de esputos , etc
2. SISTEMA circulatorio
- Análisis Choque hipovolémico : enfermería repondra liquidos párrafo corregir la
hipovelimia , Líquidos administrará , controlará Las Constantes vitales , el control de
sondaje vesical párrafo de la diuresis y de sangre , etc
- tromboflebitis : Enfermería inmovilizará Tanto activa Como pasivamente Las
extremidades Inferiores , favorecerá la deambulación Precoz , evitará Las presiones o
posturas incorrectas , Tratamiento anticoagulante El aplicará , etc
Cuidados de Enfermería AL ALTA HOSPITALARIA El Alta suele producirse DURANTE 3-5
El Día dependiendo de :
- Tipo de Intervención quirúrgica.
- Condiciones de Salud Física y psíquica .
- Condicones socio- familiares de la .
- El profesional de enfermería planificará SUS Actuaciones párr El Alta en Cuanto : un
Programa de las Naciones Unidas de Educación Que contenga : PARA QUE educarlo
cuenta autocuiddado y Su ola Independencia Con su. Hay Aspectos Comunes Sobre Los
Que habra Que proporcinar información y la enseñaza :
- Cuidados de la Herida Quirúrgica .
- Ejercicio y Actividad Que El Paciente debe realizar .
- Dieta restricciones dietéticas y .
- Eliminación urinaria y fecal .
POSIBLES QUE Complicaciones
SE PUEDEN PRESENTAR A LARGO PLAZO
- la Enseñanza sí practicamente realizarà y verbales , Pero debera servicios reforzada
Documentación Con Escrita Que sí le facilitará Antes del Alta.
EL DOLOR
EL QUINTO SIGNO VITAL : MANEJO DEL DOLOR
Introducción
Resumen de historia y la la Fisiología del dolor relacionado Principalmente Con la Cirugía Con la
Cirugía , ASI COMO Enfoque preventivo de las Naciones Unidas del Manejo del dolor agudo
postoperatorio . Se INCLUYE la Descripción del funcionamiento de Una Unidad de Dolor .
Historia
El opio , UNO de los Primeros Fármacos Usados Cómo controlar párr El Dolor , AC Aparicio 3000
Años, permitiendo El Manejo anestésico de Intervenciones ALGUNAS . Posteriormente Aparicio la
acupuntura , y en 1800 sí efectuó la Primera Cirugía Bajo anestesia general , consistió en Que Una
Mezcla de éter sin opioide contra.
En 1900 sí aplicó anestesia raquídea La Primera , y en 1965 empezaron en sí una averiguar sobre las
bases neurofisiológicas de Las de las Vías de conducción y dolor en sí conceptualizó el, "antes" Que
de ESO SE relacionaba CON EL alma o Las Emociones Con , sin Física Una Situación en contra.
Las Unidades de Dolor aparecieron DURANTE La Decada de Los 70 en Los ESTADOS UNIDOS y
en Europa.
Definición
El dolor agudo en sí refiere una Una Experiencia emocional , sensorial , Con relacionada
fundamentalmente «daño tisular sin potencial y real, Que es de breve Duración , Intensidad de
alcalde y al Comienzo Que Evoluciona Hacia la Remisión . El dolor agudo sin Tiene inicio y fin de
la ONU, un dolor crónico del Diferencia .
Se distinguen dos Tipos de Dolor Agudo : permanente , Qué es el Que El Paciente de presentación
habitual Manera , en Reposo , relacionado Con Las Funciones Básicas; incidentales, Que Se
presentaciones en Relación Con Procedimientos o Intervenciones de Enfermería , levantarse ,
acostarse , etc
El Estímulo Doloroso activa nociceptores , estan Que Relacionados Con la transducción ; luego! , El
Estímulo Viaja sin nervio periférico Por Hacia el asta posterior de la médula espinal Medula, Donde
Estan Las sustancias Que dolor modulan el, PARTICIPAN EN activacion su, eliminación o la
analgesia parcial . Por Ultimo, la Percepción sí realiza en El Sistema Nervioso Central , Estructuras
Donde estan Las talamocorticales van Que un dolor El interpretar y Respuesta Una enviar a finales
Ejemplo , por, de evitación .


Efectos fisiológicos
Complicaciones El dolor en sí debe Prevenir párr Evitar, ya Que heno Evidencias de Que causa
Alteraciones fisiológicas :
disminuye la motilidad , Por Lo Que El Riesgo aumenta de trombosis ;
disminuye la Ventilación , Con Lo Que favorece la Acumulación de secreciones y El Riesgo de
atelectasias , Más aun " en Pacientes Con patologías Respiratorias Asociadas ;
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disminuye la Inmunidad , Lo Que El Riesgo aumenta de Infecciones en Los postoperados inmediatos
;
Alteraciones cardiovasculares causa , taquicardia Como, hipertensión y aumento del Consumo de
Oxígeno , y, ende por, alcalde de Riesgo de isquemia coronaria ;
hiperglicemia y aumento del causa de cortisol ;
náuseas aparecen vómitos y;
Desde El Punto de vista emocional , angustia heno, Ansiedad y Alteración del sueño , comolo que
Por heno alcalde Riesgo de Depresión en Los postoperados .
La Persistencia de Cualquiera de ESTAS Alteraciones condiciona Una Alteración En El
postoperatorio , la estadía y aumentan Costo el.
La Valoración del dolor Se Puede HACER MEDIANTE distintos Métodos. En El Dolor agudo del
heno CUANDO preguntarse Que, duele Dónde y Cuánto , Hacia adónde sí irradiación y El dolor
Como se Alivia ; actualmente no basta Paciente CON EL Que diga Que Duele Mucho o Poco , debe
valorarse Cuánto , Las Herramientas Disponibles Con , y Después sí debe registrador párr Con
posterioridad y medirlo Observar la Tendencia despues de Intervención de Los Angeles.
Analgesia en El Dolor Agudo
Los Fármacos Más de Los antiinflamatorios no utilizados hijo esteroidales ( AINE ) ; CADA UNO
SUS Tiene Beneficios , dolor agudo en Pero sí debe administrarlos por via endovenosa ; Los de El
Mayor Eficacia hijo ketoprofeno y ketorolaco El . Sin embargo , el heno Con Cuidado Que dora El
USO de los AINE , Porque no estan exentos de riesgo; sí debe usarlos precaución en Pacientes Con
Alteraciones gastrointestinales en contra, disminución de la Función renal o Alteraciones de
coagulación de Los Angeles. Se les utiliza Frecuencia Con dolor en moderado y leve .
Los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX -2) , el hijo de AINE Los Que disminuirían Riesgos
mencionados , pueden presentarlos Pero. El inconveniente de Estós Nuevos Fármacos es aun " Que
No Se pueden administrar por via endovenosa , Comprimidos Orales Sólo existencial , una vía sin
Cual Se Puede Acceder en muchos postoperados inmediatos Dentro de las Primeras horas de Los
Ángeles.
La Elección de Cualquiera de ELLOS , Depende de Su Disponibilidad En El Lugar de Trabajo , lo
Importante es sable Que dora Efectos adversos y suelen emplearlos de la Manera Debida , Con la
dosificación correcta viene en CADA Caso. La idea es indicarlos , no en Caso de dolor , sino segun
Horario: Por Ejemplo , ketorolaco , UNA CADA SEIS ampolla horas ; ketoprofeno , mg CADA
Ocho horas , etc 100
Los opioides hijo Otra arma Terapêutica available párr El control del dolor agudo . La Morfina es El
Más opioide utilizado , Mas El conocido y de Más Fácil Empleo , Pero numerosas heno Alternativas.
Estan indicados en dolor moderado un Intenso . Los opioides actúan en general un Nivel central; Los
AINE actúan un periférico Nivel y central. Requieren Titulación y dependencias del dolor Que Se
Va A TRATAR .
Con respecto a Los anestésicos locales , Su Objetivo es Bloquear la conducción motora y sensitiva ,
párr obtener el control del dolor sin buen En El postoperatorio , Pero no estan indicados en Todos
Los pacientes. La lidocaína es sin anestésico de Acción Rápida , la bupivacaína , levobupivacaína y
ropivacaína hijo de Acción prolongada .
Manejo de las Soluciones analgésicas
Las Soluciones analgésicas Que Se Usan Mezclas hijo. La base de la analgesia multimodal es
mezclar Varios Fármacos o Varias Técnicas analgésicas , Beneficios Para Los obtener de CADA
Una y Los Riesgos disminuir . El analgesicos USO de soluciones analgésicas En El Manejo del
dolor agudo Exige preparar y mantener en estupefacientes y Existencia , Aspecto Que No Menor es ,
Su Manejo y control de Por .
Es Necesario Formular los protocolos de Concentraciones de , dora el párrafo uniformidad en la
Administración de Estós fármacos, potencialmente Peligrosos Que hijo, no manejar un párrafo de
Todos los Pacientes Igual por, párr Sino Reducir El Riesgo Mínimo al Segura y administrar
analgesia .
La Mayoría de las Unidades de Dolor Actuales manejan UNO o dos Protocolos párr CADA Una de
las Vías de Administración Que Se Usan . Se preparan ESTAS Soluciones y sí una administran Los
Pacientes Con programaciones distintas.Es Necesario utilizar Técnicas asépticas en la Preparación
de soluciones las, Conservar e identificar CADA uña de Ellas Con Mucho rigor.
Unidad de Dolor
En la Actualidad, El Dolor sí consideraciones El Quinto Signo vital. En 2001 , la Comisión Mixta,
Organización de Acreditación de Hospitales en Los ESTADOS UNIDOS y Europa, definió Que El
Dolor es Uno. Más de los Signos vitales , Por lo Tanto, CADA Vez Que Se Frecuencia Cardíaca
CONTROLA , temperatura , Presión arterial Frecuencia respiratoria y, sí debe evaluar El Dolor .
Evaluación del Nivel de Dolor
A Las Enfermeras SE PIDE Que les controlen El Nivel de dolor . Para evaluarlo Diversos
MÉTODOS heno ; El de uso Más habitual Es La Evaluación numérica verbal, en El enfermo Que
dolor Su Califica Durango en las Naciones Unidas de 0 a 10 ó de 0 a 100.
Also ESTÁ analoga la Escala visual, es Que El enfermo COLOCA EN UNA Una barra de
Graduación de color , de forma similar un Termómetro de la ONU, cercano al dolor Intenso OA la
Ausencia del dolor ; Por El reverso Tiene Una Graduación numérica Que permite définir , Ejemplo
Por, Que El Paciente Tiene dolor de las Naciones Unidas Sobre 4 10. Ese debe anotarse Registro .
Los Pacientes Con pediátricos sí emplean escalas pictográficas de dolor , de agreement al semblante
del niño; En El anverso de la Regla Also heno Una Escala numérica Que permite evaluar y
cuantificar El Dolor .
La analgesia en sí debe monitorizar servicios . En El caso de los opioides en sí debe evaluar la
sedación , ya Que Fármacos Estós no estan exentos de Reacciones adversas ; párr ola sí Elige La
Escala Más Fácil Que el mar y respiratoria sí debe Cómo controlar Los Efectos adversos : náuseas,
prurito , Retención urinaria y Depresión , El cuatro de Los Que hijo Efectos Los Que Producen
opioides y detectar Que heno QUE.
Es Importante Medir la Frecuencia respiratoria Estós en enfermos , ya Qué es el Indicador Único
Que podria Prevenir Sobre Depresión Una respiratoria .
El Manejo Eficaz de la analgesia Exige continuidad. La Unidad ESTÁ mantener el párrafo definida
Manejo Eficaz de la ONU de las 24 Horas del Día ".
RECOMENDACIONES PARA El Éxito del Manejo
. Se debe confeccionar Formularios estandarizados o Agregar El ítem de control de dolor en Los
Registros habituales , y sí debe diseñar pautas y Normas Claras de monitorización y de Manejo de
Complicaciones , Las Funciones y establecer y con responsabilidades de CADA UNO .
Es Necesario Que Las Vías de Comunicación Sean eficaces . Debe Haber Las Retroalimentación
Con personajes Que estan en Contacto Los Pacientes Con , Las Que Deben adecuadas Contar Con
Formas de Comunicarse , y debe Haber sin Médico Residente Una Enfermera y una carga, Que
tendrian Que resolución de Los Problemas Dentro de Plazo de las Naciones Unidas Motivado
básicamente .
Es Importante preguntarle al Paciente Qué le parece El Tratamiento Que ESTÁ recibiendo .
Es Importante Recordar Que Lo Que Más temen Los Pacientes , Cirugía Frente a una, es la anestesia
y postoperatorio dolor el. La Mayoría de los Cirujanos piensan aun " Que Lo Que Hacen no duele o
duele POCO, O Que Tiene Que Así doler , Pero lo Importante dolor ni idea es del Nuestra , Sino
Como lo percibe de El Paciente . Hoy neonatos sí SABE Que Los Niños y sienten El Dolor de la
Misma forma Que Los Adultos .
El Manejo del dolor postoperatorio indebido sí Relaciona Con Complicaciones de las Naciones
Unidas aumento , aumenta El Costo de la la Duración y salud de la estadía hospitalaria , es
fundamental evaluar y luego! registrador la Intensidad del dolor y la Eficacia de la analgesia, de
Manera rutinaria y Sistemática , Considerando Que Este sintoma es El Quinto Signo vital.
CUIDADOS PRE Y POST OPERATORIOS
Luis Alberto Marín G.
Profesor de Cirugía
Facultad de Ciencias para la Salud
Programa de Medicina
UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE PEREIRA.
“.. primo non noccere...”
“...ars longa, vita brevis...”
Hipócrates.
OBJETIVOS GENERALES:
Desarrollar una visión panorámica sobre el manejo del paciente quirúrgico en
situaciones programadas o de urgencias, dentro de los parámetros de los principios
bioéticos que rigen la práctica médica.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Dirigir en sentido correcto el estudio y procedimientos para el paciente quirúrgico
urgente o electivo.
Identificar los factores de riesgo que intervienen en una cirugía.
Conocer los cuidados pre y post operatorios para pacientes con patologías
especiales, epidemiológicamente frecuentes, como por ejemplo en los diabéticos,
hipertensos, con enfermedad tiroidea, o que reciban o hayan recibido corticoides.
Conceptualizar lo elementos fundamentales para el respeto de la autonomía de los
pacientes, con énfasis en la información para el consentimiento y el consentimiento
informado.
Fijar conceptos y desarrollar habilidades y destrezas para el manejo del dolor post
operatorio.
Conocer los parámetros básicos para el control y cuidado post operatorio.
Establecer las pautas fundamentales de instrucciones para el paciente y su familia
al momento de ser dado de alta.
DEFINICIONES CONCEPTUALES:
Cirugía de Urgencia:
Aquella que, dadas las condiciones del paciente, debe efectuarse de manera
inmediata o en corto tiempo, y que no permite estudios detallados y profundos sobre
los factores de riesgo, los que muchas veces deberán obviarse en procura de una
asistencia que minimice el riesgo para la vida o para el futuro funcional. Algunos
ejemplos de estas situaciones son: Heridas por trauma con compromiso
hemodinámico, ruptura de vasos importantes, isquemias agudas, infecciones graves
intra abdominales, compromiso del estado respiratorio etc.
Cirugía electiva:
Aquella que permite ser programada con anterioridad, y da el tiempo suficiente para
una evaluación del riesgo quirúrgico, con el fin de modificarlo, si es posible, o, por lo
menos, tenerlo en cuenta para las fijar conductas de manejo en el pre, trans y post
operatorio.
Esta evaluación requiere una detallada Historia Clínica, la cual aportará
aproximadamente el 60% de los datos, un buen Examen Físico, que aportará más o
menos el 20% de los datos y unos estudios paraclínicos que aportarán solo un 5% a la
evaluación. El porcentaje restante, lo aportarán los estudios específicos relacionados
con cada patología.
Principios Bioéticos:
Beneficencia: Se buscará hacer siempre lo mejor posible para beneficio del
paciente.
No Maleficencia: Se buscará evitar o minimizar, dentro de lo posible, los daños
colaterales del tratamiento.
Justicia: Se refiere a la utilización racional de los recursos y al establecimiento de
las prioridades de atención.
Autonomía: El paciente es autónomo para tomar sus decisiones y aceptar o
rechazar procedimientos. En caso de que el paciente no esté en capacidad de
decidir, lo harán sus padres o tutores (en el caso de menores de edad), los
parientes cercanos o la ley en caso de enajenación metal o inconsciencia. Si la
autonomía está perdida y la situación exige solución urgente, la actuación médica
deberá basarse fundamentalmente en los principios de beneficencia y no
maleficencia.
MARCO TEÓRICO GENERAL
El paciente quirúrgico urgente:
Prioridades
Estabilización (choque, ABC del trauma).
Hemoclasificación, reserva sanguínea, pruebas cruzadas.
Hidratación y corrección de desequilibrio hidroelectrolítico.
Antibióticos para profilaxis o tratamiento. No olvidar profilaxis antitetánica en los
casos de trauma.
Cuidados según la lesión o patología.
Estudio
En el paciente urgente no es posible efectuar estudios detallados y profundos, pero es
de especial importancia conocer los mecanismos y circunstancias en los casos de
trauma, lo que podrá disminuir el riesgo de lesiones pasadas por alto.
La historia debe ser clara, concisa y enfocada a la circunstancia actual.
Una vez efectuada la atención básica, y con paciente estable, se podrá profundizar en
su estudio.
Riesgos y Beneficios
En el paciente que requiere cirugía de urgencia es posible que los riesgos no sean
detectados, y los pocos que lo sean, probablemente no será posible corregirlos. La
evaluación de ellos servirá para adecuar las conductas. En términos generales el
paciente aporta toda la carga de sus riesgos.
Información para el consentimiento y consentimiento informado
Si el paciente urgente se encuentra consciente y orientado se le debe dar una
información clara, en términos entendibles de acuerdo con su nivel de escolaridad y
educación, con miras a obtener su consentimiento para el procedimiento que deba
efectuarse.
En el paciente inconsciente o en incapacidad de decidir, se deberá dar la información
para obtener el consentimiento, a sus familiares o allegados, pero, en todo caso, en
ausencia de quien de la autorización y tratándose de un alto riesgo para la vida, se
debe proceder a hacer lo pertinente, aún sin autorización previa, tratando siempre de
ofrecer lo mejor y minimizando el daño.
Recuerde que el paciente excitado, agresivo, o “poco colaborador”, puede tener como
fondo una hipoxia cerebral o una intoxicación por drogas o alcohol, y esto lo coloca en
incapacidad de decidir.
El paciente quirúrgico electivo:
Estudio pre operatorio
Requiere una historia, examen físico y estudio completo de acuerdo con su patología,
con el ánimo de llegar a la cirugía con la mayor exactitud diagnóstica y una
planeación adecuada del procedimiento.
Valoración del riesgo quirúrgico
Al contrario de lo que sucede con el paciente urgente, es deber del médico valorar
adecuadamente los riesgos quirúrgicos para facilitar las decisiones.
En este aspecto, insistimos en una minuciosa y adecuada historia clínica. Los aportes
de datos a la valoración del riesgo, han sido estimados así:
Historia Clínica: 60%
Examen Físico: 20%
Estudios Paraclínicos: 5%
Con el ánimo de racionalizar costos y dentro de la filosofía de utilizar estudios que
permitan modificar conductas, se ha llegado a algunos acuerdos en la comunidad
quirúrgica internacional, condenando el término de “exámenes de rutina”, buscando
que el médico solicite solo los estudios que sean de ayuda.
Existe un aparente consenso, en adultos, en que:
Si se trata de un adulto joven, en buenas condiciones, sin factores de riesgo
importantes y en preparación para cirugía de baja complejidad, no requiere
estudios paraclínicos.
Los estudios básicos en los demás casos estarán limitados a:
Cuadro Hemático
Glicemia
Creatinina
Las pruebas de coagulación son útiles si existe historia de coagulopatía,
sangrados de difícil control, enfermedad hepática o estado de anticoagulación por
causas médicas.
Los estudios radiológicos de tórax aportan poca información y raramente afectan
la conducta, por tanto, deberán limitarse a los pacientes mayores de 65 años, o
con patología respiratoria o cardio vascular, o en fumadores severos, o en
aquellos con historia de malignidad, o que vayan a ser sometidos a algún
procedimiento intratorácico.
Electrocardiograma para los mayores de 50 años o con historia de cardiopatía.
Se efectuarán estudios especiales de acuerdo con cada patología y en aquello en
quienes se detecte un factor de riesgo importante por historia o examen físico.
En general, debe insistirse en la historia y examen en buscar, entre otros datos:
Historia de Infarto Agudo del Miocardio (IAM) en los últimos seis (6) meses, y si
ésta es positiva y la patología lo permite, es preferible aplazar la cirugía en el
tiempo, dado el conocimiento estadístico del incremento de la mortalidad en esos
casos.
Insuficiencia Cardíaca
Daño valvular cardíaco
Historia de coagulopatía, manifiesta bien sea por sangrado o por
hipercoagulabilidad.
Historia de Hipertensión arterial, diabetes, enfermedad tiroidea, o insuficiencia
adrenal (dentro de la cual se incluye la historia de recibir o haber recibido
corticosteroides en el último año).
Estenosis carotídea.
Cáncer, insuficiencia venosa, antecedente de trombosis venosa profunda, y
obesidad mórbida como ejemplos de alto riesgo de Trombo Embolismo Pulmonar
(TEP).
Vía aérea difícil (tumores, obesidad, cuellos cortos etc.)
Historia de fumador “pesado”.
Abuso de alcohol y/o drogas.
Antecedentes siquiátricos.
Pérdida de peso en los últimos 6 meses, sin dieta voluntaria.
Sistema de Clasificación del estado físico del paciente, aprobado por la ASA
(American Society of Anesthesiologists).
ASA 1. Paciente sano
ASA 2. Paciente con enfermedad sistémica leve.
ASA 3. Paciente con enfermedad sistémica severa.
ASA 4. Paciente con enfermedad sistémica que pone su vida en peligro.
ASA 5. Paciente moribundo de quien no se espera que sobreviva sin la cirugía.
ASA 6. Paciente con muerte cerebral declarada y cuyos órganos serán
removidos con propósito de donación.
Se añade una “E” o una “U” cuando se trate de cirugía de emergencia/urgencia
Preparación para la cirugía
Información para el consentimiento y Consentimiento informado: Todo ser
humano tiene derecho a conocer de manera clara y adecuada su patología y los
riesgos y beneficios inherentes al tratamiento propuesto. Para esto deberá ser
informado por el médico y con base en su autonomía dará o no su consentimiento.
Uso de sangre y derivados: Cada caso deberá ser analizado individualmente para
ver la relación riesgo/beneficio de una transfusión. Especialmente se deberá estar
atento a los riesgos biológicos y de anafilaxis.
En el caso de aquellos que se nieguen a recibir transfusiones sanguíneas por
consideraciones religiosas, filosóficas u otras, el medico deberá respetar la decisión
tomada autónomamente. También el médico tratante, en caso de las cirugías electivas
podrá negarse a serlo, indicar el cambio de médico tratante y rechazar las decisiones
del paciente. En el caso de los menores de edad, ante la necesidad de una
transfusión, se recurrirá a las autoridades legales en caso de negativa de los padres.
Será válida la expresión, de acuerdo con la ley, de la voluntad firmada ante un notario,
especialmente para el caso de los carnés que portan los Testigos de Jehová.
El paciente con patologías especiales: En general, la norma es llevar el paciente a
cirugía lo más compensado posible de su enfermedad, trasladarlo a un régimen que
sea de fácil manejo y prevenir complicaciones inherentes a su patología.
Diabético: Traslado a un régimen de insulina cristalina, evitar la hipoglicemia con
soluciones dextrosadas y reinicio temprano de la vía oral. Profilaxis antibiótica y
prevención de TEP.
Enfermedad tiroidea: Adecuada compensación prequirúrgica y estar atentos a la
prevención y manejo de una tormenta tiroidea en el caso del hipertiroidismo o de un
coma mixedematoso en el caso del hipotiroidismo.
Historia de esteroides: El paciente que reciba, o haya recibido corticosteroides en el
último año, deberá recibir en el trans y postoperatorio hidrocortisona o un equivalente
por vía venosa hasta el reinicio de sus dosis habituales. Especialmente se debe estar
atento a la hipotensión refractaria post operatoria, indicador de falla suprarrenal aguda.
El paciente coronario: Deberá ser estudiado adecuadamente y tratar de evitar
tensiones arteriales bajas en el transoperatorio. Salvo para los casos de
revascularización miocárdica, se sugiere diferir las cirugías electivas hasta 6 meses
después de una crisis isquémica.
El paciente hipertenso: Deberá llegar a cirugía lo más estable posible, y se debe
tener a la mano los elementos necesarios para subyugar crisis hipertensivas o bajas
tensionales importantes.
El paciente con valvulopatía cardíaca: Deberá recibir profilaxis antibiótica, sin
importar el tipo de cirugía, dado el alto riesgo de endocarditis bacteriana.
El paciente en programa de anticoagulación: Idealmente deberá trasladarse de
régimen de warfarina a uno de Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) y, si es
necesario revertir la anticoagulación por warfarina con Vitamina K y/o plasma fresco.
Pasado el post operatorio podrá regresar a su régimen inicial.
El paciente anciano y la cirugía:
La edad cronológica sola, es un factor de riesgo para la cirugía, pero la presencia de
enfermedades concomitantes y la cirugía de emergencia, son usualmente parámetros
más importantes para determinar el curso de la evolución. La dignidad y el bienestar
son más importantes que la sobrevida sola. Posponer una cirugía electiva hasta que
aparezca la emergencia, determina, invariablemente una peor evolución.
Los objetivos del cuidado médico y quirúrgico en el paciente anciano son:
Maximizar o mantener su expectativa de vida.
Mantener su vida digna y maximizar su autoestima
Maximizar su independencia y minimizar su dependencia
Aliviar sus sufrimiento con particular atención al dolor
Aun cuando no sea posible la curación, la paliación y el confort son de igual
importancia.
Algunas recomendaciones prácticas:
No transfunda grandes cantidades de líquidos antes de una cirugía. Si ellos se
requieren por causa de enfermedad, trate de evitar la cirugía durante los cambios
rápidos. La excepción a esta regla es la hemorragia.
Si el paciente presenta algún cambio no esperado, difiera la cirugía hasta aclarar la
causa.
Lo más importante de una cirugía electiva, es lo que usted piense de ella la noche
anterior.
Gaste el tiempo necesario para los preparativos. La cirugía no tolera la
improvisación.
Vigile que va a tener todo lo que necesita.
Conserve la calma y las buenas relaciones con todo el equipo quirúrgico.
No permita que se le destruya la “química de la confianza”.
Busque ayuda y apoyo en el momento oportuno, antes de que ocurra una
catástrofe.
Después de la cirugía haga un repaso crítico de sus pasos técnicos y de sus
decisiones.
La cirugía es una ciencia y es un arte. Llegar a la maestría requiere amor por el
arte y la ciencia, tiempo, dedicación, estudio, confianza y disciplina.
Los pacientes y su familia merecen todo el respeto y tienen derecho a la
información clara. Hable con ellos, explique y resuelva sus dudas, mantenga la
confianza.
Cuidados post operatorios
El modelo de órdenes post operatorias podrá ser individual, pero, en todos los casos
éstas deberán ser explícitas. Una cirugía técnicamente perfecta puede ser un fracaso
si el cuidado post operatorio no es el adecuado. La siguiente es una sugerencia de
órdenes médicas:
1. Instrucciones generales (por ejemplo: posición de Fowler, Trendelemburg,
decúbito supino, prono, etc).
2. Vía oral (dieta).
3. Líquidos Intravenosos (soluciones, goteo, cantidad etc.)
4. Medicamentos especiales (antibióticos, hormonas, etc.)
5. Manejo del dolor.
6. Cuidados de tubos, sondas y drenajes.
7. Control de líquidos.
8. Diuresis (recordar que la primera causa de anuria pot operatoria es la falta de
evacuación vesical que podría solucionarse con una sonda).
9. Respiración, saturación de Oxígeno, cambios de T.A. y pulso.
10. Vigilancia del estado de conciencia.
11. Vigilancia de la zona quirúrgica (por ejemplo: formación de hematomas o presencia
de infección).
12. Todos los demás cuidados inherentes a la cirugía realizada.
Analgesia post operatoria: La ausencia de dolor en el paciente post quirúrgico,
acelera el proceso de recuperación y hace más llevadero el post operatorio.
Los beneficios de un adecuado control del dolor son obvios:
Mejora la ventilación pulmonar y, por tanto, disminuye el riesgo de atelectasias y
neumonías.
Disminuye una demanda catabólica adicional.
Al mejorar la movilidad, contribuye a disminuir el riesgo de TEP.
Facilita la cicatrización fisiológica.
Disminuye la morbilidad post operatoria.
La analgesia debe empezar desde el pre operatorio y se deberá actuar de acuerdo con
el anestesiólogo para su manejo.
Utilice las dosis adecuadas y en el tiempo que la farmacocinética del producto lo
indique.
Utilice todos los recursos necesarios para que el paciente esté confortable (analgesia
multimodal, opiáceos, bloqueos nerviosos, bombas de infusión).
Evite formular, por lo menos en la fase aguda y post operatorio inmediato, el
analgésico “según dolor”. Prefiera las dosis fijas o continuas. Los opiáceos son
excelentes analgésicos en la fase aguda y el riesgo de adicción, tan temido, es escaso
si se utilizan las dosis adecuadas y con los intervalos correctos.
Fiebre en el post operatorio: Desde un punto de vista práctico, la aparición de fiebre
en el post operatorio de una cirugía electiva puede deberse a patologías que se
correlacionan muy bien con el tiempo de aparición del alza térmica. En términos
generales, “fiebre post operatoria” no siempre significa infección y por tanto no debe
disparar inmediatamente el uso de antibióticos.
Con relación al tiempo de aparición:
Fiebre el las primeras 24 a 48 horas: Atelectasias o neumonitis, que mejorarán con
terapia respiratoria.
“Fiebre del tercer día”: busque flebitis en las zonas de canulación venosa o
tromboflebitis, que desaparecerán con el cambio de sitio de la venopunción.
Fiebre de quinto día: piense en infección urinaria, especialmente si ha habido
manipulación de la vía urinaria con catéteres.
A partir de sexto día, piense en infección de la herida quirúrgica o de sitio operatorio.
Obviamente, si el paciente ha sido operado por algún proceso infeccioso, lo anterior no
aplica generalmente.
Recomendaciones al momento de dar de alta al paciente quirúrgico
Salida: Su compromiso con el paciente no termina con el alta hospitalaria y el regreso
a su vida cotidiana también tiene relación con el éxito o el fracaso de la cirugía.
Programa de rehabilitación: Deberá ordenarse según la necesidad de cada caso
(terapia física, terapia respiratoria, programas de reacondicionamiento físico o
sicológico, etc.).
Retiro de puntos: El paciente debe salir con la instrucción clara del retiro de puntos
de acuerdo con el concepto del cirujano.
Incapacidad laboral: Recuerde que la incapacidad laboral debe evaluarse no con
relación únicamente a la patología sino con relación a la actividad práctica del
individuo. Podemos citar a manera de ejemplo que no podrá ser igual la incapacidad
de un futbolista operado de la rodilla, que si el operado tuviese un trabajo de oficina. A
veces, de acuerdo con el criterio del médico se hace necesario indicar una
reacomodación laboral o un cambio de oficio.
Cuidados especiales: Se indicarán de acuerdo con cada patología.
Consulta en caso de urgencia y controles electivos: El paciente debe tener una
idea clara de cómo, cuándo y a quién debe consultar en caso de emergencia o
complicaciones y debe tener claro cuándo debe acudir a sus citas de control.
La responsabilidad es compartida entre el médico tratante y el comportamiento del
paciente y/o de su familia.
LECTURAS RECOMENDADAS
El desarrollo de este capítulo ha sido, fundamentalmente, el producto de la
observación y reflexiones del profesor durante muchos años de docencia y práctica
quirúrgica, e intenta crear más que un método científico de procedimientos, un marco
de referencia general para el manejo humano del paciente quirúrgico, abandonando la
medicina paternalista y promoviendo el respeto a los derechos de los seres humanos.
Caycedo, Rubén. Cirugía básica. Mc Graw-Hill. Interamericana S.A. Santafé de
Bogotá. 1998.
Marcello P W, Roberts P. “Routine” Preoperative Studies. Which studies in which
patients?. Surgical Clinics of North America. Vol 76 , Nº 1 pp 11-23.
Sánchez Torres Fernando. Catecismo de ética médica. Herder. 2000.
Vélez Correa Luis Alfonso. Etica Médica. CIB. Segunda Edición. Reimpresión 2001.
TALLER SOBRE CUIDADOS PRE Y POST OPERATORIOS
METODOLOGÍA
El grupo de estudiantes debe dividirse en 5 subgrupos.
Cada subgrupo se reunirá durante 30 minutos, nombrará un relator y procederá a
discutir el caso clínico asignado.
La discusión se basará más en el aspecto general de los cuidados y manejo pre y post
operatorio, que en los detalles técnicos especializados e incluirá reflexiones sobre el
consentimiento informado preparación para la cirugía, cuidados y recomendaciones.
Finalmente se hará una sesión plenaria, donde cada grupo presentará su documento
escrito y expondrá en 5 minutos su discusión y se abrirá el debato sobre cada caso por
un máximo de 5 minutos.
El profesor está atento a los comentarios sobre cada caso.
CASO Nº 1
Paciente de 50 años con diagnóstico de Hernia Inguinal izquierda, quien requiere
cirugía electiva para su corrección.
Talla 1.68 Peso: 98 Kg.
No tiene antecedentes patológicos personales. Sedentario. Profesión: Notario público.
CASO Nº 2
Mujer de 20 años. Consulta al cirujano plástico buscando una mamoplastia de
aumento con prótesis (procedimiento corto, ambulatorio, con anestesia general).
Manifiesta su urgencia de hacerlo, pues se radicará vivir en el exterior. Su historia
clínica muestra antecedente de úlcera duodenal tratada con inhibidores de bomba de
protones, pero con abandono del tratamiento desde hace tres meses. En los últimos 8
días ha tenido deposiciones negras.
CASO Nº 3
Paciente traído al servicio de urgencias por la policía con herida por arma
cortopunzante en región precordial, con sospecha de estar iniciando un taponamiento
cardíaco. Está en choque, no colabora, y está agresivo con el personal de urgencias.
No se le conoce familia.
CASO Nº 4
Paciente diabética de 65 años con diagnóstico de cáncer gástrico que debe ser
operada (gastrectomía). La familia contacta al médico previamente a la consulta
quirúrgica y le pide que “no le diga nada de lo que tiene a la paciente”, porque “ella es
muy nerviosa y eso la mata...”
CASO Nº 5
Mujer de 40 años con diagnóstico de colelitiasis y a quien se le ha propuesto cirugía
(colecistectomía). Ha estado recibiendo en los últimos 4 años prednisolona por artritis
reumatoidea. Hace un año tuvo una trombosis venosa ilio femoral, para lo cual recibió
tratamiento anticoagulate con warfarina, que le fue suspendida hace tres meses.
CLASIFICACIÒN ASA
ASA 1:
Sin alteración orgánica, fisiológica o psiquiátrica.
La patología quirúrgica está localizada y no tiene compromiso sistémico.
ASA 2:
Compromiso sistémico leve a moderado por la patología quirúrgica o por otro proceso
patológico controlado (hipertensión arterial, asma, anemia, tabaquismo, diabetes
mellitus, obesidad leve, edad menor a un año o mayor a 70 años, embarazo).
ASA 3:
Trastorno sistémico severo o enfermedad de cualquier causa (angina, estado
postinfarto miocárdico, hipertensión mal controlada, enfermedad sintomática
respiratoria como asma, EPOC, obesidad.
ASA 4:
Paciente con un desorden sistémico que compromete la vida, no siempre corregible
con cirugía (angina inestable, falla cardíaca, enfermedad respiratoria debilitante, falla
hepatorrenal)
ASA 5:
Paciente moribundo quien tiene pocas probabilidades de sobrevida pero es sometido a
cirugía.
ASA 6:
Paciente con muerte cerebral, cuyos órganos serán recuperados para trasplante.
U: Cuando la cirugía es de urgencia a la clasificación ASA se agrega la letra U.
CLASIFICACIÓN DE RIESGO QUIRÙRGICO DEL HOSPITAL JOHN’S HOPKINS
CATEGORIA 1:
“Riesgo mínimo independiente de la anestesia. Procedimiento mínimamente invasivo
con poca o mínima pérdida sanguínea.
“Incluye: Biopsia de seno, resección de lesiones cutáneas, miringotomía,
histeroscopia, cistoscopia, vasectomía, circuncisión, broncoscopia.
“Excluye: Exposición de órganos internos, reparación de estructuras vasculares o
nerviosas, colocación de prótesis o necesidad de cuidado postoperatorio en UCI.
CATEGOARIA 2:
“Procedimiento con invasividad leve o moderada. Pérdida sanguínea menor a 500ml.
Riesgo leve independiente de la anestesia.
“Incluye: Laparoscopias diagnósticas, dilatación y curetajes, ligadura de trompas
uterinas, tonsilectomía, adenoidectomía, herniorrrafia umbilical, septoplastia, biopsia
percutánea pulmonar, colecistectomía laparoscópica.
“Excluye: Exposición de órganos, reparación de estructuras vasculares o nerviosas,
colocación de prótesis, resección de órganos.
CATEGORIA 3:
“Procedimiento moderado o significativamente invasivo. Pérdida sanguínea, potencial
entre 500 y 1500ml. Riesgo moderado independiente de la anestesia.
“Incluye: Tiroidectomía, histerectomía, miomectomía, colecistectomía, laminectomìa,
reemplazo de rodilla o cadera, nefrectomía, procedimiento laparoscópico mayor,
resección o reconstrucción de tracto digestivo.
“Excluye: Cirugía de tórax o abdomen abierto, reparación vascular mayor, cuidado
posoperatorio en UCI.
CATEGORIA 4:
“Procedimiento altamente invasivo. Pérdida sanguínea mayor a 1500ml. Riesgo alto
independiente de la anestesia.
“Incluye: Reconstrucciones ortopédicas mayores, reconstrucción del tracto
gastrointestinal, cirugía genitourinaria mayor como prostatectomia retropúbica,
reparación vascular mayor sin cuidado postoperatorio en UCI.
.
CATEGORIA 5:
“Procedimiento altamente invasivo. Pérdida sanguínea, mayor a 1500ml. Riesgo alto
independiente de la anestesia.
“Requiere manejo postoperatorio en UCI.
“Incluye: Procedimientos cardiotorácicos, intracraneanos, procedimientos mayores
orofaríngeos, cirugía vascular.
Mayor. ______________________________________________________
http://www.utp.edu.co/~cirugia/CuidadosPreyPostOperatorios(documento).pdf
Postoperatorio
Es el período que transcurre entre el final
de una operación y la completa
recuperación
del
paciente,
o
la
recuperación parcial del mismo, con
secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar
la terapéutica finalizar con la muerte.
Postoperatorio Inmediato
Se controlan signos vitales: tensión arterial, pulso, respiración
Implica valorar la permeabilidad de las vías
aéreas para descartar cualquier tipo de
obstrucción.
•En este período se prestará atención a la
aparición de hemorragia tanto interna como
externa.
Sangrado por drenajes
Sangrado Herida
Hematemesis, hematuria
Enterorragia.
Variación FC y TA
•La respuesta diurética inicial permitirá obtener
información adicional: estado hemodinámico
–hidratación
–eventual fallo renal agudo.
Postoperatorio Inmediato - Fisiología
Durante las primeras 48 horas
Aumento de las catecolaminas urinarias que se vincula a numeroso s factores
relacionados con la intervención quirúrgica (temor, dolor, hipoxia hemorragia y
anestesia).
disminución en el recuento de eosinófilos, un estado antinatriurético y un incremento
del catabolismo nitrogenado.
Simultáneamente: retención salina, estado antidiurético, disminución del volumen
urinario.
Si la administración de agua ha sido excesiva durante este período se
produce un incremento del peso corporal y una hiponatremia por dilución,
que expresa un balance positivo de agua, con caida de la tonicidad intra y
extracelular.
Este estado sería debido a un aumento de la actividad de hormona antidiurética y de
actividad
adrenocorticoidea.
La diuresis aumentada que suele presentarse 3 o 4 días después de la operación pone
clínicamente en evidencia este balance hidrosalino positivo existente en la primera
etapa.
RESPUESTA ORGANICA A LA
INTERVENCION QUIRURGICA (Moore)
Primera evaluación clínica y ejecutado el tratamiento
correspondiente, confeccionar el plan terapéutico para las
primeras 24 horas.
Durante este período la agresión postquirúrgica determina la presencia de ileo paralítico
que hace desaconsejable utilizar la vía enteral para cubrir las necesidades
hidroelectrolíticas y calóricas.
El plan de hidratación parenteral debe ser confeccionado mediante la estimacion de las
necesidades metabolicas y las pérdidas al exterior.
Las pérdidas hidroelectrolíticas dependen de la diuresis y las perdidas insensibles.
Conociendo la existencia de un estado antidiurético postoperatorio debera evitarse
estimaciones excesivas de este volumen que puede oscilar entre los 700 y 1400ml.
Las pérdidas insensibles son en condiciones normales alrededor de 600 a 1000 ml, a las
que deberá adicionarse las pérdidas hídricas que pueden ocurrir por otras vías
(sondas nasogástricas, drenajes, etc.).
Los requerimientos electrolíticos, si no existen déficit previos, deben contemplar la
reposición de sodio y de potasio, fundamentalmente.
Las necesidades diarias de sodio son de 75 a 100 meq.
La reposición de potasio: suministrar equivalente a ingresos de una dieta normal (60
a 100 meq/24 Hs)
Adecuación de reposición de sodio y potasio debe ser hecha de acuerdo a los niveles
séricos y al control de los egresos, (cantidad y calidad de las pérdidas)
Postoperatorio Mediato
•Control de los desequilibrios:
•Diuresis
•Fiebre
•Alteraciones hidroelectrolíticas
•Comienzo de la función intestinal.
VALORACIÓN POSTOPERATORIA
Se hace durante el manejo de los pacientes
tras un procedimiento quirúrgico y la anestesia
concomitante.
“Todo enfermo que haya sido sometido a
anestesia general, regional o vigilancia
anestésica monitorizada, debe recibir los
cuidados
postanestésicos
apropiados”
SEDAR. (Sociedad Española de anestesia y recuperación) ASA (American Socieity of
Anaesthesiology)
Creación unidades especializadas para
vigilancia postoperatoria: URPA Unidad de recuperación Post
Anaestesia
Unidad de recuperación post
anestésica
Sala de internación
Convencional
Quirófano
UCI
Externación
en cirugía
Ambulatoria
VALORACIÓN POSTOPERATORIA
UNIDAD DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA
Localizarse en el área quirúrgica
Dirigida por anestesiólogos
Personal entrenado en cuidados postoperatorios
Monitorización básica para cada enfermo
Material para RCP, desfibrilación y técnicas
avanzadas (canulación vías centrales…)
Han permitido una disminución de las
complicaciones postoperatorias
VALORACIÓN POSTOPERATORIA
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
Posición
Monitorización de las constantes vitales
Oxigenación/ventilación
Vigilancia de drenajes, heridas quirúgicas
Recuperación de bloqueos neurológicos
SEROTERAPIA Y NUTRICIÓN: según el paciente
MEDICACIÓN
Profilaxis úlceras de estrés: Ranitidina
Profilaxis de TVP y TEP
Analgesia
Antibioticoterapia
Posición
Cuidados inmediatos
•Controles respiratorios
•Controles cardiovasculares
–Pulso
–TA
–PVC
•Controles de temperatura
Oxigenación
Vigilancia Ap. Respiratorio: frecuencia y profundidad respiratoria.
Auscultación
•Controles respiratorios
Evaluación de la vía aérea
Secreciones que obstruyen los bronquios
Depresión medicamentosa
Broncoaspiración del contenido gástrico
•SIGNOS DE DESCOMPENSACIÓN RESPIRATORIA:
Taquipnea, hipoxemia, saturación de Oxigeno < 90%,
disminución de la proporción de Oxígeno arterial vs.
Oxígeno inspirado
VALORACIÓN POSTOPERATORIA
LA MONITORIZACIÓN SE HARÁ MEDIANTE :
CLÍNICA
MONITORES
ANÁLISIS BIOQUÍMICOS
VALORACIÓN POSTOPERATORIA
VIGILANCIA
MONITORES:
Básica: ECG, SPO2 y PANI
Presiones invasivas: PAI, PVC, PAP (Presión arterial pulmonar) /PCP
(Presión Capilar pulmonar) / GC
Frecuencia respiratoria y FETCO2 (Fracción Teleespiratoria de CO2)
Temperatura
Diuresis horaria
Radiografía de tórax
ANÁLISIS BIOQUíMICOS
Control de hematocrito, hemoglobina, glucemia y electrolitos
Coagulación, enzimas hepáticos
COMPLICACIONES HEMODINÁMICAS
ESTIMULACION SIMPATICA
•HIPOXEMIA
•HIPERCAPNIA
•DOLOR
•HIPOTERMIA
•RETENCION URINARIA
•ALTERACIONES en el
volumen sanguíneo
ALTERACIONES
HEMODINÁMICAS
“ LA GRAVEDAD DE LAS ALTERACIONES DEPENDERA DE LA SITUACION DEL
PACIENTE”
COMPLICACIONES HEMODINAMICAS
HIPERTENSION: hipoxemia, hipercapnia, dolor,
hipotermia, retención urinaria, hipervolemia
HIPOTENSION: hipovolemia, hemorragia, insuficiencia
cardiaca, taponamiento pericárdico, sepsis, insf. suprarrenal
ARRITMIAS: alt. hidroelectrolítica, hipoxemia, hipercapnia,
intoxicación digitálica, isquemia miocárdica
IAM
PARO CARDOCIRCULATORIO
EMBOLIA PULMONAR: hipotensión, arritmias
Vigilancia: Pulmón. TEPA.
Abscesos
Causas y Tratamiento de la
Retención Urinaria
Cuando levantar al operado
Cuidados de las heridas
y complicaciones posibles
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS
QUIRÚRGICAS
1)Herida limpia (tasa esperada de infección: 1-5%): Operación prolongada con la herida
realizada en condiciones ideales de quirófano, cierre primario, herida sin drenaje.
Ausencia de ruptura en la técnica estéril durante el procedimiento quirúrgico. Ausencia
de inflamación. Tracto genitourinario, respiratorio y alimentario, o la cavidad orofaríngea,
no penetrados.
1)Herida limpia contaminada (tasa de infección: 8-11 %): Cierre primario, herida con
drenaje. Se produce una ruptura menor en la técnica estéril. Ausencia de inflamación o
infección. Entrada en los tractos genitourinario y alimentarios, o en la cavidad
orofaríngea, en situaciones controladas sin rebosamiento importante o contaminación
inusual.
1)Herida contaminada (tasa de infección: 15-20%): Herida traumática abierta
recientemente, con menos de 4 horas. Se produjo un incumplimiento importante en la
técnica estéril. Existe inflamación aguda no purulenta. Rebasamiento, contaminación
importante desde el tracto gastrointestinal. Entrada en los tractos biliares, genitourinaria
con presencia de bilis u orina infectada.
4)
Herida infectada (tasa de infección: 17-40%): Heridas traumáticas no recientes,
con más de 4 horas de duración desde el contacto con la fuente contaminada o
con presencia de tejidos necróticos, cuerpo extraño o contaminación fecal.
•-Microrganismos presentes en el campo quirúrgico antes de la operación.
•-Existencia de infección clínica: presencia de inflamación bacteriana aguda, con o sin
pus; incisión para drenar un absceso.
•-Perforación de una víscera.
Complicaciones de la Herida
VALORACIÓN POSTOPERATORIA
ALTA
CRITERIOS:
Respiración espontánea suficiente
Intercambio gaseoso estable
Cardiocirculatorio estable
Buen nivel de conciencia
Recuperación de reflejos
Normotermia
Desaparición de bloqueo nervioso
Ausencia de hemorragia significativa
Ausencia de complicaciones quirúrgicas
Escala de Glasgow (nivel de conciencia)
VALORACIÓN POSTOPERATORIA
ESCALA DE EVOLUCIÓN DE ALDRETE:
BIBLIOGRAFÍA
1.Bender A.L. Clases Dictadas en Cat. Cir. I. UHC nº 4 Hospital San Roque U.N.C. Córdoba.
Argentina
2.Bender A.L. www.eco.unc.edu.ar/docentes/bender Temas de Cirugía
3.Bielochercovzky R.; García Castellanos J. A. Pre y Postoperatorio En Cirugía Abdominal. Extracto
de temas del Relato oficial del 23º Congreso de Cirugía de Córdoba. 2002.
4.Boretti J. Lovesio C. Cirugía. Bases Fisiopatológicas para su Práctica. Editorial El Ateneo.
Buenos Aires. Argentina. 1989.
5.Castelo Corral L.M. ESCALA DE COMA DE GLASGOW Medicina Interna. CHU Juan Canalejo. A
Coruña www.meiga.info/Escalas/Glasgow.pdf
6.Cuenca Perez M. Clases dictadas en Cat. Cir. I. UHC nº 4 Hospital San Roque U.N.C. Córdoba.
Argentina
7.García,
Belén.
Valoración
Post-operatoria
www.canalejoanestesia.com/DOCENCIA/SESIONES/SEMINARIOS%202006/VALORACION%20PO
STQX%20PRESENTACION.ppt - Modelo que fue modificado y se le agregaron aportes. Es la base
de la presentación, si la autora permite su publicación en la página
8.Katz E. y cols. Pre y post-operatorio normal y patológico. Editorial Universitaria de Buenos Aires.
Bs. As. Argentina 1971. 2ª Edición 1976
9.Miller K. J., Schawab K. A., Warden D.L.. Predictive value of an early Glasgow Outcome Scale
score: 15 month score changes. J. Neurosurg. 103: 239-245. 2005.
10.Schwartz
S.I.
Shires G.T.
Spencer F.C.
Principios de Cirugía
5ª
Edición. Interamericana . Mc Graw – Hill Traducida de la 5ª edición en inglés 1989 Impreso 1991 en
México D.F.
11.Sabiston D.C., Kim Lyerly H. Tratado de Patología Quirúrgica. XV Edición Mc Graw Hill
interamericana Editores México 1999