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“Alergia a Alimentos” Dra. Rosa Elena Huerta Hernández Interasma 2002. Sheraton Cd. de México 13 de Septiembre Definición • Reacción adversa por alimentos • Respuesta clínica anormal secundaria a la ingesta de un alimento o aditivo • Tipos de reacciones : • Inmunológicas • No Inmunológicas Reacciones adversas a alimentos • Inmunológicas : • Mediadas por IgE • No mediadas por IgE No mediadas por IgE • II Citotóxica (anemia, leucopenia,Trombocitopenia) • III Complejos Inmunes (Fiebre, Linfadenopatía, exantema, vasculitis y proteinuria) • IV Hipersensibilidad retardada (gastroenetropatia, dermatitis por contacto) Reacción adversa alimentos • No Inmunológicas : • Intolerancia • Metabólica • Idiosincracia • Tóxica • Farmacológica • Neuropsiquiátrica Alergia a alimentos • Clase I • Sensibilización gastrointestinal • Alergenos resistentes a digestión gástrica • Más frecuente en niños (Leche, huevo y legumbres) • Desaparece con la edad • Reemplazada por otra enfermedad alérgica Breiteneder H. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 27-36 Alergia a alimentos • Clase II • Más frecuente en adultos • Sensibilización a aeroalergenos • Reactividad cruzada • S. de alergia oral (abedul / manzana) • Choque anafiláctico • Diagnóstico difícil Breiteneder H. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 27-36 Epidemiología de A.A. • 2.5% RN = reacción adversa a leche de vaca durante primer año de vida : • Mediadas x IgE = 60% • 15% permanecen alérgicos hasta 2a. Década • 35% alergia a otros alimentos • No mediadas x IgE = 40% • Desaparecen al 3er. año de vida Sampson H. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 717-28 Epidemiología de A.A. • 35% niños con dermatitis atópica severa = exacerbaciones por A.A. Eigenmann PA. Pediatr 1998; 101: e8 • 6% niños con asma atendidos por neumólogos = crisis por A.A. Novembre E. J Allergy Clin Immunol 1988; 81: 1059-65 Epidemiología de A.A. • E.U.A. : • 5.5 millones habitantes = A.A. • 2% adultos = alergia a pescados y mariscos Sampson H. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 717-28 Componentes de la barrera intestinal • Barreras Fisiológicas • Degradación de Ag : • Masticación, amilasas • Ac. Gástrico, pepsinas • Enzimas pancreáticas, intestinales • Actividad lisosomal epitelial Barreras Fisiológicas • Bloqueo penetración Ag : • Epitelio columnar ciliado • Glicocálix • Microvellosidades • Uniones firmes de enterocitos • Peristalsis Barrera Inmunológica • Bloqueo penetración Ag : • SIgA específica • Eliminación de Ag circulantes : • IgA / IgG séricas • S. Fagocítico mononuclear Producción de IgA Luz intestinal Luz intestinal Sistema Inmune Asociado a Mucosas Piel 2 m2 Mucosa Respiratoria 60 m2 Mucosa Digestiva 340 m2 Funciones del MALT / GALT • Tolerancia oral • Control crónico y fisiológico de la inflamación • Producción de IgA secretoria (SIgA) • Supresión de respuestas sistémicas con IgG e IgM Funciones del GALT • Reconoce moléculas extrañas y dirige ataque contra ellas • Introducción de Ag está limitada por barrera intestinal • Células de la mucosa intestinal están encargadas de seleccionar hacia qué Ag dirigir o no la respuesta Transporte de Ag alimenticios • Menor absorción : • Acidez gástrica • Otros alimentos presentes • Mayor absorción : • Antiácidos • Alcohol Respuesta del GALT hacia Ag • Todos los alimentos contienen múltiples proteínas y CHO extraños • Administrados por vía SC o IM = respuesta inmune intensa • Administración VO = tolerancia en vez de inflamación ¿ Estimulación ? ¿ Tolerancia ? ¿Estimulación vs Tolerancia? • Células M : • Célula especializada del GALT • Placas de Peyer • Capturan Ag bacterianos, virales, parasitarios • Presentan Ag a linfocitos TH3 (TGF-b) • Producción de SIgA por linfocitos B Mayer L. J Pediatr Gastroenterol 2000; 30: S4-S12 ¿Estimulación vs Tolerancia? • Células epiteliales intestinales (IEC) : • • • • • • Forman parte del epitelio CPA no profesionales (facultativas) Capturan Ag solubles Presentan Ag con “ MHC I ” (CD 1d) Unión a CD8 (linfocitos Tc supresores) Resultado final = tolerancia Mayer L. J Pediatr Gastroenterol 2000; 30: S4-S12 Tolerancia a dosis bajas de Ag • Linfocitos TH3 de placas de Peyer : • Secreción de TGF-b • Inducción de respuesta con SIgA • Supresión de otras respuestas de linfocitos T y B • Causan tolerancia en forma activa Mayer L. J Pediatr Gastroenterol 2000; 30: S4-S12 Tolerancia a dosis altas de Ag • Deleción de linfocitos T reactivos • Anergia de linfocitos T reactivos • Inducción de Tc supresores • Explica tolerancia a Ag en los alimentos y flora bacteriana normal Mayer L. J Pediatr Gastroenterol 2000; 30: S4-S12 Funciones de GALT en RN • Procesamiento de alimentos : • Energía y crecimiento celular • Desarrollo de inmunidad • Desarrollo de tolerancia Mayer L. J Pediatr Gastroenterol 2000; 30: S4-S12 Inmadurez inmunológica del RN • Menor acidez • Menor actividad proteolítica (Hasta el 2° año alcanza nivel normal) • Microvellosidades inmaduras Riesgo de Alergia • Historia familiar de Alergia • Exposición in útero • Inmunofenotipo de respuesta neonatal : Predominio TH2 al nacer IFN-g Persistencia TH2 IgE Riesgo de Alergia en RN • IgE : • Predisposición genética • Poca cantidad de SIgA • Ablactación temprana • GALT inmaduro Efectos de la ablactación temprana • Estudio prospectivo a 10 años • 1200 niños • Ablactación < 4 meses (> 4 alimentos) • 3 veces más D.A. Fergusson DM. Pediatr 1990; 86: 541-6 Cinética del Ag • La captación del Ag por células epiteliales intestinales depende de : • Solubilidad • Tránsito por el citoplasma • El tamaño del Ag es menos importante. Soal. Dig Dis Sci 2000; 45: 1130-7 Cinética del Ag • Cinética similar : • OVA 43 KD • KLH 3500 KD • Baja cinética : • Caseína , a lactoalbúm, b lactoglob • Alta cinética • Cacahuate Soal. Dig Dis Sci 2000; 45: 1130-7 Caracterización de alimentos Alimento Caseína Suero lacteo Huevo Proteína a-caseína b-caseína k-caseína b-lactoglobulina a-lactoalbúmina Ovomucoide Ovoalbúmina Ovotransferrina Epitopo ¿? ¿? Gal d 1 Gal d 2 Gal d 3 Caracterización de alimentos Alimento Cacahuate Apio Manzana Proteína Vicilina Conglutina Glicinina PRP Profilina PRP Profilina Epitopo Ara h 1 Ara h 2 Ara h 3 Api g 1 Api g 2 Mal d 1 Mal d 2 Cuadro clínico • Lactantes: • Cólico • Vómito • Diarrea (PMN y eosinófilos) • SOH • Enteropatía • Detención de peso y talla Cuadro Clínico • Otras edades: • Dermatitis atópica • Exantema polimorfo • Urticaria, rinitis, asma Cuadro clínico • • • • • • Rinitis crónica Asma Dermatitis atópica Urticaria Cefalea OM recurrente 25% 2-25% 30-60% 5-30% 30-50% 30-80% Cuadro Clínico • Muy variado • Fiebre prolongada, S. nefrótico • SNC : alt. Conducta, hiperactividad, convulsiones, cefalea. • Artralgias, artritis, vasculitis, fibromialgias, plaquetopenia. • Enuresis, constipación, ERGE Diagnóstico • • • • Fácil en tipo I Difícil .... Reacción tardía Diario de síntomas/alimentos ¿? P.C., IgE in vitro: • > sensibilidad / < especificidad • No útil en reacción tardía Diagnóstico • Complejos inmunes (¿IgG4?) • Dietas de eliminación • difícil, molesta, no estándar • Pruebas de reto • • • • No estandarización No protocolos Costo, tiempo Valoración estadística difícil Lactantes • No sólidos • Seno materno (dieta materna) • Fórmulas altamente hidrolizadas • Remisión en 2 semanas • Reaparición síntomas c/ alimentos • Repetir para confirmación Diagnóstico • Reto colonoscópico con Ag • Personal médico = nutriólogos • Poco interés en el Dx y Tx Tratamiento • • • • • • Colaboración con Nutriología Eliminar alimento agresor Antihistamínico Corticoesteroide CGDS ? Ketotifeno ? Tratamiento • Tratamiento especifico de acuerdo al órgano de choque afectado • Anafilaxia: Epinefrina 0.01mg/kg máximo 0.3ml (1:1000) • Epipen 0.3 ml (1:1000) • Epipen Jr. 0.3ml (1:2000) • Brazalete de identificación. Intervención Inmunológica • Ac monoclonales humanizados a IgE • Bloquea unión IgE a FceRI • Inhibe liberación M.Q. de céls. cebadas • Buena respuesta en alergia a cacahuate • ¿ Tiempo de administración ? Sampson H. AAAAI San Diego, Marzo 2000 Intervención Inmunológica • Citocinas moduladoras : • Ovoalbúmina (OVA) + IL-12 • Favorece respuesta Th1 • Aumenta producción de IFN-g • Aumenta IgG2 a OVA • Disminuye IgE a OVA Sampson H. AAAAI San Diego, Marzo 2000 Intervención Inmunológica • Citocinas moduladoras : • Sensibilización con Ara h + toxina • IL-12 en liposomas • Aumenta producción de IFN-g • Disminuye IgE a Ara h Sampson H. AAAAI San Diego, Marzo 2000 Intervención inmunológica • Inmunoterapia con secuencias moduladoras inmunoestimulatorias • Inmunoterapia con plásmidos de DNA • Proteínas alergénicas modificadas por ingeniería genética • Inmunoterapia con péptidos de secuencias compartidas sobrepuestas Sampson H. AAAAI San Diego, Marzo 2000 Prevención Primaria Basada en Evidencias Población General Embarazo y Lactancia : • Dieta bien balanceada • Grasas moderadas (30% del Total de Calorías ingeridas) • Antioxidantes • No dietas hipoalergénicas • SM exclusivo 4 a 6 meses • Ablactación después 4° mes Prevención Primaria Basada en Evidencias Población de Alto Riesgo Embarazo y Lactancia : • Dieta : eliminar cacahuate • Si se requiere suplemento usar fórmula hipoalergénica • Huevo y pescado: > 12 m • Nuez y derivados: > 24 m • Evitar tabaquismo Halken. Opin Allergy Clin Immunol 2001;1:229-36 Factores Inmunomoduladores Seno Materno • TGF- b en calostro humano : • Induce síntesis IgA específica vs OVA b – lactoglobulina Caseína Gliadina Kallomaki. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 1251-7 Factores Inmunomoduladores en seno materno • Ac. Grasos : n-6 = Favorece Alergia n-3 = Evita Alergia (aceite de pescado) • Antioxidantes (Vit A, C, D) • Factores antiinflamatorios • Agentes antimicrobianos Hoppu. Allergy 2001;56: Suppl 67: 23-6 Factores Inmunomoduladores en seno materno • Oligosacáridos : • Favorecen lactobacilos y bifidobacterias en microflora intestinal del R.N. • Evitan alergia Hoppu. Allergy 2001;56: Suppl 67: 23-6 Flora del Tracto Gastrointestinal Importancia de microflora intestinal • Digestión final de carbohidratos • Fuente de vitaminas (por ej. Vitamina K) • Mantenimiento de defensas naturales • Integridad de células epiteliales • Evitan colonización de bacterias patógenas • Influencia sobre sistema inmune local y sistémico Efecto de Barrera • Relación simbiótica entre microflora y huésped = efecto protector o de barrera • Efecto directo • Competencia de sustratos • Competencia por receptores • Establecen medio ambiente restringido • Producción de sustancias antimicrobianas Efecto de Barrera • Efecto indirecto • Modula respuestas inmunes • Cambios químicos en secreciones biliares y mucosas • Estimula peristalsis Lactobacilos • • • • • • • Estimulan respuesta celular Estimulan síntesis de Ig Aumento Cél. NK y Mf Acelera fagocitosis Aumento IL-1a, IFN-g y TNF-a Suprime IgE vs OVA Protección vs Candida Capurso. Allergy 2001; 56 Suppl 67: 125-6 Probioticos • Microorganismos vivos digeribles con beneficios extras ademas de los nutricionales. Efecto de Probióticos • Mejoran digestión de carbohidratos (por ej. Lactosa) • Cambio equilibrio y funciones flora intestinal • Mantenimiento de integridad enterocitos • Regulan motilidad (constipación) • Mejoran respuesta a infecciones intestinales (por ej. Rotavirus) Probioticos • Colonizacion temprana de lactantes con lactobacillus – GG en forma directa o a traves de la lactancia materna reduce desarrollo de Dermatitis atopica 50% Kalliomaki M. Lancet 2001; 357: 1076-9 Paganelli. Allergy 2002;52 S72:97 • Campo de gran interés y potencial terapéutico • Riesgos teóricos • Efecto indudable en prevención y tratamiento de diarrea • Se requieren más estudios controlados para poder recomendar su uso rutinario en niños pequeños y en otras enfermedades Controversias en alimentación al seno materno • ¿ Evita o retrasa alergia ? • Inmunoprotección variable depende de experiencia inmunológica materna • Diferencias entre madres alérgicas y no alérgicas Citocinas en leche materna • Madres alérgicas : IL-4 en calostro IL-13 en calostro IL-5 (quimiotaxis eosinófilos) Eosinófilos IL-8 RANTES Böttcher M. Allergy Clin Immunol 2000; 12(4): 153-160 Citocinas pro-alérgicas • Citocinas presentes en leche de madres alérgicas : • ¿ Favorecen alergia en bebés ? • Se requieren estudios prospectivos • Sugerencia: promover alimentación SM Böttcher MF,Jenmalm M. Allergy Clin MCImmunol Clin Exp2000; All 2002,32:159-161 12(4): 153-160 Fórmula Hipoalergénica • Definición Fórmula hidrolizada tolerada en 90% de los niños con alergia a proteínas de leche de vaca en estudios doble ciego controlados con placebo. Arshad. Allergy 2001;56:Suppl 67:113-6 Fórmula altamente hidrolizada Nutramigen, Alimentum, Profylac, Pregestemil. • 95% péptidos < 1500 Daltons • < 0.5% con PM > 6,000 D • Sabor desagradable • Costo elevado Arshad. Allergy 2001;56:Suppl 67:113-6 Fórmula parcialmente hidrolizada NAN – HA, Good Start • 2 - 18% con PM > 6,000 D • PC (+) • Unión a IgE específica • 50% niños con APLV = reacción • Mejor sabor y precio Arshad. Allergy 2001;56:Suppl 67:113-6 Fórmulas de aminoácidos Neocate one, Elecare ( < 12m) Pepti Jr, Vivonex ( > 12m) • No formación de péptidos • No estimulan sistema inmunológico Arshad. Allergy 2001;56:Suppl 67:113-6 Fórmulas de Soya Nursoy, Isomil, Pro Sobee • No recomendadas en Prevención Primaria • Reacción cruzada hasta 60% • Gastroenteropatía no IgE Arshad. Allergy 2001;56:Suppl 67:113-6 Niños de Mayor Riesgo • Lactante con sibilancias recurrentes asociadas a IVAS con IgE elevada y eczema Intervención temprana Zeiger. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:s70-86 Dx Temprano • Niños con riesgo elevado : • IgE in vivo /in vitro para Huevo, Leche y Cacahuate a los 4m y a los 12 m • PC a aeroalergenos cada año Zeiger. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:s70-86 Reflexion •Si en cualquier momento siente una ola de aprecio o gratitud conviertala en acción. Blane Lee. El Principio del Poder.
