Download 7. Vía biliar y páncreas

• 1924: colecistografía oral (Graham y Cole)
• 1925: colangiografía trans-Kehr (Cotte)
• 1934: colangiografía intraoperatoria (Mirizzi)
• 1937: TPH (Huard y D-Xuan-Hop)
• 1950: tomografía lineal + colecistiografía oral (Levene y
Perkins)
• 1953: colangiografía endovenosa (Wise)
• 1955: tomografía lineal + colangiografía endovenosa (Bell,
Lewis, Immerman y Arcomano)
• 1964: agujas con catéter (Wiechel)
• 1965: CPRE (Rabinov y Simon)
• 1974: aguja fina flexible (Okuda)
• 1975: Ecografía
• 1980: tomografía computada (patología biliar)
• 1991: colangiografía por resonancia magnética (Wallner)
Rx DIRECTA
DE ABDOMEN





Cálculos
Vesícula en porcelana
Bilis cálcica
Colecistitis aguda
Colecistitis enfisematosa
COLECISTOGRAFIA
ORAL
 Opacificación la vesícula biliar
 Sustancia de contraste: ácido yopanoico (3C)
 Radiografías bajo control radioscópico de pie y
decúbito con compresión dosificada
 Contraindicaciones: Bilirrubina > 2 mg%
 Prueba de Boyden
COLANGIOGRAFÍA
OPERATORIA
Pablo Mirizzi, 1934
Cateterización intraoperatoria del cístico y
opacificación con Hypaque 50% para
comprobar la permeabilidad de la vía biliar
Objetivo: disminuir la incidencia de litiasis
residual
COLANGIOGRAFÍA
OPERATORIA, lito
COLANGIOGRAFÍA
POSTOPERATORIA
Inyección de contraste a través del tubo de
Kehr para comprobar la permeabilidad de la
vía biliar
INDICACIONES:

1- Control en postoperatorio

2- Sospecha de litiasis residual de
colédoco
COLANGIOGRAFÍA
POSTOPERATORIA, normal
COLANGIOGRAFÍA
POSTOPERATORIA, lito
COLANGIOGRAFÍA
TRANSPARIETOHEPÁTICA
 Punción subcostal con aguja de Chiba
 Condiciones: vía biliar dilatada preoperatoria
 Indicaciones:
- Ictericia obstructiva y no obstructiva (sitio y etiología
de la obstrucción)
- Anomalías congénitas
- Descompresión de la vía biliar
 Complicaciones:
- Colangitis
- Coleperitoneo y hemoperitoneo
CTPH, Klatskin
COLANGIOGRAFÍA
RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
Canalización e inyección de contraste a través de la papila
Indicación: ictericias obstructivas
Ventajas:
- No es invasiva
- La endoscopía puede revelar la causa de la ictericia
Complicaciones:
- Colangitis
- Pancreatitis
- Lesión instrumental
- Neumonía por aspiración
CPRE, lito
ECOGRAFÍA
 no ionizante
 bajo costo
 alta disponibilidad
 a la cabecera del paciente
 1- Vesícula y vía biliar
 2- Páncreas
ECOGRAFÍA
TOMOGRAFÍA
COMPUTADA
 helicoidal, multicorte
 alta resolución espacial
 estudios dinámicos con contraste
 reconstrucciones
 1- páncreas y vía biliar
 2- vesícula
TOMOGRAFÍA
COMPUTADA
RESONANCIA
MAGNETICA
 no ionizante
 no material de contraste iodado
 alta discriminación de tejidos blandos
 estudios dinámicos con contraste
 colangioresonancia
 1- Vía biliar
 2- Páncreas
RESONANCIA
MAGNETICA
MEDICINA NUCLEAR
INTERVENCIONISMO
 punciones citológicas
 drenajes
 stents
 ostomías
INTERVENCIONISMO
INTERVENCIONISMO
Patología bilio-pancreática
 Colecistitis aguda
 Cáncer de vesícula y de vía biliar
 Ictericia
 Pancreatitis aguda
 Pancreatitis crónica
 Cáncer de páncreas
Colecistitis aguda
Utilidad de las imágenes
 Confirmar el diagnóstico
 Complicaciones
 (tratamiento)
Colecistitis aguda
Utilidad de las imágenes
 Ecografía




Tomografía computada
Resonancia magnética
Medicina nuclear
Colangiografía retrógrada endoscópica
Colecistitis aguda
ECOGRAFÍA
 Litiasis vesicular
 Barro biliar
 Engrosamiento parietal
 Signo de Murphy ecográfico
 Distensión vesicular
 Líquido pericolecístico
 Doppler
ColecistitisAguda1.jpg
ECO colecistitis 2.jpg
Colecistitis aguda
TC – RM
 Agregan poco a ECO en agudo
 Complicaciones
 Colecistitis gangrenosa
 Colecistitis enfisematosa
 Perforación, fístulas
 Útiles en subagudo
 DD con cáncer
 Vesícula de porcelana
Tac litos
• ….
Tac colecistitis
• On CT scan obtained in 50-year-old man
with acute cholecystitis, gallstones are seen
in dependent portion of gallbladder.
Thickening of gallbladder wall and
stranding of pericholecystic fat are evident
25146 colecistitis rmi 1a t2.jpg
Colecistitis aguda
Colangiografía retrograda
endoscópica
 Tratamiento
Colecistitis enfisematosa
 Gas en la pared o el contenido
vesicular
 Enfermedad severa
 Utilidad de la TC
Colecistitis enfisematosa
Vesícula en porcelana
Cáncer de vesícula
Cáncer de vesícula
Ictericia
Rol de las imágenes:
 Identificar estasis biliar
 Localizar nivel de obstrucción
 Caracterizar la obstrucción
 Guiar drenaje - tratamiento
Ictericia
ECOGRAFIA:
 De elección para identificar
obstrucción en agudo.
 El grado de dilatación se
correlaciona con la duración y no
con el grado de obstrucción.
 Predice el nivel en 80%
 Litiasis coledociana?
VB dilatada
Ictericia
COLANGIOGRAFIA
RETROGRADA ENDOSCOPICA:
 De elección en cuadro clínico
típico de litiasis coledociana
 Diagnóstico radiológico y
endoscópico
 Tratamiento
LITO_COLEDOCO03.jpg
Ictericia
TOMOGRAFIA COMPUTADA :
 TC helicoidal
 Evalúa vía biliar extrahepática
 Evalúa órganos vecinos (páncreas)
 Litiasis coledociana
sensibilidad 70%; especificidad 84%
VB dilatada (lito) 1a
VB dilatada (lito) 1b
VB dilatada (lito) 1c
VB dilatada (ca pancreas) 1a
VB dilatada (ca pancreas) 1b
VB dilatada (ca pancreas) 1d
Ictericia
RESONANCIA MAGNÉTICA:
 MRCP + convencional
 Diversidad de técnicas (no hay
protocolo standard)
 Litiasis coledociana
sensibilidad 96%; especificidad 100%
Ictericia
COLANGIO RESONANCIA
MAGNÉTICA:
 Contraindicación a CPRE
 CPRE fallida o incompleta
 Anastomosis biliodigestiva
 Pancreatitis crónica
 Screening de páncreas divisum
Pancreatitis aguda
ROL DE LAS IMAGENES:
 Confirmar o excluir el diagnóstico
clínico
 Determinar la causa (si es posible)
 Estadificar la severidad de la
enfermedad
 Detectar complicaciones
 Guía para punción percutánea
Pancreatitis aguda
Diagnóstico por Imágenes:
 Ecografía
 Tomografía computada
 CPRE
 Resonancia magnética
 Angiografía
Pancreatitis aguda
 Necrosis
 Colecciones líquidas agudas
 Seudoquistes
 Necrosis infectada
 Abscesos
 Hemorragia
Pancreatitis aguda
HALLAZGOS:
Agrandamiento glandular (focal o
difuso)
 Irregularidad del contorno de la
glándula
 Areas focales de disminución de la
densidad
 Cambios en los tejidos
peripancreáticos y planos peritoneales
16799 pancreatitis 1A.jpg
95731 pancreatitis aguda y colon
Grados de Balthazar
Grado A: páncreas normal
Grado B: agrandamiento focal o difuso del páncreas
Grado C: anormalidades intrapancreáticas con
inflamación peripancreática
Grado D: única colección líquida mal definida
Grado E: dos o más colecciones, gas en o cerca del
páncreas,o ambos
Balthazar et al., Radiology 1985; 156: 767-772
95731 pancreatitis aguda y colon
Balthazar: Indice de Severidad
(ISTC)
 Grados por Tomografía Computada
0 a 4 puntos de acuerdo al Grado (A-E)
 Necrosis
30% ó menos: 2 puntos
30% a 50%: 4 puntos
50% ó más: 6 puntos
Balthazar et al., Radiology 1990; 174: 331-33
Pancreatitis aguda
INFECCION PANCREATICA:
 Necrosis infectada
 Absceso pancreático
 Pseudoquiste infectado
Pancreatitis infectada
95731 pancreatitis aguda y colon
91627&96351 evolucion
pseudoquiste (17mar04).jpg
(03sep03)
(17mar04)
Pancreatitis crónica
Utilidad de las imágenes
 Tomografía computada
 Colangiografía retrógrada endoscópica
 Colangio Resonancia magnética
Pancreatitis Crónica
Criterios de Cambridge
• Dilatación y estenosis
• Contorno irregular
• Defectos de relleno (cálculos, plugs
mucinosos, detritus)
Rx calcificaciones pancreaticas
Chronic calcific pancreatitis. These are
usually ductal calcifications and have a
strong etiologic association with chronic
alcohol abus
Pancreatitis cronica
Pancreatitis cronica
Cáncer de páncreas
Diagnóstico por Imágenes:
 Ecografía
 Tomografía computada
 Resonancia Magnética
 Angiografía
Tumor mucosecretante de
páncreas
Tumores insulares de páncreas