Download 7. Vía biliar y páncreas
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• 1924: colecistografía oral (Graham y Cole) • 1925: colangiografía trans-Kehr (Cotte) • 1934: colangiografía intraoperatoria (Mirizzi) • 1937: TPH (Huard y D-Xuan-Hop) • 1950: tomografía lineal + colecistiografía oral (Levene y Perkins) • 1953: colangiografía endovenosa (Wise) • 1955: tomografía lineal + colangiografía endovenosa (Bell, Lewis, Immerman y Arcomano) • 1964: agujas con catéter (Wiechel) • 1965: CPRE (Rabinov y Simon) • 1974: aguja fina flexible (Okuda) • 1975: Ecografía • 1980: tomografía computada (patología biliar) • 1991: colangiografía por resonancia magnética (Wallner) Rx DIRECTA DE ABDOMEN Cálculos Vesícula en porcelana Bilis cálcica Colecistitis aguda Colecistitis enfisematosa COLECISTOGRAFIA ORAL Opacificación la vesícula biliar Sustancia de contraste: ácido yopanoico (3C) Radiografías bajo control radioscópico de pie y decúbito con compresión dosificada Contraindicaciones: Bilirrubina > 2 mg% Prueba de Boyden COLANGIOGRAFÍA OPERATORIA Pablo Mirizzi, 1934 Cateterización intraoperatoria del cístico y opacificación con Hypaque 50% para comprobar la permeabilidad de la vía biliar Objetivo: disminuir la incidencia de litiasis residual COLANGIOGRAFÍA OPERATORIA, lito COLANGIOGRAFÍA POSTOPERATORIA Inyección de contraste a través del tubo de Kehr para comprobar la permeabilidad de la vía biliar INDICACIONES: 1- Control en postoperatorio 2- Sospecha de litiasis residual de colédoco COLANGIOGRAFÍA POSTOPERATORIA, normal COLANGIOGRAFÍA POSTOPERATORIA, lito COLANGIOGRAFÍA TRANSPARIETOHEPÁTICA Punción subcostal con aguja de Chiba Condiciones: vía biliar dilatada preoperatoria Indicaciones: - Ictericia obstructiva y no obstructiva (sitio y etiología de la obstrucción) - Anomalías congénitas - Descompresión de la vía biliar Complicaciones: - Colangitis - Coleperitoneo y hemoperitoneo CTPH, Klatskin COLANGIOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA Canalización e inyección de contraste a través de la papila Indicación: ictericias obstructivas Ventajas: - No es invasiva - La endoscopía puede revelar la causa de la ictericia Complicaciones: - Colangitis - Pancreatitis - Lesión instrumental - Neumonía por aspiración CPRE, lito ECOGRAFÍA no ionizante bajo costo alta disponibilidad a la cabecera del paciente 1- Vesícula y vía biliar 2- Páncreas ECOGRAFÍA TOMOGRAFÍA COMPUTADA helicoidal, multicorte alta resolución espacial estudios dinámicos con contraste reconstrucciones 1- páncreas y vía biliar 2- vesícula TOMOGRAFÍA COMPUTADA RESONANCIA MAGNETICA no ionizante no material de contraste iodado alta discriminación de tejidos blandos estudios dinámicos con contraste colangioresonancia 1- Vía biliar 2- Páncreas RESONANCIA MAGNETICA MEDICINA NUCLEAR INTERVENCIONISMO punciones citológicas drenajes stents ostomías INTERVENCIONISMO INTERVENCIONISMO Patología bilio-pancreática Colecistitis aguda Cáncer de vesícula y de vía biliar Ictericia Pancreatitis aguda Pancreatitis crónica Cáncer de páncreas Colecistitis aguda Utilidad de las imágenes Confirmar el diagnóstico Complicaciones (tratamiento) Colecistitis aguda Utilidad de las imágenes Ecografía Tomografía computada Resonancia magnética Medicina nuclear Colangiografía retrógrada endoscópica Colecistitis aguda ECOGRAFÍA Litiasis vesicular Barro biliar Engrosamiento parietal Signo de Murphy ecográfico Distensión vesicular Líquido pericolecístico Doppler ColecistitisAguda1.jpg ECO colecistitis 2.jpg Colecistitis aguda TC – RM Agregan poco a ECO en agudo Complicaciones Colecistitis gangrenosa Colecistitis enfisematosa Perforación, fístulas Útiles en subagudo DD con cáncer Vesícula de porcelana Tac litos • …. Tac colecistitis • On CT scan obtained in 50-year-old man with acute cholecystitis, gallstones are seen in dependent portion of gallbladder. Thickening of gallbladder wall and stranding of pericholecystic fat are evident 25146 colecistitis rmi 1a t2.jpg Colecistitis aguda Colangiografía retrograda endoscópica Tratamiento Colecistitis enfisematosa Gas en la pared o el contenido vesicular Enfermedad severa Utilidad de la TC Colecistitis enfisematosa Vesícula en porcelana Cáncer de vesícula Cáncer de vesícula Ictericia Rol de las imágenes: Identificar estasis biliar Localizar nivel de obstrucción Caracterizar la obstrucción Guiar drenaje - tratamiento Ictericia ECOGRAFIA: De elección para identificar obstrucción en agudo. El grado de dilatación se correlaciona con la duración y no con el grado de obstrucción. Predice el nivel en 80% Litiasis coledociana? VB dilatada Ictericia COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA: De elección en cuadro clínico típico de litiasis coledociana Diagnóstico radiológico y endoscópico Tratamiento LITO_COLEDOCO03.jpg Ictericia TOMOGRAFIA COMPUTADA : TC helicoidal Evalúa vía biliar extrahepática Evalúa órganos vecinos (páncreas) Litiasis coledociana sensibilidad 70%; especificidad 84% VB dilatada (lito) 1a VB dilatada (lito) 1b VB dilatada (lito) 1c VB dilatada (ca pancreas) 1a VB dilatada (ca pancreas) 1b VB dilatada (ca pancreas) 1d Ictericia RESONANCIA MAGNÉTICA: MRCP + convencional Diversidad de técnicas (no hay protocolo standard) Litiasis coledociana sensibilidad 96%; especificidad 100% Ictericia COLANGIO RESONANCIA MAGNÉTICA: Contraindicación a CPRE CPRE fallida o incompleta Anastomosis biliodigestiva Pancreatitis crónica Screening de páncreas divisum Pancreatitis aguda ROL DE LAS IMAGENES: Confirmar o excluir el diagnóstico clínico Determinar la causa (si es posible) Estadificar la severidad de la enfermedad Detectar complicaciones Guía para punción percutánea Pancreatitis aguda Diagnóstico por Imágenes: Ecografía Tomografía computada CPRE Resonancia magnética Angiografía Pancreatitis aguda Necrosis Colecciones líquidas agudas Seudoquistes Necrosis infectada Abscesos Hemorragia Pancreatitis aguda HALLAZGOS: Agrandamiento glandular (focal o difuso) Irregularidad del contorno de la glándula Areas focales de disminución de la densidad Cambios en los tejidos peripancreáticos y planos peritoneales 16799 pancreatitis 1A.jpg 95731 pancreatitis aguda y colon Grados de Balthazar Grado A: páncreas normal Grado B: agrandamiento focal o difuso del páncreas Grado C: anormalidades intrapancreáticas con inflamación peripancreática Grado D: única colección líquida mal definida Grado E: dos o más colecciones, gas en o cerca del páncreas,o ambos Balthazar et al., Radiology 1985; 156: 767-772 95731 pancreatitis aguda y colon Balthazar: Indice de Severidad (ISTC) Grados por Tomografía Computada 0 a 4 puntos de acuerdo al Grado (A-E) Necrosis 30% ó menos: 2 puntos 30% a 50%: 4 puntos 50% ó más: 6 puntos Balthazar et al., Radiology 1990; 174: 331-33 Pancreatitis aguda INFECCION PANCREATICA: Necrosis infectada Absceso pancreático Pseudoquiste infectado Pancreatitis infectada 95731 pancreatitis aguda y colon 91627&96351 evolucion pseudoquiste (17mar04).jpg (03sep03) (17mar04) Pancreatitis crónica Utilidad de las imágenes Tomografía computada Colangiografía retrógrada endoscópica Colangio Resonancia magnética Pancreatitis Crónica Criterios de Cambridge • Dilatación y estenosis • Contorno irregular • Defectos de relleno (cálculos, plugs mucinosos, detritus) Rx calcificaciones pancreaticas Chronic calcific pancreatitis. These are usually ductal calcifications and have a strong etiologic association with chronic alcohol abus Pancreatitis cronica Pancreatitis cronica Cáncer de páncreas Diagnóstico por Imágenes: Ecografía Tomografía computada Resonancia Magnética Angiografía Tumor mucosecretante de páncreas Tumores insulares de páncreas