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Comorbilidad en el TOC infanto-juvenil
Dra. M. C. Ballesteros Alcalde
Jefe de la Sección de Psiquiatría Infanto-Juvenil
Departamento de Psiquiatría
Hospital Clínico Universitari. Valladolid
El TOC Infanto-Juvenil
XI Curso de Formación Continuada en Psiquiatría Infantil
Barcelona 26 - 28 Enero de 2005
COMORBILIDAD
Coocurrencia de dos o más
trastornos
distintos
en
el
mismo individuo con mayor
frecuencia de lo esperado por
azar.
“The pre-terapeutic clasification of comorbidity in chronic disease” Feinstein, 1970
TIPOS DE COMORBILIDAD
 TRANSVERSAL:
Coexistencia de más de un trastorno al mismo tiempo.
 LONGITUDINAL:
Existencia de varios diagnósticos a lo largo de un
tiempo dado.
COMORBILIDAD: TERMINOLOGÍA
HOMOTÍPICA:
Comorbilidad de trastornos del mismo grupo diagnóstico
(p.ej. : T. Ansiedad / TDM y T. Distímico).
HETEROTÍPICA:
Comorbilidad entre trastornos de distinto grupos diagnóstico
(p. ej. : TOC y TDAH / TOC y T. Tics / TOC y T: Bipolar).
Angold, Costello y Erkanli 1999
CRITERIOS DE TRASTORNO PRIMARIO Y SECUNDARIO
 Cronológico:
El trastorno primario es el que aparece
primero en el tiempo.
 Causal:
El primario incrementa el riesgo o causa el
secundario.
 De
sintomatología predominante: Primario es el que
provoca mayor grado de estrés, interferencia o
discapacidad vitales.
 Patrón
de demanda: Primario, el que motiva la consulta
o el ingreso psiquiátrico.
* * *
Comorbilidad bidireccional
CAUSAS DE COMORBILIDAD “VERDADERA”
 Factores
de riesgo compartidos.
 Solapamiento
 El
entre factores de riesgo.
patrón comórbido constituye un síndrome específico.
 Un
trastorno incrementa el riesgo para otro.
Caron y Rutter, 1991
COMORBILIDAD EN PSICOPATOLOGÍA INFANTIL
-ARTEFACTOS-
NOSOLOGÍA
 Diagnóstico categorial vs. dimensional.
 Solapamiento de criterios diagnósticos.
 Subdivisión artificial de síndromes.
CLÍNICA
 Un trastorno representa la primera manifestación de otro.
 Un trastorno es parte de otro.
METODOLOGÍA
 Elección de muestras clínicas
-efecto y sesgo de Berskon
 Procedimientos de selección y evaluación.
ÁMBITOS DE INFLUENCIA DE
LOS ESTUDIOS SOBRE COMORBILIDAD

Etiopatogénico.

Clínico.

Pronóstico.

Terapéutico.

Asistencial.

Nosológico.
TOC: COMORBILIDAD BIDIRECCIONAL
Comorbilidad
de TOC (T. primario) con otro trastorno
Comorbilidad
de otro trastorno (T. primario) con TOC
* * *

Clínica
Antecedentes
en familiares de primer grado de TOC y
de los otros trastornos
* * *
Factores
genéticos
CARACTERÍSTICAS DEL ESPECTRO OBSESIVO-COMPULSIVO
Hollander, 1993
Trastornos que comparten:
1. Perfil de síntomas específicos: pensamientos
intensos o comportamientos repetitivos.
2. Características asociadas: demografía, historia
familiar, comorbilidad, curso clínico.
3. Neurobiología, neuroimagen, factores inmunológicos
4. Factores etiológicos, genéticos y ambientales.
5. Buena respuesta a tratamientos farmacológicos
(ISRS) y psicoterapéuticos.
DIMENSIONES DEL ESPECTRO OBSESIVO-COMPULSIVO
Hollander, 1993 - 2000
Incapacidad para inhibir o retrasar comportamientos repetitivos
1. Compulsión
Impulsión
Sobrestimación de daño o peligro Subestimación del peligro
Atenuación del malestar provocado Obtención de placer y
por las obsesiones.
gratificación.
2. Cognitivo
Motora
Síntomas obsesivos puros (25%)
Conductas estereotipadas sin
pensamientos obsesivos (Tourette)
3. Conciencia de trastorno
(“insight”)
Carencia de conciencia
ESPECTRO OBSESIVO-COMPULSIVO : REVISIÓN. Hollander, 2000
Integra tres grupos (cluster) de trastornos.
1. Intensa preocupación por las sensaciones o la apariencia corporal;
conductas que tratan de disminuir tal ansiedad:
- T. dismórfico corporal / Hipocondría / Despersonalización / T. alimentario
2. Trastorno del control de impulsos: impulsión, agresividad, y falta de control:
(búsqueda de gratificación / placer / activación)
Juego patológico / Compras compulsivas / Compulsiones sexuales /
Tricotilomanía / Conductas autoagresivas.
3. Trastornos neurológicos con fenómenos impulsivos:
Autismo / S. Asperger / Corea de Sydenham / T. Tourette.
* * *
4. Otros trastornos impulsivos:
T. personalidad antisocial ; T. límite de la personalidad
5. T. psicóticos:
Esquizofrenia obsesiva / TOC delirante / TOC esquizotípico
SIMILITUDES ENTRE EL TOC Y ALGUNOS “TRASTORNOS
DEL ESPECTRO OBSESIVO – COMPULSIVO”
EN DOMINIOS SELECCIONADOS
Hipocondría Tricotilomanía
T. Tourette
T.D.C.
++
+++
++
++
Comorbilidad con TOC
+++
+++
+
+
Relación familiar
+++
++
+
+
0
++
+/?
+
Dominio
Síntomas
Respuesta al tratamiento
Phillips, Lawrence, Price, Greenberg y Rasmunsen: Avances en el DSM.
Dilemas en el diagnóstico psiquiátrico. Masson, 2005
TRASTORNOS COMÓRBIDOS CON EL TOC

T. ansiedad

T. afectivos

T. Bipolar

T D A H / T. Desafiante y oposicionista

T. Tics y S. Tourette

Esquizofrenia / Autismo
* * *
Incluidos en el Espectro obsesivo-compulsivo:

T. Dismórfico corporal

T. Comportamiento alimentario
COMORBILIDAD EN EL T. OBSESIVO-COMPULSIVO INFANTO-JUVENIL
TOC: N = 70. Edad < 18 años DSM-III / DICA / K-SADS
Trastorno Eje I : 80%
%
T.Depresivo mayor
32
T. adaptativo depresivo
13
T. ansiedad generalizada
17
Fobias simples
16
T. ansiedad separación
7
TDAH y T. oposicionista
10
T. Comportamiento
7
Trastorno Eje II
P. Compulsiva
11
T. Específicos del desarrollo
24
(Excluidos T. Tourette y Anorexia nerviosa)
Swedo, Rapoport et al. 1989
COMORBILIDAD EN EL T. OBSESIVO-COMPULSIVO INFANTO-JUVENIL
TOC: N = 72.
Edad 5-18 años
Eje I : 73%
Trastorno
%
T. de ansiedad
41
T. afectivos
37
S. Tourette; tics
31
Anorexia nerviosa
8
T. Externalizados
7
T. sueño
59
Inicio: Previo al TOC: 52%; Simultáneo: 31%; Posterior: 17%
Toro et al. 1992
COMORBILIDAD DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
(Geller, Biederman et al. 1996) (I)
N = 30 ; Edad: 6 a 17 años (v: 70%); DSM-III-R ; K-SADS -E; CY-BOCS; GAF
Trastorno
%
• T. Afectivos:
TDM
Distimia
Manía
73
7
27
• T. Ansiedad:
T. pánico
Agorafobia
Fobia social
Fobia simple
T. Ansiedad generalizada
T. Ansiedad de separación
Variados T. ansiedad
28
23
10
17
38
33
43
COMORBILIDAD DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
(Geller, Biederman et al. 1996) (II)
N = 30 ; Edad: 6 a 17 años ( v: 70%); DSM-III-R ; K-SADS -E; CY-BOCS; GAF
Trastorno
%
• T. Conducta perturbadora
TDAH
T. comportamiento
T. negativista desafiante
33
7
43
• T. Tics
T. Tourette
Tics crónicos
11
23
• Otros trastornos
Psicosis
TGD
T. comunicación
Enuresis /encopresis
30
7
27
37
Escasa conciencia (insigh) de trastorno: 35%
COMORBILIDAD DEL TOC EN NIÑOS Y ADOLESCENTES EN LA
POBLACIÓN ESPAÑOLA. Grupo ATOC
N=127
Edad media:13±2,8 ( v:61%)
Comorbilidad: 65,4%
•Tics/ T. Tourette: 15%
•TAG:
•TDHA:
•T. Pánico:
12%
8%
5%
•T. Oposicionista 7%
•T.Ansiedad separación: 2%
•T.Conducta
•Fobia social:
7%
•Depresión mayor: 6%
•Distimia:
2%
•Fobia específica:
0,3%
1%
•Sin diferencias significativas entre ambos sexos, en comorbilidad global.
•El TDAH,T.Tics/T. Tourette fueron más frecuentes en varones.
•La Anorexia nerviosa se halló con mayor frecuencia en mujeres.
•El TDM afectaba sobre todo a los de mayor edad.
•El T. Ansiedad de separación se encontró en los de menor edad.
TOC: COMORBILIDAD EN POBLACIÓN GENERAL (Reino Unido)
N = 10.438 Edad: 5 - 15 años TOC: N= 25 ( 0,25%)
Comorbilidad:
76% (19) DSM - IV
40% (10) CIE - 10
CIE-10:
• T. ansiedad
• T. depresivos
52% (13)
20% (5)
• T. comportamiento
- T. oposicionista
- T. Disocial
• T. C. alimentario:
44% (11)
(6)
(3)
4% (1)
Heyman, Fombonne, Meltzer y Goodman, 2001
TOC: COMORBILIDAD CON OTROS T. DE ANSIEDAD
EN POBLACIÓN GENERAL (Alemania)
N = 1.035 ; Edad: 12 - 17 años TOC: N= 13
Trastorno
Prevalencia
• T. ansiedad
18,6%
* * *
• TOC
1,3%
Comorbilidad:
- T. pánico:
0
- Agorafobia:
2,4%
- F. específica:
11 %
- F. social:
5%
- T.estrés postraumático: 17%
Essau et al. 2000. J. Anxiet. Disorders.
INFLUENCIA DEL DESARROLLO EN LA COMORBILIDAD DEL TOC:
HALLAZGOS EN NIÑOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS.
< 12 años: N = 46; > 12 años: N= 55; Adultos: N= 60
• El TOC en infancia y adolescencia es más frecuente en varones (67% vs. 46%)
• Los niños tienen tasas más altas de T. Tourette y T. ansiedad de separación,
comórbidamente.
• T. afectivos (TDM) fueron similares en frecuencia (mayor en adolescentes y
adultos que en niños)
• Los trastornos de comportamiento se observaron en los adolescentes varones
con TOC (13%) (posible influencia de género).
• El abuso de substancias (varones) y T. alimentación (mujeres) se presentaba
sobre todo en adultos.
* * *
Variabilidad fenotípica del desarrollo:
• T. Tourette: inversamente proporcional a la edad (25% vs. 9% vs. 6%)
• TDAH : idem (51% en infancia vs. 36% adolescencia)
Discontinuidad entre TOC de infancia/adolescencia y adultez.
¿Diferentes etiologías? ¿Subtipos distintos?
Geller, Biederman et al. 2001
RELACIÓN ENTRE TOC, T. ANSIEDAD Y T. AFECTIVOS:
“JOHN HOPKINS OCD FAMILY STUDY” 2001
N= 80; Familiares, N= 343 ; 8 - 20 años N= 28 Nestadt et al. 2001
• El TOC se observó con mayor frecuencia en familiares en primer grado de
pacientes con TOC, que en familiares de controles normales.
En familiares de pacientes con TOC, fueron más frecuentes:
- T. dismórfico corporal
- Hipocondriasis
- Tricotilomanía; onicofagia
- T. personalidad obsesivo-compulsiva
(John Hopkins OCD Family Study 2000).
* * *
• TAG y Agorafobia se observaron en familiares con o sin TOC
( ¿Etiología genética familiar común ?)
• TAS, T. Pánico y TDM se hallaron en familiares con TOC (¿Consecuencia
del TOC / aumento de la vulnerabilidad para estos trastornos? ).
* * *
• TAG y TOC: Algunos síntomas similares / similar edad de comienzo y
curso / respuesta a tratamiento con ISRS
¿Forman parte del mismo espectro fenotípico?
T. OBSESIVO-COMPULSIVO: COMORBILIDAD CON T. DEPRESIVOS
• Los T. Depresivos son, junto a los de ansiedad, los que con más frecuencia se
presentan en el TOC, oscilando entre el 37% y el 73%.
(Swedo et al. 1989; Toro et al. 1992; Hanna et al. 1995; Geller et al. 1996).
• El TOC se presenta generalmente como trastorno primario, siendo los
T. Depresivos cronológicamente posteriores.
• En estudios de pacientes adultos se ha observado que el TOC es previo
comórbidamente a los T. Depresivos en el 38%. Tiene entonces un inicio más
precoz, la duración del trastorno es más larga y las remisiones son menos
frecuentes y más breves, que si el inicio de la depresión es anterior o coocurrente.
• En el estudio de Toro et al. (1992) el T. afectivo es coocurrente con el TOC, así como
en el de Rapoport (1981).
• Algunos autores mantienen que los trastornos emocionales - depresión y ansiedad evolucionan sin relación con los patrones obsesivos-compulsivos (Swedo et al. 1989).
• En la investigación de Goodyer et al. (2001) en
pacientes de 8 a 16 años con TDM,
el TOC se presentaba posterior a la depresión.
El diagnóstico al inicio del 1er episodio depresivo de TOC (25%), se asociaba
significativamente con la cronicidad del T. Depresivo. Ningún otro trastorno
comórbido se asoció a cronicidad.
COMORBILIDAD DEL TOC CON T. BIPOLAR
• Muchos de los pacientes con comorbilidad de TOC y T. Bipolar
habían presentado un comienzo adolescente / juvenil del TOC
(Kochman, 2002; Perugi et al, 2002)
• Los sujetos con comorbilidad TOC y T. Bipolar presentan:
- Curso más episódico de los síntomas del TOC.
- Mayor frecuencia de TDM y episodios hipo/ maniacos.
- Obsesiones sexuales y religiosas más frecuentes.
- Menor número de rituales y compulsiones de comprobación,
repetición y acumulación.
- Precisan más hospitalizaciones (Mayor gravedad y recurrencia
de síntomas).
- Altas tasas de intentos de suicidio.
- Necesitan tratamientos farmacológicos más complejo.s
Pacientes con TOC grave y resistente, pueden sufrir T. Bipolar o T. Ciclotímico
COMORBILIDAD DEL TOC y T. BIPOLAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES (I)
N= 30 ;Edad: 7 - 18 años; Seguimiento: 4 - 36 meses.
• T. Bipolar I más frecuente que el II : 56% vs. 44%
• Comienzo más precoz del TOC que del T. Bipolar (8,5 vs 11,5)
• Cuando el TOC precede al T. Bipolar, el comienzo del TOC es
significativamente más precoz que en el TOC “puro”.
• En los pacientes con comorbilidad (TOC + TB), el TOC
presenta menos compulsiones y más obsesiones (existenciales,
filosóficas, supersticiosas).
• Mayor gravedad de la sintomatología.
(Aumento de la comorbilidad con otros trastornos)
Masi, Perugi et al. 2004
COMORBILIDAD DEL TOC y T. BIPOLAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES (II)
N= 30 ;Edad: 7 - 18 años; Seguimiento: 4 - 36 meses.
• Alto riesgo de cambio rápido a episodios (hipo)maníacos en
adolescentes con TOC tratados con tricíclicos o ISRS
(Coincidente con Go et al. 1998; Diler y Acvi, 1999).
• Ello sugiere una susceptibilidad para T. Bipolar en adolescentes
con TOC (como en adultos)
• La asociación de T. de ansiedad y TDAH / TC aparece
inversamente relacionada en el T. Bipolar. El TOC fue cinco
veces más prevalente en T. Bipolar sin T.C que cuando estos
aparecen juntos
Perugi, Akiskal et al.,Estudio Pisa-San Diego
Hantouche et al.: Asociation Française des sujets souffrant du TOC (AFTOC)
T. OBSESIVO-COMPULSIVO: COMORBILIDAD CON T. POR TICS
• En pacientes con TOC, la existencia de tics coocurre en un 20-30%
Swedo et al. 1989.
• En el TOC la prevalencia - vital de tics puede ser hasta del 60%
Leonard et al. 1992.
• El T. Tourette se ha observado en cifras de amplio rango (0% - 15%) en niños
y adolescentes diagnosticados de TOC, con estas características:
- Suelen ser con mayor frecuencia varones.
- Inicio más precoz del TOC.
- Obsesiones de contenido agresivo / sexual. Necesidad de simetría y
orden / compulsiones de evitación de daño/dolor.
- Comorbilidad con depresión y ansiedad.
- Diferente del TOC “puro” en tipo de síntomas, neurobiología y respuesta
terapéutica.
Leckerman et al. 1997
• El TOC acompañado de Tics, responde peor al tratamiento con ISRS
(Se benefician a veces de la adicción de un neuroléptico)
King y Scahill, 1999; McDougle et al. 2000
T. TICS: COMORBILIDAD CON T. OBSESIVO-COMPULSIVO
• En el T. Tourette se describieron TOC, desde el 30% (Kelman et al. 1965;
Corbett et al. 1969) hasta el 60% - 80% más recientemente (Comings et
al. 1985; Steingard et al. 1992; Coffey et al. 2000).
• Los tics en el T. Tourette, son referidos por algunos pacientes no como
completamente involuntarios, sino precedidos de una sensación de impulso
o deseo (“sensory tics” - Shapiro et al. 1988) que se calma al realizarlos.
• Asimismo, algunos individuos con T. Tourette y TOC, refieren sensación
de imperfección y necesidad de repetir un acto o tarea hasta sentir una
completa satisfacción (“just right”; Leckerman et al. 1994).
Esta sensación en la mayoría de ellos es más mental que física.
* * *
El TOC sería parte integrante del T. Tourette, y el presunto gen de este
trastorno podría expresarse fenotípicamente como TOC exclusivamente.
COMORBILIDAD DEL TOC CON T. TICS: ASPECTOS FAMILIARES
• El TOC está presente en familias de probandos con
T. Tourette, más a menudo que en controles, tenga
o no el probando TOC asociado
(Pauls et al. 1986; Eapen et al. 1993)
• A la inversa, en familias de probandos con TOC, se
observan Tics, tenga o no el probando tics comórbidos
(Leonard et al. 1992; Pauls et al. 1995)
COMORBILIDAD DE TOC Y T. TICS: PANDAS
(Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated
with Strptococcal Infections) (Tucker et al. 1996; Swedo et al. 1998)
1. Comienzo precoz del TOC (entre 3 años y la pubertad).
2. Mayor frecuencia en varones.
3. Presencia de T. Tics
A veces se asocian otros trastornos o síntomas:
T. ansiedad separación / TDAH / irritabilidad / labilidad emocional
4. Comienzo brusco
5. Curso episódico.
6. Relación temporal entre infección estreptocóccica y exacerbación de
los síntomas.
7. Movimientos coreiformes presentes en el agravamiento de los síntomas
Swedo y Pekar. 2000
* * *
Patofisiología immunológica: Reacción frente a infección por
estreptococo ß - hemolítico - anticuerpo monoclonal D8 / 17 (marcador)
que afectaría a ganglios basales ( Swedo et al. 1998)
ANTICUERPOS ANTIESTREPTOCÓCICOS EN TOC, T. TICS Y T.D.A.H.
• Se ha observado la asociación de TDAH con anticuerpos antiestreptocócicos
(antineuronales).
• La inicial publicación de elevados anticuerpos antiestreptocócicos se realizó en
niños que consultaban para evaluar TDAH y trastornos relacionados con este
cuadro (Kessling et al. 1993).
• Estos anticuerpos no aparecen con T.Tics o con TOC, lo que sugiere que los
hallazgos previos pudieran haber estado influidos por la presencia comórbida
de TDAH, cuyo diagnóstico fue ignorado.
* * *
• En los sujetos con TDAH y TOC, la elevación del título de anticuerpos
se asoció con el aumento del putamen y globus pallidus. Esto puede depender
de la susceptibilidad del paciente a la alteración autoinmune.
• La asociación de anticuerpos con aumento de ganglios basales fue observada
en anticuerpos ASLO pero no en anti DNAscB (marcador de infección reciente).
Peterson, Leckman et al.2000. Arch. Gen. Psychiatry
T. OBSESIVO-COMPULSIVO Y
T. DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERCINESIA
El 30% de niños y adolescentes con TOC presentan TDAH
¿La inatención, distrabilidad e inquietud son secundarias al TOC,
o verdaderos TDAH? (Los datos apoyan esta segunda hipótesis)
• El TDAH precede el comienzo del TOC
• No se observaron diferencias en los síntomas de TDAH, en pacientes
con y sin TOC, ni en los subtipos. (El más frecuente fue el combinado)
• La comorbilidad con el TDAH puede constituir un marcador de
heterogeneidad del TOC, que clarifique etiología, evolución y curso.
• La comorbilidad entre TOC y TDAH puede contribuir a identificar
formas específicas del desarrollo con diferente etiología, clínica y
terapéutica. ( ISRS vs. Estimulantes)
Geller et al. 2001; Geller, Biederman, et al. 2002
COMORBILIDAD DEL TOC, TICS Y TDAH: ESTUDIO DE SEGUIMIENTO
(Peterson et al. 2001)
T1 (1975) N= 976; T2 (1983) N= 776; T3 (1985) N= 760; T4 (1992) N= 728
Edad: 6 a 22 años. DISC (DSM-III)
• El TOC, TDAH y T. Tics estaban significativamente interrelacionados en su muestra.
• Evolutivamente durante la adolescencia tardía y joven adultez el TOC y los Tics se
hallaron asociados significativamente, así como el TOC y el TDAH.
(La comorbilidad más frecuente fue, pues, TOC y Tics / TOC y TDAH)
• La asociación apoya una etiología común consistente con estudios en familiares, para el
TOC y Tics. También apoya hallazgos previos de estudios inmunológicos y de
neuroimagen, que sugieren etiología común, de algunas formas de TOC y TDAH
(Swedo et al. 1993; Peterson et al. 2000).
* * *
• Propectivamente, los Tics en la infancia y adolescencia temprana indican riesgo para
sufrir TOC posteriormente (adolescencia / adultez).
• TDAH en inicio adolescencia implica riesgo para la aparición de TOC en la vida adulta.
SÍNTOMAS CUANTITATIVOS Y CUALITATIVOS DEL TOC
EN NIÑOS CON TDAH COMPARADOS CON TICS
En estos pacientes los síntomas del TDAH pueden ocultar, por ser más
perturbadores, los del TOC.
• Cuantitativamente los autoinformes de los niños ( 9 - 13 años) con TDAH
mostraron puntuaciones más altas en el LOI - CV que los niños con T. Tics.
• Cualitativamente, los síntomas más referidos fueron los de “miedo de
contaminación”, “repetición”, “acumulación” y elevada conciencia de trastorno.
• No fueron explorados obsesiones “sexuales” o “agresivas” (Zohar et al. 1997)
observados en pacientes con T. Tics.
• En el CBCL se observaron niveles similares entre los niños con TDAH y Tics.
* * *
• En contraste, sólo los niños con T. Tics muestran TOC clínicamente relevantes
de acuerdo con las entrevistas estructuradas de los clínicos a los padres.
• Pueden existir diferencias entre los TDAH, si se asocian o no con T. Tics
comparables a los TOC con o sin comorbilidad con T. Tics.
Moll et al. 2000. Acta Psychiatr. Scand.
COMORBILIDAD DEL TOC CON EL TDAH Y T. DE COMPORTAMIENTO
TOC N= 33; TDAH: N= 44; TOC + TDAH: N= 47; Control N= 33 K-SADS / CBCL
• En el TOC se han observado tasas de hasta un 30% de TDAH (P. Clínica)
• En los pacientes con TDAH también se presentan mayor número de TOC
(Comorbilidad bidireccional; Moll et al. 2000)
• Los adolescentes con TOC asociado a TDAH tienen puntuaciones
más altas en el CBCL, significativamente, en las escalas:
Problemas sociales y de atención y Problemas de comportamiento
agresivos y delictivos comparados con los pacientes con TOC sin TDAH.
• Si el TOC no se asocia al TDAH tiene otro perfil característico:
mayores puntuaciones en Quejas somáticas, Problemas de pensamiento
y escala internalizada y puntuaciones más bajas en escala externalizada.
Geller, Bederman et al 2004
TOC / T. TOURETTE / T.D.A.H. EN INFANCIA Y ADOLESCENCIA:
RELACIÓN CON ALTERACIONES ESTRUCTURALES CEREBRALES
Los ganglios basales con sus conexiones con tálamo, amígdala, lóbulos frontales
, mediadas por la serotonina, dopamina y GABA, están implicados en el TOC,
TDAH, T. Tourette y T. Oposicionista y otros trastornos complejos relacionados.
Yaryura - Tobias et al. 2003.
• La disminución del núcleo caudado podría ser un marcador en personas con
T. Tourette (TT) Peterson et al. 2003
• La disminución del núcleo lenticular se observó en niños con asociación de
T. Tourette y TOC. Constituiría un posible marcador para tics en la vida adulta.
Peterson, Scahill et al. 2003
• El Cavum del Septum pellucidum más pequeño que en controles, fue hallado en
niños con TT, e inversamente relacionado con la gravedad de TDAH en niños
con T. Tourette.
• El tamaño del Septum pellucidum no se asoció, en cambio, con la comorbilidad
del TDAH y TOC
Kim y Peterson, 2003
COMORBILIDAD DEL TOC Y LOS T. DE COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
Espectro o comorbilidad
• ¿Síntomas similares o diferentes?
• Semejanzas y diferencias de Escalas y Cuestionarios para el TOC.
• En una población de niños y adolescentes
de ambos sexos con TOC la
* * *
prevalencia de los TCA es del 8% (en mujeres de 14 - 24 años, sin TOC: 0,3%)
coocurrente, 17% evolutivo. (Toro et al. 1982)
•Otros autores dan cifras más altas:10-42% (Rassmusen et al.1992)
• Pacientes con TOC, obtenían una puntuación en el EDI significativamente
superior en las ocho escalas del cuestionario (Pigott et al. 1991)
* * *
• En jóvenes - adultos con TCA la comorbilidad de la Anorexia nerviosa con
TOC se ha referido en rangos del 25% al 60%.
• En la Bulimia la comorbilidad es el 25% al 35%.
Dependiendo de Criterios diagnósticos y métodos de evaluación.
(Halmi et al. 1991; Braun et al. 1994; Von Ranson 1998)
• La malnutrición, por otra parte parece precipitar y agravar la patología obsesiva.
(Toro y Vilardell, 1987; Garfunkel y Garner,1983;Hsu 1992).
COMORBILIDAD DEL T. DE COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
Y PERSONALIDAD OBSESIVA-COMPULSIVA
• Rasgos obsesivos de personalidad en la infancia constituyen factores de
riesgo para los T. comportamiento alimentario (TCA) sobre todo para la
anorexia. (Rastam, 1992; Fairburn et al 1997).
• La anorexia tipo restrictivo está ligada a rasgos de personalidad obsesiva
tales como perfeccionismo, rigidez, sentido de la ineficacia, preocupación por
el orden y sometimiento (Bruch, 1962; Stroeber, 1980; Vitousek et al. 1994;
Fairburn et al. 1999; Halmi et al. 2001).
• La bulimia se asocia a rasgos de personalidad impulsiva, y con frecuencia,
asimismo, con perfeccionismo (Vitousek et al. 1994). Sus obsesiones se refieren
a simetría y exactitud (Von Ranson et al. 1999).
• Perfeccionismo y preocupación por el orden persisten después de la
recuperación de TCA, representando rasgos de carácter persistente
(Kaye et al. 1998; Von Ranson et al. 1999).
• En estudios de familiares con TCA se observan con mayor frecuencia rasgos
obsesivos o TOC, sugiriendo que ambos representan un factor heredado de
predisposición para ambos tipos de TCA.
(Kaye et al. 1998; Lilenfeld, 1998 - 2000).
COMORBILIDAD DEL TOC CON T. DISMÓRFICO CORPORAL
A. Spectrum obsesivo-compulsivo. Hollander et al. (1993).
• Las semejanzas clínicas (obsesiones acerca de la apariencia /
compulsiones para reducir su ansiedad) y neurobiológicas entre el TOC
y TDC cuestionan si son distintos trastornos o manifestaciones de la
misma enfermedad.
• Su edad de comienzo es similar ( 17 años) y tienen un curso crónico.
B. Trastorno diferente. Phillips et al. (1995 - 2000)
• Mayor tasa de depresiones e intentos de suicidio en TDC.
• Distinto tipo de obsesiones que en el TOC.
• El TDC es un trastorno relacionado con el TOC pero más depresivo,
socialmente fóbico y “psicótico”.
* * *
• Los síntomas no siempre responden
al mismo tiempo a los ISRS.
(dosis más altas y tiempo más largo). Hadley, Greenberg y Hollander. (2001)
• Los sujetos con TDC y TOC tienen más antecedentes familiares de TOC,
T. somatomorfos, T. comportamiento alimentario y Fobia social, que los
TDC “puro”. Altamira et al. 2001
COMORBILIDAD BIDIRECCIONAL DEL TOC CON T. DISMÓRFICO CORPORAL
Mayor prevalencia de TOC en TDC (34%) que TDC en TOC (8% - 15%)
Primario
Secundario
%
Autores
TDC
TOC
34
Spitzer et al. 1992
TOC
TDC
8
Brawman - Mitzer et al. 1995
TDC
12
Simeon et al 1991
(para el DSM IV - TDC
TDC
15
Phillips et al. 1995 TDC
(Spectrum del TOC o de T. afectivo
Altas tasas de comorbilidad TDC con TCA (Bienvenu, 2000)
TOC EN ADOLESCENTES CON ESQUIZOFRENIA
Pacientes hospitalizados N= 50 (v: 32; m:18) Edad media 17 años.
Esquizofrenia y TOC : 13 (26%); paranoide :4; desorganizada / indiferenciada: 3
• Edad media de comienzo del TOC: 14,3 (SD = 2,8)
• Edad media de inicio de la esquizofrenia: 15,1 (SD = 2,4)
• Escala Yale - Brown para TOC:
Puntuación total: 20,5 (SD = 6,8)
Subescala obsesiones: 10,2 (SD = 4,5)
Subescala compulsiones: 11,3 (SD = 4,5)
• Los pacientes con TOC, muestran puntuaciones más altas en las escalas de
evaluación de síntomas negativos (SANS)
• La puntuación total del Yale - Brown correlaciona positivamente con la de
la SANS, no con la escala de evaluación de síntomas positivos (SAPS)
• Los pacientes con comorbilidad requieren frecuentemente más
hospitalizaciones que las esquizofrenias sin comorbilidad (54% vs. 37%)
lo que indicaría un peor pronóstico.
Nechmad et al. 2003. Am. J. Psychiatry.
Las personas pueden decidir usar las palabras
en cualquier sentido que elijan
Humpty Dumpty
Alicia a través del espejo. Lewis Carroll.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO: “NIMH MECA STUDY”
IDENTIFICACIÓN DE CASOS POR PADRES vs. HIJOS (Rapoport et al. 2000)
N = 1.285 ; Edad: 9 a 17 años TOC: N= 35 (2,7%) Edad media de inicio: v: 7,2; h: 10,8 DISC.
Identificados por los niños/adolescentes : 32 ( 2,5)%
Identificados por los padres (90% madre biológica) : 4 (0,3%)
Por ambos: 1
Comorbilidad:
• Identificados por los pacientes:
T. ansiedad
Fobia simple:
Fobia social:
Agorafobia:
T. evitación:
T AG:
Tics
1 caso
T. Comportamiento perturbador
13%
26%
16%
13%
40%
TDAH:
TND:
T. disocial
10%
10%
7%
T. afectivos
TDM:
Distimia:
Manía:
25%
10%
20%
• Identificados por los padres:
Fobia simple (1); Fobia social (1); TAG / TAS /Agorafobia / TDM / Distimia (1)
COMORBILIDAD DE TOC Y T. ANSIEDAD SEPARACIÓN EN
T. DE PÁNICO DE COMIENZO PRECOZ
La edad de comienzo en los trastornos de ansiedad y el patrón comórbido
puede ser un potencial marcador etiológico significativo.
• La edad de comienzo precoz del T. de pánico se asoció a la comorbilidad
con otros T. de ansiedad, particularmente con T. Ansiedad de separación
y TOC (y posteriormente con agorafobia).
• No se observó asociación con Fobia simple o Fobia social.
(Hallazgos coincidentes con los referidos por Starcevic et al. 1993;
Bataglia et al. 1995 y Goldstein et al. 1997, entre otros).
“Apoyan la posibilidad de un spectrum sindrómico - o un continum de
patología de síntomas de TOC a cuadro completo del mismo - demostrando
que la asociación a síntomas obsesivo-compulsivos tienen un significativo
efecto sobre la edad de inicio del T. de pánico”.
Stein., 2000; Goodwin et al. 2001
COMORBILIDAD DE T. TICS CON TOC Y T.D.A.H.
T. Tics: N= 340 (T. Tourette: N= 219):
Comorbilidad con TOC ........................... 40%
Comorbilidad con TDAH......................... 39%
Comorbilidad con TOC y TDAH ............ 20%
* * *
T. Tourette:
Comorbilidad con TOC .......................... 45%
Comorbilidad con T.D.A.H. .................... 42%
Comorbilidad con TOC y TDAH............ 24%
Fernández - Alvarez, 2002
ALGUNAS RAZONES DE INTERÉS EN COMORBILIDAD
 El estudio de un trastorno X puede acompañarse de
condiciones que son la consecuencia de la comorbilidad con
el trastorno Y.
 El significado del trastorno A no es el mismo, prescindiendo
de la presencia o ausencia de la condición B.
 La solución de considerar sólo los casos “puros” llevará,
a veces, a utilizar muestras minúsculas.
Caron y Rutter, 1991