Download EMBARAZO ECTOPICO


El embarazo ectópico (EE) es la
implantación del óvulo fecundado en
cualquier lugar distinto al endometrio.
•Es una de las principales causas de muerte materna en el mundo.
•En los últimos 20 años se ha incrementado su frecuencia alrededor
de seis veces.
•La incidencia es variable de un lugar geográfico a otro, ello se
explica por los múltiples factores de riesgo involucrados que se
expresan en forma diferente en cada país o lugar estudiado
(Coste,2000). El EE tiene una incidencia de aproximadamente un
1.8% a 2% de todos los nacimientos (Egger,1998; Lemus,2000;
Lehner,2000) o bien 100 a 175 por 100.000 mujeres entre 15 a 44
años.
• Si bien es cierto que la tendencia general del EE es a aumentar en
el mundo, su mortalidad es cada vez menor debido a la
implementación de métodos de diagnóstico precoz que disminuyen
la probabilidad que se complique evitando la rotura de la trompa, el
hemoperitoneo y el shock por hemorragia.

LOCALIZACIÓN:
A / Embarazo Tubárico . . . . . . . . . . . . . . . .98,3 %
a. Ampular 79,6 %
b. Ístmico 12,3 %
c. Fímbrico 6,2 %
d. Intersticial 1,9 %

B / Embarazo Extratubárico . . . . . . . . . . . . .1,7 %
a. E. Ovárico: intrafolicular o intersticial 0,15 %
b. E. Abdominal: primario o secundario 1,4 %
c. E. Cervical 0,15 %

ALTO RIESGO
 Cirugía tubárica previa
 Esterilización
 Embarazo ectópico previo
 Exposición intrauterina a dietilestilbestrol (DES)
 Uso de dispositivos intrauterinos
RIESGO MODERADO
 Infertiliad
 Infección pelviana previa
 Promiscuidad
BAJO RIEGO
 Tabaquismo
 Duchas vaginales
 Edad del primer coito < 18 años
 Cirugía pelviana previa
No complicado: No da una
sintomatología florida, es como se inician
todos los E.E. dejados a su libre evolución
siempre van a la complicación.
 Complicado: por lo gral se complica a las
8-9 sem. 2 variantes
Aborto tubario: Lo más frecuente en los
tipos ampulares . Se dilata la trompa y se
rompe la mucosa dando hemorragia
hacia la luz tubaria.
Ruptura tubaria: Más frecuente en los E.E.
istmicos e intramurales

NO COMPLICADO:
TRIADA: dolor abdominal
masa anexial
hemorragia genital
Asociado a sub HCG +
Solo se presenta en 45 % de la pacientes.


DOLOR ABDOMINAL: constante y con
exacerbaciones, de intensidad leve a moderada,
según la fase evolutiva del cuadro, y en general se
localiza en la parte baja del abdomen con
predominio en una de las fosas ilíacas (por distención
tubaria). El dolor grave “en puñalada” que se irradia
a la región sacra y en ocasiones al hombro, puede
ser indicativo de rotura del ectópico, especialmente
si se acompaña de síntomas y signos de shock
hipovolémico.

MASA ANEXIAL: se puede palpar en 20 % de las
mujeres. Lat o post al útero

HEMORRAGIA IRREGULAR: se presenta en el 50% de
los casos. Es escaso, amarronado e intermitente, y
suele ir precedida de atraso menstrual.
Abdomen doloroso, blando, con
reacción peritoneal y a veces con
omalgia agregada por irritación
diafragmática refleja (nervio frénico).
 Signos de shock: palidez marcada,
sudoración profusa, frialdad de las
extremidades, respiración superficial,
taquicardia, hipotensión.


COMPLICADO
DIAGNOSTICO

EXAMEN FISICO:
- Dolor en hombro a causa de irritación
diafragmática por hemoperitoneo (20%).
- Signos de ortostatismo hipotensión, taquicardia
(20%).
- Palidez de piel y mucosas asociados a signos de
shock hipovolémico.
- Usualmente no hay fiebre ni signos de infección.
ABDOMEN
_
Dolor abdominal localizado o generalizado
en 85%
_
Signos de irritación peritoneal
_
Ruidos hidroaereos disminuidos.
EXAMEN GINECOLOGICO
* Masa anexial palpable en 30 –70% es de
desarrollo tardío y difícil de palpar por el
disconfort que causa en la paciente.
* Cervix doloroso a la movilización (85%).
* Útero aumentado de tamaño en 30%
*
Fondo de saco posterior ocupado por masa
pastosa (sangre intraperitoneal)

DOSAJE DE B-HCG: normalmente en un
embarazo ortotópico el nivel de sub 
HCG se duplica cada 48 a 72 hs durante
las primeras 4 a 8 semanas, esto no
sucede en el embarazo ectópico. En
este suele observarse un meseta.
B-HCG
ECO TRANSABD
ECO TV
MAYOR 6000
-
1000-1500
SACO
INTRAUTERO
-
MAYOR A1500
-
UTERO VACIO
ALTA PROBABILIDAD
DE EE
UTERO VACIO
CURVA DE B-HCG.
Su aumento
exponencial sugiere
embarazo normal.
Niveles que ↓ o que
↑ menos del 50% en
48 hs excluyen
embarazo normal.
MENOR A 1500
SACO
INTRAUTERO
EMBARAZO
NORMAL
ECO:
ENDOMETRIO: engrosado hiperecogénico
(50%)

•Localización del saco: localización del
saco normal es excéntrica, lateral
dejando visible la línea cavitaria a su
lado; pseudosaco tapiza toda la
cavidad.
•Estructura: no se observa doble corona
(caduca + trofoblasto)
•Contenido: no existe vesícula ni embrión .
•Doppler: pseudosaco no está rodeado
por ningún flujo arterial o venoso.
Pseudosaco
EIU temprano
Forma
Ovoide
Redondo
Localización
Central
Excentrica
Márgenes
Mal definidos
Bien definidos
Reacción
decidual
Ausente
Bien definida
Saco
Capa decidual
simple
Saco decidual
doble

si el EE no está complicado, se
observará una masa redondeada de 1
cm a 3 cm de tamaño, en la región
parauterina, con un área central
hipoecogénica rodeada de un anillo
hiperecogénico de tejido trofoblástico.
El cuerpo lúteo aparece también como
una estructura hipoecoica pero
rodeada de tejido ovárico

2-Se identifica saco gestacional y
vesícula vitelina en su interior

3- Se identifica saco gestacional,
vesícula vitelina y embrión

4 - Se identifica saco gestacional,
vesícula vitelina y embrión con latido

5. Ante la presencia de un embarazo
tubárico roto, el hallazgo más frecuente
es una tumoración anexial, junto con
una colección de líquido libre
intraperitoneal, donde la trompa
refringente puede aparecer “flotando”
entre una masa de sangre y coágulos
hasta un 15-35% de gestaciones ectópicas no se ven
por ecografia.
 Son por tanto signos sospechosos de embarazo
ectópico:
• Presencia de un útero vacío, especialmente si el
endometrio es grueso.
• Presencia de un pseudosaco intraútero.
• Signo del “doble halo” en la trompa.
• Visualización de un saco gestacional fuera del útero
con presencia de vesícula vitelina e incluso, a veces,
de embrión. Es el diagnóstico de certeza
exclusivamente ecográfico
• Doppler color positivo en los dos casos anteriores.
• Líquido en el espacio de Douglas mayor de lo
habitual.

PROGESTERONA
No se realiza de rutina
 Valores mayores a 25 ng/ml indican
embarazo ortotópico.

HEMOGRAMA
Obtener basal y luego mediciones
seriadas.
 Rcto de GB variable.

GYF
se practica colocando una valva vaginal y se
realiza el pinzamiento del labio posterior del
cuello del útero con una pinza erina o de
Musseux, traccionando hacia abajo o
hacia delante; se punza el fondo del saco
posterior con una aguja larga y gruesa en
una jeringa de 10 mL, y se aspira. El
resultado es positivo y se diagnostica
ectópico cuando se extrae sangre
extravasada oscura, que no coagula.
valor predictivo positivo del 80-95%.
índice de falsos positivos del 5-10%.
EXPECTANTE:
CRITERIOS DE INCLUSION
1. Gestación tubárica no rota: Paciente
hemodinamicamente compensada y estable
con comprensión de pautas de alarma.
2. Imagen anexial menor de 4 cm, sin latido
cardiaco ecográfico por eco TV
3. Valores decrecientes de sub B HCG (menores
a 3000 al iniciar) con caída mayor del 15% en
24 hs
4. Menos de 100 ml de liquido en el FSD evaluado
mediante eco TV
5. Aceptación de la paciente

METOTREXATO: El
MTX es un
antagonista del
ácido fólico que
inhibe la
síntesis de novo
de purinas y
pirimidinas,
interfiriendo en la
síntesis de ADN y
en la
multiplicación
celular. El
trofoblasto,
debido a su
rápida
proliferación, es
un tejido muy
sensible
a la acción del
MTX.
Criterios de exclusión:
 Enfermedad previa grave
especialmente renal o
hepática
 Alteración sanguínea:
leucopenia < 2000 /mm3,
plaquetopenia < 100.000/
mm3, GOT y GPT > 30U/I,
creatinina >1,5 mg/dl.
 Contraindicación
metrotexate
 En tratamiento con AINEs
o diuréticos.
 Gestación heterotópica

Metotrexato intramuscular, dosis única
de 50 mg/m2 de superficie corporal. Es
el régimen más utilizado. Si no hay un
descenso de la β-HCG de al menos el
15% entre los valores del día 4 y del día
7, se puede repetir una nueva dosis.
Dolor abdominal, dispepsia, nauseas,
vómitos, diarrea, estomatitis.
La utilización de dosis altas de MTX puede
producir supresión de la médula ósea,
hepatotoxicidad aguda y crónica,
estomatitis, fibrosis pulmonar, alopecia y
fotosensibilidad.

Se prefiere la vía laparoscópica.
Indicaciones de laparotomía:
 shock hipovolemico por embarazo ectópico roto.
 Síndrome adherencial severo que imposibilite o contraindique la
laparoscopia.
Opciones quirúrgicas:
 Drenaje tubárico
 Salpingostomía
 Salpingectomía
Contraindicaciones relativas del tratamiento quirúrgico conservador:
 Embarazo ectópico mayor a 5cm.
 Ruptura tubárica.
 Hemorragia no controlable tras la evacuación del embarazo ectópico.
 Recidiva de embarazo ectópico.
 Paridad satisfecha.

1.
2.
3.
4.
LAPAROSCOPIA
acorta el tiempo de
internación
disminuye la
formación de
adherencias pop.
Incisiones estéticas
Reduce el tpo pop

1.
2.
LAPAROTOMIA
Menor riesgo de EE
persistente
Contraindicaciones
de la laparoscopía:
shock, adherencias.

1.
SALPINGOSTOMIA:
De elección en
pacientes con
deseo de fertilidad

1.
SALPINGECTOMIA:
Para pac sin deseo
de fertilidad.
Complic de
salpingostomia, o
ante ruptura tubaria
SALPINGOSTOMIA LINEAL:
 Borde anti mesentérico de la trompa,
con electro bisturí
 Sentido: proximal a distal
 +/- 1 cm
 Aspiración/lavado intratubario
 Lavado y hemostasia
 No suturar bordes
 Evitar “ordeñar” la trompa

INTRAOPERATORIAS:
Hemorragias

POSOPERATORIAS:
hemorragias 2º tardias
Trofoblasto persistente

SALPINGECTOMIA:
 se tracciona la trompa
 Coagulacion con pinza bipolar a 1 cm
del utero, se corta la trompa
 Se coagula y corta el mesosalpinx.
Hemostasia.
 Extraccion de pieza operatoria.
 Hemostasia y lavado de cavidad





SALPINGOSTOMIA LINEAL:
Incision en el borde antimesenterico de
la trompa con bisturi.
Extirpacion del tejido trofoblastico con
pinzas
Lavado y hemostasia






SALPINGECTOMIA:
Lavado de cavidad
Se toma la trompa por su extremo
Se pinza, corta y liga el mesosalpinx de
manera progresiva, tan cerca de la trompa
como sea posible. Hemostasia.
La trompa resecada se separa del
miometrio a traves de una reseccion en
“cuña” con bisturi.
Se cubre el sitio con el ligamento redondo.
Con cirugías conservadoras: mayor riego
de trofoblasto persistente (4-8%).
Seguimiento con SUB B HCG: que debe
descender aprox. 65% a las 48 hs y ser
menor al 10% a los 10 días.
 En caso de tejido trofoblástico
persistente realizar tto. con una dosis de
metotrexato.
 Tasa de emb. ortotópico luego de EE:
65-80%
 Riesgo de repetir un EE: 10-15%
