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GUÍAS CLÍNICAS EN SCASEST: Novedades (2011) LUCÍA RIOBÓO LESTÓN MARISOL BRAVO AMARO Cardio-Hospital Meixoeiro 04 octubre 2011 Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 INTRODUCCIÓN: DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA TRATAMIENTO FASE AGUDA: – – – – – TTO ANTIISQUÉMICO TTO ANTIPLAQUETARIO TTO ANTICOAGULANTE TTO REVASCULARIZACIÓN TTO DE COMPLICACIONES SUBGRUPOS DE PACIENTES ESPECIALES TRATAMIENTO FASE CRÓNICA: • TTO FARMACOLÓGICO MANEJO DEL SCASEST Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 INTRODUCCIÓN: DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA TRATAMIENTO FASE AGUDA: – – – – – TTO ANTIISQUÉMICO TTO ANTIPLAQUETARIO TTO ANTICOAGULANTE TTO REVASCULARIZACIÓN TTO DE COMPLICACIONES SUBGRUPOS DE PACIENTES ESPECIALES TRATAMIENTO FASE CRÓNICA: • TTO FARMACOLÓGICO MANEJO DEL SCASEST Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 CLASES DE RECOMENDACIÓN CLASE I: evidencia/acuerdo que tto útil y efectivo CLASE II: evidencia conflictiva (divergencia de opinión) – CLASE IIA: peso de evidencia a favor de utilidad/eficacia. – CLASE IIB: eficacia/utilidad peor establecida por la evidencia. CLASE III: evidencia/acuerdo que en algunos casos tto es inútil e incluso en casos: perjudicial. Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 NIVELES DE EVIDENCIA NIVEL A: Datos de +++ estudios aleatorizados o metaanálisis. NIVEL B: Datos de 1 estudio aleatorizado o estudios no aleatorizados NIVEL C: Consenso opinión de expertos, estudios pequeños, registros. Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 EPIDEMIOLOGÍA Y EVOLUCIÓN NATURAL No cambios en incidencia 3:1000 Más frec que SCACEST y menor mortalidad intrahospitalaria (7% vs 3-5%) Mortalidad a 6m similar (13% vs 12%) Mortalidad a largo plazo: > SCASEST (perfil de los pacientes) Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 INTRODUCCIÓN: DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA TRATAMIENTO FASE AGUDA: – – – – TTO TTO TTO TTO ANTIISQUÉMICO ANTIPLAQUETARIO ANTICOAGULANTE REVASCULARIZACIÓN SUBGRUPOS DE PACIENTES ESPECIALES TRATAMIENTO FASE CRÓNICA: • TTO FARMACOLÓGICO MANEJO DEL Guía prácticaSCASEST clín Soc. Eur Card 2011 CLÍNICA Angor reposo > 20 min Angor de novo (CCS II-III) Desestabilización de angor previo, o al menos CCS III Angor post-IAM Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ECG: –< 10 min → 3 h → 6 a 9 H → 24 h de inicio síntomas → previo al alta. – Recurrencia dolor torácico/síntomas – V7-V9 (CX); V3R-V4R (isquemia VD) BIOMARCADORES: – Tn I: 6-9 h y 12-24 H (si sospecha SCA) – Tn I US: VPN 95% si al ingreso ( S 100% a 3 h) – Falso (+): miopatías, IR (Creat > 2,5 mg/dl), resto implican daño miocárdico no cornario Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ECOCARDIO: – TODOS pctes con sospecha SCA (UDT) – De estrés: VPN para eventos CV si es SPECT MIOCÁRDICO: – VPN para eventos CV si es – No disponible las 24 horas. TAC coronario: – VPN para eventos CV si es – Poco disponible RMN cardiaca: – Para detectar viabilidad / miocarditis – Menos disponible Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS CATETERISMO: – GOLD ESTÁNDAR – Pctes con compromiso hemodinámico – EAP, hipoTA, arritmias con compromiso – Urgente: en paciente con dgto no claro (ej: oclusión CX con ECG pero alta sospecha de SCA) – Para determinar CAD o lesión culpable. – Acceso radial: menor riesgo de sangrado y complicaciones Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 INTRODUCCIÓN: DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA TRATAMIENTO FASE AGUDA: – – – – TTO TTO TTO TTO ANTIISQUÉMICO ANTIPLAQUETARIO ANTICOAGULANTE REVASCULARIZACIÓN SUBGRUPOS DE PACIENTES ESPECIALES TRATAMIENTO FASE CRÓNICA: • TTO FARMACOLÓGICO MANEJO DEL Guía prácticaSCASEST clín Soc. Eur Card 2011 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 INTRODUCCIÓN: DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA TRATAMIENTO FASE AGUDA: – – – – TTO TTO TTO TTO ANTIISQUÉMICO ANTIPLAQUETARIO ANTICOAGULANTE REVASCULARIZACIÓN SUBGRUPOS DE PACIENTES ESPECIALES TRATAMIENTO FASE CRÓNICA: • TTO FARMACOLÓGICO MANEJO DEL SACSEST Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA 1- CLÍNICO: – – – – – – Edad avanzada DM IRC Otras co-morbilidades Angor de reposo o intermitente-increscendo Presentación con: ICC, taquicardia, hipotensión 2- ECG: – – – – – ECG : mejor pronóstico ST > 0,1 mv: Mort. A 1 año 11% ST > 0,2 mv: X 6 riesgo de Mortalidad transitoria del ST: grupo de más alto riesgo Monitorización ST añade información px Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA 3- BIOMARCADORES: – Tn I: peor pronóstico (no es el único criterio) – PCR us (> 10mg/L predice Mort a 6m-4 a) – NT-Pro BNP: X 3-5 mort. Indep de FEVi/KILLIP/edad, Tn I, PCR. Mejor V. Predictivo en días sucesivos. – Hiperglucemia en ayunas (aunque no DM establecida): ++ predictor de mortal. – HGRAMA: Anemia- Leucocitosis- [PQ] – Insuf renal (medida como Clcr) – Nuevos biomarcadores: mieloperoxidasa, factor 15 de diferenciación de, lipoproteina asoc a fosfolipasa A2…(experimental) Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA 4- SCORES DE RIESGO: 4.A: riesgo isquémico GRACE TIMI 4.B: riesgo de sangrado CRUSADE Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 SCORES DE RIESGO 1- GRACE – Modelo con buen poder discriminativo (mejor que TIMI) – “ESTÁ RECOMENDADO COMO LA CLASIFICACIÓN DE PREFERENCIA PARA APLICAR EN EL MOMENTO DEL INGRESO Y DEL ALTA” – http://www.outcomes.org/grace Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 SCORES DE RIESGO 2- TIMI – Modelo con MENOR poder discriminativo – Simple > 65 años 3 FRCV Uso de AAS en los últimos 7 días CAD conocida (lesión de al menos 50%) Severa angina (> 2 episodios/24 h) Cambios en ST 0,5 mm Tn positiva Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 SCORES DE RIESGO 3- CRUSADE - Modelo desarrollado en cohorte 71277 p. – Todos los scores sangrado en acceso femoral ¿sobreestimación? – www.crusadebledingscore.org/ Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 INTRODUCCIÓN: DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA TRATAMIENTO FASE AGUDA: – – – – TTO TTO TTO TTO ANTIISQUÉMICO ANTIPLAQUETARIO ANTICOAGULANTE REVASCULARIZACIÓN SUBGRUPOS DE PACIENTES ESPECIALES TRATAMIENTO FASE CRÓNICA: • TTO FARMACOLÓGICO MANEJO DEL SACSEST Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 NITRATOS – Consumo miocárdico, precarga – C. Coronaria colateral – EVITAR con inh. Fosfodiesterasa-5 ¡Preguntar! – En AI datos limitados: • Estudios pequeños y observacionales • Sustituir vía EV tras controlar síntomas RECOMENDACIÓN (I-C): alivio sintomático en manejo agudo. Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 B-BLOQUEANTES – Consumo miocárdico – En AI datos limitados: • Metaanálisis RR 13% en pasar IAMCEST • No demostrado beneficio en mortalidad • Estudios pequeños RECOMENDACIÓN (I-B), sin contraindicaciones, en especial si HTA, FC Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 ANTAGONISTAS DEL CALCIO – Alivio sintomático – Tipo dihidropirinas: de elección en vasoespasmo (+++ vasodilatación) – En AI datos limitados: • Metaanálisis: no muerte, IAM no fatal • Nifedipino acción corta: perjudicial • Diltiacem-verapamilo: efecto protector en IAMSEST (en p. con FEVI conservada) RECOMENDACIÓN (I-B): A.vasoespástica, alivio sintomático si ya bbloq + NTT o contraind. Bbloq RECOMENDACIÓN (III-B): dihidropiridínicos, salvo si se añade a bbloq. Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 OTROS ANTIISQUÉMICOS • IVABRADINA: puede usarse en Ritmo sinusal. Contraindicación para b-bloq. • RANOLAZINA: no efectiva en CV mayores (estudio MERLIN) PERO isquemia recurrente • NICORANDIL: efectos NTT pero no probado en SCASEST Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 INTRODUCCIÓN: DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA TRATAMIENTO FASE AGUDA: – – – – TTO TTO TTO TTO ANTIISQUÉMICO ANTIPLAQUETARIO ANTICOAGULANTE REVASCULARIZACIÓN SUBGRUPOS DE PACIENTES ESPECIALES TRATAMIENTO FASE CRÓNICA: • TTO FARMACOLÓGICO MANEJO DEL SCASEST Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 TTO ANTIPLAQUETARIO AC. ACETIL-SALICÍLICO TIENOPIRIDINAS: – Ticopidina – Clopidogrel – Prasugrel – Ticagrelor – Interrupción de doble AA ANTI IIb-IIIa Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 2. TTO ANTIPLAQUETARIO AC. ACETIL-SALICÍLICO – Inh. Irreversiblemente COX-1 – En AI: muerte, IAM – Dosis 75-150 mg/dia – No isquemia con > dosis, pero sí > hemorragias. – Dosis inicial de 150-300 mg RECOMENDACIÓN (I-A): TODOS los pacientes dosis de carga de 150-300 mg (no entérica) y posterior 75-100 mg/dia Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 TTO ANTIPLAQUETARIO AC. ACETIL-SALICÍLICO TIENOPIRIDINAS: – Ticlopidina – Clopidogrel – Prasugrel – Ticagrelor – Interrupción de doble AA ANTI IIb-IIIa Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 TIENOPIRIDINAS TICLOPIDINA: – Desplazada → clopidogrel (CL) (Menos Efectos 2ª) – Uso en alergia al CL (reacciones cruzadas) CLOPIDOGREL: – Estudio CURE – CURE-PCI – Estudio CURRENT OASIS 7 – Estudio CURRENT-PCI – RESISTENCIA AL CLOPIDOGREL – Estudio GRAVITAS Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 RESISTENCIA AL CLOPIDOGREL • • • Existe demostrada variabilidad interindividual En nuestro centro: 54% de p. respuesta anormal al CL (medido con Verify Now ) EXISTE DEMOSTRADA EVIDENCIA DE QUE RESISTENCIA AL CL PEOR PRONÓSTICO VARIABILIDAD DE RESPUESTA Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 ¿VENCER RESISTENCIA? ESTUDIO GRAVITAS (JAMA 2011) • • 5.429 p. que recibían CL 75 mg/d Verify Now 12-24 h tras ICP. Pacientes resitentes (PRU > 230): randomización a dosis de carga CL 600 mg + 150 mg/d: 6 meses vs dosis convencional A resaltar que: 60% de los pacientes eran angor estable (ICP) 24% angor inestable sin cambios ECG ni Tn + PACIENTES DE BAJO DE RIESGO Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 TTO ANTIPLAQUETARIO AC. ACETIL-SALICÍLICO TIENOPIRIDINAS: – Ticopidina – Clopidogrel – Prasugrel – Ticagrelor – Interrupción de doble AA ANTI IIb-IIIa Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 Estudio TRITON TIMI 38 Muerte CV IAM ACV 15 meses 13,608 p SCA mod-alto riesgo (ICP) DM MAYORES DE 75 Prasugrel 60 mg; 10 mg/d vs años Clopidogrel 300 mg; 75 mg/24 h. BAJO PESO (< 60 Kg) Sgto 15 meses ACV/AIT previos Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 Estudio PLATO 11,7% 9,8% Muerte CV IAM ACV 12 meses 18,624 p. SCACEST/SCASEST Ticagrelor 180mg; 90 mg/12h vs Clopidogrel 300 mg; 75 mg/24 h. OR 0,84; p < 0,001 Sgto 12 meses Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 TTO ANTIPLAQUETARIO AC. ACETIL-SALICÍLICO TIENOPIRIDINAS: – Ticopidina – Clopidogrel – Prasugrel – Ticagrelor – Interrupción de doble AA ANTI IIb-IIIa Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 INTERRUPCIÓN DE DOBLE AA Riesgo TS mal Px, Mortal de 15-45% a 1 m Razonable stop tras 1 m de BMS. La % de Qx de bajo-medio riesgo de sangrado → Doble AA (min AAS) Si preciso susp doble AA: HBPM /inh GPIIbIIIa propuestos, pero sin evidencia científica firme (GPIIbIIIa como sustituto en 1º sem tras stent pero reanudar doble AA lo antes posible) Si estable: susp 5 d pre-Qx: CL y ticagrelor y 7 d prasugrel Si inestable: QX con doble AA Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 RECOMENDACIONES TTO ANTIPLAQUETARIO Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 RECOMENDACIONES TTO ANTIPLAQUETARIO Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 TTO ANTIPLAQUETARIO AC. ACETIL-SALICÍLICO TIENOPIRIDINAS: – Ticopidina – Clopidogrel – Prasugrel – Ticagrelor – Interrupción de doble AA ANTI IIb-IIIa Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 INH. GP IIbIIa Beneficio SOLO demostrado en contexto de PCI [++ si Tn (+)] Estudio ACUITY Timing mostró: tto diferido selectivo (en sala HD) vs tto previo no en eventos CV pero ++ sangrados. Estudio EARLY-ACS: eptifibatide precoz vs según si PCI No beneficio pero ++ sangrado. Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 INTRODUCCIÓN: NUEVA DEFINICIÓN DE IAM EPIDEMIOLOGÍA DIAGNÓSTICO Y ESTRATIFICACIÓN TRATAMIENTO FASE AGUDA: – – – – TTO TTO TTO TTO ANTIISQUÉMICO ANTIPLAQUETARIO ANTICOAGULANTE REVASCULARIZACIÓN SUBGRUPOS DE PACIENTES ESPECIALES TRATAMIENTO FASE CRÓNICA: • TTO FARMACOLÓGICO MANEJO DEL SCASEST TTO ANTICOAGULANTE Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 TTO ANTICOGULANTE FONDAPARINUX: – Inhibidor selectivo factor Xa – 2,5 mg sc /dia – Contraindicada si Acr < 20 ml/min ¿< 30 ml/min? – Estudio OASIS 5 (fondaparinux vs enoxa): objetivo combinado de: IAM, muerte, isquemia, hemorragia y el de: IAM, muerte, isquemia y ACV a los 6 meses. Trombosis cateter > grupo fondaparinux (subsanado con bolo HNF) – OASIS- 8: el bolo HNF: en ICP bolo estándar de HNF (85 UI/Kg) Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 TTO ANTICOAGULANTE HBPM: – Actividad anti-Xa – Menor riesgo de TIH – Contraindicada si Acr < 30 ml/min (salvo enoxa, reducción de dosis a 1mg/kg una vez al día) – > riesgo sangrado: mujer, edad, IR, bajo peso – De la A a la Z: enoxa + tirofibán no a HNF + tirofibán – Sinergy (10.027 p): NO muerte ni IAM a 30 d para enoxa frente a HNF pero >> hemorragias mayores en enoxa – Metaanálisis (21.946 p) y registros: muerte o IAM a 30 d a favor de enoxa frente a HNF – Si última dosis enoxa < 8 H A ICP: no bolo extra – Si última dosis de enoxa > 8 H A ICP: bolo de enoxa 0,3 mg/kg IV Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 TTO ANTICOGULANTE HNF en infusión EV: – – – – Antitrombina (TTPa diana: 50-70 seg) BOLO EV inicial 60-70 UI/Kg (máx 5000 UI) Infusión 12-15 UI/Kg/H (max 1000 UI/H) En ICP: bolo extra HNF 70-100 UI/Kg (50-60 si GPIIbIIIa) ACT 250-350 seg (200-250 seg) – (HNF + AAS vs AAS): RR 33% (IAM, muerte) a expensas de hemorragias – No interrumpir hasta revascularización Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 TTO ANTICOAGULANTE INH. DIRECTOS TROMBINA Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 ( BIVALIRUDINA) 3. TTO ANTICOAGULANTE ANTI-VIT K: – Su inicio no es útil en SCA – Reto: ACO + tto antiplaquetario (6-8% de SCA) X 3-4 riesgo de sangrado: INDIVIDUALIZAR. – DES reservar para alto riesgo de reestenosis – Si ACO: detener e iniciar otro tto Anticoagulante cuando INR < 2. – Si necesario Doble AA + ACO: INR 2-2,5 Y minimizar duración al min imprescindible: Dar IBP (50% sangrados espontáneos son GI) Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 Anticoagulantes a estudio en SCA Apixaban; APPRAISE. Suspendido por sangrado. Rivaroxabán ensayo en fase II Dabigatrán ensayo fase II Otamixabán iv ensayo en fase III Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 INTRODUCCIÓN: NUEVA DEFINICIÓN DE IAM EPIDEMIOLOGÍA DIAGNÓSTICO Y ESTRATIFICACIÓN TRATAMIENTO FASE AGUDA: – – – – TTO TTO TTO TTO ANTIISQUÉMICO ANTIPLAQUETARIO ANTICOAGULANTE REVASCULARIZACIÓN SUBGRUPOS DE PACIENTES ESPECIALES TRATAMIENTO FASE CRÓNICA: • TTO FARMACOLÓGICO MANEJO DEL SACSEST MANEJO INVASIVO Importancia de la estratificación riesgo: – Escala GRACE – Criterios de alto riesgo: Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 GRADO DE URGENCIA DE CATE TTO REVASCULARIZACIÓN Estrategia INVASIVA vs CONSERVADORA: – Mayoría estudios: > beneficio pctes de alto riesgo para e. invasiva. – Mujeres Tn (-): mejor NO invasiva precoz de rutina – INTENCIONADO “Enfriamiento para estabilización”: NO INDICADO!!!! MODO DE REVASCULARIZACIÓN PCI vs QX: No hay estudios randomizados en SCA: CAD estable CONSENSO GRAL: esperar 48-72 h para CABG tras ICP de lesión culpable si estabilidad (en ingreso índice si: TCI, EAC 3 vasos, lesión prox DA). Doble AA solo contraindicación relativa: CABG sin bomba, transfusión PQ INTRODUCCIÓN: NUEVA DEFINICIÓN DE IAM EPIDEMIOLOGÍA DIAGNÓSTICO Y ESTRATIFICACIÓN TRATAMIENTO FASE AGUDA: – – – – TTO TTO TTO TTO ANTIISQUÉMICO ANTIPLAQUETARIO ANTICOAGULANTE REVASCULARIZACIÓN SUBGRUPOS DE PACIENTES ESPECIALES TRATAMIENTO FASE CRÓNICA: • TTO FARMACOLÓGICO MANEJO DEL SCA ANCIANOS > 75 a: mortalidad X 2 Infra-representados en estudios clínicos Tener en cuenta: esperanza de vida, deseos del paciente y comorbilidades. ENOXA: ajuste a ClCr 1 mg/Kg 1 vez/dia Estrategia invasiva: mejor resultado clínico en estudios pero tambien > hemorragias. Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 MUJERES Mortalidad = hombre, tras ajuste por comorbilidad Presentación a > edad y > comorbilidades Más frecuente la presentación atípica. ESC 2007/ESC 2011 Deben ser tratadas = hombres Mayor riesgo hemorrágico RECOMENDACIÓN (I-B): Mujeres evaluadas y tto = varón Especial atención a comorbilidad. AntiIIb-IIIa: solo si Tn (+) y % EAC Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 DIABETES MELLITUS Riesgo de muerte en SCASEST X 2 Normoglucemia lo antes posible. Mayor % de NIC No hay datos que apoyen la demora en la angiografía en pacientes tratados con metformina. Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 INSUFICIENCIA RENAL Disfunción renal poderoso predictor independiente de riesgo isquémico y hemorrágico. Nefropatía X contraste: prevención (hidratación 12 h pre y 24 h post; contraste < 4 ml/Kg) Tn (+) en IRC incluso sin SCASEST Fondaparinux: mejor perfil para IRC (Clcr > 20 ml/min) Si no HBPM/fondaparinux: HNF: (monitorización y reversión) Estrategia invasiva: > superv a 1 a. en IR levemoderada, pero beneficio con peor función renal ¿incierto con fracaso renal o en diálisis? Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 Guía práctica clín Soc. Eur Card 2007 2011 DISFUNCIÓN VI - ICC Complicaciones frec mort. peor pronóstico si durante ingreso. Por primera vez las guías incluyen recomendaciones específicas. Guía práctica clín Soc. Eur Card 2007 2011 ANEMIA Asoc. A peor Px: mortal e ICC. Tienen > co-morbilidad Individualizar (edad, sexo, F. Renal) Duración y dosis de tto antitrombótico (Clcr) Acceso radial si posible HEMORRAGIAS Sangrado mayor A 30 días – X 4 riesgo muerte – X 5 riesgo IAM recurrente – X 3 riesgo de ACV PREDICTORES INDEP. edad, IR, mujer, Hª de sangrado, Hb basal, DM. HEMORRAGIAS: manejo NO INTERRUMPIR: CONTROL LOCAL (TS) o si sangrado MENOR. INTERRUMPIR si: – H. Intracraneal – H. Gastrointestinal – H. Retroperitoneal – Grandes pérdidas sangre No tto AA/AT: hasta control sangrado 24 h. HNF Protamina HBPM-fondaparinux Factor VIIr (trombosis) Bivalirudina Suspender (VM corta) Abciximab Trasf. Plaquetas /plasma (48h) Eptifibatide/tirofibán suspender (4-8 h) AAS, clopidogrel Trasf. Plaquetas Trasf. Hematíes: SOLO si Hb < 7 g/dl o Hto < 25% y bien tolerada. No cifras si mal tolerada. Aporte de hierro s/ necesidad, NO EPO ( TVP, ACV y SCA). TROMBOCITOPENIA SIGNIFICATIVA: < 100.000 /l o 50% el basal MODERADA: 20.000-50.000 /l GRAVE: < 10.000 /l Medir PQ a las 8 h de GPIIbIIIa o sangrado susp si significativa. TIH (inmunomediada) es grave: gran PQ, 5-14 d tras inicio tto con HNF (antes si tto con HNF previo) – Sospecha: 50% o < 100.000 /l – Suspender HNF/HBPM – Inh. Directos trombina /fondaparinux ESC 2007/ESC 2011 – Infusión PQ (I-C): plasma<si100.000: hemorragia RECOMENDACIÓN Interrumpir fármacos. < 10.000: Interrupción + PQ PF si hemorragias Usar IDT y suspender HNF/HBPM INTRODUCCIÓN: NUEVA DEFINICIÓN DE IAM EPIDEMIOLOGÍA DIAGNÓSTICO Y ESTRATIFICACIÓN TRATAMIENTO FASE AGUDA: – – – – TTO TTO TTO TTO ANTIISQUÉMICO ANTIPLAQUETARIO ANTICOAGULANTE REVASCULARIZACIÓN SUBGRUPOS DE PACIENTES ESPECIALES TRATAMIENTO FASE CRÓNICA: • TTO FARMACOLÓGICO MANEJO EN EL SACSEST TTO FARMACOLÓGICO Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 INTRODUCCIÓN: NUEVA DEFINICIÓN DE IAM EPIDEMIOLOGÍA DIAGNÓSTICO Y ESTRATIFICACIÓN TRATAMIENTO FASE AGUDA: – – – – TTO TTO TTO TTO ANTIISQUÉMICO ANTIPLAQUETARIO ANTICOAGULANTE REVASCULARIZACIÓN SUBGRUPOS DE PACIENTES ESPECIALES TRATAMIENTO FASE CRÓNICA: • TTO FARMACOLÓGICO MANEJO EN EL SACSEST MANEJO SCASEST-I Primer paso: evaluación inicial – Clínica y exploración – FRCV, Hª cardiológica previa – ECG en < 10 min – En los primeros 60 minutos: BQ, MDM Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 MANEJO SCASEST-II Segundo paso: confirmación diagnóstica y Estratificar riesgo: – Respuesta a tto antianginoso – Seriación de MDM – Monitorización del ST (telemetría) - SCORES (GRACE, TIMI, CRUSADE) – Ecocardio Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 MANEJO SCASEST-III Tercer paso: invasivo vs conservador – Conservador ( no o guiada por isquemia) – Invasivo • Urgente(< 2 H): A.refractarios, depresión ST, T-, ICC, TV,FV • Precoz (< 24 h): GRACE>140, criterio de alto riesgo • < 72 H: un criterio de alto riesgo o síntomas recurrentes Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011 MUCHAS GRACIAS Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011