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Universidad de Chile Facultad de Odontología. Departamento del Niño y Ortopedia Dentomaxilar. Área de Odontopediatría Integral. Integrantes: •Álvaro Aliaga. •Nicolás Améstica. •Valentina Aranda. Docente Responsable: •Dr. José Hassi. •Francisco Araya. •Andrés Araos. •Gianfranco Arce. •Mair Caro. •Carolina Sieber. 10 de agosto 2010 Introducción Retardo Mental Severo Causas etiológicas. Criterio de diagnóstico según el DSM-IV. Síntomas y signos. Manifestaciones Orales. Manejo Odontológico. Autismo Conclusión Bibliografía Criterio de diagnóstico. Manifestaciones orales. Manejo Odontológico. Medicación. Exámenes de Laboratorio. 570 millones a nivel mundial padecen algún tipo de discapacidad, estos son llamados pacientes especiales. Grupo importante: hoy se acepta que la incidencia es de 1 por cada 500 nacimientos → cifras abrumadoras. Derecho de recibir atención, el permanecer pasivos constituye discriminación. En oportunidades el tratamiento dado no es el más adecuado, sino el más sencillo para el especialista: anestesia general o sedación para evitar el proceso de acondicionamiento (el cual requiere de un adecuado entrenamiento y un número consecutivo de citas). Conocer las características del niño a nivel biológico, psicológico, social y de su sistema estomatognático, para poder diseñar un abordaje conductual adecuado para cada paciente. Desorden generalizado. Caracterizado por: Incluye: • Funcionamiento cognitivo deficiente. • Déficit en dos o más comportamientos adaptativos con inicio antes de los 18 años. • Funciones mentales. • Habilidades funcionales del individuo en su entorno. Condiciones Genéticas: Síndrome de Down, Síndrome de Klinefelter, Cromosoma X frágil, Neurofibromatosis, Hipotiroidismo congénito, Fenilcetonuria (PKU) y Síndrome de Prader-Willis. Problemas durante el embarazo: Síndrome alcohólico fetal y la rubéola. Problemas durante el parto, niño no recibe suficiente oxígeno. Exposición a enfermedades o toxinas: como sarampión, meningitis o tos ferina pueden causar daño mental si el cuidado médico se atrasa o es inadecuado. Exposición al mercurio o plomo. Deficiencia de Yodo: una de las más importantes y prevenibles causas de retardo mental. Malnutrición: es una causa común de inteligencia reducida. Retraso mental severo (CI 20-25 a 35-40): 3-4 % de los individuos con retraso mental. Primeros años lenguaje comunicativo escaso o nulo. Edad escolar pueden aprender a hablar y pueden ser adiestrados en habilidades elementales de cuidado personal. Mayoría se adaptan bien a la vida en la comunidad a no ser que sufran alguna discapacidad asociada que requiera cuidados especializados o asistencia. Retraso mental profundo (CI 20-25): 1-2% de las personas con retraso mental. Enfermedad neurológica identificada que explica su retraso mental. IQ entre 20 y 40. Puede asociarse a agresividad, auto injurias, y desordenes del ánimo. Generalmente asociado a síndromes por lo que sus características físicas suelen estar asociados a eso (Down). Prolongación de la conducta tipo infante. Capacidad de aprendizaje disminuida. Falla en alcanzar los marcadores de desarrollo intelectual. Incapacidad para satisfacer las demandas educacionales. Algunos síndromes pueden presentar alteraciones dentomaxilares (Down). Macroglosia (Down). Queilitis angular (Down). Altos niveles de placa por déficit de autocuidado. Agrandamiento gingival (en pacientes en tratamiento con anticonvulsivantes). Plan preventivo exhaustivo, incluir: Control de placa Objetivos generales de la atención: Mantener buena salud e higiene oral mediante la prevención, el diagnóstico temprano y la rehabilitación oral adecuada. Prevenir problemas médicos mediante interconsulta con especialistas. Manejar adecuadamente la conducta. Eliminar dolor y focos sépticos. Erradicar y controlar toda enfermedad dental y periodontal. Proveer una rutina de seguimiento y controles. Atención lo antes posible, incluso antes de la erupción. Primera consulta (ideal 6 meses de la erupción del primer diente): Evitar el proceso carioso. Reconocer tempranamente problemas orales. Guiar a los padres (riesgos y técnicas de prevención). Más pronto la consulta, menos problemas para adaptarse. El aprendizaje del manejo y adaptación en los niños es más lento (más tiempo, preparación y habilidad del profesional). Brindar el tiempo, atención, dedicación y cariño adecuado. Minimizar distracciones, explicaciones cortas, lenguaje simple y trabajo simplificado a cuatro manos. Padres: ayudar y guiar al dentista para lograr una comunicación apropiada, para asegurar su confianza y cooperación. Educar a los padres, así obtenemos control en la higiene y en la alimentación. Estrategias: Trato cariñoso. “El decir, mostrar y hacer”. Reforzamiento positivo. Distracción (televisión o música). Control de voz. Respecto a la incidencia de maloclusiones, es importante tratar los problemas ortodóncicos lo antes posible para minimizar el riesgo de complicaciones posteriores. Debido a la falta de desarrollo del arco superior y al desarrollo de mordidas cruzadas, es conveniente el uso de expansores en edades tempranas, para proveer oclusiones más saludables. Trastorno del espectro autista (ASD): gama de trastornos complejos del neurodesarrollo, caracterizado por impedimentos sociales, dificultades en la comunicación, y patrones de conducta estereotípicos, restringidos y repetitivos, siendo entonces su característica distintiva la interacción social deficiente El trastorno autista, a veces llamado autismo o ASD clásico, es la forma más grave de ASD, mientras que otras afecciones a lo largo del espectro incluyen una forma más leve conocida como síndrome de Asperger, una afección rara llamada síndrome de Rett, el trastorno de desintegración infantil y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado (generalmente conocido como PDD-NOS). ASD varía en carácter y gravedad, se produce en todos los grupos étnicos, etarios y socioeconómicos, aunque la prevalencia en hombres es 4 veces mayor que en mujeres Desde la primera infancia, un bebé con ASD podría mostrarse indiferente a las personas o enfocarse intensamente en un objeto hasta excluir a los otros durante largos períodos de tiempo. Los niños con ASD: • Podrían no responder a sus nombres y a menudo evitan el contacto visual con otras personas. • Tienen dificultad para interpretar lo que los demás están pensando o sintiendo porque no pueden entender las pautas sociales, como el tono de voz o las expresiones faciales • No observan las caras de las otras personas para ver las pautas de conducta adecuada • Carecen de empatía. Conductas: Muchos niños con ASD se involucran en movimientos repetitivos como mecerse y dar vueltas, o en conductas autoabusivas como morderse o golpearse la cabeza. Tienden a hablar después que los otros niños y pueden referirse a sí mismos por el nombre en lugar de “Yo” o “mí.” Los niños con ASD parecen tener un riego mayor que lo normal de tener ciertas afecciones concomitantes, inclusive el síndrome de X frágil (Causa retraso mental), esclerosis tuberosa (Crecen tumores en el cerebro), convulsiones epilépticas, síndrome de Tourette, trastornos del aprendizaje, y el trastorno por déficit de la atención. Alrededor del 20-30% de los niños con ASD desarrollan epilepsia cuando llegan a la edad adulta. A. Un total de 6 o más manifestaciones de (1), (2) y (3), con al menos 2 de (1), al menos 1 de (2), y al menos 1 de (3). 1. Trastorno cualitativo de la relación: a) Trastorno importante en muchas conductas de relación no verbal. b) Incapacidad para desarrollar relaciones con iguales adecuadas al nivel de desarrollo. c) Ausencia de conductas espontáneas encaminadas a compartir placeres, intereses o logros con otras personas . d) Falta de reciprocidad social o emocional. 2. Trastornos cualitativos de la comunicación: a) Retraso o ausencia completa de desarrollo del lenguaje oral. b) En personas con habla adecuada, trastorno importante en la capacidad de iniciar o mantener conversaciones. c) Empleo estereotipado o repetitivo del lenguaje, o uso de un lenguaje idiosincrásico. d) Falta de juego de ficción espontáneo y variado, o de juego de imitación social adecuado al nivel de desarrollo. 3. Patrones de conducta, interés o actividad restrictivos, repetitivos y estereotipados: a) Preocupación excesiva por un foco de interés (o varios) restringido y estereotipado, anormal por su intensidad o contenido. b) Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos y no funcionales. c) Estereotipias motoras repetitivas. d) Preocupación persistente por partes de objetos. B. Antes de los tres años, deben producirse retrasos o alteraciones en una de estas tres áreas: (1) Interacción social, (2) Empleo comunicativo del lenguaje o (3) Juego simbólico. C. El trastorno no se explica mejor por un Síndrome de Rett o trastorno desintegrativo de la niñez. Aumento en incidencia de caries( controversia): Dieta cariogénica. Dificultad para higiene oral, por la escasa coordinación motora. Pobre control de la lengua (dificultad para la autoclisis). Traumatismos dentales (hiperactividad). La autoagresividad debido al exceso de opioides en su organismo, causado por problemas metabólicos presentes, lo que hace que al agredirse no sientan dolor. Un 21,74% presentan autoagresión a nivel mandibular y mentoniano; así como la alta incidencia de bruxismo, muchas veces asociado a conductas estereotipadas, pueden afectar la articulación temporomandibular y la musculatura facial. Anticonvulsivante en la mayoría de los casos produce hiperplasia gingival. Masticación se ve alterada, un alto porcentaje se niegan a masticar. Maloclusiones dentales por dieta blanda, hábitos orales perjudiciales como la succión, asociada a conductas esteriotipadas. Según Pirela (1995), un alto porcentaje de los pacientes analizados en su estudio, presentaron una relación molar clase III de Angle. No improvisar (hacer siempre la misma rutina). Protocolo de desensibilización sistemática, previo a la consulta. Reunión con los padres, educadores y psicólogos si fuera necesario. Prestar atención a: Al estado de salud general. Medicación. Experiencias previas. Hábitos de cepillado. Confección de material relativo a la desensibilización. Entregar álbumes de fotos y vídeos. Dar instrumental básico odontológico para el centro de educación. La compañía de padres o educadores favorece la cooperación del niño. Decir –mostrar– hacer. Técnicas restrictivas se limitará a los casos más graves; la mayoría requerirá un mayor número de sesiones de desensibilización, usando como último recurso la anestesia general. Infecciones de oído y amígdalas son recurrentes. Al dar antibioticoterapia, debe ser medicado con modificadores de la flora intestinal, por dos meses. Analgésicos con precaución y solo en casos en que se ameriten. Alto porcentaje tienen deficiencias en el Sistema Fenol Sulfuro Transferasa, lo cual hace que no puedan eliminar toxinas naturales de los alimentos ni las de su propio cuerpo y esta situación se agrava ante la presencia de compuestos fenólicos como el Acetaminofen y el Ibuprofeno. Actualmente se están utilizando mayormente, analgésicos y anti-inflamatorios como el Diclofenaco Sódico y Potásico y el Nimesulide. Anticonvulsivante: No suspender su medicación a la hora de recibir tratamiento odontológico. Vigilar que las dosis sean las adecuadas, ya que el estrés puede causar una convulsión. Fármacos empleados en el tratamiento de autismo y sus efectos adversos Fármaco Uso Indicaciones Efectos adversos e interacciones Carbamacepina Anticomvulsivante •Control de humor. •Antiagresión. •Anticonvulsivante. Interacción con estromicina, caritromicina y propoxifeno que incrementan el efecto de la carbamacepina. Ac. Valproico Anticonvulsivante •Controla los ataques de autoagresión . •Anticonvulsivante. •La eritromicina y la aspirina pueden reducir su metabolismo. •Con AINES y aspirina aumenta el riesgo de sangrado. Litio Antimaniaco Antiagresión. •AINES y metronidazol disminuyen su aclaración mental. Fluoxetina Antidepresivo •Reducir covulsiones, ansiedad y miedo. •Tratar la depresión. •Prevenir las autolesiones. •Incremento en el tiempo de sangrado. •Inhibe metabolismo de codeina, benzodiacepina. • La eritromicina y claritrmicina inhiben su metabolismo. Fármacos empleados en el tratamiento de autismo y sus efectos adversos Fármaco Uso Indicaciones Efectos adversos e interacciones Sertralina Antidepresivo •Reducir convulsiones, ansiedad, miedo. •Tratar la depresión. •Prevenir las autolesiones. •Incremento en el tiempo de sangrado. •Inhibe metabolismo de codeína, benzodiacepinas. •La eritromicina y claritromicina inhiben su metabolismo. Olanzapina Antipsicótico •Disminuir alucinaciones. •Hipotención ortostática. •Problemas motores. Risperidona Antipsicótico •Antiagresiones. •Disminuir alucinaciones. •Disminuir irritabilidad. •Trombocitopenia. •Hipotensión ortostática. •Problemas motores. Metilfenidato Estimulante del SNC •Calmar hipertactividad. •Ganar atención. •Cuidado con VC (aspirar antes de inyectar). Naltrexona Antagonista opiaceo •Reduce el aislamiento social. •Previene autolesión. •Alteración en la función hepática. •Invierte efectividad de analgésicos. Prueba Auditiva: audiograma, timpanograma y la prueba del tallo cerebral (tamizaje). Cuando se detecta un problema auditivo, el tratamiento podría implicar cirugía menor, uso de ayudas para oír o antibióticos. Electroencefalograma (EEG): Muestra las ondas cerebrales de desórdenes que producen convulsiones. Presencia de tumores u otras anormalidades cerebrales. Se necesitará practicar pruebas adicionales. El EEG puede tomar entre una y 24 horas dependiendo de las metas del médico que solicita el examen. Placa metabólica: Exámenes de sangre y orina miden la forma en que la persona metaboliza la comida y el impacto sobre su crecimiento y desarrollo. Imagen de Resonancia Magnética (Magnetic Resonance Imaging-MRI): Equipo magnético sensor para crear una imagen muy detallada del cerebro. A veces, es necesario dar sedantes al paciente. Tomografía Axial Ayudada por Computador: Ayuda a diagnosticar problemas estructurales del cerebro. Prueba Genética: Exámenes de sangre buscan anormalidades genéticas que podrían ser la causa de problemas en el desarrollo. Retardo mental severo generalizado caracterizado por un funcionamiento cognitivo deficiente y déficit en dos o más comportamientos adaptativos con inicio antes de los 18 años. Manifestaciones orales: alteraciones dentomaxilares, macroglosia, queilitis angular, altos niveles de placa y agrandamiento gingival. Debemos ser capaces de mantener buena salud e higiene oral mediante la prevención, diagnóstico y rehabilitación, manejar adecuadamente la conducta, eliminar dolor y focos sépticos, erradicar y controlar toda enfermedad dental y periodontal y proveer una terapia de mantención de los casos. El trastorno del espectro autista es una gama de trastornos complejos del neurodesarrollo. Interrelación padres- educadores- odontólogo resulta imprescindible para lograr los objetivos de tratamiento. Protocolos de desensibilización sistemática, con la finalidad de evitar situaciones de rechazo a futuros tratamientos. Estos sistemas reduciría la necesidad de la realización de procedimientos bajo condiciones de sedación o anestesia general. Instruir a padres y educadores acerca de la importancia de la prevención a nivel oral, enfatizando la necesidad de revisiones periódicas. En ambos la anamnesis es fundamental, destacando la importancia de conocer la medicación de nuestro paciente. Es relevante: El trabajo en equipo. Educar. Adaptación. Am Psych Assoc. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV). 2000. Shevell M. Global developmental delay and mental retardation or intellectual disability: conceptualization, evaluation, and etiology. Pediatr Clin North Am. 55(5):1071-84. 2008. Montiel-Company JM. Efficacy of two antiplaque and antigingivitis treatments in a group of young mentally retarded patients. Med Oral.. Mar-Apr;7(2):136-43. 2002. Asokan S, Muthu MS, Sivakumar N. Dental caries prevalence and treatment needs of Down syndrome children in Chennai, India. Indian J Dent Res;19:224-9.2008. Pilcher E. Dental care for the patient with Down Syndrome. Res and Prac J. 5(3):111-116.1998. Scully C. Down Syndrome and dentistry. Dental Update. 3:193-196.1976. Rutkauskas J. Practical considerations in special patient care. 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