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TRATAMIENTO DE LA HTA
Y NUEVOS CASOS DE DIABETES
PROF. DR. JORGE RESK
HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA
DIABETES AS A RISK EQUIVALENT OF CAD
7 yrs incidence rate of MI (%)
50
40
45
Non Diabetic: n= 1373
Diabetic: n= 1059
30
20
18,8
20,2
+
+
-
10
3,5
DM
MI
-
Haffner et al. N Engl J Med 1998: 339: 229-234.
+
+
NURSES’ HEALTH STUDY (1976-1996)
ELEVATED RISK OF CVD PRIOR TO CLINICAL
DIAGNOSIS OF TYPE 2 DIABETES
6
5
5,02
n= 117.629
3,71
4
2,82
3
2
1
1
0
Non-Diabetic
Throught
Study
Prior to
Diagnosis
Diabetes
After diagnosis
Diabetes
Hu FB, et al. Diabetes Care 2002; 25(7): 1129-1134.
Diabetic at
Baseline
DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL Y
MORTALIDAD
• DIABETES MELLITUS
1
• DM + HIPERTENSION ARTERIAL
7
• DM + NEFROPATIA + HTA
37
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
* p< 0.0001 vs Normotensos
*
*
61,7%
48,1%
27,8%
Normotensos
(n= 381)
Hipertensos
No Tratados
(n= 342)
Modan et al. J Clin Invest 1985; 75: 809-817.
Hipertensos
Tratados
(n= 243)
NUEVOS CASOS DE DIABETES MELLITUS Y
TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
CAPPP STUDY
10
CONVENTIONAL
30
CAPTOPRIL
P <.04
25
LIFE STUDY
ATENOLOL
20
15
5
LOSARTAN
P <.001
10
5
0
0
10
HOPE STUDY
PLACEBO
INSIGHT STUDY
RAMIPRIL
CO-AMILORIDE
5
5
0
P <.001
0
NIFEDIPINE
P = .02
NUEVOS CASOS DE DIABETES MELLITUS Y
TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
VALUE STUDY
ALLHAT STUDY
18
16
P .001
14
P = .04
12
15
10
11.6%
9.8%
10
P < 0.0001
8.1%
8
16.4%
13.1%
6
4
5
2
0
0
CHLORTHALIDONE
AMLODIPINE
LISINOPRIL
AMLODIPINE
VALSARTAN
INCIDENT DIABETES IN CLINICAL TRIALS OF
ANTIHYPERTENSIVE DRUGS:
A NETWORK META-ANALYSIS
Lancet 2007; 369: 201–07
INCIDENT DIABETES IN CLINICAL TRIALS OF
ANTIHYPERTENSIVE DRUGS:
A NETWORK META-ANALYSIS
ARB
0.57 (0.46-0.72)
p<0.0001
ACEI
0.67 (0.56-0.80)
p<0.0001
CCB
0.75 (0.62-0.90)
p=0.002
Placebo
0.77 (0.63-0.94)
p=0.009
b blocker
0.90 (0.75-1.09)
p=0.30
Diuretic
Referent
0.50
0.70 0.90
1.26
Odds ratio of incident diabetes
Lancet 2007; 369: 201–07
INCIDENT DIABETES IN CLINICAL TRIALS OF
ANTIHYPERTENSIVE DRUGS:
A NETWORK META-ANALYSIS
• CONCLUSIÓN:
– La asociación de drogas antihipertensivas
con la incidencia de Diabetes es más baja
para los bloqueantes de los receptores de
angiotensina e inhibidores de la ECA,
seguida por calcioantagonistas y placebo,
bloqueantes beta y diuréticos.
Lancet 2007; 369: 201–07
ALLHAT
JAMA Dec 2002; 288: 2981-2997
INTERVENTIONS
GOAL BLOOD PRESSURE WAS LESS THAN 140/90 mm Hg
STEP 1 DRUGS
CHLORTHALIDONE
AMLODIPINE
LISINOPRIL
STEP 2 DRUGS
ATENOLOL
RESERPINE
CLONIDINE
STEP 3 DRUG
HYDRALAZINE
DOSE (mg/d)
n
12.5 TO 25
2.5 TO 10
10 TO 40
15255
9048
9054
25 TO 100
0.05 TO 0.2
0.1 TO 0.3
25 TO 100
ALLHAT
JAMA Dec 2002; 288: 2981-2997
PRIMARY OUTCOME
FATAL CHD OR NON-FATAL MYOCARDIAL INFARCTION
RR
95% CI
AMLODIPINE vs CHLORTHALIDONE
0,98
0,90-1,07
LISINOPRIL
0,99
0,91-1,08
vs CHLORTHALIDONE
ALLHAT
JAMA Dec 2002; 288: 2981-2997
SECONDARY OUTCOME
RR
95% CI
1,38
1,25-1,52
COMBINED CV DISEASE
1,10
1,05-1,16
STROKE
1,15
1,02-1,30
HEART FAILURE
1,19
1,07-1,31
AMLODIPINE vs CHLORTHALIDONE
HEART FAILURE
LISINOPRIL vs CHLORTHALIDONE
4.70
100
5
No diabetes
90
A
80
P < 0.0001
70
3.90
4
3
Previously
diabetes
C
60
2
New diabetes
50
0.97
1
B
40
0
30
0
3
6
9
12
Time to Event, years
Verdecchia P et al. Hypertension. 2004; 43: 963-969.
15
A
B
Groups
C
Rate of Events (per 100 patient-years)
Probability of Event-Free Survival, %
ADVERSE PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF NEW
DIABETES IN TREATED HYPERTENSIVE SUBJECTS
ADVERSE PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF NEW
DIABETES IN TREATED HYPERTENSIVE SUBJECTS
Probability of new diabetes in relation to baseline glucose
concentration and treatment with a diuretic
Verdecchia P et al. Hypertension. 2004; 43: 963-969.
DIABETES IN TREATED HYPERTENSION IS COMMON AND
CARRIES A HIGH CARDIOVASCULAR RISK:
RESULTS FROM A 28-YEAR FOLLOW-UP
Probability of remaining free from stroke
J Hypertens 2007; 25:1311–1317
DIABETES IN TREATED HYPERTENSION IS COMMON AND
CARRIES A HIGH CARDIOVASCULAR RISK:
RESULTS FROM A 28-YEAR FOLLOW-UP
Probability of remaining free from coronary artery disease
J Hypertens 2007; 25:1311–1317
DIABETES IN TREATED HYPERTENSION IS COMMON AND
CARRIES A HIGH CARDIOVASCULAR RISK:
RESULTS FROM A 28-YEAR FOLLOW-UP
Probability of survival
J Hypertens 2007; 25:1311–1317
RESISTENCIA PERIFERICA A LA INSULINA
1. ALTERACIONES HEMODINAMICAS
• DISMINUCION VOLEMIA
• DISMINUCION VOLUMEN MINUTO
2. CAMBIOS EN LA VASCULATURA:
• VASOCONSTRICCION
• HIPERTROFIA
• RAREFACCION
3. ALTERACION RECEPTOR INSULINA
4. ANORMALIDADES EN LAS SEÑALES INTRACELULARES
POST-RECEPTOR INSULINA.
EFECTOS DEL S.R.A. SOBRE EL PANCREAS
HIPERGLUCEMIA
GLICACION PROTEINAS
PRODUCTOS GLICACION AVANZADA
ACTIVACION S.R.A.
ISLOTES PANCREAS
ANGIOTENSINA II
AUMENTO ESTRÉS OXIDATIVO
EFECTOS DEL S.R.A. SOBRE EL PANCREAS
AUMENTO ESTRÉS OXIDATIVO
ALTERACIONES ESTRUCTURALES
ISLOTES PANCREATICOS
Disrupción / Fibrosis / Apoptosis
DISFUNCION
DIABETES MELLITUS TIPO 2
EFECTOS DEL S.R.A. SOBRE EL PANCREAS
INFLAMACION
HIPERTENSION
ACTIVACION DEL S.R.A.
ISLOTES PANCREAS
OBESIDAD
HIPERLIPEMIA
EFECTOS DEL BLOQUEO DEL S.R.A.
SOBRE EL PANCREAS
BLOQUEO
S.R.A.
PRODUCTOS GLICACION
AVANZADA
ANGIOTENSINA II
 ESTRES OXIDATIVO
ALTERACIONES
ESTRUCTURALES
PRESERVAN
FUNCION
 DM 2
CONCLUSIONES
• La asociación de diuréticos + bloqueantes
beta ha sido consistentemente asociada con
alteraciones metabólicas y nuevo comienzo
de diabetes.
• Algunos estudios observacionales de larga
duración han mostrado una incidencia
significativamente mayor de complicaciones
cardiovasculares en quienes desarrollan
diabetes.
CONCLUSIONES
• No es posible afirmar que la diabetes
inducida por el tratamiento tenga un
pronóstico
diferente
a
la
diabetes
espontánea.
• En ausencia de evidencias concluyentes, la
mayor incidencia de diabetes inducida por
algunos agentes antihipertensivos no debe
ser desatendida.
GRACIAS