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TRATAMIENTO DE LA HTA Y NUEVOS CASOS DE DIABETES PROF. DR. JORGE RESK HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA DIABETES AS A RISK EQUIVALENT OF CAD 7 yrs incidence rate of MI (%) 50 40 45 Non Diabetic: n= 1373 Diabetic: n= 1059 30 20 18,8 20,2 + + - 10 3,5 DM MI - Haffner et al. N Engl J Med 1998: 339: 229-234. + + NURSES’ HEALTH STUDY (1976-1996) ELEVATED RISK OF CVD PRIOR TO CLINICAL DIAGNOSIS OF TYPE 2 DIABETES 6 5 5,02 n= 117.629 3,71 4 2,82 3 2 1 1 0 Non-Diabetic Throught Study Prior to Diagnosis Diabetes After diagnosis Diabetes Hu FB, et al. Diabetes Care 2002; 25(7): 1129-1134. Diabetic at Baseline DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL Y MORTALIDAD • DIABETES MELLITUS 1 • DM + HIPERTENSION ARTERIAL 7 • DM + NEFROPATIA + HTA 37 HIPERTENSIÓN ARTERIAL E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA * p< 0.0001 vs Normotensos * * 61,7% 48,1% 27,8% Normotensos (n= 381) Hipertensos No Tratados (n= 342) Modan et al. J Clin Invest 1985; 75: 809-817. Hipertensos Tratados (n= 243) NUEVOS CASOS DE DIABETES MELLITUS Y TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO CAPPP STUDY 10 CONVENTIONAL 30 CAPTOPRIL P <.04 25 LIFE STUDY ATENOLOL 20 15 5 LOSARTAN P <.001 10 5 0 0 10 HOPE STUDY PLACEBO INSIGHT STUDY RAMIPRIL CO-AMILORIDE 5 5 0 P <.001 0 NIFEDIPINE P = .02 NUEVOS CASOS DE DIABETES MELLITUS Y TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO VALUE STUDY ALLHAT STUDY 18 16 P .001 14 P = .04 12 15 10 11.6% 9.8% 10 P < 0.0001 8.1% 8 16.4% 13.1% 6 4 5 2 0 0 CHLORTHALIDONE AMLODIPINE LISINOPRIL AMLODIPINE VALSARTAN INCIDENT DIABETES IN CLINICAL TRIALS OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS: A NETWORK META-ANALYSIS Lancet 2007; 369: 201–07 INCIDENT DIABETES IN CLINICAL TRIALS OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS: A NETWORK META-ANALYSIS ARB 0.57 (0.46-0.72) p<0.0001 ACEI 0.67 (0.56-0.80) p<0.0001 CCB 0.75 (0.62-0.90) p=0.002 Placebo 0.77 (0.63-0.94) p=0.009 b blocker 0.90 (0.75-1.09) p=0.30 Diuretic Referent 0.50 0.70 0.90 1.26 Odds ratio of incident diabetes Lancet 2007; 369: 201–07 INCIDENT DIABETES IN CLINICAL TRIALS OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS: A NETWORK META-ANALYSIS • CONCLUSIÓN: – La asociación de drogas antihipertensivas con la incidencia de Diabetes es más baja para los bloqueantes de los receptores de angiotensina e inhibidores de la ECA, seguida por calcioantagonistas y placebo, bloqueantes beta y diuréticos. Lancet 2007; 369: 201–07 ALLHAT JAMA Dec 2002; 288: 2981-2997 INTERVENTIONS GOAL BLOOD PRESSURE WAS LESS THAN 140/90 mm Hg STEP 1 DRUGS CHLORTHALIDONE AMLODIPINE LISINOPRIL STEP 2 DRUGS ATENOLOL RESERPINE CLONIDINE STEP 3 DRUG HYDRALAZINE DOSE (mg/d) n 12.5 TO 25 2.5 TO 10 10 TO 40 15255 9048 9054 25 TO 100 0.05 TO 0.2 0.1 TO 0.3 25 TO 100 ALLHAT JAMA Dec 2002; 288: 2981-2997 PRIMARY OUTCOME FATAL CHD OR NON-FATAL MYOCARDIAL INFARCTION RR 95% CI AMLODIPINE vs CHLORTHALIDONE 0,98 0,90-1,07 LISINOPRIL 0,99 0,91-1,08 vs CHLORTHALIDONE ALLHAT JAMA Dec 2002; 288: 2981-2997 SECONDARY OUTCOME RR 95% CI 1,38 1,25-1,52 COMBINED CV DISEASE 1,10 1,05-1,16 STROKE 1,15 1,02-1,30 HEART FAILURE 1,19 1,07-1,31 AMLODIPINE vs CHLORTHALIDONE HEART FAILURE LISINOPRIL vs CHLORTHALIDONE 4.70 100 5 No diabetes 90 A 80 P < 0.0001 70 3.90 4 3 Previously diabetes C 60 2 New diabetes 50 0.97 1 B 40 0 30 0 3 6 9 12 Time to Event, years Verdecchia P et al. Hypertension. 2004; 43: 963-969. 15 A B Groups C Rate of Events (per 100 patient-years) Probability of Event-Free Survival, % ADVERSE PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF NEW DIABETES IN TREATED HYPERTENSIVE SUBJECTS ADVERSE PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF NEW DIABETES IN TREATED HYPERTENSIVE SUBJECTS Probability of new diabetes in relation to baseline glucose concentration and treatment with a diuretic Verdecchia P et al. Hypertension. 2004; 43: 963-969. DIABETES IN TREATED HYPERTENSION IS COMMON AND CARRIES A HIGH CARDIOVASCULAR RISK: RESULTS FROM A 28-YEAR FOLLOW-UP Probability of remaining free from stroke J Hypertens 2007; 25:1311–1317 DIABETES IN TREATED HYPERTENSION IS COMMON AND CARRIES A HIGH CARDIOVASCULAR RISK: RESULTS FROM A 28-YEAR FOLLOW-UP Probability of remaining free from coronary artery disease J Hypertens 2007; 25:1311–1317 DIABETES IN TREATED HYPERTENSION IS COMMON AND CARRIES A HIGH CARDIOVASCULAR RISK: RESULTS FROM A 28-YEAR FOLLOW-UP Probability of survival J Hypertens 2007; 25:1311–1317 RESISTENCIA PERIFERICA A LA INSULINA 1. ALTERACIONES HEMODINAMICAS • DISMINUCION VOLEMIA • DISMINUCION VOLUMEN MINUTO 2. CAMBIOS EN LA VASCULATURA: • VASOCONSTRICCION • HIPERTROFIA • RAREFACCION 3. ALTERACION RECEPTOR INSULINA 4. ANORMALIDADES EN LAS SEÑALES INTRACELULARES POST-RECEPTOR INSULINA. EFECTOS DEL S.R.A. SOBRE EL PANCREAS HIPERGLUCEMIA GLICACION PROTEINAS PRODUCTOS GLICACION AVANZADA ACTIVACION S.R.A. ISLOTES PANCREAS ANGIOTENSINA II AUMENTO ESTRÉS OXIDATIVO EFECTOS DEL S.R.A. SOBRE EL PANCREAS AUMENTO ESTRÉS OXIDATIVO ALTERACIONES ESTRUCTURALES ISLOTES PANCREATICOS Disrupción / Fibrosis / Apoptosis DISFUNCION DIABETES MELLITUS TIPO 2 EFECTOS DEL S.R.A. SOBRE EL PANCREAS INFLAMACION HIPERTENSION ACTIVACION DEL S.R.A. ISLOTES PANCREAS OBESIDAD HIPERLIPEMIA EFECTOS DEL BLOQUEO DEL S.R.A. SOBRE EL PANCREAS BLOQUEO S.R.A. PRODUCTOS GLICACION AVANZADA ANGIOTENSINA II ESTRES OXIDATIVO ALTERACIONES ESTRUCTURALES PRESERVAN FUNCION DM 2 CONCLUSIONES • La asociación de diuréticos + bloqueantes beta ha sido consistentemente asociada con alteraciones metabólicas y nuevo comienzo de diabetes. • Algunos estudios observacionales de larga duración han mostrado una incidencia significativamente mayor de complicaciones cardiovasculares en quienes desarrollan diabetes. CONCLUSIONES • No es posible afirmar que la diabetes inducida por el tratamiento tenga un pronóstico diferente a la diabetes espontánea. • En ausencia de evidencias concluyentes, la mayor incidencia de diabetes inducida por algunos agentes antihipertensivos no debe ser desatendida. GRACIAS