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Enfermedad isquémica del
corazón
Fisiopatología
Dr. José R. Fuchs C
Enfermedad isquémica corazón
La enfermedad isquémica del corazón se
produce siempre que exista un
desbalance entre el flujo coronario y las
demandas de oxígeno del miocardio
Enfermedad coronaria
Cuando el corazón aumenta sus requerimientos de
oxígeno, solo puede conseguirlo si las coronarias
aumentan el flujo.
La perfusión coronaria es aproximadamente de
275ml/min y puede aumentar 3,6 veces para suplir
demandas mayores y hasta 5 veces con fármacos.
Esta capacidad de aumentar el flujo se denomina
reserva coronaria.
El flujo coronario depende de la presión de perfusión
que es la diferencia entre la PDAo/PAuD y de las
resistencias en los vasos coronarios, que en ausencia
de obstrucción de las coronarias epicárdicas, depende
en un 95% de las resistencias de arterias pequeñas y
arteriolas.
Enfermedad coronaria
La isquemia del miocardio va a depender en
forma casi exclusiva de la enfermedad
aterosclerótica
Con un 50% de estenosis en el lumen de una
arteria coronaria, la reserva de flujo arterial
está severamente comprometida y se
pueden producir síntomas en situaciones de
aumento de demanda
Con una obstrucción del 90% se producen
síntomas aún en reposo, aunque no en todos
los casos, dependiendo de cuanta circulación
colateral exista
Generalidades
Las lesiones ateroscleróticas tempranas se
caracterizan por la presencia de macrófagos
cargados de colesterol, que se acumulan en
la sub-íntima inmediatamente por debajo del
endotelio y se observan como estrías grasas
desde el inicio de la vida.
La aterosclerosis es un proceso normal del
envejecimiento.
Los factores de riesgo aterogénico lo que
hacen es acelerar el proceso.
Generalidades
Una placa ateromatosa avanzada está
constituida por un engrosamiento de la íntima
con deposición intramural de lípidos
(principalmente colesterol y ésteres de
colesterol) y células de la pared arterial.
También hay proliferación celular, fibrosis,
calcificaciones y neovascularización.
Algunas veces las placas avanzadas están
separadas del lumen por una delgada placa de
tejido fibroso.
Tritace reduce la progresión de la ateroesclerosis (Estudio HOPE/SECURE)
Lonn et al., Circulation, Feb. 20, 2001, 103: 919-925
Pendientes de progresión del grosor de íntima/media (IMT) en mm/año,
por ultrasonido carotídeo en 693 pacientes con ateroesclerosis tratados
por 4.5 años con terapia de rutina (placebo) o Tritace
R.W. Timmers, M.D.
0.70mm
1.15mm
2.43mm
The seventh Report of the Joint National Commitee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
The JNC 7 Report. JAMA 21 mayo 2003
Factores de riesgo para enfermedad
ateroesclerótica:
Factores de riesgo mayores:
Hipertensión
Fumado
Obesidad (IMC >o = 30)
Inactividad física
Dislipidemia
Diabetes mellitus
Microalbuminuria o TFG <60 ml/min
Edad (>55 años para H y >65 años M)
Historia familiar de enfermedad prematura CV (H<55 años
y M<65 años)
INFLAMACIÓN Y ATEROSCLEROSIS:
•El modelo antiguo del proceso aterosclerosis que lo
relacionaba con la oclusión de un tubo de fontanería
ya no es válido.
•Esta teoría fue refutada por partes; primero por el
reconocimiento de que el endotelio y la íntima de los
vasos no es inerte sino que participa activamente en
el crecimiento de la placa.
•También por la evidencia de que muchos AVC
ocurrían cuando una placa modesta se rompía y
llevaba a la formación de un trombo oclusivo.
•El papel prominente del proceso inflamatorio
permitiría también explicar porqué una gran
proporción de IM ocurren en personas con
elevaciones consideradas como moderadas de LDL-C.
Figure 1.
Natural history of atherothrombosis. Atherogenic stimuli cause endothelial activation resulting in the
recruitment of inflammatory cells. Arteries affected even in the early phases of atherogenesis
display abnormal vasomotion with impaired flow-mediated dilation. Persistence of atherogenic
stimuli leads to progressive plaque growth characterized by accumulation of lipids, inflammatory
cells, and smooth muscle cells. Enhanced activation of inflammatory cells within the plaque favours
formation of thrombi responsible for acute coronary syndromes. The inflammatory stimuli that
trigger plaque disruption remain largely unknown and might differ from the inflammatory stimuli that
promote plaque growth.
Generalidades
La enfermedad isquémica del corazón casi siempre se debe a
enfermedad aterosclerótica de las arterias coronarias.
Los ateromas ocurren con magnitudes variables en las coronarias,
sin embargo el patrón histológico es siempre el mismo.
Más del 75% de las lesiones ateroscleróticas son excéntricas; las
lesiones concéntricas, comprometiendo la circunferencia total de la
coronaria son menos frecuentes.
Las lesiones concéntricas tienden a producir obstrucción luminal
fija.
En las lesiones excéntricas el músculo liso en los segmentos
no comprometidos de la pared arterial responden a los
estímulos vaso activos, por lo que pueden ocurrir cambios
súbitos y dramáticos en el lumen arterial
Corte longitudinal de una arteria coronaria mostrando por lo menos un 80% de
obstrucción del lumen por una placa ateromatosa
Arteria coronaria estrecha debido a aterosclerosis. La placa está situada
en forma excéntrica en donde se puede observar un zona central de
depósito de lípidos, con el resto de la placa formada de tejido colágeno
blanco
Generalidades
La isquemia miocárdica y la necrosis pueden
ocurrir infrecuentemente en la ausencia de
enfermedad arterial coronaria aterosclerótica
El espasmo coronario, embolismo coronario,
un origen anómalo de las coronarias, arteritis,
enfermedad de Kawasaki, enfermedades del
colágeno, cardiomiopatías y abuso de cocaína,
son ejemplos clínicos en los que la isquemia
miocárdica y sus consecuencias pueden ocurrir
sin que exista una enfermedad aterosclerótica.
Generalidades
Aunque la aterosclerosis coronaria es el substrato
patológico común de la enfermedad isquémica del
corazón, se pueden identificar diferencias considerables
en los mecanismos fisiopatológicos de los diferentes
síndromes clínicos.
Los síndromes clínicos más importantes son:
–
–
–
–
–
Angina variable o angina de Prinzmetal o vasoespástica
Angina estable
Angina inestable
Infarto agudo del miocardio
Insuficiencia cardiaca
Angina variable (Prinzmetal)
Es el resultado de espasmos focales de las
arterias coronarias epicárdicas con la
consecuente reducción del flujo coronario.
No es necesario que exista una demanda
aumentada en los requerimientos de O2.
En cerca un 90% de los pacientes se puede
encontrar algún grado de aterosclerosis en el
sitio del espasmo, sin embargo la obstrucción
del lumen es hemodinámicamente insignificante.
El espasmo coronario es usualmente localizado,
sin embargo ocasionalmente se puede
encontrar estrechamiento difuso de la coronaria.
Angina variable (Prinzmetal)
La causa del espasmo coronario es
multifactorial.
Se ha postulado que existe un aumento del tono
vagal con o sin inhibición del tono simpático.
También se han propuesto mecanismos
asociados a disfunción endotelial con
disminución del factor relajante derivado del
endotelio (NO), un desbalance en la actividad
de los receptores alfa y beta adrenérgicos,
disminución de la prostaciclina, aumento del
tromboxano y aumento de los receptores
serotoninérgicos.
Fisiopatología de la angina vasoespástica o angina de
Prinzmetal
Angina variable (Prinzmetal)
Dolor torácico debido a isquemia miocárdica
que ocurre espontáneamente en reposo,
usualmente sin historia de angina de
esfuerzo.
Se produce un vaso espasmo coronario sin
aterosclerosis.
Característicamente se produce en el EKG una
elevación del segmento ST durante el episodio
anginoso, que revierte a lo normal una vez que
el dolor cesa.
Angina estable
Definición: Dolor torácico o disnea que se
presenta a un nivel predecible de ejercicio.
Puede ser precipitada por estrés
emocional.
Al aumentar el índice de demanda
miocárdica de oxígeno (FCxPAS) el flujo
coronario no mantiene una relación lineal
Angina Inestable
Angina que ocurre en reposo, que
aparece por primera vez o que cambia de
un patrón considerado como angina
estable.
Estos tres patrones tienen mecanismos
fisiopatológicos diferentes
Angina Inestable
En la gran mayoría de los pacientes se va a deber a una
disminución del flujo coronario
El aumento en la demanda de oxígeno por el miocardio
es infrecuente en reposo.
La disminución del flujo coronario aparentemente se
debe a la formación de trombos lábiles en relación a una
placa ateromatosa
La formación de una fisura o ulceración en la placa
ateromatosa excéntrica inicia la adhesión y agregación
plaquetaria con la formación de un trombo sobre la placa
alterada, que produce obstrucciones variables del
lumen.
La resolución espontánea del trombo restablece el flujo
“normal” o previo con la consecuente resolución de la
angina.
Angina Inestable
Sin embargo, la presencia de una placa fisurada o
ulcerada y de residuos del trombo que contienen
trombina y otros factores trombogénicos, estimula a la
formación recurrente de otros trombos con la reaparición
de angina en reposo.
Otro mecanismo fisiopatológico es el estrechamiento
dinámico del lumen arterial coronario debido a un
aumento en el tono de la pared arterial alrededor de la
placa, mediada por sustancias vasoactivas como el
tromboxano y la serotonina.
También por alteraciones en la activación de los
mecanismos trombolíticos, trombóticos y
proinflamatorios puede producirse o contribuir al
desarrollo de angina inestable.
Placa fisurada infiltrada por sangre y con coágulo
Infarto agudo del miocardio
Interrupción aguda del flujo sanguíneo
produciendo isquemia prolongada.
Generalmente se debe a una oclusión de una
arteria coronaria epicárdica por un trombo.
En el 90% de los casos el trombo oclusivo se
forma en el sitio o muy cerca de una placa
ateromatosa.
El IM transmural casi siempre se debe a un
trombo oclusivo, mientras que un infarto no Q
está usualmente asociado con un trombo lábil
no oclusivo sobre una placa fisurada.
Infarto agudo del miocardio
Sustancias vasoconstrictoras como el
tromboxano pueden contribuir a la
reducción aún mayor del lumen arterial.
La disminución del flujo con estasis
predispone a la trombosis.
Se han también demostrado alteraciones
transitorias en los mecanismos endógenos
trombolíticos y trombóticos
Infarto agudo del miocardio
El IAM sin reperfusión produce necrosis por
coagulación, que puede ser transmural o no.
Con reperfusión puede ocurrir un infarto hemorrágico.
Durante la fase aguda del IM puede haber regurgitación
mitral por disfunción isquémica o ruptura de los
músculos papilares.
La ruptura aguda de los músculos papilares produce una
insuficiencia mitral severa, mientras que con la
disfunción isquémica es leve o moderada.
La ruptura del séptum interventricular provoca un
cortocircuito de izquierda a derecha
Ruptura de la pared libre produce un taponamiento
cardiaco fatal.
Un IM extenso, transmural a menudo produce un
aneurisma del ventrículo izquierdo
Lesión con reperfusión. Necrosis con bandas de contracción