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CUIDADOS PALIATIVOS EN PACIENTE ONCOLOGICOS
NUEVOS LOGROS
Dra. Maria R. Berenguel Cook
Médico Anestesiólogo
Terapeuta en Dolor y Cuidados Paliativos
www.draberengueldolor.com
CUIDADOS PALIATIVOS OMS
Un enfoque que mejora la calidad de vida
de los pacientes y sus familias, que
enfrentan los problemas asociados con una
enfermedad avanzada a través de la
prevención y alivio del sufrimiento,
mediante la pronta e impecable
identificación, evaluación y control del dolor
y otros problemas físicos, psicológicos y
espirituales.
 Los cuidados paliativos abarcan todo
tipo de dolor físico, emocional y espiritual,
con estrategias terapéuticas apropiadas.
 Los cuidados paliativos fueron
desarrollados primero para responder a las
necesidades de los pacientes con cáncer
avanzado.
 Los cuidados paliativos añaden vida a los
años.
Múltiples causas se dan como fin de la
vida:
 Terminabilidad de órganos
 Falla multisistémica
 Accidentes
 Cáncer
Gracias a los avances, científicos,
tecnológicos y sociales, hay gran aumento de
la esperanza de vida y el cronicismo de
muchas enfermedades, incluido el cáncer, así
estos pacientes aumentan considerablemente
y deben ser atendidos a lo largo de su
proceso y al final de su enfermedad.
Datos OMS
Defunciones por Enfermedades Crónicas
2008
Aprox. 2020
60%
75%
Dx de Cáncer
2003
Niños
Mujeres
Hombres
71%
56%
44%
Habían sobrevivido a los 5 años
Sobrevivencia al Dx de Cáncer
Aprox. 2020
A los 5 años
A los 10 años
66%
50%
Datos OMS
Longevidad para el 2010
Mujeres 87 años
Hombres 83 años
Población mayor de 65 años
2006
Aprox. 2040
17%
30%
Según datos de la Unión Europea
El cáncer en el PERÚ,
un problema de Salud Pública
Tercera
segunda causa de muerte (17%) Año 2000
Fuente: MINSA año 2000
Aceptando que existe sub registro, sobre un total de 14,844
muertes por cáncer.
PRINCIPIOS ÉTICOS DE LA
MEDICINA PALIATIVA
 PRINCIPIO DEL NO ABANDONO
 PRINCIPIO DEL TRATAMIENTO
DEL DOLOR
Los registros de mortalidad institucional en EsSalud
para el período 1998 a 2004 muestran que el cáncer es
la primera causa de mortalidad en la población
asegurada.
“35,000 nuevos casos al año”
Dolor el más temible de todos los
síntomas
“Médico no debe esperar a que el dolor se
vuelva agónico, ningún paciente debe
desear la muerte a causa de la resistencia
del médico a prescribir cantidades
suficientes de opioides eficaces”.
Goodman y Gilman
 Asegurar a todos los pacientes atendidos
en la Unidades Oncológicas y Centros
Especializados, el manejo adecuado del
dolor.
Lineamientos de los Cuidados Paliativos





Asistencia al enfermo por equipo
multidisciplinario, trabajo en equipo y
con mentalidad de equipo.
Terapéuticas proporcionadas.
Nunca usar placebos.
Manejo cuidadoso de la información,
contención del paciente y su familia.
Tarea del Equipo.
Responder con afecto y respeto, claridad y
dignidad al contacto físico y al
acompañamiento humano, como nos
gustaría que otras personas lo hicieran con
nosotros.
Doyle
“En la Constitución actual no se han previsto
los cuidados paliativos, no se ha tratado sobre
las personas con enfermedades
irrecuperables”.
“DEL FIN DE LA VIDA
NO ES IGUAL A MUERTE”
Ley general de salud : Ley Nº 26842
Concordancias: D.S. Nº 007-98-S.A.
TÍTULO TERCERO
DEL FIN DE LA VIDA:
Paciente Terminal
Paciente Moribundo
Paciente Agónico
Muerte
Concepto de Paciente Terminal
Artículo 4º. (PLEY 048-2004-C) Enfermo Terminal:
Persona que se encuentra sometida a graves padecimientos
físicos, producto de accidente o enfermedad degenerativa,
que en virtud de información científica capacitada entregada
y certificada formalmente se puede colegir más allá de la
duda razonable que la enfermedad es de carácter
irrecuperable o incurable y la muerte es inevitable en tiempo
relativamente corto.
Paciente Terminal y
Legislación Peruana
A decir del Dr. Enrique Varsi en su Libro Derecho Médico
Peruano, no existe una legislación en el Perú acerca de los
pacientes en etapa terminal. Los médicos se rigen
exclusivamente por su diagnóstico y clasifican a los
pacientes, de acuerdo a la gravedad de su enfermedad, en
agudamente enfermos o terminales, de acuerdo a
determinados principios.
Nuestra legislación sobre la materia interviene
supletoriamente.
Marco Legislativo Especial:
Código de Ética
Colegio Médico del Perú
Art. 51° El médico puede emplear justificadamente
todos los procedimientos y tratamientos a su alcance
cuando exista posibilidades de recuperar la salud del
paciente. No es su obligación utilizar medidas
desproporcionadas en casos irrecuperables. En tales
situaciones, debe considerar el empleo de medidas
paliativas orientadas al alivio de la condición del
paciente.
Marco Legislativo Especial:
Código de Ética
Colegio Médico del Perú
Art. 52° Comete falta contra la ética, el médico que
incurra en encarnizamiento terapéutico. Ha de
entenderse por tal, la adopción de medidas
terapéuticas desproporcionadas a la naturaleza del
caso. El médico debe evitar una actitud de
permisivismo ante la posibilidad de muerte del
paciente o participar de algún modo en su
provocación. Es deber del médico respetar el proceso
natural del final de la vida y velar por una muerte
digna de la persona enferma.
QUE DICE LA COALICIÓN
MULTISECTORIAL
“PERÚ CONTRA EL CÁNCER”
“Mientras la mortalidad por todas la
causas en el Perú viene descendiendo
progresivamente, la mortalidad por
Cáncer se viene incrementando, hasta
constituirse en la segunda causa de
muerte, según las cifras oficiales del
Ministerio de Salud”.
“De lo encontrado en la aplicación de la encuesta
nacional, sorprende la alta prevalencia de casos
avanzados, los que sumados a la escasez de recursos
humanos, infraestructura y equipamiento hace que se
mantenga una brecha entre la demanda de servicios y la
oferta de los mismos”.
 Proporcionar
atención integral,
apropiada a la
edad, a todos los
niños y
adolescentes
sobrevivientes de
cáncer atendidos
en las Unidades
Oncológicas y
Centros
Especializados.
Obligaciones de los pacientes
“Comunicar de forma abierta sus
problemas, participar en las decisiones
sobre el diagnóstico y las recomendaciones
terapéuticas, cumplir con el programa
instalado”.
D.Solano. SOVPAL.
META
Incorporar en
todas las
Unidades
Oncológicas y
Centros
Especializados
la atención
integral con
ayuda social,
espiritual y de
rehabilitación a
más del 50%
de los
pacientes
sobrevivientes
al diagnóstico y
tratamiento del
cáncer
Disponer de
servicios de
consejería en
todas las
Unidades
Oncológicas y
Centros
Especializados
ESTRATEGIAS
FECHA RESPONSABLE
Capacitar al personal de
salud.
Educar a los pacientes
2008en la prevención de
2016
otros tipos de cáncer.
Incorporar pacientes
sobrevivientes al
tratamiento del cáncer
en la rehabilitación de
pacientes actuales.
Promover la
retroalimentación de
los pacientes tratados.
Levantar el autoestima
de los pacientes
tratados.
Disponer de un Manual
de consejería.
Producir y entregar
material de consejería.
20082016
FUENTE
INEN y
Sociedades
Científicas
Unidades
Oncológicas y
Centros
Especializados
COSTO
(US$)
36,000
Atención integral
con ayuda social,
espiritual y de
rehabilitación en
Registros de
las Unidades
establecimientos
Unidades
Oncológicas y
Oncológicas y
Centros
Centros
Especializados
Especializados
20082014
Informar a pacientes y
familiares de estos
servicios.
2008Prestar ayuda a los
2016
niños que tienen uno de
sus padres con cáncer.
INDICADOR
Funcionamiento
de servicios de
consejería a
pacientes,
familiares y
amistades
42,000
30,000
Registros de
establecimientos
7,000
Reducir las
barreras de
empleo para
todos los
sobrevivientes
de cáncer en
aptitud de
trabajar
Proporcionar
atención
integral,
apropiada a la
edad, a todos los
niños y
adolescentes
sobrevivientes
de cáncer
atendidos en la
Unidades
Oncológicas y
Centros
Especializados
Coleccionar datos acerca
de las barreras de empleo
a pacientes.
Identificar oficinas que
aceptan a pacientes
oncológicos.
Difundir información
sobre discapacidades de
pacientes oncológicos.
Desarrollar una relación
colaborativa con los
empleadores.
Proporcionar adecuada
navegación a familiares
de niños y adolescentes
que requieren consejería.
Empoderar a niños y
jóvenes sobrevivientes a
compartir sus
experiencias.
Fortalecer grupos de
apoyo.
Disponer de información
adecuada a la edad.
Disponer de material de
información para el
público.
20092013
6,000
MINSA
20092013
20082015
20082016
Reducción de
barreras de
empleo para
sobrevivientes de
cáncer en aptitud
de trabajar
Encuesta
7,000
Voluntarias.
Unidades
Oncológicas y
Servicios
Especializados
Voluntariado.
Unidades
Oncológicas y
Servicios
Especializados
63,000
Atención integral
a niños y
adolescentes
sobrevivientes de
cáncer
Registros de
establecimientos
28,000
Asegurar a todos
los pacientes
atendidos en las
Unidades
Oncológicas y
Centros
Especializados, el
manejo adecuado
del dolor y otros
síntomas en todas
las fases de la
enfermedad
Incorporar la
práctica de
cuidados paliativos
de pacientes con
cáncer en todas las
Unidades
Oncológicas y
Centros
Especializados,
cuidando de
capacitar
prioritariamente al
personal de
enfermería
Educar a los proveedores y
familiares en las técnicas para
manejar el dolor y otros
síntomas.
Disponer de fármacos a nivel
nacional para aliviar el dolor.
Despejar mitos existentes
entre proveedores y público
sobre medicamentos
controlados.
Incorporar grupos
multidisciplinarios en los
cuidados paliativos.
Informar a familiares y
amistades sobre cuidados
paliativos.
Asegurar prestación de
cuidados paliativos a
pacientes internados y
ambulatorios.
Subsidiar, cuando
corresponda, a los pacientes
terminales.
Apoyar a los pacientes,
familiares y amigos en sus
decisiones respecto a una
muerte digna, en
concordancia con el Código
de Ética.
COSTO DEL OBJETIVO
20092016
20082009
20092016
20092016
Sociedades
Científicas
MINSA, EsSalud,
FA y PN, Seguros,
Clínicas
DIGEMID
Técnicas de
manejo
adecuado del
dolor y otros
síntomas en los
Pacientes
oncológicos
incorporadas en
los servicios
270,000
Historias
clínicas
5,000
Unidades
Oncológicas y
Centros
Especializados
Unidades
Oncológicas y
Centros
Especializados
5,000
Técnicas de
cuidados
paliativos
incorporadas en
Unidades
Oncológicas y
Centros
Especializados
Historias
clínicas
7,450,000
7,949,000
Seguros privados de Salud, ¿cumplen
con estos requerimientos?


Oncosalud, siguiendo las indicaciones de la
OMS, proyectando su respeto a la calidad de
vida de los pacientes Oncológicos, al control
del dolor y el sufrimiento cumple esta
indicación.
Ya en el año 2000 incorpora su programa de
apoyo en Domicilio y en el 2007 su programa
de TotalCare, ganador del premio creación
empresarial.
Hospitalización Domiciliaria






Visitas médicas y enfermería.
Suministro de medicación y material
Sanitario.
Tratamientos IV, IM, SC.
Curas de heridas, manejo de drenajes.
Colocación y retiradas de sondas.
Bombas de perfusión, infusión y
catéteres.






Alimentación enteral y parenteral.
Extracciones analíticas y toma de
muestras.
Oxigenoterapia .
Citaciones de pruebas complementarias
hospitalarias si requiere.
Transfusiones de sangre y
hemoderivados.
Paracentesis y Toracocentesis.
¿Qué le ofrece al
paciente Terminal?




Mantenerlo en su entorno.
Asistencia Sanitaria de calidad.
Conexión con el especialista adecuado en
el momento.
Sirve de puente entre Atención primaria
y Hospital, Clínica o Centro médico.
Fármacos a suspender en la
última semana.







Corticoides
AINES
Antibióticos, Hipoglucemiantes
Antidepresivos
Diuréticos
Laxantes, Vitaminas
Warfarina
Es necesario promover políticas que creen
condiciones que permitan a las personas
sobrellevar incluso las enfermedades
incurables y afrontar la muerte de una
manera Digna.
DE LOS PACIENTES TERMINALES
Asegurar un final digno sin sufrimiento
a los pacientes en quienes se ha previsto
enfermedad terminal con perspectiva de
vida de seis meses.
“Cubriéndole el control del dolor y síntomas que
incrementan su sufrimiento”
Un cuidado domiciliario de calidad
requiere una buena comunicación con
el enfermo y su familia, coordinación
entre los profesionales en especial en las
urgencias que se deben prever con
tiempo, de lo contrario este programa
tiende a fracasar.
W. Astudillo
Benedicto XVI
A pesar de los avances de la ciencia, no se
puede encontrar una cura para todas las
enfermedades, nos entramos con el
sufrimiento de numerosos hermanos,
enfermos incurables y a menudo en fase
terminal.
Marco Especial
Ley
27450°: Ley que exonera del pago del Impuesto General A las
Ventas y de derechos arancelario a los medicamentos para
tratamiento oncológico y VIH/SIDA.
Decreto
Supremo N° 236-2001-EF: Aprueban relación de
medicamentos e insumos para el tratamiento oncológico y
VIH/SIDA para efecto de la liberación del pago del IGV y derecho
arancelarios.
Ley
26626°: Plan Nacional de Lucha contra el SIDA y
enfermedades de transmisión sexual.
Decreto
Supremo Nº 004-97-SA: aprueban el Reglamento de la Ley
26626° referido al logro de objetivos del Plan Nacional contra sida.
Gastos por Cuidados Intensivos
aumentan debido a envejecimiento de la
población
Minnesota: Gastos por Cuidados Intensivos son
entre el 30% a 40% de los costos hospitalarios.
Más uso en Unidad de Cuidados Intensivos fue
de pacientes crónicos y terminales.
Julio 2006 Mayo Clinic Proceeding
 UCI debería reservarse para pacientes con
condiciones reversibles y que tienen
posibilidad razonable de recuperación.
 UCI ofrece soporte temporal para pacientes
con enfermedades que comprometen la vida
y que son potencialmente reversibles.
Sociedad Critical Medicine 1999;
27:633-638 Res 5261/94 Art. 29
LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO
LET
Restringir o cancelar según tipo de
medidas cuando se percibe una
desproporción entre los fines y los
medios del tratamiento, con el
objetivo de no caer en la obstinación
terapéutica.
Propuesta normativa en torno a
la problemática del Paciente Terminal
1. Garantizar que en las currículas de formación de
los profesionales de la salud se incluyan contenidos
de Cuidados Paliativos y de Bioética, como áreas
de conocimiento obligatorias y evaluables.
2. Desarrollar programas de cuidados paliativos que
integren la atención primaria con la hospitalaria en
todo el territorio nacional.
3. Legislar una subvención económica para el familiar
cuidador del enfermo en situación terminal
(SODEME).
4. Promover medidas fiscales y sociales que fomenten la
atención domiciliaria del enfermo en situación
terminal.
5. Impulsar la divulgación social de los cuidados
paliativos y de la solidaridad con el que sufre, como
muestra de identidad de la calidad moral de la
sociedad.
Tarifas de hospitales para
enfermos terminales. USA




Centros de Servicios de Medicare, actualiza
tarifas E.T. Año fiscal 2010.
Disminuyen en 1.1% para el año 2010.
Los gastos para los más de 3000 hospitales para
e.t. con y sin fines de lucro se estiman en cerca
de 13 billones de dólares al 2010.
Se equipara a los hospitales terminales así
como las agencias de cuidados en el hogar.
CMS PROPONE

Médicos que certifican o recertifican la estancia
de estos pacientes en los hospitales, describan el
caso en formulario de recertificación, evidencia
clínica de esperanza de vida no mayor de 6
meses.



Los beneficiarios del MEDICARE
TERMINALES en el año 1998 fue de
400,000 y en 2007 un millón.
Aún en reglamentación, sugerencias a
pag.
http://frwebgate5.access.gpo.gov/cgibin/PDFgate.cgi?
PALLIATIVE CARE INPATIENT CONSULTS AND FOLLOW-UPª
Total number of palliative care inpatient
unique consults
Follow-up visits
Total number of palliative care inpatient
visit (death and discharges)
1999
2000
2001
2002
2003
2004
294
296
672
865
885
956
506
800
710
1006
2724
3396
4611
5476
5604
6489
5733
6689
ªPalliative care consultations and follow up in ten Ambulatory (out patient) center were nor included
-
Impact of a Palliative Care Service on In-Hospital Mortality
in a Comprehensive Cancer Center. Elsayem A.
Journal of Palliative Medicine Volume 9, Number 4, 2006
Gastos por cuidados intensivos subirían
debido a envejecimiento de población
1. La atención en las UCI se ha calculado en uno por
ciento del producto doméstico bruto estadounidense,
consume entre 30 y 40% de los costos hospitalarios.
2. Muchos factores inciden en la utilización de los
cuidados intensivos para las etapas terminales,
ampliar las alternativas hacia otros lugares como
hospicios y asilos médicos, buscar la manera más
eficaz de utilizar los fondos federales asignados a la
salud.
Dr. Seferian
Clínica Mayo - Minnesota
Fortalezas
1. Nada más importante que el equipo humano.
2. Contar con los recursos que garantizan el control
de síntomas en especial el Dolor.
3. Seguir los lineamientos y guías universales en el
tratamiento de los pacientes en Paliativos como
parte de la ética empresarial.
4. Ser el primer Seguro privado que enfoca el apoyo
domiciliario y el control del Dolor como muestra de
su atención integral al paciente.
5. Preocupación permanente por capacitación del
personal.
SEGUROS PRIVADOS Y CP



Es posible extender estos programas a
otros seguros privados.
Urge la vigencia de un Programa Nacional
de Cuidados Paliativos en el Perú.
La esperanza de vida en el Perú sube de
65 años a 76 años (ESM 2009 OMS) con
cifras al 2007.
ILUMINEMOS LATINOAMÉRICA



Propuestas a los legisladores
Propuestas a los alcaldes
Propuestas a la comunidad
De hecho, la evidencia sugiere que el acceso
temprano a los servicios de cuidados
paliativos puede disminuir la tasa de
mortalidad intrahospitalaria, porque la
mayoría de pacientes con adecuado control
de síntomas, quienes entienden la naturaleza
terminal de su enfermedad, prefieren
fallecer en sus hogares.
Terminal cancer care and patients’ preference
For place of death: A prospective study.
Townsend J. Br Med J 1990;301:415–417.
“Hemos encontrado una reducción
significativa de muertes en UCI, luego que
se estableció la Unidad de Cuidados
Paliativos (UCP)… el rol del
establecimiento de la UCP es haber
brindado un lugar alternativo para el
cuidado del paciente con cáncer,
sintomático, con pobre pronóstico”.
Impact of a Palliative Care Service on In-Hospital Mortality
in a Comprehensive Cancer Center. Elsayem A.
Journal of Palliative Medicine Volume 9, Number 4, 2006
Vida después del cáncer
Unidades de Supervivientes
Efectos residuales secundarios.
Dificultades de concentración.
Daño cognitivo a largo plazo.
Problemas de dolor.
Requerimiento de Tte. de rehabilitación y soporte
psicológico.
Estudios en Holanda refieren 75% de SVC tienen
un problema de salud y 25% cinco o mas
problemas.
www.curadosdecancer.com
Pese a que las UCI salvan la vida de
numerosos pacientes críticos, muchos
autores consideran la mortalidad en las UCI
como un indicador de pobre cuidado al final
de la vida.
Use of hospitals, physician visits and hospice care
during last six months of life among cohorts loyal
to highly respected hospitals in the United States.
Wennberg JE. Br Med J 2004;328:231–235.
“Nuestros datos preliminares sugieren
que los servicios de cuidados paliativos
en pacientes atendidos en la UCP, son
financieramente exitosos”.
Palliative care inpatient service in a comprehensive
cancer center:Clinical and financial outcomes.
Elsayem A. J Clin Oncol 2004;22:2008-2014.
DE LOS PACIENTES TERMINALES
PROPUESTA
“Tomando de ejemplo el binomio madre-niño con
respeto a la vida del peruano naciente, protejamos al
peruano con enfermedad terminal, dándole un final
digno”.
Subvención estatal para el paciente terminal sin recursos
NACER:
Primer peldaño
de la vida
MUERTE:
Último peldaño
del crecimiento
DRA KUBLER ROSS
INICIO DE ACTIVIDADES
EN PALIATIVOS
CAPACIDAD
PREMIOS OBTENIDOS
M.D. ANDERSON
INEN
ONCOSALUD
1999
1999
2000
400 Camas
450 Camas
No cuenta con internamiento
pero sí con clínica de día
Círculo de vida - 2004
Creación empresarial - 2007
Mi Amigo
Tengo un amigo
Mi amigo está enfermo
Un enemigo misterioso ha invadido su otrora grácil cuerpo
Mi amigo no puede andar, el enemigo se ha apoderado de su
médula
Mi amigo está en tratamiento, va ha quimioterapia
Nos da lecciones con actitud abierta, hace planes de futuro,
lo escuchamos, entendemos lo que piensa, lo que quiere, lo
que siente.
Hoy en la visita, la ventana esta cerrada, nubes cubren el
cielo gris. el futuro ya fue.
CARMEN VALOIS
“El pensamiento de la muerte te ayudará a
cultivar la virtud de la caridad, porque
quizá ese instante concreto de
convivencia es el último en que
coincides, con este o con aquel..., ellos o
tú o yo podemos faltar en cualquier
momento”.
M. Escrivá