Download DEPRESIÓN EN POBLACIONES ESPECIALES

Rubén R. Hortigüela Arroyo
Psiquiatra de la U.S.M. de Miranda de Ebro
Marzo 2011
DEPRESIÓN EN EL ANCIANO
EPIDEMIOLOGIA
• Trastorno Depresivo Mayor. Prevalencia: 12-15%
frente 5-6% en menores de 65 años.
• Entre el 25-50% tienen síntomas depresivos.
• Suicidio: el doble que en pacientes no ancianos.
• Es más frecuente en institucionalizados:
(sensación de aislamiento, pérdida de
autonomía, autoestima o proyectos de futuro, de
su ámbito y espacio habitual, vivencia de
abandono familiar).
• EEUU: prevalencia de hasta el 30 % en residencias.
ETIOLOGÍA
 Factores biológicos: disminución neuronal,
disminución de la síntesis de neurotransmisores,
mala regulación del eje Hipotalamo-HipófisisSuprarrenal, atrofia del hipocampo, alteración del
ciclo del sueño y otros ritmos circadianos
 Pérdidas, acontecimientos vitales estresantes.
 Enfermedad física / dolor crónico, fármacos
depresivógenos.
 Menos importante la personalidad o la genética.
CLÍNICA
 Síntomas afectivos
 Síntomas cognitivos
 Síntomas somáticos
 Síntomas conductuales
 Otras manifestaciones
DIFERENCIAS ENTRE PACIENTES
ANCIANOS Y NO ANCIANOS
• Menor expresividad de la tristeza y de sentimientos de
culpa.
• Más quejas somáticas y síntomas hipocondriacos.
• Anorexia, insomnio y pérdida de peso.
• Lentitud/agitación psicomotora.
• Déficit cognitivo: fallos de memoria (dificultad del
procesamiento o recuperación de datos, falta de
motivación y activación). Asocia peor pronóstico y puede
evolucionar a demencia.
• Si existe contenido delirante tiende a ser hipocondriaco
en los varones y persecutorio en las mujeres.
FACTORES DE RIESGO SUICIDA
•
•
•
•
•
•
•
•
Sexo varón.
Síntomas depresivos: altos niveles de desesperanza.
Peor autopercepción del estado de salud.
Limitación funcional. Enfermedades neurológicas
incapacitantes asociadas.
Carencia de apoyo social. Vivir solo.
Mala calidad de sueño.
Enfermedades oncológicas concomitantes.
Intentos de suicidio previos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE
DEPRESIÓN Y DEMENCIA
Depresión/Pseudodemencia
Demencia
Inicio bien definido
Inicio insidioso
Evolución rápida y corta (semanas)
Evolución lenta y larga (años)
Antecedentes previos de depresión o
acontecimientos adversos.
No antecedentes previos
Quejas detalladas y elaboradas de
deterioro cognitivo
Quejas escasas. No conciencia de
enfermedad
Respuesta de tipo “no sé”
Respuestas aproximadas
Escaso esfuerzo en las tareas
Importante esfuerzo en las tareas
Deterioro memoria global
Deterioro memoria frecuente
Autorreproches
Intenta justificar los fallos
Neuroimagen normal
Atrofia cerebral
Raramente signos neurológicos
Signos neurológicos presentes
DIAGNÓSTICO
• Clínico
• Psicométrico:
 Escala de Hamilton para la Depresión
 Escala Autoadministrada de Zung
 Escala de Montgomery-Asberg.
 Escala Geriátrica de la Depresión de
Yesavage
PRINCIPIOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO
 Alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas:




Instauración lenta del fármaco, dosis mínima eficaz.
Utilizar fármacos con menos interacciones.
La respuesta y remisión de la clínica depresiva son más
lentas en el anciano.
Control minucioso de la aparición de efectos
anticolinérgicos y de hipotensión ortostática.
Dificultad del cumplimiento terapéutico: dar
instrucciones al paciente y a familiares.
TRATAMIENTO
 Ejercicio/actividades
 Psicoterapia
 Tratamiento Psicofarmacológico: Antidepresivos
 Mayor beneficio de tratamientos continuados (ttos más
persistentes que en los jóvenes).
 Terapia electroconvulsiva (TEC):
 Respuesta > 70%
 Indicación: depresión refractaria a antidepresivos, riesgo alto de
suicidio, inanición, depresión delirante.
 Efectos secundarios: alteración transitoria de la memoria
 Contraindicaciones: Hipertensión intracraneal y angina de pecho
inestable.
 Después deben recibir tratamiento farmacológico antidepresivo.
ANTIDEPRESIVOS
ISRS:

PAROXETINA: más riesgo de interacciones, más riesgo
de delirium o deterioro cognitivo (anticolinérgico) y más
importante el síndrome de retirada.

FLUOXETINA: más riesgo de interacciones y efectos
extrapiramidales (Parkinson). Vida media larga.

SERTRALINA y ESCITALOPRAM: Los más indicados:
por menor riesgo de interacciones y bien tolerados.
ISRN:

VENLAFAXINA: 10% HTA (75 mg: sólo efecto
serotoninérgico). Escasas interacciones. Buena opción.

DULOXETINA: Mayor unión a proteínas plasmáticas
(precaución en polimedicación). Efecto dual desde el
inicio.
ANTIDEPRESIVOS
MIRTAZAPINA:
 Bajo riesgo de interacción.
 Sedante y aumento de peso (depresión con ansiedad,
insomnio y anorexia). Toma nocturna.
 Buena opción.
MIANSERINA:
 Acción sedante.
 Buena opción en pacientes con insomnio.
BUPROPION:
 Efecto “activador” (en inhibición). Toma diurna.
 Disminuye el umbral convulsivo: Contraindicado en
epilepsia.
 Buena opción.
ANTIDEPRESIVOS
TRAZODONA:
 Inhibidor no selectivo de recaptación de serotonina.
 Sedante (dosis nocturna). En pacientes con demencia se
puede tolerar mejor que las benzodiacepinas.
AGOMELATINA:
 No está establecida su seguridad en ancianos.
A. TRICÍCLICOS:
 Eficacia incuestionable, pero mayor toxicidad:
anticolinérgicos (hipotensión ortostática y deterioro
cognitivo), alteración del ritmo cardíaco (arritmias,
prolongación del QT)
 Contraindicados en: Infarto de miocardio reciente,
glaucoma de ángulo cerrado, hipertrofia de próstata.
SÍNDROME DE DISCONTINUACIÓN
•
•
•
•
•
•
Cefalea
Mareo
Sofocaciones
Inquietud
Náuseas, diarrea
Hormigueos
Más frecuente con Venlafaxina y Paroxetina.
Reducción gradual.
BENZODIACEPINAS
Aspectos diferenciales en el anciano
• Reducción metabolismo hepático

Menor riesgo acumulación: Midazolam, loracepam,
temazepam, hipnóticos benzodiazepínicos.

Mayor riesgo acumulación y deterioro cognitivo:
Benzodiazepinas de vida media larga.
• ↑ tejido graso (muy liposolubles): efecto prolongado
durante más tiempo.
• Alprazolam: menor aclaramiento en mujeres ancianas
que en varones, más efecto rebote y mayor riesgo de
habituación
BENZODIACEPINAS
Efectos adversos:
•
Somnolencia, sedación (más al inicio por tolerancia),
empeoran el rendimiento psicomotor, cuadros
confusionales, mareos y ataxia, amnesia anterógrada,
efecto paradójico, deficiencias respiratorias significativas
en pacientes con EPOC o SAOS
•
No tolerancia para el efecto ansiolítico.
Recomendaciones:
•
Evitar benzodiazepinas de vida media larga
•
Iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis habitual y
utilizar la dosis mínima eficaz.
•
Mantener el tratamiento el mínimo tiempo posible.
BENZODIACEPINAS
ZOLPIDEM, ZOPICLONA, ZALEPLON
•
Respetan más la arquitectura del sueño
•
Menor dependencia, insomnio de rebote (tras la
retirada) y pérdida de eficacia con el tiempo que las
benzodiazepinas
•
Vida media ultracorta (insomnio de conciliación)
•
Amplia metabolización hepática (interacciones).
•
Zopiclona: efecto resaca.