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DEPRESIÓN y DIABETES
Una sinopsis basada en el texto de la WPA sobre “Depresión y Diabetes”
(Katon W, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010)
Epidemiología de la depresión y la diabetes
• En personas con diabetes, la prevalencia de síntomas
depresivos relevantes es del 31% y la de depresión mayor
es del 11% (Anderson et al., 2001).
• Las personas con trastornos depresivos tienen un 65% de
mayor riesgo de desarrollar diabetes (Campayo et al.,
2010).
• El pronóstico de la diabetes y la depresion (en cuanto a
complicaciones, resistencia al tratamiento y mortalidad) es
peor cuando ambas entidades aparecen comórbidas que
cuando lo hacen por separado.
De: Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Las personas que tienen a la vez depresión y diabetes tienen una disminución de la salud autoreportada respecto a aquellos con depresión y otra enfermedad crónica (Moussavi et al.,
Lancet 2007;370:851-858). De: Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In:
Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
El uso de servicios de salud es significativamente mayor en pacientes diabéticos depresivos comparados con
diabéticos no-depresivos (US 1996 data). De: Egede LE. Medical costs of depression and diabetes. In:
Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
El gasto de los servicios de salud es significativamente mayor en pacientes diabéticos depresivos comparados
con diabéticos no-depresivos (US 1996 data). De: Egede LE. Medical costs of depression and diabetes. In:
Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Complicaciones de la depresión y diabetes
• Se ha documentado una asociación prospectiva entre síntomas
depresivos previos y posterior aparición de enfermedad
coronaria arterial en personas con diabetes (Orchard et al.,
2003).
• Se ha encontrado una asociación prospectiva entre depresión y
la aparición de retinopatía en niños con diabetes (Kovacs et al.,
1995).
• Los síntomas depresivos son más frecuentes en pacientes con
problemas macro y microvasculares, como disfunción eréctil y
enfermedad de pie diabético, pese a que la dirección causal es
controvertida (Thomas et al., 2004).
De: Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and
Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Población diabética
Población no diabética
Survival functions in a diabetic population stratified by Centers for Epidemiologic Survival
Studies functions in a nondiabetic population stratified by Centers for Epidemiologic Studies
Depression (CES-D) Scale score, NHANES I Epidemiologic Follow-up Study, 1982-1992
Depression (CES-D) Scale score, NHANES I Epidemiologic Follow-up Study, 1982-1992
Zhang, X. et al. Am. J. Epidemiol. 2005 161:652-660; doi:10.1093/aje/kwi089
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Zhang, X. et al. Am. J. Epidemiol. 2005 161:652-660; doi:10.1093/aje/kwi089
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Se ha encontrado una fuerte asociación entre síntomas depresivos (evaluados con la Center for
Epidemiological Studies - Depression Scale, CES-D y un aumento de mortalidad en pacientes
con diabetes, pero no con pacientes sin diabetes, tras ajustar por factores sociodemográficos y
estilo de vida (Zhang et al., Am. J. Epidemiol. 2005;161:652-660). De: Lloyd CE et al. The
epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M,
Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Asociación depresión-diabetes: factores conductuales
• La depresión se asocia con menor actividad física, lo cual
incrementa el riesgo de obesidad y consecuentemente el de
diabetes tipo 2.
• La depresión se asocia con peor autocuidado (incluyendo toma
oral de la medicación, modificaciones de la dieta, ejercicio y
monitorización de los niveles sangíneos de glucosa).
• Los problemas emocionales relacionados con la diabetes
puede conducir al desarrollo de depresión.
De: Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and
Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Asociación depresión-diabetes: factores biológicos
• La depresión es un fenotipo que incluye un grupo de trastornos
relacionados con el estrés que conducen a una activación del
eje hipotálamo-pituitario-adrenal, una disrregulación del sistema
nervioso autónomo y una liberación de citocinas, resultando
finalmente en resistencia a la insulina.
• La programación metabólica en el nivel genético y la
desnutrición (in utero o en la infancia) puede predisponer tanto
para la diabetes como la depresión.
De: Ismail K. Unravelling the pathogenesis of the depression-diabetes link. In:
Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Problemas prácticos de la comorbilidad depresión-diabetes I
Problema
Impacto
•
Solapamiento de síntomas de DM y
•
depresión. Los síntomas depresivos pueden
parecerse a los síntomas de diabetes
•
La depresión puede asociarse al inicio o
empeoramiento de síntomas físicos
•
El paciente puede no sentirse comprendido o atendido
completamente cuando en sus visitas de control los resultados
de la analítica o la exploración con corresponden con sus quejas
subjetivas.
•
La depresión se asocia frecuentemente con
dificultades en el auto-cuidado y en la
adherencia al tratamiento de la diabetes.
•
El paciente puede sentirse resignado respecto a su capacidad
para realizar cambios. P.ej. “Sé lo que se supone que tengo que
hacer pero sigo haciéndolo mal, y no sé por qué”.
El clínico puede sentirse desalentado acerca de la capacidad del
paciente para realizar cambios relevantes en su cuidado.
•
El paciente y el clínico pueden infradetectar la presencia de
depresión y atribuirlo a un empeoramiento del cuidado de la
diabetes.
De: Hellman R, Ciechanowski P. Diabetes and depression: management in ordinary clinical
conditions. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley,
2010.
Problemas prácticos de la comorbilidad depresión-diabetes II
Problema
Impacto
•
Las personas con depresión pueden intentar
regular sus emociones comiendo a consumiendo
sustancias.
•
Los estresores que interfieren con las estrategias
•
de auto-manejo y que pueden empeorar la diabetes
también pueden precipitar o exacerbar la
depresión.
El paciente o el clínico pueden atribuir la mala evolución de la
diabetes a un descenso del autocuidado debido a una vida
ocupada, pero no detectar el incipiente desarrollo de la
depresión y sus consecuencias.
•
La depresión puede reducir la capacidad de los
pacientes afectados para confiar en los demás y
estar satisfechos con la atención sanitaria.
La depresión se asocia frecuentemente con
patrones de búsqueda de cambio en ela atención
sanitaria y en el seguimiento.
•
El paciente puede ser reacio a programar citas, buscar apoyo
de los proveedores de salud o colaborar con los profesionales
que le atienden.
•
•
Un clínico que no comprenda los síntomas depresivos
subyacentes y el intento desesperado del paciente para
regular su dolor emocional puede llegar a juzgarlo, debido al
estigma y las respuestas asociodas a estas conductas.
De: Hellman R, Ciechanowski P. Diabetes and depression: management in ordinary clinical
conditions. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley,
2010.
Problemas prácticos de la comorbilidad depresión-diabetes III
Problema
Impacto
•
La depresión puede estar asociada a •
un pobre control de la glucosa en
sangre, independientemente de las
medidas conductuales
•
La depresión está asociada con
dificultad para organizar las tareas.
•
Aquello que ha sido comprendido fácilmente en el pasado puede requerir ser
escrito, repetido y comprobado para su comprensión si el paciente está
deprimido.
•
La depresión puede conducir a una
visión más pesimista del futuro.
•
Los clínicos pueden tener que ayudar a los pacientes dividiendo las tareas de
manejo en pasos que reuieran menos tiempo (p.ej. Reducción de los
síntomas físicos).
•
La depresión se ascia
frecuentemente a la ansiedad
•
Los clínicos deben considerar la presencia de ansiedad que aumenta la
incertidumbre del paciente en la toma de decisiones y una sensación general
de temor ante las posibilidades de éxito.
Esto puede generar deseperanza, culpa, pérdida de autonomía y sensación
de descontrol de la enfermedad y puede afectar a la motivación de los
pacientes para adherirse a futuras recomendaciones clínicas. Los clínicos
inadvertidos de este problema pueden llegar a culpar al paciente de una
situación sobre la que tiene escaso control.
De: Hellman R, Ciechanowski P. Diabetes and depression: management in ordinary clinical
conditions. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley,
2010.
Ensayos de eficacia de las psicoterapias de la depresión en la
diabetes
Estudio
Intervenciones
Evolución
Lustman et al., 1998
Terapia cognitivo-conductual /TCC) + educación en diabetes vs
sólo educación en diabetes
Mejoría tanto de la depresión como del control
glucémico en el grupo TCC vs control
Huang et al., 2002
Antidiabeticos + educación en diabetes + tratamiento psicológico Mejoría tanto de la depresión como del control
+ relajación y musicoterapia vs sólo antidiabéticos
glucémico en el grupo de tratamiento vs control
Li et al., 2003
Antidiabeticos + educación en diabetes + tratamiento psicológico Mejoría tanto de la depresión como del control
+ vs sólo antidiabéticos
glucémico en el grupo de tratamiento vs control
Lu et al., 2005
Educación en diabetes y accidente cerebrovascular + tratamiento
electromiográfico + tratamiento psicológico vs cuidado habitual
Mejoría tanto de la depresión como del control
glucémico en el grupo de tratamiento vs control
Simson et al., 2008
Psicoterapia de apoyo individual vs cuidado habitual
Mejoría tanto de la depresión como del control
glucémico en el grupo de apoyo individual vs control
De: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In:
Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Ensayos de eficacia de las medicaciones de la depresión en la
diabetes
Evolución
Estudio
Intervenciones
Lustman et al., 1997
Entrenamiento Glucometer + nortriptilina vs. placebo Mejoría de la depresión pero no del control glucémico con
nortriptilina vs placebo
Lustman et al., 2000
Fluoxetina vs. placebo
Mejoría de la depresión pero no del control glucémico con
fluoxetina vs placebo
Paile-Hyvärinen et al., 2003
Paroxetina vs. placebo
Después de una mejoría inicial del grupo de la paroxetina en
los primeros 3 meses, no hubo diferencias en ambas medidas
al final del seguimiento.
Xue et al., 2004
Paroxetina vs. placebo
Mejoría de la depresión pero no del control glucémico con
paroxetina vs placebo
Gülseren et al., 2005
Fluoxetina vs. paroxetina
Ambos grupos presentaron mejoría de la depresión pero no
del control glucémico.
Paile-Hyvärinen et al., 2007
Paroxetina vs. placebo
No se hallaron diferencias ni en la depresión ni en el control
glucémico.
De: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In:
Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Cuidado de la depresión en pacientes con diabetes:
paso 1
Cribaje de:
• Depresión con el Patient Health Questionnaire - 9 (PHQ-9)
• Indefensión / renuncia o sensación de desbordamiento acerca del auto-manejo de la
enfermedad
• Ataques de pánico o estrés postraumático comórbidos
• Incapacidad para diferenciar los síntomas de ansiedad y de diabetes (p.ej.
Hipoglucemia)
• Problemas de ingesta asociados
• Ingesta emocional en respuesta a la tristeza / soledad / rabia
• Atracones / conductas purgativas
• Atracones nocturnos
De: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Cuidado de la depresión en pacientes con diabetes: paso 2
Mejorar el auto-cuidado:
•Explorar la “pérdida de control” en el auto-manejo de la enfermedad
•Explorar la comprensión de la relación bidireccional entre el estrés y un automanejo subóptimo de la enfermedad y la evolución.
•Definir depresión y cómo se solapa y se diferencia del “estrés”
• Revisar los síntomas de la depresión y cómo estos síntomas pueden solaparase o
mimetizar los de la depresión.
•Discutir la amplificación de los síntomas médicos relacionada con la depresión.
• Dividir las tareas en automanejo de la diabetes, la depresión y otras enfermedades
•Ayudar al paciente a priorizar el orden de importancia de las tareas específicas
De: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Cuidado de la depresión en pacientes con diabetes: paso 3
Apoyo:
• Considerar añadir psicoterapia breve para:
Ingesta emocional (terapia cognitivo-conductual)
Descompensación de problemas (terapia de resolución de
problemas)
Aumento de la adherencia terapéutica (entrevista motivacional)
De: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Cuidado de la depresión en pacientes con
diabetes: paso 4
Considerar medicación si:
• Depresión o ansiedad comórbida: ISRS o ISRN
• Disfunción sexual: bupropión o, si ya responde a ISRS, añadir buspirona
• Neuropatía significativa: elegir bupropión, venlafaxina o duloxetina, debido a su
efectividad sobre el dolor neuropático
De: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
El tratamiento intensificado de la depresión en pacientes con diabetes está asociado con un
menor coste del cuidado sanitario durante un periodo de más de 2 años.
De: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In:
Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Agradecimientos
Esta sinopsis es parte del programa de la WPA dirigido a resaltar la
prevalencia e implicaciones pronósticas de la depresión en personas con
enfermedades físicas. Agradecemos el apoyo al programa recibido por
parte de la Lugli Foundation, Italian Society of Biological Psychiatry, EliLilly y Bristol-Myers Squibb. La WPA agradece al Dr. Andrea Fiorillo de
Nápoles (Italia) por su ayuda en la preparación de esta sinopsis.
Traducción al castellano por Dr. Guillermo Lahera Forteza (Madrid,
España).