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DIABETES MELLITUS Y
DEPRESIÓN
DR. FRANCISCO BARRIOS AYOLA
ESPECILALISTA EN PSIQUIATRA
MSc EN NEUROCIENCIAS Y SALUD MENTAL
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
CARTAGENA,
ABRIL DE 2016
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Introducción
• Los estudios prospectivos apoyan la hipótesis de una asociación bidireccional entre la
depresión y la Diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
• La depresión está especialmente relacionado con un mayor riesgo de DM2 (OR 1,37).
• La depresión y la DM2 están relacionadas de manera independiente con un aumento de la
mortalidad de causa cardiovascular, pero su comorbilidad parece potenciar esta relación
(OR 2.72).
• Etiologia Multifactorial: factores inflamatorios, actividad de la hipófisis adrenal y el
sistema simpáticoadrenergico, y también debido a los efectos de comportamiento.
• Especialmente, el tabaquismo, estilo de vida sedentario y la falta de adherencia al
tratamiento medico se sabe que están relacionados con la depresión.
Deuschle M. Effects of antidepressants on glucose metabolism and diabetes mellitus type 2 in adults. Curr Opin Psychiatry 2013, 26:60-65
Pan A, Lucas M, Sun Q, et al. Bidirectional association between depression and type 2 diabetes mellitus in women. Arch Intern Med 2010;
170:1884– 1891
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Diagnostico de depresión
DSM-5
•
•
•
•
•
•
Tristeza.
Anhedonia.
Cambios en el sueño.
Falta de energía.
Agitación.
Sentimientos de
minusvalía/culpa.
• Ideas de muerte o
suicidas.
• Cambios en
apetito/peso.
• Dificultad para
concentrarse.
2 semanas
Alteran la
funcionalidad
No se explica mejor
por otras condiciones,
medicamentos o
sustancias.
APA, 2013
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Relación entre Diabetes y Depresión
• La depresión es casi dos veces
más común en diabéticos que en
no diabéticos.
Diabetes
Depresión
• Esta relación parece ser
bidireccional.
Campayo A, Gómez-Biel CH, Lobo A. Diabetes and Depression. Curr Psychiatry Rep 2011; 13:26–30
Pan A, Lucas M, Sun Q, et al. Bidirectional association between depression and type 2 diabetes mellitus in women. Arch Intern Med 2010;
170:1884– 1891
Sridhar GR. Psychiatric co-morbidity & diabetes. Indian J Med Res 2007; 125:311-320
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Relación entre Diabetes y Depresión
• En personas con diabetes, la prevalencia de síntomas depresivos
relevantes es del 31% y la de depresión mayor es del 11% (Anderson
et al., 2001).
• Las personas con trastornos depresivos tienen un 65% de mayor riesgo
de desarrollar diabetes (Campayo et al., 2010).
• El pronóstico de la diabetes y la depresión (en cuanto a
complicaciones, resistencia al tratamiento y mortalidad) es peor
cuando ambas entidades aparecen comórbidas que cuando lo hacen
por separado.
Campayo A, Gómez-Biel CH, Lobo A. Diabetes and Depression. Curr Psychiatry Rep 2011; 13:26–30
Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester:
Wiley, 2010.
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Episodios depresivos: diabéticos vs no diabéticos
Europa:
• Diabeticos 18%
• No diabéticos 6%
Norteamerica :
• Diabeticos 20%
• No diabéticos 8%
Africa:
• Diabeticos 10%
• No diabéticos 6%
Asia:
• Diabeticos 15%
• No diabéticos 6%
Latinoamerica:
• Diabeticos 35%
• No diabéticos 18%
Mommersteeg PM1, Herr R, Pouwer F, Holt RI, Loerbroks A. The association between diabetes and an episode of depressive symptoms in the
2002 World Health Survey: an analysis of 231,797 individuals from 47 countries. Diabet Med. 2013 Jun;30(6):e208-14.
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Relación entre Diabetes y Depresión
• Las personas que tienen a
la vez depresión y diabetes
tienen una disminución de
la salud auto-reportada
respecto a aquellos con
depresión y otra
enfermedad crónica.
(Moussavi et al., Lancet
2007;370:851-858)
Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester:
Wiley, 2010.
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Relación entre Diabetes y Depresión
• El uso de servicios de
salud es
significativamente
mayor en pacientes
diabéticos
depresivos
comparados con
diabéticos nodepresivos (US 1996
data).
Egede LE. Medical costs of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Relación entre Diabetes y Depresión
• El gasto de los
servicios de salud es
significativamente
mayor en pacientes
diabéticos
depresivos
comparados con
diabéticos nodepresivos (US 1996
data).
Egede LE. Medical costs of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Complicaciones de Diabetes y Depresión
• Se ha documentado una asociación prospectiva entre síntomas
depresivos previos y posterior aparición de enfermedad coronaria en
personas con diabetes (Orchard et al., 2003).
• Se ha encontrado una asociación prospectiva entre depresión y la
aparición de retinopatía en niños con diabetes (Kovacs et al., 1995).
• Los síntomas depresivos son más frecuentes en pacientes con
problemas macro y microvasculares, como disfunción eréctil y
enfermedad de pie diabético (Thomas et al., 2004).
Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester:
Wiley, 2010.
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Complicaciones de Diabetes y Depresión
• Se ha encontrado una
fuerte asociación entre
Survival functions in a diabetic population stratified by Centers for
Epidemiologic
Studies
in a nondiabetic population stratified by Centers for Epidemiologic Studies
functions
Survival
síntomas depresivos
Población
diabética
Depression
(CES-D) Scale score,
NHANES I Epidemiologic Follow-up
Study, Población
1982-1992
diabética
NHANES I Epidemiologic Follow-up Study, 1982-1992
score,
(CES-D) Scaleno
Depression
(evaluados con la
Center for
Epidemiological Studies
- Depression Scale, CESD y un aumento de
mortalidad en pacientes
con diabetes, pero no
en pacientes sin
diabetes, tras ajustar
por factores
sociodemográficos y
estilo de vida.
Zhang, X. et al. Am. J. Epidemiol. 2005 161:652-660; doi:10.1093/aje/kwi089
Copyright restrictions may apply.
Zhang, X. et al. Am. J. Epidemiol. 2005 161:652-660; doi:10.1093/aje/kwi089
Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester:
Copyright restrictions may apply.
Wiley, 2010.
Zhang et al., Am. J. Epidemiol. 2005;161:652-660).
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Factores conductuales
• La depresión se asocia con menor actividad física, lo cual incrementa el
riesgo de obesidad y consecuentemente el de diabetes tipo 2.
• La depresión se asocia con peor autocuidado (incluyendo toma oral de
la medicación, modificaciones de la dieta, ejercicio y monitorización de
los niveles sangíneos de glucosa).
• Los problemas emocionales relacionados con la diabetes puede
conducir al desarrollo de depresión.
Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester:
Wiley, 2010.
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Factores biológicos
• La depresión es un fenotipo que incluye un grupo de trastornos
relacionados con el estrés que conducen a una activación del eje
hipotálamo-pituitario-adrenal, una disrregulación del sistema nervioso
autónomo y una liberación de citocinas, resultando finalmente en
resistencia a la insulina.
• La programación metabólica en el nivel genético y la desnutrición (in
utero o en la infancia) puede predisponer tanto para la diabetes como
la depresión.
Ismail K. Unravelling the pathogenesis of the depression-diabetes link. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Problemas de la comorbilidad
Problema
Impacto
•
Solapamiento de síntomas de DM y depresión.
Los síntomas depresivos pueden parecerse a los
síntomas de diabetes
•
El paciente y el clínico pueden infradetectar la presencia de depresión y
atribuirlo a un empeoramiento del cuidado de la diabetes.
•
La depresión puede asociarse al inicio o
empeoramiento de síntomas físicos
•
El paciente puede no sentirse comprendido o atendido completamente
cuando en sus visitas de control los resultados de la analítica o la
exploración con corresponden con sus quejas subjetivas.
•
La depresión se asocia frecuentemente con
•
dificultades en el auto-cuidado y en la adherencia
al tratamiento de la diabetes.
•
El paciente puede sentirse resignado respecto a su capacidad para
realizar cambios.
El clínico puede sentirse desalentado acerca de la capacidad del
paciente para realizar cambios relevantes en su cuidado.
Hellman R, Ciechanowski P. Diabetes and depression: management in ordinary clinical conditions. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj
M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Problemas de la comorbilidad
Problema
Impacto
•
Las personas con depresión pueden intentar regular
sus emociones comiendo a consumiendo sustancias.
•
Un clínico que no comprenda los síntomas depresivos subyacentes
y el intento desesperado del paciente para regular su dolor
emocional puede llegar a juzgarlo, debido al estigma y las
respuestas asociodas a estas conductas.
•
Los estresores que interfieren con las estrategias de
auto-manejo y que pueden empeorar la diabetes
también pueden precipitar o exacerbar la depresión.
•
El paciente o el clínico pueden atribuir la mala evolución de la
diabetes a un descenso del autocuidado debido a una vida
ocupada, pero no detectar el incipiente desarrollo de la depresión y
sus consecuencias.
•
La depresión puede reducir la capacidad de los
•
pacientes afectados para confiar en los demás y estar
satisfechos con la atención sanitaria.
La depresión se asocia frecuentemente con patrones
de búsqueda de cambio en la atención sanitaria y en el
seguimiento.
•
El paciente puede ser reacio a programar citas, buscar apoyo de
los proveedores de salud o colaborar con los profesionales que le
atienden.
Hellman R, Ciechanowski P. Diabetes and depression: management in ordinary clinical conditions. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj
M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Problemas de la comorbilidad
Problema
Impacto
•
La depresión puede estar asociada a un •
pobre control de la glucosa en sangre,
independientemente de las medidas
conductuales
Esto puede generar deseperanza, culpa, pérdida de autonomía y sensación de
descontrol de la enfermedad y puede afectar a la motivación de los pacientes para
adherirse a futuras recomendaciones clínicas. Los clínicos inadvertidos de este
problema pueden llegar a culpar al paciente de una situación sobre la que tiene
escaso control.
•
La depresión está asociada con
dificultad para organizar las tareas.
•
Aquello que ha sido comprendido fácilmente en el pasado puede requerir ser
escrito, repetido y comprobado para su comprensión si el paciente está deprimido.
•
La depresión puede conducir a una
visión más pesimista del futuro.
•
Los clínicos pueden tener que ayudar a los pacientes dividiendo las tareas de
manejo en pasos que reuieran menos tiempo (p.ej. Reducción de los síntomas
físicos).
•
La depresión se asocia frecuentemente
a la ansiedad
•
Los clínicos deben considerar la presencia de ansiedad que aumenta la
incertidumbre del paciente en la toma de decisiones y una sensación general de
temor ante las posibilidades de éxito.
Hellman R, Ciechanowski P. Diabetes and depression: management in ordinary clinical conditions. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj
M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Características de mayor riesgo para diabetes
Persistente
No severa
No tratada
-Conductas no
saludables.
- Anomalías
fisiológicas.
Campayo A, Gómez-Biel CH, Lobo A. Diabetes and Depression. Curr Psychiatry Rep 2011; 13:26–30
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Fisiopatología
Stahl S. bases neurocientifcas y aplicaciones practicas: psicofarmacología de Stahl. Tercera edición 2010
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Fisiopatología
Stahl S. bases neurocientifcas y aplicaciones practicas: psicofarmacología de Stahl. Tercera edición 2010
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
La autopista metabólica
Stahl S. bases neurocientifcas y aplicaciones practicas: psicofarmacología de Stahl. Tercera edición 2010
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
La pendiente metabólica
Stahl S. bases neurocientifcas y aplicaciones practicas: psicofarmacología de Stahl. Tercera edición 2010
↑ apetito
Ganancia de peso
M3
↑ TG
Resistencia a la insulina
hiperinsulinemia
Fracaso de célula beta
DIABETES MELLITUS
EVENTOS
CARDIOVASCULARES
-20 a -10 años
0
Muerte prematura y
perdida de 20 a 30 años
de esperanza de vida
+ 20 años
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Antipsicóticos y riesgo ponderal
Stahl S. bases neurocientifcas y aplicaciones practicas: psicofarmacología de Stahl. Tercera edición 2010
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Antipsicóticos y riesgo ponderal
Stahl S. bases neurocientifcas y aplicaciones practicas: psicofarmacología de Stahl. Tercera edición 2010
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Antipsicóticos y riesgo ponderal
Stahl S. bases neurocientifcas y aplicaciones practicas: psicofarmacología de Stahl. Tercera edición 2010
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Riesgo suicida
• Diabetes + Depresión = MAYOR RIESGO SUICIDA.
• Seguridad de la administración de hipoglicemiantes orales e insulina?
• Sulfonilureas  Responsable del mayor numero de muertes por suicidio.
• Monitorear cuidadosamente la medicación.
• Descontinuar bombas de insulina durante episodios agudos de depresión
con ideas suicidas?
Rusell KS, Stevens JR, Stern TA. Insulin overdose among patients with Diabetes: A readily avalaible means of suicide. Prim Care Companion J
Clin Pshychiatry 2009; 11(5):258-262.
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Monitorización adecuada: la clave
Stahl S. bases neurocientifcas y aplicaciones practicas: psicofarmacología de Stahl. Tercera edición 2010
↑ apetito
Mediación
saludable
Ganancia de peso
M3
↑ TG
MONITORIZAR:
Peso, IMC, TG en
ayunas, historia
familiar
Resistencia a la insulina
hiperinsulinemia
Fracaso de célula beta
MANEJAR:
Ante aumento de
peso o de TG,
considerar cambio de
fármaco
-20 a -10 años
DIABETES MELLITUS
MONITORIZAR:
PA, Glicemia en
ayunas,
circunferencia de la
cintura.
MANEJO:
Cambio de
medicación
EVENTOS
CARDIOVASCULARES
0
Muerte prematura y
pérdida de 20 a 30 años
de esperanza de vida
+ 20 años
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
No efecto en el
metabolismo de
la glucosa.
Menor incidencia
de aumento de
peso.
Tratamiento
ADT
Pros
Menor craving
por
carbohidratos.
Menor riesgo de
efectos
anticolinérgicos.
ISRS
Pueden suprimir
el apetito.
Cons
Aumentar la
sensibilidad a la
insulina.
Alteración de la
glucemia en
ayunas.
Aumento del
apetito y del
craving por
carbohidratos.
DEBEN SER
EVITADOS EN
PACIENTES
DIABETICOS.
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Terapia farmacologica
Estudio
Intervenciones
Evolución
Lustman et al., 1997
Entrenamiento Glucometer + nortriptilina vs. placebo
Mejoría de la depresión pero no del control glucémico con nortriptilina
vs placebo
Lustman et al., 2000
Fluoxetina vs. placebo
Mejoría de la depresión pero no del control glucémico con fluoxetina vs
placebo
Paile-Hyvärinen et al., 2003
Paroxetina vs. placebo
Después de una mejoría inicial del grupo de la paroxetina en los
primeros 3 meses, no hubo diferencias en ambas medidas al final del
seguimiento.
Xue et al., 2004
Paroxetina vs. placebo
Mejoría de la depresión pero no del control glucémico con paroxetina vs
placebo
Gülseren et al., 2005
Fluoxetina vs. paroxetina
Ambos grupos presentaron mejoría de la depresión pero no del control
glucémico.
Paile-Hyvärinen et al., 2007
Paroxetina vs. placebo
No se hallaron diferencias ni en la depresión ni en el control glucémico.
Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius
N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Balhara YPS. Diabetes and psychiatric disorders. Indian J Endocr Metab 2011;15:274-83 .
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Terapia cognitivo-conductual
Estudio
Intervenciones
Evolución
Lustman et al., 1998
Terapia cognitivo-conductual /TCC) + educación en diabetes vs sólo
educación en diabetes
Mejoría tanto de la depresión como del control glucémico
en el grupo TCC vs control
Huang et al., 2002
Antidiabeticos + educación en diabetes + tratamiento psicológico +
relajación y musicoterapia vs sólo antidiabéticos
Mejoría tanto de la depresión como del control glucémico
en el grupo de tratamiento vs control
Li et al., 2003
Antidiabeticos + educación en diabetes + tratamiento psicológico + vs
sólo antidiabéticos
Mejoría tanto de la depresión como del control glucémico
en el grupo de tratamiento vs control
Lu et al., 2005
Educación en diabetes y accidente cerebrovascular + tratamiento
electromiográfico + tratamiento psicológico vs cuidado habitual
Mejoría tanto de la depresión como del control glucémico
en el grupo de tratamiento vs control
Simson et al., 2008
Psicoterapia de apoyo individual vs cuidado habitual
Mejoría tanto de la depresión como del control glucémico
en el grupo de apoyo individual vs control
Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius
N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Tamizaje para depresión
PHQ-9
• Confiable.
• Auto-administrado.
HADS-D
• Confiable.
• Auto-administrado.
• Menor influencia de
los síntomas somáticos
sobre los resultados.
Reddy P, Philpot B, Ford D, Dunbar JA. Identification of depression in diabetes: the efficacy of PHQ-9 and HADS-D. Br J Gen Pract 2010; DOI:
10.3399/bjgp10X502128.
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Para llevar a casa…
• Está aún en discusión, si los antidepresivos incrementan el riesgo de aparición de
DM2, pero los estudios actualmente suguieren que la depresión severa, más que
los antidepresivos, pueden contribuir a desordenes metabólicos.
• La terapia cognitiva conductual (TCC) y los ISRS son opciones de tratamiento
efectivas en los paciente con depresión y DM2 y pueden, al menos de alguna
forma, contribuír al control glicémico, mientras que los ADT tienen el efecto
opuesto.
• Control metabólico empieza desde la selección adecuada de la medicación hasta el
seguimiento a través de la evaluación constante de las variables ponderales en el
paciente y debe mantenerse siempre.
Reddy P, Philpot B, Ford D, Dunbar JA. Identification of depression in diabetes: the efficacy of PHQ-9 and HADS-D. Br J Gen Pract 2010; DOI:
10.3399/bjgp10X502128.
DIABETES MELLITUS Y DEPRESIÓN
Para llevar a casa…
Reddy P, Philpot B, Ford D, Dunbar JA. Identification of depression in diabetes: the efficacy of PHQ-9 and HADS-D. Br J Gen Pract 2010; DOI:
10.3399/bjgp10X502128.