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DEPRESIÓN Y ENFERMEDADES CARDÍACAS
Sinopsis basada en el volumen de la WPA “Depression and Heart Disease”
(Glassman AH, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010)
Incidencia de depresión tras infarto del miocardio
• La incidencia encontrada en el DSM-III de depresión mayor
luego de un infarto del miocardio fue de 16% (Schleifer et al.,
1989; Frasure-Smith et al., 1993). Estudios basados en
cuestionarios de auto reporte revelan rangos de hasta el
50%.
De Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and
heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N
(eds). Chichester: Wiley, 2010.
Depresión y supervivencia luego de un infarto del
miocardio
• Los pacientes con depresión mayor luego de un infarto del miocardio
tienen, a los 6 meses, 5 veces más probabilidades de morir por
eventos cardíacos que pacientes no deprimidos. A los 18 meses, la
tasa de mortalidad cardíaca alcanza el 20% en pacientes con
depresión mayor versus el 3% en pacientes no deprimidos (FrasureSmith et al., 1993, 1995).
• Luego de un infarto del miocardio, los pacientes con una puntuación
≥10 en el Cuestionario de Depresión de Beck tienen
aproximadamente 7 veces más probabilidades de morir a los 18
meses que aquellos con una puntuación <10 (Frasure-Smith et al.,
1995).
De Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and heart disease.
En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley,
2010.
La mortalidad acumulativa luego de un infarto del miocardio (IM) es significativamente mayor en
pacientes deprimidos que en pacientes no deprimidos (Lesperance at al., Circulation
2002;105:1049-1053). De Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the
safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity.
En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley,
2010.
Depresión y eventos cardíacos en pacientes con
enfermedad coronaria del corazón estable
• En pacientes con enfermedad coronaria del corazón estable, el
diagnóstico de depresión mayor del DSM-IV es el mejor predictor de
eventos cardíacos al año. El riesgo relativo en pacientes con
depresión mayor es 2,2 veces mayor que en pacientes no deprimidos
(Carney et al., 1988).
• Entre los pacientes hospitalizados por angina inestable, aquellos con
un puntaje ≥10 en la Escala de Depresión de Beck tenían, un año luego
de la evaluación, una tasa de muerte o infarto del miocardio 5 veces
mayor que sus homólogos no deprimidos (Lesperance et al., 2000).
De Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and heart
disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
La depresión como un factor de riesgo para el
desarrollo de enfermedad coronaria del corazón
• La depresión clínica se asocia con aproximadamente 2 veces más
probabilidades de enfermedad coronaria del corazón subsecuente.
Esta asociación permanece significativa tras ajustar las variables de
consumo de cigarrillos, alcohol y café (Ford et al., 1998).
• Un metaanálisis de 28 estudios conteniendo casi 80.000 sujetos
encontró que la depresión estaba asociada a un mayor riesgo de
enfermedades cardiovasculares, en particular infarto agudo del
miocardio (RR = 1,6) (van der Kooy et al., 2003).
De Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and heart
disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
Mecanismos conductuales que vinculan la depresión y la
enfermedad cardíaca - I
Mecanismo
Comentario
Efecto en la enfermedad cardíaca
Alteraciones del sueño
Comunes en la depresión; pueden
ser exacerbadas por síntomas de
enfermedad cardíaca
Llevan a hiperactividad autonómica,
la cual se encuentra ligada a
obesidad, diabetes, hipertensión, y
síndrome metabólico
Ausencia de actividad física
Común en la depresión
Aumenta la morbilidad y mortalidad
cardiovascular
Consumo de cigarrillos
Las personas con depresión son
más propensas a fumar, y los
fumadores deprimidos tienen
menos probabilidades de
abandonar el hábito
Aumenta la morbilidad y mortalidad
cardiovascular
De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and
heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
Mecanismos conductuales que vinculan la depresión y la
enfermedad cardíaca - II
Mecanismo
Comentario
Efecto en la enfermedad cardíaca
Pobre higiene
La desatención al autocuidado es
más común en la depresión; la
depresión se asocia a disminución
del flujo salivatorio y dieta
cariogénica. Algunos antidepresivos
causan xerostomía y gingivitis
La enfermedad periodontal
(especialmente gingivitis) ha sido
asociada a aumento de la morbilidad
y mortalidad cardiovascular
Adherencia al tratamiento
Los pacientes con depresión tienen
menos probabilidades de adherirse al
tratamiento farmacológico y a
conductas reductoras de riesgo
La pobre adherencia al tratamiento
farmacológico se asocia a aumento
de la morbilidad y mortalidad
cardiovascular
De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and
heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
Mecanismos psicológicos que vinculan la depresión y la
enfermedad cardíaca - I
Mecanismo
Comentario
Efecto en la enfermedad cardíaca
Actitudes hacia el tratamiento
La depresión puede asociarse a
actitudes negativas hacia el
tratamiento. Los individuos con
depresión pueden percibir más
efectos adversos de la medicación y
tener mayores preocupaciones al
respecto
Las actitudes hacia el tratamiento
parecen ser importantes para el
efecto terapéutico; incluso la pobre
adherencia al placebo en ensayos de
enfermedad cardiovascular han
aumentado la mortalidad
Aislamiento social
La depresión se asocia a menor
soporte social y a mayor aislamiento
social
La disminución del soporte social y el
aislamiento social se asocian a un
aumento de la morbilidad y
mortalidad cardiovascular
De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and
heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
Mecanismos psicológicos que vinculan la depresión y la
enfermedad cardíaca - II
Mecanismo
Comentario
Efecto en la enfermedad cardíaca
Respuesta cardiovascular al estrés
Algunos estudios muestran que la
depresión se asocia con aumento, y
algunos con atenuación, de la
reactividad cardiovascular al estrés
psicológico
La hiperactividad autonómica como
estado basal y en respuesta a
estresores puede aumentar el riesgo
cardiovascular
Autoeficacia
La depresión se asocia
frecuentemente con autoeficacia
disminuida
La autoeficacia disminuida se asocia
a un mayor sentido de carga con
respecto a los síntomas y
limitaciones físicas; peor calidad de
vida; pobre adherencia; y posible
aumento de la morbilidad y
mortalidad cardiovascular
De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart
disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley,
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Posibles mecanismos biológicos subyacentes a la
asociación entre depresión y enfermedad cardíaca
• Disregulación del sistema nervioso autonómico (la baja variabilidad de la frecuencia cardíaca es
un poderoso predictor de mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria del corazón; los
pacientes deprimidos tienen menos variabilidad de la frecuencia cardíaca que los pacientes
control no deprimidos).
• Coagulación sanguínea y disfunción endotelial (la depresión se asocia con aumento de la
activación plaquetaria, niveles plasmáticos aumentados de factores protrombogénicos y
reducida vasodilatación dependiente del endotelio).
• Inflamación (la depresión se asocia a aumento de los niveles de citoquinas proinflamatorias y
proteínas de la fase aguda de la inflamación; la activación del sistema inflamatorio se vincula a
eventos isquémicos cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria del corazón).
• Anormalidades neuroendócrinas (la depresión se asocia con aumento de la actividad del eje
hipotalámico-pituitario-adrenal, con la consecuente sobre-estimulación del sistema nervioso
simpático).
De Monteleone P. The association between depression and heart disease: the role of biological
mechanisms. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester:
Wiley, 2010.
El rol de factores genéticos en la explicación de la
asociación entre depresión y enfermedades cardíacas
• Estudios con familias y gemelos proveen evidencia del rol de la
pleiotropía genética en la asociación entre depresión mayor y
enfermedades coronarias del corazón (ej., variaciones genéticas
influencian factores de riesgo que independientemente aumentan el
riesgo tanto para depresión mayor como para enfermedades
coronarias del corazón). Las variaciones genéticas específicas que
son la base de dicha pleiotropía aún no han sido detectadas.
De de Geus E. The association between depression and heart disease: the role of genetic factors.
En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Antidepresivos en el post-infarto miocárdico (IM)
• Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs) son
seguros en el período inmediato post-IM y son antidepresivos
efectivos.
• Aunque la evidencia sugiere que los antidepresivos son
particularmente activos en los pacientes más severamente
deprimidos, es prematuro concluir que no hay efecto terapéutico en
los pacientes post-IM menos deprimidos.
• La evidencia sugiere firmemente que los antidepresivos en general, y
los ISRSs en particular, reducen la morbilidad y la mortalidad en
pacientes deprimidos post-IM.
De Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant
drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. En: Depression and Heart
Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Riesgo relativo (95% CI) para eventos cardiovasculares: sertralina vs. placebo (adaptado de
Glassman et al., JAMA 2002;288:701-709). De Glassman AH, Bigger JT. Depression and
cardiovascular disease: the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and
reduce medical morbidity. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N
(eds). Chichester: Wiley, 2010.
Efectos del uso de drogas antidepresivas en eventos clínicos en el transcurso de 30 meses
durante el ensayo ENRICHD (adaptado de Taylor et al., Arch. Gen. Psychiatry 2005;62:792-798). De
Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant
drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. En: Depression and Heart
Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Psicoterapias para la depresión en pacientes postinfarto miocárdico (IM)
• En el ensayo ENRICHD, la psicoterapia cognitiva individual se mostró superior
que el cuidado usual de la depresión (Berkman et al., 2003).
• En el ensayo ENRICHD, los pacientes que completaron 6 meses de psicoterapia
cognitiva y cuya depresión mejoró tuvieron un menor riesgo de mortalidad tardía
que aquellos que permanecieron deprimidos a pesar de completar la intervención
(Carney et al., 2004).
De Carney RM, Freedland KE. Psychotherapies for depression in people with heart disease. En:
Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Reconocimiento y manejo de la depresión en
pacientes post-infarto miocárdico (IM)
• Los pacientes post-IM deberían ser evaluados en búsqueda de
depresión con un instrumento simple y validado (como el Patient
Health Questionnaire).
• Cuando un paciente evalúe positivo para depresión, un proveedor de
cuidados primarios, familiarizado con el manejo de la depresión,
debería seguir y apoyar al paciente, con supervisión regular de un
psiquiatra.
• Existe la necesidad de educar a los médicos y establecer un sistema
para identificar, tratar y seguir pacientes cardíacos con depresión.
De Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant
drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. En: Depression and Heart
Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Recomendaciones para clínicos que proveen cuidados a pacientes
con depresión y enfermedad cardíaca comórbida - I
• Sueño. Pregunte a sus pacientes sobre sus hábitos de sueño. Pregunte sobre el por qué los
pacientes despiertan, y vea si cambios en el tratamiento o en el tiempo de administración de los
medicamentos podría disminuir la necesidad de despertarse durante la noche para orinar o por
falta de aliento.
• Actividad física. Aliente firmemente a sus pacientes a ejercitarse en la casa y a involucrarse (y
permanecer involucrados) en programas estructurados de ejercicios. Una mayor participación en
ejercicios puede mejorar síntomas de la depresión.
• Fumar cigarrillos. Pregunte a cada paciente si fuma, y aconseje sobre el abandono del hábito si
es apropiado. Cada clínico debería familiarizarse con medicaciones que ayudan a los pacientes a
dejar el cigarrillo, y debería ofrecer consejos específicos sobre como dejarlo y/o fijar una fecha
para hacerlo.
De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and
heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
Recomendaciones para clínicos que proveen cuidados a pacientes
con depresión y enfermedad cardíaca comórbida - II
• Adherencia al tratamiento farmacológico. Aborde específicamente el punto de la adherencia al
tratamiento farmacológico con cada paciente e intente disminuir las barreras para la adherencia.
El simplificar los regímenes farmacológicos, eliminar medicamentos que no son absolutamente
necesarios, y prescribir alternativas de bajo costo pueden resultar útiles en circunstancias
específicas.
• Actitudes y creencias sobre regímenes terapéuticos cardíacos. Anticipe la posibilidad de que
pacientes con depresión puedan tener niveles más altos de preocupaciones y más actitudes y
creencias negativas sobre los regímenes terapéuticos médicos. Discuta la importancia de cada
medicamento, cuáles son los objetivos del tratamiento, y cómo los objetivos de salud
particulares del paciente serían más fáciles de alcanzar a través de la adherencia a un
tratamiento médico particular.
De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and
heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
Recomendaciones para clínicos que proveen cuidados a pacientes
con depresión y enfermedad cardíaca comórbida - III
• Aislamiento social. Aliente a los pacientes a socializar con la familia y amigos; en
nombre del paciente ofrezca a la familia y a los amigos la posibilidad de involucrarse;
aliente al paciente a participar en actividades de grupos que puedan ser apropiadas y
deseables (clubes deportivos, hobbies, grupos religiosos).
• Autoeficacia. Pregunte al paciente sobre el grado de confianza que siente tener sobre
la posibilidad de cumplir con una tarea o conducta dada (ej., participación en
programas de rehabilitación cardíaca, dejar de fumar, seguir una dieta apropiada). Si
la confianza del paciente es baja, considere consejos específicos que podrían
aumentar su autoeficacia.
De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and
heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
Reconocimientos
Esta sinopsis es parte del programa de la WPA que tiene por objetivo
concienciar sobre la prevalencia y las implicaciones pronósticas de la
depresión en personas con enfermedades clínicas. El apoyo al programa
de la Lugli Foundation, la Italian Society of Biological Psychiatry, Eli-Lilly
y Bristol-Myers Squibb es agradecidamente reconocido. La WPA
agradece a la Dra. Andrea Fiorillo, Nápoles, Italia, por su ayuda en la
preparación de esta sinopsis. Estos slides han sido traducidos por el Dr.
Rodrigo Ramalho, Asunción, Paraguay.