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Semiología Obstétrica Historia Clínica Enfoque Riesgo Dr. Jorge Echeverría Hospital México CCSS Definiciones Embrión (cigoto hasta 8 sem) Feto ( 9 sem hasta el nacimiento ) Edad Gestacional Edad Fetal (implantación) Viabilidad Fetal (>24 >600gr) 50% nacimientos peso edad gestacional Aborto (<20 sem < 500 gr) Temprano < 12 Tardío > 12 sem Definiciones Pretérmino Pretérmino Inmaduro (20-27, 500-1000gr) Pretérmino franco (28-37, 1000-2500gr) Término (37-41) Cesáreas electivas programadas a la semana 39 (Término Tardío Postérmino (> 42) Emb en vías de prolongación (>41 sem) Interrupción o Nacimiento < 11 sem 6 días 12 0/7 23 6/7 24 0/7 27 6/7 28 0/7 31 6/7 32 0/7 33 6/7 34 0/7 36 6/7 37 0/7 38 6/7 39 0/7 40 6/7 41 0/7 41 6/7 > 42 sem 0 días Aborto Temprano Aborto Tardío Pretérmino extremo Pretérmino temprano Pretérmino medio Pretérmino tardío Término temprano Término completo Término tardío vias de prolongacion Síntomas Presuntivos Amenorrea FUR CONFIABLE Ciclos regulares No AO Nausea y vómitos 50% 2-12 sem 10% 16-20 Mamas Mastodinia ( hormonal y circulación) Tuberculos de Montgomery (gl sebáceas, 6-8 semanas) Calostro > 16 sem Mamas secundarias Movimientos Primigestas 18-20 sem Multíparas 14-16 sem Tracto Urinario Irritabilidad Frecuencia Nicturia ITU Signos presuntivos Temperatura Basal (0.3-0.6 C Piel x >3 sem) Cloasma > 16 sem ( HMS) Línea Nigra ( pezones, areola y línea alba ) Estrias: mamas y abdomen ( corticosteroides) Telangectasias debido a los E2. Manifestaciones probables Síntomas Signos Chadwick : color púrpura en vagina y cérvix Leucorrea: secreción Goodell : cianosis y emblandecimiento del cérvix (4 sem) Ladin: resblandecimiento del útero, línea media anterior, unión uterocervical (6 sem) Heagar: resblandecimiento del itsmo exploración bimanual (6-8 sem). Mc Donald: utero flexible en la unión utero cervical (7-8 sem) Von Fernwald: emblandecimiento irregular del fondo en el sitio de implantación (10 semanas) Huesos y ligamentos: relajamiento general (relaxina – decidua) Crecimiento abdominal 12 suprapúbica 16 entre ombligo y pubis 20-22 ombligo Peloteo del útero (16-20 sem) Soplo uterino (> 16 sem) Contracciones uterinas ( Braxton y Hicks > 28 sem) Gonadotrofina coriónica humana HCG Glicoproteína de 237 aminoácidos Subunidad beta específica Detectable a los 8-9 días post fecundación Función Mantener la producción de Progesterona por parte del cuerpo lúteo Ooforectomía previo a la semana 12 produce el aborto Acción del RU 486 (mifepristona) Hormona Embarazo P R O G E S T E R O N A Hormonas esteroideas Ciclopentanoperhidr o- fenantreno C21 Progestágenos C18 Estrógenos C19 Andrógenos C17 Cetoesteroides PROGESTERONA RELAJA NTE MUSC LISO Manifestaciones positivas Corazón fetal dopler 12 14 sem Fetoscopio entre 19-20 semanas Palpación del feto > 22 sem X-ray Huesos calcificados y osificados > sem 12 US Vaginal 4.5 Saco Gestacional 18-20 post fertilización 5 Saco Vitelino 6 Embrión ENTRE MAS TEMPRANO MENOR LA DESVIACION STANDARD 6 SEM +/- 4 DIAS. Fertilización Eyaculación: 200-300 millones espermatozoides Llegan de 300 a 500. Al pasar por el cuello experimentan “capacitación”: se elimina la membrana plasmática que recubre el acrosoma de los espermatozoides. El espermatozoide tiene que atravesar Corona radiante, zona pelúcida, ovocito hialuronidasa corona tripsina zona pel 90 segundos atraviesan cuello, 5 minutos en la trompa. Fertilización Sobrevida de óvulo 24-48hrs El espermatozoide preparado debe atravesar el cúmulo ooforo (corona) y la zona pelúcida Fertilización Consecuencias de la fertilización: Continuación de la meiosis en el óvulo (detenida metafase 2) Restablecimiento del número diploide Determinación del sexo Iniciación de la Segmentación Fertilización Una vez fertilizados los recién formados embriones empiezan a dividirse 16 hrs. Deben observarse 2 cuerpos polares y 2 pronúcleos con nucleolo. Embrión Embrión 24hrs embryo cleavage state Embarazo Los embriones deben de romper la zona pelúcida adyacente para convertirse en blastocistos. 8-9 días después se puede corroborar el embarazo por Lab. 21 días después de puede corroborar el embarazo x Us. Endovaginal. Embrión 2 pronúcleos 16 hrs Zigoto 22 hrs Mórula 100 hrs Hatching 110 hrs Blastocisto 120 hrs Implantación Paso determinante en el proceso reproductivo. Se calcula que 65% de los embriones no se logran implantar o se inicia la implantación y luego constituyendo microabortos o abortos subclínicos. Implantación Semiología Obstétrica Nomenclatura Actitud La relación que guardan los diferentes segmentos fetales entre sí (cabeza, tronco y extremidades Situación Relación existente entre el eje ovoide fetal, el eje ovoide uterino y el eje longitudinal materno. Existen tres situaciones: Longitudinal Transvera Oblicuo Semiología Obstétrica Presentación Parte del feto que hace contacto con el estrecho superior de la pelvis, y que puede desencadenar la labor de parto. Se reconocen dos presentaciones Cefálica y Pelviana Semiología Obstétrica Modalidad de Presentación Son las diferentes formas que adopta la presentación de acuerdo con la actitud fetal Actitud Flexionada Intermedia Deflexión Pronun. Deflexión Compl. Mod. Presentación Vértice Bregma Frente Cara Semiología Obstétrica Posición Es la relación del Punto Guía con el lado derecho o izquierdo de la pelvis materna. Variedad de Posición Es la relación que existe entre el punto guía con una de las extremidades de los principales diámetros de la pelvis materna Semiología Obstétrica Punto Guía o de Identificación Fetal Elemento de la presentación elegido convencionalmente que permite identificar la variedad de posición y de la modalidad de presentación Punto de Reparo o Diagnóstico Elemento de la presentación elegido convencionalmente que permite el diagnóstico categórico de la variedad de posición y de la modalidad de presentación Exámenes Obstétricos Historia Clínica Identificación AHF APNP APP AGO PA Examen Físico Ficha de Identificación EDAD Ciclo Ovárico Ovarios, sitio de almacenamiento de óvulos-folículos Ovulos son células haploides (23 cromosomas) En la 4-5 semana de gestación las células embrionarios migran del saco vitelino hacia la cresta gonadal, inicialmente son 600.000. Se multiplican hasta alcanzar 7 millones a las 20 sem. Ciclo Ovárico Luego sufren atresia progresiva y al nacimiento quedan 1-2 millones. Los óvulos están detenidos en diplotene de la 1ra. División meiótica. Al llegar a la pubertad quedan menos de 600.000 De ellos, cerca de 500 llegarán a convertirse en óvulos. Por cada óvulo que madura hay 100 que se atresian. La meiosis se reinicia con la ovulación, deteniéndose en metafase de la 2da. div. Antecedentes HeredoFamiliares Enf. Hereditarias Herencia Mendeliana Autosómica Dominante Autosómica Recesiva Enf. metabólicas Herencia recesiva ligada al cromosoma X Otras Cromosoma X Frágil Control Preconcepcional 50% de los embarazos son NO solicitados (no es lo mismo que no deseados) Marcadores de aneuploidía Bioquímicos hCG PAPP alta baja Ultrasonográficos Translucencia nucal Ductus venoso Hueso Nasal Marcadores de anueplodia Biopsia de vellosidades coriónicas Amniocentesis FISH Comparative Genomic Hybridization Antecedentes Personales No Patológicos Tabaquismo Alcoholismo Drogadicción Antecedentes Personales Patológicos Antecedentes Médicos Enfermedades médicas asociadas al embarazo Hematológicas (Trombofilias, Drepanocitosis) Lupus Cardiológicas Endocrinas Renales Enfermedades Infectocontagiosas asociadas al embarazo Cáncer y embarazo Antecedentes Personales Patológicos Antecedentes quirúrgicos Cesáreas previas Cirugías vaginales o anales previas Salpingectomías previas Transplantes Cirugías SNC Cardíacas Cirugías ortopédicas Fractura de cadera Cirugías de columna Antecedentes GinecoObstétricos FUR EDAD GESTACIONAL Regla de Naegele +8 dias -3 meses +1 10 06 13 18 03 14 Paridad Vía de parto previa Peso al Nacer <2.500 grs RCIU, Prematuridad, Emb múltiple >4.000 grs DM Edad gestacional alcanzada en el embarazo previo MORTALIDAD MATERNA 25-33 x 10.000 Nacimientos 2.5-3.3 x 100.000 Nacimientos 600.000 al año en el mundo Mortalidad Materna Grupos de Causas 1. 2. 3. 4. 5. Tromboembolismo Enfermedades Médicas asociadas al embarazo Trastornos Hipertensivos Hemorragias Sepsis En Costa Rica mueren alrededor de 20-30 mujeres al año por complicaciones asociadas al embarazo No hay datos claros de cuantas mujeres embarazadas tienen complicaciones severas que obligan a admisión en UCI (near miss) MORTALIDAD PERINATAL Muertes Fetales > 20 sem Muertes Neonatales < 28 días MORTALIDAD INFANTIL Muertes Infantes menores 1 año por 1.000 nacimientos La gran mayoría ocurren en la primera semana de vida CAUSAS Mortalidad Fetal Infecciones Malformaciones Congénitas Idiopático Otros Mortalidad Neonatal Prematuridad Membrana Hialia Hemorragia Cerebralç Enterocolitis Malformaciones Congénitas Infecciones Otros PCI Causas múltiples Sólo 20% en relación con hipoxia intraparto Provoca gran discapacidad pero rara vez muerte neonatal Diagnóstico del Embarazo de Alto Riesgo Conceptualización Condiciones de riesgo materno y fetal Variables dependientes Mortalidad materna Mortalidad fetal Morbilidad o discapacidad materna o fetal Factores de riesgo en patologías específicas Diagnóstico del Embarazo de Alto Riesgo Definición Embarazo que asocia factores que directa o indirectamente contribuyen a que se modifique el desarrollo normal del feto, el estado materno o ambos. Puede ser que los factores de riesgo se presenten en el período anteparto, intraparto o postparto (incluyendo período neonatal). Diagnóstico del Embarazo de Alto Riesgo Riesgo Medida de la probabilidad de que ocurra un daño para la salud Riesgo biológico y no biológico Riesgo modificable y no modificable Características de un factor de riesgo (causalidad) Fuerza de Asociación Especialidad de Asociación Consistencia de la Asociación Asociación Temporal Credibilidad biológica Coherencia con el conocimiento existente Grimes DA. Bias and causal associations in observation research. Lancet. 359: 248 2002 Identificación del Embarazo de Alto Riesgo No se debe olvidar que la Obstetricia implica el cuidado de un binomio: MADRE FETO Por lo tanto los factores de riesgo los afectan a ambos, pero en ciertas ocasiones un determinado factor puede conllevar mayor trascendencia para sólo uno de ellos La prevención puede desarrollarse de manera primaria o secundaria Diagnóstico del Embarazo de Alto Riesgo Debe introducirse el concepto del feto como paciente y es así como se presentan lesiones fetales que pueden ser diagnosticadas y tratadas especialmente siguiendo técnicas y procedimientos desarrollados en las últimas décadas. Identificación del Embarazo de Alto Riesgo Objetivo fundamental: Evitar o disminuir las secuelas o efectos de los factores de riesgo sobre la salud de la madre y el feto. Mantener el buen estado materno y alcanzar un saludable resultado para la madre y el niño Para ello se hace necesario realizar dos tareas, idealmente: La evaluación o asesoría preconcepcional El control prenatal estricto Diagnóstico del Embarazo de Alto Riesgo El embarazo ha sido descrito tradicionalmente como un evento fisiológico, sin embargo, debe tenerse claro que puede producirse muerte o aumentar la incidencia de daño permanente a los sobrevientes, la madre y el recién nacido Se reconoce que los embarazos de alto riesgo constituyen más o menos el 20% del total de embarazos y son responsables del 70-80% de la morbimortalidad perinatal Diagnóstico del Embarazo de Alto Riesgo El éxito del cuidado perinatal está en identificar precozmente qué pacientes tienen factores de riesgo, darles un valor clínico y poder planificar la atención adecuada de todas las embarazadas con el fin de disminuir o evitar, en lo posible, el daño materno y perinatal. La identificación de estos factores asociado a intervenciones para modificar o atenuar su impacto mediante un adecuado control prenatal pueden disminuir la mortalidad materna y perinatal Diagnóstico del Embarazo de Alto Riesgo En Latinoamérica se ha utilizado con buenos resultados un modelo de historia clínica perinatal simplificada diseñada en Montevideo por el Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP). Diagnóstico del Embarazo de Alto Riesgo Un embarazo de alto riesgo puede identificarse sin necesidad de utilizar los esquemas de puntuación mediante una cuidadosa historia clínica y examen físico Arias, F. Guía Práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. 1994 Diagnóstico del Embarazo de Alto Riesgo Lo importante será que no importa el nivel de atención en el cual se reciba por primera vez a la paciente, sino el sistema para identificar factores de riesgo que de acuerdo a normas precisas de atención, permitan racionalizar la atención de las pacientes. Lo anterior sólo se obtiene con una buena historia clínica perinatal Cifuentes R. Obstetricia de Alto Riesgo. 1994 Diagnóstico del Embarazo de Alto Riesgo Condiciones de Riesgo Materno y Fetal Identificación del Embarazo de Alto Riesgo Complicaciones Médicas asociadas al embarazo Diabetes Hipertensión Antecedentes obstétricos de mala evolución recurrente de la gestación Aborto recurrente Muertes Neonatales Partos Pretérminos Cesárea anterior Trastornos genéticos y del desarrollo fetal Isoinmunización Malform. Congén. Fetales RCIU Infecciones congénitas Complicaciones obstétricas que requieren cuidado especializado Preeclampsia RPMP APP Sangrado de III trimestre Enfermedades Médicas Asociadas al Embarazo Complicaciones Médicas asociadas al embarazo Diabetes Hipertensión Resulta imperativo conocer cómo el embarazo afecta la enfermedad materna de fondo y como la enfermedad materna puede afectar el embarazo para brindar asesoría preconcepcional y control prenatal Concepto de Medicina Materno Fetal (perinatal) Colesterol y Triglicéridos Lactógeno Placentario e Insulina Sistema Hematopoyético Factores de Coagulación Aumentan I (fibrinogeno) VII VIII IX X No cambian II (protrombina) V XI XII Riesgo de TVP Disminución de la Proteína C y S (anticoagulantes) Trombofilias Pacientes con trombofilias tienen mayor riesgo Síndrome Antifosfolípido Enf. de Leiden (Alteración del factor V, haciendolo mas resistente a Prot. C Activa) Mutación G20210A gen protrombina Deficiencia de Antitrombina Deficiencia de Proteína C - S Deficiencia de Proteína Z (Factor Xa) MTHFR 667C-T Presión arterial y edad gestacional Para efectos de estandarización la presión arterial en la embarazada debería tomarse con la paciente sentada Gasto cardíaco Evolución recurrente anómala de la gestación Antecedentes obstétricos de mala evolución recurrente de la gestación Aborto recurrente Muertes Neonatales Partos Pretérminos Es preciso conocer las estrategias de manejo terapéutico para estas pacientes, para prevenir que se repitan situaciones similares (asesoría preconcepcional y adecuado control prenatal). Clasificación de Riesgo Clásica Bajo Riesgo Alto Riesgo Problema: en el grupo de alto riesgo se mezclan patologías de diferente perfil de riesgo Moderna Bajo Riesgo Riesgo Aumentado Riesgo crítico Exámenes Ginecológicos Exploración del aparato genital 1. 2. 3. 4. Exploración abdominal Inspección de los genitales externos Inspección de la vagina y del cuello uterino Tacto vaginal Exámenes Obstétricos Presión Arterial Peso Altura Uterina FCF Presentación Edemas Exploración Genitales Externos Genitales externos Inspección: monte de venus, labios mayores y menores, cuerpo perineal y region anal Inspeccionar separando los labios mayores Labios menores Clitoris Orificio uretral Introito Himen Cuerpo perineal Ano Gl Skene y Bartolino Exploración Genitales Externos Introito (maniobra de valsalva) Vagina y cuello uterino Inspección debe preceder a la palpación. Espéculo no debe lubricarse cuando se requiere frotis, cultivo o toma de PAP. Colocación del espéculo (sentido oblicuo y girar para visualizar paredes vaginales). Exploración Vaginal Inspeccione en busca de Sangre Leucorrea Características de la mucosa Inflamación: enrojecimiento, tumefacta, exudados Neoplásica Vascular Pigmentada (Chadwick) Otros: endometriosis, lesiones traumáticas. Anomalías estructurales: vagina corta, doble vagina, septada Exploración del aparato genital Inspección del cervix Hemorragia (cevicitis, carcinoma) Lesiones inflamatorias Carcinoma Otros: endometriosis, pólipos, miomas Exploración del aparato genital Debe diferenciarse el tacto bimanual en el el primer trimestre de los siguientes trimestres: Palpación bimanual en el primer trimestre Tacto vaginal en el segundo y tercer trimestre Exploración del aparato genital Palpación Bimanual Introduzca los dedos índice y medio en la vagina. Someta a prueba la resistencia pidiendo a la paciente que haga un esfuerzo. Para delimitar el útero, los dedos introducidos en la vagina se colocarán por debajo del cuello uterino y lo desplazarán hacia arriba y hacia atrás. Haga presión con la mano abdominal sobre la región infraumbilical Exploración del aparato genital Coordine la actividad de ambas manos para valorar el cuerpo uterino e identificar: Posición Estructura, tamaño, forma, simetría, tumor Consistencia Hipersensibilidad Movilidad Si se encuentran tumores se valoran localización, estructura consistencia hipersensibilidad, movilidad y número. Valorar la posición, la estructura, la consistencia y la hipersensibilidad del cuello uterino, y en especial su movilidad. Exploración del Útero Cuando el útero está colocado en retroversoflexión, la palpación del fondo uterino es difícil. Para conseguirlo hay que introducir profundamente los dedos de la mano externa y colocar los dedos de la mano vaginal en el fondo de saco vaginal posterior. Exploración de los anexos Coloque los dedos "vaginales" en el fondo de saco lateral y la mano "abdominal" sobre el cuadrante inferior derecho e izquierdo. A veces la trompa y el ovario normal no es palpable. Sino inténtese palpar fondo saco posterior y anterior. Ellos son sensibles, firmes y libremente movible. En caso de tumoración , valore su localización en relación con útero y cuello uterino, estructura, consistencia, hipersensibilidad y su movilidad. Exploración Embarazo Exploración Embarazo Exploración Embarazo Avanzado Borramiento y Dilatación Presentación y Encajamiento Estado de Membranas Presencia de Meconio Plano de Hodge Características de la Pelvis Modalidad de Presentación Variedad de Posición Exploración Embarazo Avanzado Exploración Embarazo Avanzado Citología cervical Condiciones del método de la toma citológica a) Fondo de saco vaginal posterior. b) Exocérvix. c) Endocérvix. Datos necesarios en una petición de examen citológico Edad de la paciente Terapéuticas anteriores y actuales (hormonal) FUR gestación, condiciones inflamatorias Fecha de la toma. Examen de Senos Los senos son parte del examen ginecológico y obstétrico de rutina No debe obviarse su evaluación Recordar los cambios normales de los senos durante el embarazo Objetivo Ficha de ID Antecedentes Familiares Personales Obstetricos Embarazo actual Peso antes del embarazo FPP Vacunas DT (20-24/30-35) Sensibilizaciones anteriores Rh (-) Examen Fisico y ginecologico completo Visitas Antes 20sem, 28, 36, y termino C/4 sem-32, C/2 sem 3236; luego semanal Primera Visita General SV, peso, talla y revisión aparatos y sistemas, dientes. Obstétrico y Ginecológico Genitales externos y mamas Especuloscoía PAP semeja una displasia, no curetage Endocervical, regresa 75% a los 6 meses Flujo vaginal TV medir canal de parto Visitas subsecuentes PA, peso. Edad gestacional AU (18-32) FCF Movimiento fetales Presentación y encajamiento TV (III trimestre) Peso Nutrición Ganancia de peso promedio 10 kgrs Padecimiento Actual 1 er trimestre Naúseas Vómitos Ptialismo Dispepsia Dolor hipogástrico Padecimiento Actual 2 do 3 er trimestre Contracciones Movimientos de Bebé Leucorrea, Hidrorrea Lumbalgia Ciática Pubalgia Epigastralgia Túnel Carpal Constirpación Hemorroides Hipotensión Muchas Gracias