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¿Qué entendemos por salud?
¿Ausencia de enfermedad?
¿Correcto funcionamiento del cuerpo?
¿Normalidad en las funciones vitales?
La salud es algo más…..
DEFINICIÓN DE SALUD DE LA OMS (1945)
«Un estado de completo bienestar físico,
mental y social
…. y no solo la ausencia de enfermedad o
incapacidad»
¿QUÉ ENTENDEMOS POR DERECHO A LA SALUD?
«El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr
es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano,
sin distinción de raza,
religión,
ideología política
o condición económica o social».
Constitución de la OMS
La actividad sanitaria busca prolongar la vida,
evitar el sufrimiento
y ayudar a morir con dignidad
Pero la salud no es el producto del trabajo del sistema sanitario,
sino la expresión de una sociedad justa y equitativa
que logra para todos sus miembros
educación, vivienda, trabajo y justicia
mediante la distribución adecuada de los recursos
materiales, humanos y financieros
LA MEDICINA GENERAL EN ESPAÑA
Edad Media: el médico alcanza el título
de “Físico” (Alfonso X el sabio)
Edad Moderna (Renacimiento): aparecen los
médicos de cabecera
Edad Contemporánea
S XVIII: comienza la figura del médico titular
S XIX: Ley de Sanidad de 1855 …”es deber de
todos los ayuntamientos de España proporcionar
asistencia facultativa a los residentes en cada
municipio…”
S XX
1908: “Instituto Nacional de Previsión” (INP)
Francisco Vallés (“Divino” Vallés)
médico personal de Felipe II
1942: “Seguro Obligatorio de Enfermedad” (SOE)
Red de Consultorios Públicos dónde trabajaban los Médicos Generales
Medio urbano: 2 horas y media de consulta mas avisos a domicilio de
9 de la mañana a 5 de la tarde
Medio rural: 24 horas
Los médicos cobraban por un “cupo” definido de “familias” según las “cartillas”
Los Especialistas tenían un régimen
de estatutarios y trabajaban a tiempo
parcial en el sector público y en el
privado
Ejercían en instituciones
abiertas = Ambulatorios
cerradas = Clínicas concertadas
Cada médico general tenía un cuadro
de especialistas
Homenaje al médico rural
(Potes, 05/07/1986)
El acceso a los especialistas era vía visita previa al médico general, que si lo
creía conveniente derivaba al paciente a algún especialista de su cuadro
Las enfermeras trabajaban como “practicantes” con el cupo de
varios médicos adscritos
Y como enfermeras de “consultorio” para “auxiliar” al médico
En los consultorios una enfermera tenía el nombramiento de
“Jefa de Enfermeras” y ejercía labores de coordinación
En 1986 (LGS) se modificó el Estatuto
Jurídico del personal sanitario,
creándose la modalidad de
Enfermera de Atención Primaria
LA MEDICINA HOSPITALARIA EN ESPAÑA
1964
Entre 1953 y 1962 la mejora de la situación económica
de la SS permitió la construcción de Hospitales Públicos
(“Residencias Sanitarias”) muy bien dotados
1964: la Clínica Puerta de Hierro como hospital piloto
del sistemaOrganización, dedicación completa, docencia e
investigación
Más de 120 hospitales en 15 años.
Hospital General Yagüe
(1960-2012)
(Las “trescientas camas”)
Años 70
En aquellos años la situación del sistema sanitario se caracterizaba por la
escasez de recursos, la orientación a la enfermedad, la burocratización con
escasa eficacia del trabajo, el ejercicio profesional esencialmente individual y
aislado y el desprestigio social y profesional
A finales de los años 70 se empezó a forjar la imagen actual de
la Atención Primaria con el análisis y las recomendaciones de la
Conferencia Internacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
que se celebró en Alma Ata (KAZAJISTAN) en Septiembre de 1978
…… a partir de aquí se produjo el verdadero despegue de una nueva
concepción de Atención Primaria
Conferencia de Alma Ata (12 Sept. 1978)
fue el evento de política de salud internacional
más importante de los años 70
Lema:
“Salud para todos en el año 2000”
se subraya la importancia de la Atención Primaria de Salud
como estrategia para alcanzar
un mejor nivel de salud de los pueblos
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
«La Atención Primaria de Salud es la asistencia sanitaria
esencial, accesible,
a un costo que el país y la comunidad puedan soportar,
realizada con métodos prácticos,
científicamente fundados
y socialmente aceptables».
Declaración de Alma Ata, OMS, Ginebra (1978)
En el origen de la organización de los servicios de Atención Primaria en España
hay varias influencias coincidentes en el tiempo:
1.- La “filosofía” emanada de la declaración de Alma Ata
2.- La toma de conciencia de algunos profesionales que rechazaban el modelo
puramente administrativo y curativo y se sentían solos, marginados y
desmoralizados
3.- El desarrollo en EEUU en los años 70 de la Especialidad de Medicina de
Familia como forma de dignificar la renovación de la Medicina General
… pero el impulso final para la reforma de la Atención Primaria fue la
VOLUNTAD POLÍTICA de realizarla
Bajo los gobiernos de la UCD y del PSOE
Desarrollo del SNS
1975-1982 Transición
1984
Real Decreto 137/84 sobre Estructuras Básicas de Salud
 Fue el elemento legislativo clave en el desarrollo de la Atención Primaria
 En él se definen los Centros de Salud y los Equipos de Atención Primaria
En este decreto se establece:
la delimitación territorial de la población (Zonas Básicas de Salud, ZBS)
el trabajo en equipo multidisciplinar (Equipo de Atención Primaria, EAP)
una estructura física común (Centro de Salud, CS)
la necesidad de coordinación entre distintas Administraciones
la atención individualizada y personalizada
la integración de las actividades curativas con las de promoción
y prevención de la salud.
1986
 Se promulga la Ley General de Sanidad (LGS) en la que se expresa la
voluntad política de orientar los servicios sanitarios hacia un modelo de
cobertura universal
La LGS incorporó dos elementos claves ya en desarrollo:
1.- La descentralización de la sanidad (transferencias a las CCAA)
2.- La reforma de la Atención Primaria orientada a aumentar su capacidad de
resolución de problemas y asegurar la continuidad de cuidados a la población
 Se crea el Sistema Nacional de Salud (SNS) en la búsqueda de la
equidad y la eficiencia del sistema sanitario
SNS: CARACTERÍSTICAS BÁSICAS
1. Cobertura universal
2. Financiación 100% por impuestos (formalmente parte de la Seguridad Social)
3. No copagos, sólo X% medicinas
5. Prestaciones/beneficios con pocas limitaciones
6. Descentralizado en todas las CCAA desde 2002
7. Servicios organizados en dos niveles:
1. Atención Primaria _ Médico General/Familia puerta de entrada
2. Atención Especializada _ Hospitales
8. Organización y Planificación territorial:
• Áreas de Salud con un Hospital General
• Zonas Básicas de Salud (Centro de Salud)
• Distritos-Comarcas Sanitarias
Organización de la Asistencia Sanitaria
de la Seguridad Social (1944-90)
La atención primaria y los hospitales tienen roles
complementarios pero no superpuestos.
Los especialistas hospitalarios y los médicos de atención
primaria tienen formación distinta y diferentes perspectivas
respecto a la enfermedad
 Hospitales y especialistas: tratamiento de enfermedades
ORIENTADOS A LA ENFERMEDAD
 Atención primaria: intervenciones tempranas para prevenir
enfermedades graves, evitar deterioro por la enfermedad,
intervención para minimizar el impacto de la enfermedad
ORIENTADOS A LA PERSONA Y A LA POBLACIÓN
El reto es coordinar estos roles diferentes sin permitir que uno
domine al otro
Utilización de los Servicios de Salud en un
mes/1.000 personas de población general
Sistemas de Salud en países desarrollados
Martín A, Cano J. Atención Primaria. Elsevier
1.000
POBLACIÓN
PERSONAS CON SÍNTOMAS
750
CONSULTAN CON AP
228
CONSULTAN HOSPITAL
14
INGRESAN
8
Fuente: Green et al, N Engl J Med 2001; 344:2021-5.
Más especialistas DIFERENTES visitados: mayores costes totales, costes
médicos, pruebas e intervenciones diagnósticas, y tipos de medicación
La inversión en atención primaria tiene un
considerable impacto en la salud de la población
Una mejor atención primaria influye en los principales
indicadores sanitarios de una población:
 mayores expectativas de vida
 mejores resultados sanitarios para todas las causas
de mortalidad
 aumento del diagnóstico precoz de un importante
número de casos para los que conviene un tratamiento
temprano
EFICACIA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA
El acceso a la atención primaria conlleva:
• Descenso en mortalidad
(Gulliford, J Public Health Med 2002; 24:252-254)
• Mejores resultados sanitarios (generales, cáncer, enfermedades
cardiovasculares, derrames cerebrales, mortalidad infantil, peso
bajo al nacer, esperanza de vida, evaluación propia de la salud)
(Macinko J et al. Int J Health Serv. 2007;37(1):111-126)
• Mayor esperanza de vida
(Franks & Fiscella, J Fam Pract 1998; 47:105-109)
• Detección precoz del cáncer de mama
(Ferrante et al, J Am Board Fam Pract 2000; 13:408-414)
• Detección precoz del cáncer cervical
(Campbell et al, Fam Med 2003; 35:60-64)
• La Atención Primaria de salud es el elemento
central del sistema sanitario.
• Los pilares organizativos de la Atención
Primaria son el centro y el equipo de salud
multidisciplinario.
• Un sistema sanitario centrado esencialmente
en las aplicaciones tecnológicas no es eficiente
en términos de salud poblacional.
• La Atención Primaria de salud forma parte
del desarrollo político, social y económico de
cada país.
Funciones de la APS
 Diagnóstico, prevención, tratamiento y apoyo para la gran mayoría
de problemas de salud
 Servir de guía a quien tenga un problema de salud: abordar sus necesidades
y demandas, y promover la confianza en sí mismo
 Canalización de los recursos de la atención sanitaria derivando oportunamente
los pacientes al especialista cuando ello sea necesario
 Dar respuesta a las necesidades de la comunidad, ya que la atención primaria
está estrechamente ligada a una comunidad concreta
Características de la APS
Características de la APS
Accesibilidad
Es la provisión eficiente de servicios sanitarios en relación
con las barreras organizacionales, económicas, culturales
Integralidad
Es la capacidad de resolver la mayoría de los problemas
de salud de la población atendida
(en atención primaria es alrededor del 90%)
Continuidad /
Longitudinalidad
Coordinación
Es el seguimiento de los distintos problemas de salud
de un paciente por los mismos profesionales sanitarios,
médico y enfermero con continuidad de la atención
a lo largo de toda la vida del paciente
Es la suma de las acciones y de los esfuerzos de los
servicios de atención primaria.
AP cómo nivel básico e inicial de atención
  Asistencia sanitaria a demanda, programada y
urgente en consulta y domicilio.
a)  Procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
b)  Actividades de prevención, promoción de la salud,
atención familiar y comunitaria.
c)  Actividades de información y vigilancia en la
protección de la salud.
d)  Rehabilitación básica.(Fisioterapia)
e)  Atención a la mujer, infancia, adolescencia,
adultos, tercera edad, grupos de riesgo y enfermos
crónicos.
f)  Atención paliativa a enfermos terminales.
g)  Atención a la salud mental en coordinación con los
servicios de atención especializada.
h)  Atención a la salud bucodental
Ley de Cohesión y calidad del SNS 2003
ORGANIZACIÓN DE LA AP
ESTRUCTURA FÍSICA
ESTRUCTURA HUMANA
ESTRUCTURA ASISTENCIAL
Estructura Física
Centro de Salud
 Recepción / información / administración
 Despachos para médicos y enfermeras
 Sala de curas / salas específicas: ECG, vacunas, de extracciones, etc.
 Biblioteca / sala de reuniones
 Archivo de historias clínicas
 Almacén
 Salas especiales: matrona, trabajadora social, odontología etc.
Zona Básica de Salud
Es el territorio de influencia de un centro de salud
Puede abarcar uno o varios barrios de una ciudad y en el medio rural
a varios pueblos
Distancias a menos de 30 minutos del centro de salud
Área de Salud
Es la agrupación de varias zonas básicas.
1 área de salud = 1 gerencia.
Abarca aproximadamente a 250.000 habitantes, o a una provincia
Estructura Humana (EAP)
Médicos
Un médico de familia por cada 1.500-2.000 pacientes,
Un pediatra por cada 1.000 niños menores de 14 años.
- Prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación
- Consulta en el centro de salud o en los domicilios
- Atención a demanda o programada y urgente
Enfermeros: Uno por cada 2.000 pacientes.
- Planificación de cuidados. Entrenamiento del paciente para autocuidados
- Consulta monotemática programada: diabetes, HTA, obesidad…
- Atención a domicilio
- Curas e inyectables
- Extracciones
- Técnicas: ECG, Espirometrías, etc.
- Educación sanitaria
Matrona
Administrativos
- Cita previa - TIS / asignación de médico
- Tramitación de analíticas, radiografías, derivaciones, recetas a Inspección
- Elaboración de estadística
Auxiliares de enfermería
Celadores
Trabajador Social
Actividades del EAP
Actividades Clínicas
 Consulta en el centro de salud: a demanda o programada y urgente
 Consulta a domicilio: a demanda (urgencias o avisos) o programada
Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud
 Vacunas
 Factores de riesgo
 Medidas de Salud Pública: identificación de riesgos y daños a la salud
 Promoción de estilos de vida saludable
Actividades Docentes
 Sesiones clínicas
 Formación Continuada: Actualizaciones, Interconsultas con los especialistas
 Educación Sanitaria (divulgación)
 Algunos CS tienen acreditación por el MSC como Unidades Docentes para la formación
de Residentes de Medicina y Enfermería Familiar y Comunitaria
 Prácticas de alumnos de medicina y enfermería
Investigación
 Estudios científicos orientados a la prevención y el diagnóstico precoz de enfermedades
 Publicaciones: revistas, libros, etc.
 Congresos: comunicaciones, pósters
PREVENTIVA
CLINICA
FORMACIÓN CONTINUADA
EQUIDAD
EN LOS SERVICIOS
COMUNICADOR
INVESTIGADORA
TRABAJO
EN EQUIPO
GESTIÓN DEL TIEMPO
AGENDA
ÉTICA
GESTORA DE
RECURSOS
DOCENTE
EDUCADORA
ADMINISTRATIVA
DE ABOGACÍA
CONTROL DE
CALIDAD
ESPECIALIDAD DE MEDICINA
FAMILIAR Y COMUNITARIA
• La Medicina Familiar y Comunitaria es una especialidad
médica, cuyo objeto de conocimiento es la persona
como un todo físico, psíquico y social
• Es una especialidad que comparte el conocimiento y
destrezas de otras especialidades e integra las
ciencias biomédicas, conductuales y sociales
• Es capaz de resolver el 90 – 95% de los problemas de
salud, proporcionando cuidados continuos e integrales
al individuo, su familia y su comunidad, con particular
énfasis en la relación médico-paciente
ESPECIALIDAD DE MEDICINA
FAMILIAR Y COMUNITARIA
Se creó con el objetivo de lograr un médico bien formado
que ejerciera una medicina
mas accesible,
más humana,
más integral,
más eficiente
y de mayor nivel científico-técnico
Se pretendió llevar el nivel que se había alcanzado
en los hospitales públicos con el sistema MIR
de formación de especialidades médicas
a la Atención Primaria
El Médico de Familia es el especialista
cuyo área de conocimiento
abarca a la PERSONA COMO UN TODO
MODELO DE ACTUACIÓN: BIOPSICOSOCIAL
MODELO BIOPSÍCOSOCIAL
Entiende la enfermedad en el contexto
vital de cada persona, siendo el
centro de atención y estudio no la
enfermedad sino el enfermo.
ENGEL. Science. 1977
Los valores profesionales del médico
de familia se definen a través de 5
compromisos:
1.
2.
3.
4.
5.
Con
Con
Con
Con
Con
las personas.
la sociedad.
la mejora continua del trabajo.
la especialidad.
la ética.
Compromiso social:
Uso eficiente de los recursos sanitarios
Evitar la discriminación en el acceso a los
servicios de salud
Atención rápida a los ciudadanos que lo
precisen evitando la creación de barreras
que dificulten el acceso a su servicio
Compromiso ético con las personas:
De primacía del bienestar del paciente,
justicia social, autonomía,
confidencialidad, adecuación en la relación
y de confianza mediante la gestión
adecuada de los posibles conflictos de
intereses
Facilitar la información necesaria para que
el propio paciente decida el curso de la
atención que recibe
Compromiso con el conocimiento
científico:
Mantiene la competencia profesional
actualizando sus conocimientos y
habilidades para minimizar la posibilidad
de cometer errores
Valora el trabajo en equipo
Participa en la formación de nuevos
residentes, ayudando a aprender a las
nuevas generaciones de médicos de familia
Papel y función del médico de familia
Médico generalista
•
•
•
•
Todos los problemas de salud
Todas las fases
Todos los individuos
A partir de las necesidades
Médico personal
• Centrado en el paciente
• Atención integrada
• Continuidad de la atención
Atención a la comunidad
• Centrado en la familia o el hogar
• Determinantes sociales
ÁMBITO
EL CENTRO DE SALUD
EL CENTRO DE SALUD
EQUIPO
FUNCIONES
Administrativos, celadores, auxiliares,
enfermeras, médicos familia,
trabajador social, pediatras......
Promoción de la salud
Prevención de la enfermedad
Asistencia
Rehabilitación
Funcionamiento interno
Reuniones, organización, formación y docencia,
investigación, evaluación, gestión de recursos.
Utilizamos herramientas de trabajo
de toda la vida
La entrevista
El razonamiento clínico
La escucha paciente
La exploración física
La cercanía
La herramienta más importante que tiene
un médico es la silla.
La silla que nos permite sentarnos al lado
del paciente y escuchar.
(Gregorio Marañón)
La Entrevista Clínica es…
la principal
TECNOLOGÍA
en Atención Primaria
Modelo asistencial
Método clínico centrado en el paciente
El paciente presenta sus problemas al médico
Significado de la dolencia para el paciente
Comprensión de la dolencia
Expectativas
Sentimientos/Temores/ Efectos sobre su vida
Agenda médica
Anamnésis
Exploración física
Pruebas complementarias
PLAN DE MANEJO
NEGOCIACION CON EL PACIENTE
DIAGNOSTICO CLINICO
En un 25-50% no es posible
PLAN DE MANEJO
NEGOCIACION CON EL PACIENTE
Siempre comprender la dolencia
Si es posible diagnosticar la enfermedad
Características que facilitan el manejo de
la incertidumbre en medicina de familia
• Examen clínico: es la herramienta más valiosa;
una buena entrevista clínica, junto a una adecuada
exploración, es resolutiva en más de un 90 % de las
consultas.
• Factor tiempo: muchas veces puede decidirse la
observación del proceso.
no es necesario
disponer de un diagnóstico exacto e
inmediato, sino una valoración de la dolencia.
• En muchas ocasiones
Elementos que influyen en la toma de
decisiones
M.B.P.
MEDICINA BASADA EN LA PRÁCTICA
“ Lo que he leído, aprendido y hecho ”
M.B.E.
MEDICINA BASADA
EN LA EVIDENCIA
“ Lo que se sabe que se debe hacer ”
fuentes de información
LIBROS
REVISTAS
INTERNET
LECTURA CRÍTICA
REVISIONES
COCHRANE
CLINICAL EVIDENCE
GUÍAS DE
PRÁCTICA CLÍNICA
Entrevista clínica
Comunicación
Análisis de los datos
Búsqueda información
Tomar decisiones
Compartirlas con el paciente
ESPAÑA ES UNO DE LOS PAÍSES
OCCIDENTALES CON MEJORES
RESULTADOS EN SALUD
• MUY BUENA CALIDAD DEL SISTEMA SANITARIO
• ALTO NIVEL DE SATISFACCIÓN POBLACIONAL
• TECNOLOGÍA Y USO DE FÁRMACOS DE 1º NIVEL
• GASTO SANITARIO BAJO
ESPAÑA ES EL PAÍS CON MAYOR NÚMERO
DE MÉDICOS/HABITANTE
DE EUROPA
ESPAÑA ES EL PAÍS CON MAYOR
PROPORCIÓN DE
MÉDICOS DE HOSPITAL/ MÉDICOS DE AP
DE EUROPA (62% vs 38%)
ESPAÑA ES EL PAÍS CON MENOR
NÚMERO DE ENFERMERAS
DE EUROPA
UNA ATENCIÓN PRIMARIA POTENTE
CONSIGUE
MEJORES NIVELES DE SALUD,
MAYOR SATISFACCIÓN DE LA POBLACIÓN
CON SUS SISTEMAS SANITARIOS
Y MENORES COSTES DEL
CONJUNTO DE LOS SERVICIOS
LA FORTALEZA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA
SE BASA, EN PARTE,
EN EL PRESTIGIO DE LOS
PROFESIONALES QUE TRABAJAN EN ELLA
Pérdida de prestigio de la Medicina de familia
Hacia el descrédito del “héroe”????
Con el progreso de las ciencias médicas y el desarrollo tecnológico se está
empezando a ver en negativo la vieja imagen del “médico de cabecera”
En medicina, el espejismo tecnológico casi ha borrado la importancia de la
medicina general y del médico general y polivalente y ha acrecentado la
importancia de los especialistas, los diagnósticos y la tecnología
Las clases sociales más altas utilizan con más frecuencia los servicios
de los especialistas (sobre todo en la medicina privada)
porque les atribuyen un prestigio que niegan a los médicos de familia,
y sólo ven las ventajas de la especialización
El sistema sanitario se orienta casi en exclusiva a lo urgente, a lo inmediato
y como consecuencia las políticas a largo plazo se olvidan o se relegan
minusvalorando el potencial del médico general
en la atención de los problemas de salud
La sociedad española necesita
una atención primaria fuerte, porque la asistencia
al enfermo es más eficaz y más segura
porque es más eficiente para la economía nacional
y porque es el ámbito asistencial que mejor
garantiza las relaciones humanas
En tiempos de malestar social
necesitamos elementos de cohesión y continuidad
Eso es lo que los médicos de familia ofrecemos
Los tiempos cambian,
el progreso tecnológico evoluciona,
pero el espíritu de la medicina de familia permanece
“Habrán de pasar muchos años para que
la sanidad de nuestro país pueda volver
a contar con un potencial humano tan
dinámico, sensibilizado y corresponsable
con la función que le ha tocado asumir,
como el que han aportado estos años los
especialistas en Medicina de Familia.”
José Ramón Vázquez Díaz