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DOLOR POR CANCER
• Prof. Dra. María Beatriz Casadio
DOLOR
• El dolor es el mayor motivo de queja de los
pacientes
• Sin embargo es aceptado como inevitable,
consecuencia de las enfermedades y, es el
síntoma menos tratado
ENTENDIENDO EL DOLOR
• Cerca del 40% de los pacientes
hospitalizados reportan dolor moderado o
severo
• Solo el 20% de los médicos prescribe
analgésicos en forma correcta
• Las enfermeras administran solo el 30% de
las dosis prescriptas
DEFINICIÓN DEL DOLOR
• El dolor es una desagradable experiencia sensorial y
emocional que se asocia a una lesión actual o potencial de
los tejidos o que se describe en función de dicha lesión. El
dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende a
aplicar éste término a través de sus experiencias
traumáticas juveniles. Indudablemente, se trata de una
sensación en una o mas partes del cuerpo, pero también es
siempre desagradable y, por consiguiente, supone una
experiencia emocional
MANIFESTACIÓN DEL DOLOR
• El dolor se manifiesta entre moderado e
intenso en el 50% de los enfermos
• Es extremado o insoportable en el 30%
• Diversos estudios han demostrado que el
dolor aumenta a medida que progresa la
enfermedad
TEORÍA DEL DOLOR
• Las vías nerviosas que conducen el dolor se
denominan Nociceptivas
• Nociceptores: terminaciones nerviosas periféricas
sensibles a estímulos dañinos
• Son estimulados por sustancias liberadas en el
sitio del tejido dañado
• Incluyen: sustancia P, Prostaglandinas, serotonina,
histamina, bradikininas
INCIDENCIA DEL DOLOR POR CÁNCER
• Según la OMS cada año mueren en el mundo 5
millones de personas por cáncer. Se diagnostican 7
millones nuevos.
• Durante la década del ´80 se estimaron 14
millones de casos de cáncer en todo el mundo.
• El dolor se observa hasta en el 50% de niños y
adultos en tratamiento por cáncer.
• Se calcula que cada día sufren dolor por cáncer 4
millones de personas con o sin tratamiento
satisfactorio
PRINCIPIOS GENERALES
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•
•
•
•
•
Creer al paciente sobre su dolor
Realizar historia clínica completa
Evaluar la situación psicosocial del enfermo
Realizar examen clínico y neurológico
Ordenar los estudios diagnósticos pertinentes
Estadificar la extensión del cáncer
Tratar el dolor para mejorar el trabajo de diagnóstico
Considerar métodos alternativos de control del dolor
durante la evaluación inicial
• Evaluar la intensidad del dolor después de haber iniciado el
tratamiento
PRINCIPIOS GENERALES EN EL
TRATAMIENTO
• Discutir el dolor y la forma de tratarlo con los pacientes y
sus familias.
• Animar a los pacientes para que sean participantes activos
de su propio cuidado.
• Asegurar a los pacientes que están renuentes a decir que
tienen dolores, de que hay muchas maneras seguras y
eficaces de aliviar el dolor.
• Tomar en cuenta el costo de las tecnologías y de los
fármacos propuestos.
• Compartir con otros clínicos que traten al paciente la
evaluación y el control del dolor que se haya documentado.
• Conocer las reglamentaciones estatales y locales sobre
substancias controladas.
TAXONOMIA PARA CLASIFICACIÓN
DEL DOLOR CRÓNICO – IASP
1.
2.
3.
4.
5.
Localización del dolor
Órganos y tejidos involucrados
Patrón temporal
Intensidad y tiempo de aparición del dolor
Etiología del dolor
IASP (International Association for the Study of Pain)
DOLOR POR CÁNCER
Etiología
Causado por cáncer
Tratamiento
Debilidad
Patologías intercurrentes
Fisiopatología
Nociceptivo (Somático y visceral)
Neuropático
Mixto
Psicogénico
Síndromes dolorosos
Cabeza y cuello
Pared torácica
Vertebral y radicular
Abdominal o pelviano
Extremidades (plexopatía braquial ó siembra ósea)
Temporal
Agudo
Crónico
Severidad
Leve – Moderado - Severo
CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS
• Dolor neuropático
• Diagnóstico: causalgia, dolor talámico, Síndrome
miembro fantasma
• Dolor: lacerante, urente, profundo, punzante y con
allodinea.
• Tratamiento: bloqueos nerviosos simpáticos,
esteroides, terapia física, drogas adyuvantes
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS POR
FISIOPATOLOGÍA
Dolor Nociceptivo
Dolor Somático
Dolor Visceral
Punzante, terebrante
Usualmente bien localizado
Tipo cólico en vísceras huecas, típicamente
descripto como punzante, roedor cuando el
tumor invade la cápsula de un órgano
Difícil de localizar
Puede estar referido a las estructuras somáticas
DOLOR POR CÁNCER
• Diagnóstico: depende del tipo de cáncer
• Dolor: Cualquier tipo. Depende de las estructuras
invadidas
• Tratamiento: Radioterapia, quimioterapia, drogas
analgésicas de acuerdo a escala analgésica de la
OMS. Opiáceos espinales, anestésicos locales y
neurolíticos.
METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN DEL
DOLOR*
• No dolor
• Analgesia obtenida en %
• 100 90 80 70 60
• *Escala visual análoga de Huskisson
El dolor + severo
50
40
30
20
10
0
ESCALAS DE MEDIDA DEL DOLOR
Escala Simple Descriptiva de la Intensidad del Dolor
Nada
Leve
Severo
Moderado
Muy
Severo
El peor
Posible
Escala Numérica de Intensidad del Dolor 0-10
0
1
Nada
2
3
4
5
6
7
8
9
10
El peor
Posible
Escala Analógica Visual (VAS)
Nada
El peor Posible
ESCALA DE MEDIDA DEL DOLOR
DIFERENTES TIPOS DE DOLOR
• Los pacientes con cáncer tienen dolor agudo y
crónico.
• Ambos tienen mecanismos diferentes de
producción, reconocimiento y modulación, como
así también manejo clínico y respuesta al
tratamiento.
DOLOR AGUDO
• Se caracteriza por ser bien definido, con patrón
temporal, generalmente asociado con signos
subjetivos y objetivos de hiperactividad del S.N.A.
como por ejemplo:
• taquipnea
• palidez
• taquicardia
• sudoración
DOLOR CRÓNICO
• Persiste mas de 6 meses
• Pobremente definido
• Provoca cambios en la personalidad, estilo de vida
y la habilidad funcional
• Requiere no solo tratamiento de la causa, sino
también de las complicaciones de la capacidad
funcional, personalidad y vida social
GRUPO I - DOLOR AGUDO
• Dolor asociado con el tumor
• Dolor que lleva al diagnóstico de cáncer, siendo el síntoma
principal de consulta
• Dolor recurrente durante el curso de la enfermedad que
indica progresión
• Dolor asociado a los tratamientos para el cáncer
• Dolor pos operatorio
• Dolor secundario a úlceras orales por Qtp.
• Mialgias secundarias al uso de esteroides
GRUPO II - DOLOR CRÓNICO
• En contraste con el dolor agudo, este dolor representa una
dificultad para el diagnóstico y tratamiento
• Grupo II A: dolor crónico por progresión del tumor; ej..
cáncer de páncreas, melanoma o Pancoast
• Grupo II B: Dolor crónico asociado con terapias para el
cáncer; ej. dolor pos mastectomía o toracotomía, S.M.
fantasma, secundarios a injuria nerviosa. Aquí, se trata el
dolor y no la causa. Si el tratamiento es ineficaz se
convierte en crónico e intratable
GRUPO III - DOLOR CRÓNICO
PREEXISTENTE + DOLOR POR CÁNCER
• Incluye pacientes con dolor crónico por
enfermedades no malignas.
• Los factores psicosociales juegan un rol
importante en estos enfermos
• Tienen alto riesgo de desarrollar incapacidad
funcional
• Se dificulta el diagnóstico de progresión de la
enfermedad
GRUPO IV - PACIENTES CON HISTORIA
DE ADICIÓN A DROGAS + CÁNCER
• En este grupo el diagnóstico y la terapéutica están
directamente relacionados con mantener el confort
del paciente
• El inadecuado control del dolor exacerba el
sufrimiento y desmoraliza al paciente y la familia
• Se debe encarar una terapéutica de escala rápida
de drogas y si es necesario el uso de vías
endovenosas de comienzo
SÍNDROMES DOLOROSOS ASOCIADOS
CON CÁNCER
• Dolor asociado directamente al tumor:
– Metástasis en huesos
– Compresión o infiltración nerviosa
– Invasión de víscera hueca
• Dolor asociado con la terapéutica del cáncer:
– Asociado con quimioterapia
– Asociado con radioterapia
– Asociado con cirugía
– Secundario a medicación
MANIFESTACIONES DEL DOLOR POR
CÁNCER
• Dolor óseo, somático o nociceptivo. Típicamente
bien localizado, usualmente constante y descripto como
punzante o roedor. Se produce por mtts. en huesos,
músculos
• Dolor visceral: Por estrechamiento o distensión de
vísceras torácicas o abdominales. Pobremente localizado a
menudo descripto como profundo que exprime o presiona,
acompañado de náuseas, vómitos y diaforesis
• Dolor neuropático y por desaferentación: severo,
sordo, terebrante, con paroxismos y descargas eléctricas,
asociado con allodinea.
SÍNDROMES ESPECÍFICOS EN
PACIENTES CON CÁNCER
• Plexopatía braquial:
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•
•
Tumor de Pancoast - Cáncer de mama
Neuritis braquial aguda
Trauma quirúrgico o anestésico
Infiltración tumoral del plexo
Injuria por radioterapia
Fibrosis pos radioterapia
• Plexopatía lumbosacra:
• Invasión de plexos por tumores pelvianos y
abdominales del 62 al 85 %
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LAS
PLEXOPATÍAS
• La plexopatía usualmente tiene dos tipos de dolor,
somático y de desaferentación
• Analgésicos narcóticos
• Adyuvantes (amitriptilina, carbamacepina,
difenhidantoína)
• Corticoides
• Otros tratamientos:
• Bloqueos simpáticos
• Cordotomía
• Neurolisis con alcohol o fenol
• Estimulación talámica y de columna dorsal
PRINCIPIOS GENERALES
•
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•
Creer al paciente sobre su dolor
Realizar historia clínica completa
Evaluar la situación psicosocial del enfermo
Realizar examen clínico y neurológico
Ordenar los estudios diagnósticos pertinentes
Estadificar la extensión del cáncer
Tratar el dolor para mejorar el trabajo de diagnóstico
Considerar métodos alternativos de control del dolor
durante la evaluación inicial
• Evaluar la intensidad del dolor después de haber iniciado el
tratamiento
METAS EN CÁNCER
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Curación
Supervivencia
Periodo libre de enfermedad
Control de síntomas y funcionalidad
Bienestar – Calidad de vida
PANORAMA DEL DOLOR POR CÁNCER
• Prevalencia
– Cáncer inicial: 25%
– Estado avanzado (75%)
• Tratamiento inadecuado
– Latinoamérica
– Mujer
– Edad
• Pocos pacientes incluidos por ensayo
ANALGÉSICOS NO OPIODES
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Comprenden:
Acetominofen - Paracetamol
Las drogas analgésicas no esteroideas
Nefopan
ANALGÉSICOS AINES
Salicilatos: Aspirina - Diflunisal
Fenacetina: Parecetamol
Acetatos: Diclofenax - Indometacina
Propionatos: Ibuprofeno - Naproxeno - ketorolac
Fenamates: Ac. Flusemídico - Ac. Mefenámico
Oxicans: Tenoxican - Piroxican
Pirazolónicos: Azapropozone - Fenilbutazona
Butazonas: Nabumetona
USO DE ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
• ASPIRINA 400/600 mg. c/4-6 hs.
• Efectos colaterales: gastritis hemorrágica. Antiagregación
plaquetaria. Potencia analgésica 1 gr. equivale a 10 mg. de
morfina
• PARACETAMOL: 650/1000 mg. c/ 4-6 hs.
• Toxicidad renal y hepática en uso prolongado
• IBUPROFENO: 400/800 mg. c/ 4-6 hs.
• Menor probabilidad de efecto colateral gastrointestinal
• INDOMETACINA: 25 mg. c/ 6 hs.
• Mayor probabilidad de efecto colateral gastrointestinal
ANALGÉSICOS OPIÁCEOS
OPIÁCEOS DÉBILES
Codeína
Dihidrocodeinona
Dextropropoxifeno
Tramadol
Buprenorfina
OPIÁCEOS FUERTES
• Morfina
• Metadona
• Hidromorfona
• Levorfanol
• Oxycodona
• Fentanilo
• Papaverina
• Dextrometorfan
OPIÁCEOS FUERTES
• PARCIALMENTE AGONISTAS
• Buprenorfina
• AGONISTAS ANTAGONISTAS
• Nalbufina
• Butorfanol
• Pentazocina
• ANTAGONISTA
• Naloxona
RESPUESTA MEDIADA POR
ACTIVACIÓN DE RECEPTORES OPIODE
 (mu): analgesia, depresión respiratoria,
miosis, euforia, reduce motilidad
gastrointestinal, hipotermia, bradicardia se
liga a beta endorfina
agonista: Morfina
RESPUESTA MEDIADA POR
ACTIVACIÓN DE RECEPTORES OPIODE
 (kappa): analgesia, sedación, disforia, efectos
psicomiméticos, depresión respiratoria, ligado
naturalmente a dynorfinas
RESPUESTA MEDIADA POR
ACTIVACIÓN DE RECEPTORES OPIODE
 (delta): analgesia espinal, shock, ligando
encefalinas. No se utilizan agentes analgésicos
agonistas delta. Sus efectos colaterales superan a
los analgésicos.
ANALGÉSICOS AINES
Superadas las dosis máximas no se
potencia el efecto analgésico sino
los efectos colaterales
No asocie analgésicos aines, no mejoran
la analgesia, si aumentan efectos colaterales
Todos los analgésicos aines tienen efecto techo
DOSIS DE OPIÁCEOS DÉBILES
• Dextropropoxifeno: de 65 a 130 mg. c/ 4-6 hs.
Se utiliza combinado con AINE. Tiene larga vida media en
circulación. Los metabolitos norpropoxifeno son tóxicos y
producen convulsiones
• Codeína: de 30 a 60 mg. c/ 6 hs. Efectos colaterales:
perjudica la ventilación, desencadena crisis asmáticas.
Aumenta la presión intracraneana
• Tramadol: Dosis 50/100 mg. c/ 6hs. No superar 400
mg. en 24 hs. Droga opiácea con acción sobre el
S.N.C.. Produce menos constipación y depresión
respiratoria. Comparte receptores con morfina. Provoca
adicción.
OPIÁCEOS FUERTES
MORFINA
• Es el analgésico por excelencia para el
tratamiento del dolor por cáncer
• Dosis de inicio de 10 a 30 mg. c/ 4 hs. por
vía oral. No tiene límite máximo. Si se
aumenta la dosis aumenta el efecto
analgésico
• Efectos colaterales: náuseas, vómitos,
depresión respiratoria, prurito, constipación,
sequedad de boca, miosis.
METADONA
•
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•
•
Opiáceo sintético de larga vida media
Duración de analgesia cada 4 a 6 hs.
Dosis de comienzo: 10 mg. cada 6 a 8 hs.
Mayormente usada en pacientes adictos y
en pacientes con cáncer, como droga de
rotación en caso de tolerancia a morfina y
disminución de su efecto
• Presentación: tabletas orales
OPIÁCEOS FUERTES AGONISTA PETIDINA MEPERIDINA
• Absorción irregular por aparato
gastrointestinal e intramuscular
• Menos potente que morfina
• Duración de acción breve
• Utilizada en pos operatorio, provoca menos
espasmo del músculo liso
• Dosis: I.V., I.M., S./C. 75mg. c/4 a 6 hs.
– Oral 15 a 20 mg.
OPIACEOS FUERTE AGONISTA
OXICODONA
• Analgésico para el dolor moderado o severo
• Dosis: 30 mg. cada 6 a 8 hs.
• Presentación: ampollas (no hay en
Argentina)
• Comprimidos: 30 mg.
• Efectos colaterales similares a morfina
• Alternativa de tratamiento previo a morfina
• Duración de la acción: de 4 a 6 hs.
OPIÁCEOS FUERTES AGONISTA
FENTANILO
• Analgésico opiáceo fuerte Potencia 80 / 100
de morfina
• Se utiliza en dolor moderado o fuerte y en
Anestesia general
• Presentación: ampollas y parches
transdérmicos de 25 y 50 microgramos
• Los parches pueden ser renovados cada 72
hs.
• Se usa para el dolor crónico
• Las dosis de rescate se hacen con morfina
OPIÁCEOS FUERTES AGONISTA PARCIAL
BUPRENORFINA
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•
Se usa para el dolor moderado o severo
En crisis de dolor agudo
Dosis Oral: 6 a 9 mg cada 5 a 6 hs.
Parenteral: I.M. 0.4 mg. cada 6 a 8 hs.
Presentación: ampollas I.M: y tabletas
sublinguales. Parches transdérmicos
• No es conveniente en tratamiento de dolor
crónico
NALBUFINA
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•
Opiode fuerte - mezcla agonista antagonista
Agonista parcial κ, agonista débil µ.
Menos potente que morfina
Presentación inyectable
Indicado en dolor moderado y severo
Dolor pos-operatorio
Menos incidencia de drogadicción
Dosis: 30 a 120 mg. / 24 hs.
POTENCIA / EFECTIVIDAD
• Si una droga es mas potente, no quiere decir
que sea mas efectiva
• Metadona es mas potente que morfina, pero
no mas efectiva
EFECTOS ADVERSOS DE LOS
OPIÁCEOS
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Sedación
- Confusión
Depresión respiratoria - Delirios
Constipación
- Alergia a Morfina
Náuseas y vómitos
Retención urinaria
Mioclonías multifocales
Hipotensión postural
Miosis
Prurito
Sequedad de boca
COADYUVANTES ANALGÉSICOS
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Antidepresivos tricíclicos
Anticonvulsivantes
Anestésicos orales
Neurolépticos - Benzodiacepinas
Relajantes musculares - Carisoprodol
Antihistamínicos
Corticosteroides
Bloqueantes cálcicos
Calcitonina – Capsaicina (salotion tópico)
Drogas simpático líticas, nifedipina
DOLOR POR LESIONES
MUSCULOESQUELÉTICAS
• Diagnóstico: dolor miofacial o al movimiento.
• Dolor: continuo, profundo, punzante, quemante;
con puntos desencadenantes y dolor referido.
• Tratamiento: bloqueos de las zonas gatillo, terapia
física, ejercicios pasivos de elongación.
DOLOR POR LESIONES MAYORES
• Diagnóstico: artritis reumatoidea, osteoartritis,
anemia
• Dolor: depende del tipo de lesión continuo, urente
en las articulaciones; punzante durante las crisis
• Tratamiento: Intervención farmacológica, sobre
todo durante las crisis
DOLOR POR LESIONES MENORES
• Diagnóstico: Gran componente psicológico y
cambios de comportamiento.
• Dolor: cualquier tipo dependiendo de la lesión, a
menudo continuo, punzante: signos vitales
normales
• Tratamiento: Tratamiento nociceptivo cuando es
posible. Intervención psicológica.