Download Terapia Farmacológica del Dolor. Abordaje del paciente con dolor

FARMACOLOGÍA
TERAPÉUTICA DEL
DOLOR
DROGAS
ANTI INFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS
Paracetamol
Es un AINE con pobre o nula
actividad anti-inflamatoria. Su uso
principal es como antipirético (inhibe
la ciclo-oxigenasa [COX] del sistema
nervioso central con mucho mayor
eficacia que la COX periférica).
Como analgésico, es un producto
débil, útil en cuadros menores. Ha
sido ubicado en el nivel inicial de
analgésicos (para dolor leve) en la
clasificación de la Organización
Mundial de la Salud.
Su principal ventaja es...
que no es aspirina
No por eso está exento de
toxicidad: recordemos que su
metabolismo es saturable, que
no se recomienda superar los 6
gramos diarios, y que el alcohol
incrementa su efecto
hepatotóxico. En sobredosis,
puede causar insuficiencia
hepática, y daño renal severo.
Farmacocinética:
buena absorción digestiva, vida
media breve, atraviesa bien la
barrera hematoencefálica
metabolismo microsomal (genera
radicales libres), y además,
formación de metabolitos
nefrotóxicos. Excreción como
droga completamente
metabolizada.
Presentaciones:
numerosas – comprimidos
de 500 y 650 mg, jarabe
(tiene mal sabor). No hay
disponible una forma
inyectable.
En combinación con otros fármacos, a
dosis fijas:
Múltiples combinaciones en el mercado,
no todas con una prolija base racional.
Particularmente criticables son las
asociaciones con otros AINE (mayor
riesgo de daño renal, sin una ventaja
terapéutica documentada en ensayos
clínicos controlados). Asociaciones con
narcóticos débiles (ej. codeína), y en
preparados de polifarmacia
(desaconsejables) para el tratamiento de
cuadros virales y diversas algias.
Ibuprofeno y
Naproxeno
Se trata de dos productos bien tolerados, y en
general, muy seguros. El ibuprofeno (en
comprimidos de 200 mg) es de venta libre en
EEUU. (En los supermercados norteamericanos,
puede obtenerse un envase de 250 comprimidos
x 200 mg de ibuprofeno genérico, al precio de
doce dólares).
Ambos fármacos son útiles en dolores y cuadros
inflamatorios leves a moderados, y en la
dismenorrea. El ibuprofeno exhibe una vida
media corta (aprox 2 horas), en tanto que la del
naproxeno es de doce horas. En general; el
ibuprofeno se prescribe en 4 tomas diarias de
400 mg (máximo, 600 mg x 4 veces diarias), en
tanto que el naproxeno suele emplearse en 2-3
tomas de 250 a 500 mg.
Los médicos quedaron bajo la
impresión que el naproxeno era
particularmente efectivo para tratar
cuadros febriles no-infecciosos
(“fiebre tumoral”). No habría
problema con esta percepción
sesgada (la fiebre tumoral se debe a
liberación de citoquinas, para lo cual
– en principio – cualquier AINE
podría lucir aceptable a priori), sino
con la equivocada conclusión: “si
respondió con naproxeno, entonces
es fiebre tumoral”
Las dos toxicidades silenciosas de
estos fármacos son: gastritis erosiva
(con sangrado digestivo oculto) y
elevación asintomática de la
creatinina (probablemente, por
vasoconstricción renal). En
ocasiones, se ha comunicado la
aparición de edema (disminución de
la excreción renal de sodio).
Recordemos que, como ácidos
orgánicos (como casi todos los
AINEs), estos fármacos interfieren
con la excreción renal de uratos.
Ibuprofeno:Comprimidos de 400
mg por l0 unidades
Comprimidos de 600 mg por 20
unidades.
Suspensión de 400 mg por 90 ml.
Inyectable ampolla de 400 mg por 3
ml.
Naproxeno:Comprimidos de 250
mg por 20 unidades.
Comprimidos de 550 mg recubiertos
por 20.
El naproxeno tiene
apropiados estudios
clínicos en niños.
El producto más utilizado de este grupo es
el piroxicam, un efectivo anti-inflamatorio y
analgésico. El piroxicam presenta una vida
media larga (estimativamente, 40 horas),
con lo que genera acumulación. Preocupa la
posibilidad de sangrado digestivo,
particularmente en uso prolongado, en
pacientes añosos, y en alcohólicos.
El piroxicam se utiliza en una sola toma
diaria. Es interesante señalar que mientras
la dosis de piroxicam recomendada por la
FDA es de 20 mg diarios, en nuestro medio
hay numerosas presentaciones de 40 mg en
comprimidos (“país generoso...”).
Precauciones:
Restringir el uso a lo
médicamente necesario.
Valorar cuidadosamente
su indicación en pacientes
añosos.
Aconsejar al paciente que
no consuma alcohol
Valorar la función renal
del paciente.
Diclofenac
Luego de la aspirina, es uno de
los anti-inflamatorios más
prescriptos en nuestro medio
(junto con el ibuprofeno).
Ante esta afirmación, la tendencia natural
sería esperar características
farmacocinéticas, o clínicas, que
justificasen su posición privilegiada.
A la toxicidad compartida con las demás
drogas del grupo AINE debe agragarse
asociación con eritema poliformo y otras
reacciones cutáneas.
Está disponible en comprimidos y en
forma inyectable
intramuscular/intravenosa
Costo: Comprimidos de 50 mg por l5
unidades.
Comprimidos de 75 mg por 14 unidades.
Ketorolac
Es un excelente analgésico y anti-inflamatorio. Está
disponible en en comprimidos y en forma inyectable
intramuscular/intravenosa. Su vida media es
intermedia. En l993, mecanismos de
farmacovigilancia europeos detectaron muertes por
casos de sangrado digestivo asociados con este
fármaco. Se aplican las mismas precauciones que
para piroxicam.
Si bien hay menos experiencia que con otros AINE,
es muy aceptado en su uso parenteral. Costo:
moderado.
Costo: Comprimidos de l0 mg por l0 unidades.
Comprimidos de 20 mg por l0 unidades.
Ampolla de 30 mg,envase con 5 unidades.
Ampolla de 60 mg, envase de una unidad.
Comprimidos de administración sublingual de
l0 mg po l0 unidades.
Consideraciones
Generales
Vía de administración
Use tabletas, cápsulas o líquido orales
que sean fáciles de conseguir. Durante
intervalos de náusea y vómito, use
supositorios. El Ketorolaco trometamina
es el único AINEs disponible para uso
parenteral.
Contraindicaciones
Los pacientes que toman AINEs corren el
riesgo de disfunción plaquetaria que
puede impedir que se coagule la sangre.
La siguiente tabla muestra la lista de los
AINEs que tienen actividad
antiplaquetaria mínima.
Efectos secundarios
Observe a los pacientes cuidadosamente
para la detección de efectos adversos, que
pueden ir desde una molestia
gastrointestinal leve hasta problemas más
serios, como los siguientes:
Ulceración gástrica.
Disfunción hepática.
Insuficiencia renal.
Ya que tanto los AINEs como otros
fármacos (por ejemplo, warfarina,
metotrexato, digoxina, ciclosporina,
fármacos orales antidiabéticos y fármacos
de sulfonamida) se fijan en forma elevada a
las proteínas, existe la posibilidad de que
se altere la eficacia o la toxicidad cuando se
administran simultáneamente.
CORTICOESTEROIDES
Estos fármacos tienen una amplia
aceptación en el manejo de
pacientes con dolor por cáncer. Estos
se indican como analgésicos
adyuvantes para el dolor de cáncer
con origen óseo visceral o
neuropático. Los efectos adversos
incluyen síndromes
neurosiquiátricos, trastornos
gastrointestinales, miopatía
proximal, hiperlicemia, necrosis
aséptica, fragilidad capilar
inmunosupresión.
El riesgo de efectos adversos
aumenta con la duración de
su uso. Como resultado su
uso es frecuentemente
restringido a pacientes con
un tiempo de vida limitado;
además una vez se logra un
control de dolor efectivo, se
recomienda que se
disminuya la dosis lo más
posible.
Las dosis recomendadas
varían de un ensayo de dosis
baja como la dexametasona
de 1 a 2 mg o prednisona de
5 a 10 mg una o dos veces al
día a una dosis inicial de
dexametasona 10 mg dos
veces al día, con una
subsiguiente disminución a
una dosis efectiva minina
Analgésicos
narcóticos
OPIOIDES
Los opioides, la clase principal de
analgésicos que se utiliza en el control del
dolor de moderado a severo, son eficaces,
de fácil valoración y tienen una proporción
favorable de beneficio contra riesgo.
Las consecuencias previsibles de la
administración de opioides a largo plazo—
tolerancia y dependencia física—se
confunden frecuentemente con la
dependencia psicológica (adicción), que se
manifiesta como abuso de drogas. Este
malentendido puede llevar a la
prescripción, administración o preparación
ineficaz de los opioides para el dolor del
cáncer. El resultado es un tratamiento
deficiente del dolor
Cuando existe la
indicación de opioides
orales, el conocimiento
farmacológico puede
ayudar sustancialmente a
lograr un apropiado
control del dolor, con
mínimos o aceptables
efectos adversos.
Clasificación y principios
básicos
Los opioides pueden dividirse en:
agonistas plenos (morfina, fentanilo,
oxicodona, hidromorfona, metadona,
meperidina)
agonistas-antagonistas (pentazocina,
buprenorfina, nalbufina)
agonistas parciales (hay superposición
parcial entre las dos últimas categorías)
antagonistas (empleados - con extremo
cuidado - para revertir situaciones de
sobredosis: naloxona ).
No cualquier opioide es apropiado para el
manejo del dolor.
En principio, lo recomendable es
utilizar AGONISTAS PLENOS, por
varios motivos: ausencia de
efecto "techo", con lo cual, "más
es mejor", y es posible regular o
"titular" la dosis para controlar
aún el dolor severo. Esto suele
lograrse por vía oral (cómoda,
simple, barata, y que permite
control por parte del propio
paciente).
No todos los
agonistas plenos son
iguales
La morfina continúa
siendo la DROGA DE
ELECCION en el
tratamiento oral del dolor
severo asociado a cáncer.
La Organización
Mundial de la Salud
recomienda un enfoque
farmacológico en tres
etapas (una “escalera
de tres escalones"),
según severidad y
respuesta terapéutica,
para el manejo del
dolor crónico.
Etapa 1: Dolor leve. Usar un nonarcótico - típicamente paracetamol,
u otro antiinflamatorio no-esteroide:
aspirina, ibuprofeno, naproxeno, etc.
Etapa 2: Dolor leve a moderado:
Codeína, oxicodona, tramadol
Etapa 3: Dolor moderado-severo o
severo: Morfina, oxicodona,
hidromorfona, fentanilo
Dosis y vías de
administración
Tabla 1. Equivalencias de dosis orales
y parenterales de analgésicos
narcóticos *
Drogas recomendadas para uso de
rutina:
Drogas para la
etapa 2
Codeína
Oxicodona
Drogas para la
etapa 3
Morfina
Oxicodona
Hidromorfona
Fentanilo
Vía oral
Parenteral
100 mg c/ 4 h
50 mg c/ 4 h
7.5-10 mg c/4 h ---
15 mg c/4 h
5 mg c/4 h
7.5-10 mg c/4 h --4 mg c/ 4 h
0.75-1.5 mg
c/4 h
--50 ug/hr c/
72 h
*: Las dosis realmente requeridas para
aliviar el dolor de un paciente
individual pueden variar ampliamente.
Es absolutamente necesario titular la
Dosis
equivalentes
de opioides
Fármaco
Morfina
Codeína
Fentanilo
Hidrocodona
Hidromorfona
Levorfanol
Metadona
Oxicodona
Oximorfona
Dosis Oral
(mg)
Parenteral
dosis2
30
10 mg
200
100 mg
ND
100 μg
30-45
ND
8
2 mg
4
2 mg
El coeficiente de
conversión de la
metadona es variable.
20-30
10-15 mg
ND
1 mg
*: Las dosis realmente
requeridas para aliviar el dolor
de un paciente individual pueden
variar ampliamente. Es
absolutamente necesario titular
la dosis en cada paciente. Las
dosis provistas son las
equivalentes, y no
necesariamente coinciden con
las recomendadas como
óptimas.
Sugerencias útiles para calcular
equivalencias
Oxicodona y morfina están disponibles en
comprimidos o cápsulas, en jarabe/solución, y en
comprimidos de liberación lenta (a ser
administrados cada 12 hs). La dosis cada 12 horas
es tres veces la dosis indicada cada 4 hs.
Cada miligramo de morfina parenteral equivale a por
lo menos 3 mg de morfina oral.
Ejemplo: si un paciente recibe 30 mg de morfina oral
cada 4 hs, esto equivale a 10 mg de morfina
subcutánea cada 4 hs, o bien a una infusión
intravenosa continua de 2.5 mg/hora (dosis de 10
mg, dividida por 4 hs = 2.5 mg/hora).
La dosis de fentanilo en parche transdérmico
(expresada en ug/hora) es aproximadamente igual
a la mitad de la dosis diaria de morfina oral
(expresada en mg por día).
La búsqueda de la dosis apropiada
La dosis analgésica inicial debería ser
seleccionada en función de la severidad del
dolor, y la respuesta (o falta de respuesta)
a la terapia previa. La terapéutica debe ser
monitoreada en forma continuada - y la
dosis debe ser escalada de modo de lograr
que el paciente esté libre de dolor.
La dosis que alivia el dolor - ésa es la
dosis correcta. Así de fácil.
No hay una dosis analgésica óptima
ni dosis máxima - para las drogas
que corresponden a la Etapa 3.
VIAS DE
ADMINISTRACIÓN
Toda vez que sea factible, se
recomienda emplear la vía bucal. Es
la más práctica y simple, permite que
el paciente tenga un rol activo en su
tratamiento, es más barata, y se
asocia con menos complicaciones.
Hay una variedad de formas
farmacéuticas disponibles: para la
etapa inicial de titulación (búsqueda
de la dosis adecuada), es preferible
el jarabe (ej. jarabe de morfina, en
concentraciones de 2 a 10 mg/ml),
ya que permite un ajuste fino de la
dosis.
Una vez establecida una dosis diaria
habitual, puede ser conveniente
pasar a formas de liberación lenta
(ej. Morfina Long, o Algedol), más
costosas y de retardado comienzo
de acción, pero que permiten
mantener al paciente libre de dolor
con dos o tres tomas diarias. El
mismo principio rige cuando se ha
elegido otro opioide (ej. tramadol).
Como alternativa viable a las formas
de liberación lenta oral, es posible
optar por los parches de fentanilo,
en la etapa de mantenimiento.
La vía sublingual minimiza el
efecto de primer paso hepático.
Es útil en pacientes nauseosos,
si bien requiere concentraciones
más altas de droga para
acomodar la dosis apropiada en
un pequeño volumen. Resulta,
en mi opinión, más engorrosa
que la vía oral. Quien puede
deglutir, estará mejor bebiendo
su jarabe.
La vía subcutánea es simple y
práctica. Hay experiencia muy
interesante en pacientes con mal
acceso venoso, en los cuales se ha
colocado una aguja Butterfly en el
subcutáneo, y se ha efectuado
administraciones periódicas (o
infusiones continuas subcutáneas),
sin un nuevo pinchazo. En esta
situación, es crítico manejar
volúmenes pequeños de solución de
droga.
La vía oral transmucosa
(véase más abajo, sobre el
chupetín de fentanilo) es
apropiada para dosis de
rescate, siempre y cuando se
tenga a disposición un
opioide potente. El fentanilo
es muy apropiado a tal fin.
La vía intravenosa se usa en
postquirúrgicos, en pacientes con
deterioro del sensorio o con vómitos. Se
prefiere la infusión intravenosa continua,
con bomba de infusión. La morfina y
otros opioides parenterales son
compatibles tanto con solución salina
cuanto con dextrosa al 5%. Un motivo de
consulta frecuente, de parte de médicos
no-oncólogos, gira alrededor del cálculo
de la dosis a ser infundida en forma
horaria.
La vía epidural es de manejo del
anestesiólogo. En principio, las
indicaciones incluyen: dolor de
hemicuerpo (ej. pelvis y/o
miembros), e intolerancia a los
efectos adversos de opioides orales
o parenterales. Una gran ventaja de
la vía epidural es que la dosis es
mucho menor (ej, en el rango de 2
mg de morfina), y que los efectos
duran mucho más. La dificultad
estriba en mantener el acceso y
evitar la contaminación.
La vía intratecal (ej. via reservorio de
Ommaya) es empleada en casos
particularmente refractarios. El
requerimiento de una intervención
neuroquirúrgica hace que su
indicación sea infrecuente por parte
de oncólogos y otros especialistas del
área clínica.
Los supositorios tienen una absorción
errática y son poco prácticos en el
uso reiterado.
Fármacos disponibles
La morfina es el opioide de mayor uso
en el tratamiento del dolor ocasionado
por el cáncer, en gran medida por
razones de familiaridad y
disponibilidad; sin embargo, es
conveniente estar familiarizado con
más de un tipo de opioide. En la
actualidad se reconoce que existe una
amplia variedad en la forma en que
diferentes individuos responden a los
analgésicos y los efectos secundarios
de los opioides
La codeína es un agonista de los receptores mu. Ejerce su
efecto analgésico principalmente a través de su
conversión metabólica a morfina, en 7-10%
(técnicamente, es una prodroga a los fines analgésicos).
Ventajas de la codeína: fácilmente aceptable por los
pacientes (da origen a morfina, pero no se llama morfina).
No requiere recetario oficial ("verde", triplicado).
Desventajas: costo no despreciable de las especialidades
medicinales comercialmente disponibles. Breve duración
del efecto analgésico: 3 a 4 horas - múltiples tomas
diarias.
Efectos adversos usuales: constipación, boca seca,
somnolencia, mareos.
Atención: hay disponible una variedad de combinaciones
de codeína + antiinflamatorios no esteroides (AINE),
muchas de ellas no recomendables, sin base científica. Por
ej: diclofenac (AINE de efecto prolongado) + codeína
(efecto breve); ibuprofeno + codeína, etc. La combinación
de paracetamol + codeína, al menos reúne dos drogas de
efecto breve. En este último caso, el inconveniente es la
necesidad de frecuentes tomas diarias (cada 3-4 hs).
La oxicodona se halla disponible en
nuestro país como comprimidos de
liberación lenta (Oxycontin NR) de 10, 20
y 40 mg. Sin embargo, es posible
prescribirla en forma magistral (para su
preparación en forma individual) en forma
de jarabe o cápsulas.
En la forma de liberación lenta, el efecto
se inicia en 2-3 hs, y dura entre 8 y 12
hs. Esta forma farmacéutica es
relativamente costosa - un 25% más que
las formas similares de morfina de
liberación lenta, aprox 130 pesos por
envase (con una dosis usual, son $ 200 260 mensuales en analgésicos).
La hidromorfona exhibe
como principal ventaja su
mayor solubilidad en
soluciones acuosas (seis
veces superior a la de la
morfina).
El fentanilo es muy potente, está disponible en
forma inyectable (infrecuentemente utilizado por el
oncólogo por vía parenteral, ya que hay depresión
respiratoria) y en parches transdérmicos
(Durogesic). Indudablemente, la vía transdérmica
tiene ventajas en pacientes con dificultades para la
deglución cuyo dolor se mantiene estable, pero
considero que el costo es elevado (ver Tabla 3). El
punto adicional es que - por su propio diseño, el
parche de fentanilo libera LENTAMENTE el
analgésico a la sangre. Por lo tanto el parche debe
emplearse en el mantenimiento. Insisto: NO SE
DEBE INICIAR EL TRATAMIENTO CON PARCHES DE
FENTANILO SOLAMENTE - tarda días en alcanzar un
equilibrio, y dificulta marcadamente el ajuste de
dosis de analgésico que todos debemos realizar al
comienzo del tratamiento.
La prescripción de fentanilo requiere formulario
oficial ("verde", por triplicado).
La metadona es un agonista pleno mu,
de buena biodisponibilidad por vía oral,
vida media larga (15-40 hs, en contraste
con la morfina, que tiene una vida media
de 2-3 hs). La prolongada vida media
implica largo tiempo hasta el estado de
equilibrio (estado estacionario) y el riesgo
de acumulación de droga. La mayor parte
de la droga se excreta como metabolitos
inactivos, por lo que es apropiada en
pacientes con moderado deterioro de la
función renal. Se recomienda controlar de
cerca a los pacientes, debido a la
posibilidad de toxicidad acumulativa.
El tramadol (Tramal NR y otros) es un
agonista de los receptores mu, que
adicionalmente inhibe la recaptación de
noradrenalina y serotonina. Este fármaco
ha sido aprobado por la FDA para el
tratamiento de dolor moderado a
moderadamente severo. La eficacia
analgésica de 50 mg de tramadol es
equivalente a la de 60 mg de codeína (2).
En nuestro país hay disponible: solución
para uso oral, comprimidos, comprimidos
de liberación lenta de 100, 150 y 200 mg, y
ampollas para inyección.
Los efectos adversos del tramadol incluyen:
náusea, mareos, sedación, cefalea y
constipación.
Los pacientes con cáncer con
mayor probabilidad de
beneficiarse con el uso del
tramadol incluyen aquellos
con dolor leve a moderado
que no se alivia con
paracetamol, y/o que no
pueden tolerar
antiinflamatorios no
esteroides, y que desean
postergar el uso de
narcóticos más poderosos.
Fármacos
desaconsejables para
el tratamiento del
dolor
La meperidina (Demerol y otros) NO ES
RECOMENDABLE en el tratamiento del
dolor crónico, porque da origen a un
metabolito neurotóxico (nor-meperidina,
generado en el hígado), de vida media
larga (30 horas) y excreción renal como
droga activa. Por lo tanto, tiene
inconvenientes en ancianos y en
pacientes con deterioro de la función
renal. En estos casos, es frecuente
observar delirio, alucinaciones y - en
ocasiones - convulsiones. Meperidina: es
para evitarla.
Tabla 2. Narcóticos NO RECOMENDABLES
para el manejo del dolor crónico.
Fármaco
Motivos
Propoxifeno
Vida media larga –
(Klosidol y otros) acumulación de efectos
Vida media larga –
tiempo prolongado hasta
equilibrio de
concentraciones
plasmáticas
Norpropoxifeno:
excreción renal, vida
media larga, puede
acumularse
excesivmente en
ancianos.
Efecto “techo” : no es
útil en dolor severo
Combinado con dipirona
o con ibuprofeno a dosis
fijas: potencial de
irritación gástrica
Muy raramente:
agranulocitosis (por
dipirona asociada).
Nalbufina
Agonista kappa/
(Nubaína)
agonista parcial o
Buprenorfina
(Temgesic,Magn
ogen)
Meperidina
(Demerol y
otros)
Metadona?
Idem nalbufina
Metabolito
neurotóxico (normeperidina) de vida
media prolongada (30
hs) y excreción renal:
Riesgo de
alucinaciones y
convulsiones en
pacientes añosos y/o
con deterioro de la
función renal.
Opiniones divididas.
Preocupación por su
vida media prolongada
(40 hs) y la
posibilidad de
acumulación de
efectos.
Poco útil para el inicio
del tratamiento (lento
inicio de efecto
analgésico).
Pasar de un narcótico
a otro
Al pasar de un analgésico
narcótico a otro, es
fundamental conocer las
equivalencias de dosis
(entre drogas, y según las
vías de administración).
Por favor, rever la Tabla 1.
Prevención y
tratamiento de los
efectos adversos
Los efectos adversos de
los narcóticos son bien
conocidos, dosisdependientes, y
controlables. Por lo tanto,
es nuestro deber moral y
profesional poner en
marcha los mecanismos
para evitarlos o mitigarlos
Constipación Prescribir un
laxante apropiado desde el inicio
del tratamiento. Frecuentemente
se requerirá un purgante (sen,
cáscara sagrada) o un laxante
osmótico. La manipulación de la
dieta (agregado de fibra) es
insuficiente para prevenir la
constipación por narcóticos. No
se establece tolerancia para la
constipación.
Náuseas y vómitos
Prescribir un antiemético
antes de la primera dosis.
Idealmente, mantener el
antiemético por el primer día
de uso de narcóticos: luego
se establece tolerancia para
el efecto emetizante.
Somnolencia Este efecto es típicamente
dosis-dependiente, y se asocia con
concentraciones elevadas de droga en el
pico plasmático. El uso de preparaciones
de liberación lenta (comprimidos;
parches) puede mitigar este efecto
adverso.
En ocasiones, puede ser necesario
emplear estimulantes (consumo de
bebidas con xantinas, prescripción de
metilfenidato [Ritalina NR] u otro
estimulante central). En casos severos, se
utiliza naloxona
Depresión respiratoria Raramente es
de severidad tal que requiera
intervención urgente.
Inicialmente, se suspende la
administración de narcótico, y se evalúa
la severidad del cuadro (en los casos
leves, se controla y se estimula
gentilmente al paciente hasta que se
restaure una mecánica apropiada). En
casos severos, se administra naloxona
intravenosa, diluida, según protocolo
institucional, en forma lenta y
fraccionada (para evitar un síndrome de
abstinencia)..
Potencial adictivo. Es de nula
importancia práctica en
pacientes con graves
enfermedades crónicas (ej.
neoplasias). Una revisión de
más de 11.000 historias clínicas
reveló 4 (cuatro) casos de
adicción en pacientes con cáncer
tratados con narcóticos (2).
Seguramente hay muchos enfoques apropiados para el
tratamiento oral con narcóticos. El texto siguiente es un
resumen del enfoque empleado en mi i práctica.
Preferiría "navegar" por la etapa de ajuste inicial de dosis
de analgésico, empleando una droga de vida media corta
(morfina jarabe), para así establecer el requerimiento
diario. Recomiendo premedicar con metoclopramida oral
(30 mg) para proteger al 10-15% de pacientes que
vomitarían con la primera dosis de morfina. Al segundo
día de tratamiento con morfina, discontinuaría la
metoclopramida.
Una vez definido el requerimiento diario, pasaría a un
producto de efecto más prolongado (morfina u otro
agonista pleno (oxicodona) en comprimidos de liberación
lenta, o bien metadona - de vida media larga-, o parches
de fentanilo). Indicaría al menos el 80% del
requerimiento diario en UNA de las formas anteriormente
mencionadas, y dejaría indicaciones de un producto de
efecto rápido y corto (morfina jarabe) para cubrir el dolor
incidental o "breakthrough" (llamemos a estas dosis,
terapia de "rescate").
Laxante, siempre un laxante. Desde el comienzo.
FARMACOS
ADYUDANTES
Los fármacos adyuvantes
resultan valiosos durante
las fases que incluyen
manejo del dolor para
mejorar la eficacia
analgésica, tratar los
síntomas concurrentes y
proveer analgesia
independiente para tipos
específicos de dolor.
Antidepresivos
Los beneficios analgésicos de los antidepresivos
triciclitos han sido bien establecidos y generalmente
se les consideran como la terapia de primera línea
para muchos de los dolores neuropáticos.
Las pruebas dan apoyo a la amitriptilina y la
desipramina, y se ha endorsado el uso de otros
antidepresivos nuevos como la maprotilina y la
paroxetina. Los pacientes con dolor neuropático que
se caracteriza por disestesias continuas,
generalmente se cree que son quienes tienen
mayores probabilidades de beneficiarse del manejo
antidepresivo; sin embargo, un estudio aleatorio
controlado mediante placebo de la amitriptilina para
el dolor neuropático en los pacientes de cáncer,
encontró solo un ligero beneficio analgésico con
mucho peores efectos secundarios.
Entre los efectos secundarios más comunes
de los antidepresivos triciclicos tenemos los
siguientes:
Estreñimiento.
Resequedad en la boca.
Visión borrosa.
Cambios cognitivos.
Taquicardia.
Retensión urinaria.
Se ha recomendado tener cuidado en el
tratamiento de pacientes con enfermedad
cardiacas y generalmente se recomienda un
electrocardiograma como una medida
prudente. Una titilación lenta ascendente es
indicada como una buena forma de evitar
los efectos secundarios
Antidepresivos:
amitriptilina 10–25 mg todos los
días.
desipramina 10–150 mg todos los
días.
maprotilina 25 mg -50 mg
duloxetina 20 mg–30 mg
nortriptilina 10–100 mg todos los
días
venlafaxina 37,5–225 mg todos los
días
Anticonvulsivos
El grupo de anticonvulsivos comúnmente
usados como analgésico adyuvante para
el dolor neuropático incluye la
carbamazepina, valproate, fenitoina y
clonazepan.
La experiencia clínica con carbamazepina
es amplia, pero el uso de este fármaco
esta limitado en la población con cáncer
debido a la preocupación de que causa
supresión de la medula ósea, y en
particular, leucopenia. Otros efectos
secundarios comunes incluye el
nistagmus, mareos, dipoplia, trastornos
cognitivos y trastorno del sueño y el
humor.
Las pautas para la dosificación
de la fenitoina son similares a
aquellas para el tratamiento de
la convulsiones.
Estos medicamentos se pueden
administrar utilizando una dosis
de carga que puede resultar
particularmente útil en los
pacientes con dolor severo.
Clonazepam:
benzodiazepina anticonvulsivo
de la clase de la, se utiliza para
el tratamiento del dolor
neuropático paroxismal o
lancinado.
El paciente se debe vigilar
cuidadosamente en caso de un
trastorno cognitivo así como
somnolencia.
NEUROMODULADORES
GABAPENTIN
Y
PREGABALINA
Particularmente útiles en el
tratamiento del dolor neuropático
GABAPENTIN
Antimaníaco, anticíclico,anticonvulsivante.
Mecanismo de Acción: desconocido.
Farmacocinética:
Biodisponibilidad 60%.
Lig. Proteica: menor al 3%No sufre metabolizaciòn. Vida ½: 5 a 7
hs. dependiente del clearence de
creatinina.Por lo que en ancianos e
insuficientes renales exige ajuste de
dosis.
Reacciones adversas y
toxicidad
• Somnolencia
• Fatiga
• Mareos
• Nistagmus
• Temblor
• Disartria
• Aumento de peso etc.
POSOLOGÍA
• Capsulas de 100, 300 y 400 mg.
• Comprimidos de 600 mg.
• Para dolor neuropático la dosis
recomendada es de 1 comprimido
de 300 mg cada 8 hs (900 mg
/día), pudiendo escalarse la dosis
hasta 3600 mg/dìa.
PREGABALINA
FARMACODINAMIA:
• Molécula “GABA simil” que no se
liga al receptor. No tiene acciones
gabaérgicas.
• Unión a la subunidad alfa-delta en
los canales de calcio voltaje
dependiente en SNC.
Farmacocinética:
• Lineal y predecible.- Rápida
absorción digestiva.
Biodisponibilidad 90%..-Vida ½ de
6 hs ( permite dos dosis diarias).No se liga a proteínas.- Se elimina
inalterada por orina.- Escasas
interaciones.- Exige ajuste de dosis
en Insuficiencia renal.-
Efectos adversos
•
•
•
•
Mareos ( 23%)
Somnolencia (14%)
Sequedad bucal (6%)
Cefaleas.
Si se administra con oxicodona o
lorazepan, potencia los efectos,
motores, cognitivos y sedantes de
estas drogas.
TOXICIDAD SEVERA
• Lesiones por accidentes
• Dolor precordial
• Insuficiencia cardíaca
• Infarto Agudo de miocardio
Rara o infrecuente , pero reportada
en los ensayos clínicos.
POSOLOGÍA
• Comprimidos de 75 mg envase por 14.
• La dosis inicial recomendada es de 150
mg día dividida en dos tomas (cada
12hs).
• Varios ensayos demostraron que
600g/día brindan respuesta óptima en
el tratamiento del dolor neuropático