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Fracturas maleolares Fracturas maleolares Peter PS KO, Hong Kong Robert Vander Griend, U.S.A. Fracturas maleolares Objetivos de esta conferencia – – – – Principios de la clasificación Biomecánica de la lesión Evaluación Tratamiento Fracturas maleolares Fracturas del tobillo – Fracturas intra-articulares – Lesiones de los tejidos blandos !! • • Fractura subcutánea Los tejidos blandos no perdonan Fracturas maleolares Fracturas del tobillo – Lesión: hueso(s) y/o ligamento(s) 1) 2) 3) 4) Maleolo interno — complejo deltoideo Maleolo externo — ligamentos externos Tubérculo anterior — ligamentos sindesmales anteriores Tubérculo posterior — ligamentos sindesmales posteriores 1 2 3 4 Fracturas maleolares Clasificación: Danis-Weber (AO) – A peroné infra-sindesmal – B peroné trans-sindesmal – C peroné supra-sindesmal Fracturas maleolares Clasificación de Lauge-Hansen (terminología) - Supinación/pronación — posición del pie cuando rota a nivel de la articulación subastragalina - Inversión (IR)/eversión (ER) — rotación del astrágalo alrededor del eje de la tibia - Adducción/abducción — movimientos de rotación del astrágalo alrededor de su eje longitudinal Fracturas maleolares Clasificación: Lauge-Hansen – Posición inicial del pie • supinación o pronación rotura por tracción – Rotación del astrágalo • plano transverso (adducción o abducción) • rotación externa alrededor del eje tibial Fracturas maleolares Supinación-Adducción / (A) 1) Lesión externa • ligamentosa • fractura avulsion del peroné 2) Lesión interna • fractura impactación @ incisura! • fractura vertical maleolo interno 1 2 Fracturas maleolares Supinación-Rotación Externa/ (B) 1) tobillo antero externo 2) peroné distal 3) tobillo postero externo 4) lesión interna 2 1 3 4 Fracturas maleolares Fracturas maleolares Pronación-Abducción (C1-2) 1) lesión interna 2) rotura de la sindesmosis inferior 3) fractura por flexión del peroné 3 La membrana interósea lesionada hasta el nivel de la fractura del peroné 2 1 Fracturas maleolares Fracturas maleolares Pronación Rotación Externa (C1 o C3) 1) lesión interna 3 2) sindesmosis anterior 3) fractura por rotación del peroné 4) ± sindesmosis posterior 3 2 1 Fracturas maleolares Fracturas maleolares Fracturas maleolares Valoración - Historia - Exploración clínica - Examen radiológico — AP, lateral, y proyecciones de la mortaja Fracturas maleolares Tratamiento conservador – Fracturas no desplazadas – Fracturas estables – Paciente o extremidad ≠ cirugía Aisladas del maleolo externo Fracturas maleolares Indicaciones quirúrgicas – Fracaso de la reducción cerrada – Fracturas desplazadas – Fracturas inestables Fracturas maleolares Planificación preoperatoria – Momento de la operación • Factores del paciente • Estado de los tejidos blandos Fracturas maleolares Planificación preoperatoria - Elección de los implantes - Posición del paciente - Accesos quirúrgicos - Secuencia de la reducción y fijación - Dificultades y riesgos - Si no lo puedes planificar, es que no lo puedes hacer Fracturas maleolares Posición del enfermo Fracturas maleolares Elección de la incisión Nervio peroneo sup. Nervio safeno Fracturas maleolares Principios de la Fijación – Maleolo interno – Maleolo externo – Maleolo posterior – Sindesmosis Fracturas maleolares Maleolo interno • Tornillo distal de esponjosa de 4.0 mm • Perpendicular a la línea de fractura • Compresión interfragmentaria Tirante para un pequeño fragmento del maleolo int. Fracturas maleolares Maleolo interno Fractura vertical compresión & sostén Fragmento(s) impactados Fracturas maleolares Maleolo externo – Reducción anatómica • Longitud • Rotación • Mortaja – Fijación • • • • CIF & neutralización Placa puente Fijación TS IM ?? from R. Teasdale MD Fracturas maleolares Maleolo externo Técnica antideslizante Fracturas maleolares Equivalente a la bimaleolar SER 4 44-B2.1 No es necesaria: Reparación interna ligamentosa de rutina Explorar el lado interno si la reducción no es anatómica Fracturas maleolares Maleolo posterior > 25-30% de la superficie articular > 2 mm de desplazamiento Subluxación posterior del astrágalo Para restaurar la estabilidad sindesmosis Fracturas maleolares Fijación trans-sindesmal (FTS) – Sindesmosis inestable – Sospecha de inestabilidad en una lesión “de riesgo” – Signos radiográficos • Ensanchamiento del espacio interno > 4 mm • Espacio tibio-peroneo > 5 mm Fracturas maleolares Fijación trans-sindesmal (FTS) – Test de estrés intraoperatorio • • • Gancho o pinza distractora mobilidad del peroné Desplazamiento del astrágalo • en las Rx. en estrés rotacional – ¿Sospechoso? • Nike test – “hazlo” Fracturas maleolares Fijación trans-sindesmal (FTS) Tobillo Peroné Sindesmosis deben reducirse Tornillo(s) de posición NO tornillos de tracción/compresión Variabilidad de opiniones utilice 1 o 2 tornillos de 3.5 mm o 4.5 mm Fijación en 3 o 4 corticales Retirar la FTS antes del apoyo Image from Skeletal Trauma Fracturas maleolares Cuidados postoperatorios – Inmovilización de protección & elevación → Herida tapada @ 7-10 días – Férula removible & Movilización precoz – Bota de yeso – Permitir la carga o no, según el tipo de lesión Fracturas maleolares Resumen – Lesiones intra-articulares (seguir los principios) – Restaurar • La estabilidad y congruencia de las articulaciones • Función normal