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Osteoporosis II:
Estroncio y Bifosfonatos
Enero 2006
Contenido
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Variables de eficacia
Ranelato de estroncio
Ensayo SOTI
Ensayo TROPOS
Bifosfonatos
Alendronato
Principales EECC y metaRisedronato
análisis
Otros
Esofagitis
Coste/Efectividad
Posicionamiento
Variables de eficacia
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Fracturas vertebrales
Fracturas no vertebrales
Fracturas de cadera
Variables subrogadas...
Marcadores bioquímicos
DMO
Masa ósea
Ensayo SOTI
(Spinal osteoporosis therapeutic intervention)
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1649 mujeres posmenopáusicas > 50 a con
osteoporosis consolidada (DMO lumbar baja y al
menos 1 fractura vertebral prevalente)
Tto. concomitante Ca + Vit D
Ranelato Sr 2g/día vs Placebo. 3 años
Variable eficacia 1ia: nueva fractura vertebral
 RR (1 año): 0.51
 RR (3 años): 0.59 (0.48-0.63). NNT = 9
Efectos adversos graves: no diferencias significativas
“ Treatment of postmenopausal osteoporosis with
strontium ranelate leads to early and sustained reductions
in the risk of vertebral fractures.”
Ensayo SOTI
(Spinal osteoporosis therapeutic intervention)
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
Dosis adecuada??? 0,5 g/día. Eficacia similar.
Placebo: mejor alternativa???
Edad media: 70 a.
Nº Fracturas previas: 2.2
33% fracturas no vertebrales.
DMO lumbar < -3,6 T score.
Variable eficacia 1ia: nueva fractura vertebral
 RR (3 años): 0.59 (0.48-0.63); p< 0,001.
Frac. Radiográficas. NNT = 9
 RR (3 años): 0.62 (0,47-0,83); p< 0,001.
Frac. Sintomáticas. NNT = 16
Efectos adversos graves???
 Elevaciones CK asintomáticas
 Efectos óseos a largo plazo
Ensayo TROPOS
(Treatment of Peripheral Osteoporosis Study)
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

5091 mujeres posmenopáusicas con osteoporosis
Tto. concomitante Ca + Vit D
Ranelato Sr 2g/día vs Placebo. 5 años
Variable eficacia 1ia: nueva fractura “no vertebral”


RR (3 años) = 0.84 (0,70-0,99), p = 0,04.
NNT = 49 (27-1.551)
Otras variables eficacia:

RR (cadera en alto riesgo) = 0,64 (0,41-1,00), p = 0,046

RR (vertebral) = 0.61, p< 0,001
Ensayo TROPOS
(Treatment of Peripheral Osteoporosis Study)
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

Fracturas “no vertebrales”: cadera, húmero, clavícula,
costillas,esternón, pelvis, muñeca...
No redujo riesgo fractura de cadera.
Muy alto riesgo: 1997 pacientes “post-hoc”.
 Edad media: 80 a
 T score -3.5
 60 % fracturas vertebrales previas
Fractura vertebral: 3640 pacientes.
Ensayo FIRST de reclutamiento
“Design and methodology of the phase 3 trials for the clinical
development of strontium ranelate in the treatment of women with
postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int 2003.”
Efectos adversos


Efectos adversos frecuentes: diarrea
TEV
TEV 4 años se aproximó a 0,7%; RR = 1,42 en
comparación con el del placebo (IC: 1,02; 1,98,
p=0,036)

Efectos neurotóxicos
4 años : trastornos de la consciencia (2,5%
frente a 2,0%), pérdida de memoria (2,4% frente
a 1,9 %) y crisis convulsivas (0,3% frente a
0,1%).


Elevaciones CK > 3 veces
Efectos óseos???: biopsias óseas
Bifosfonatos





Alendronato (diario / sem)
Risedronato (diario / sem)
Etidronato (cíclico). No FDA
Ibandronato (diario / mensual). FDA
EECC:
Pamidronato
 Zoledronato
 ...

Alendronato: The Fracture
Intervention Trial


Vertebral Fracture Arm: 2027 pacientes
Clinical Fracture Arm: 4438 pacientes
3658 mujeres con
osteoporosis
55-80 a, T < -1.6,
postM
Resto mujeres osteopenia
(T -1.6 a -2.5)
“Fracture Risk Reduction with
Alendronate in Women with
Osteoporosis”
1) Fractura vertebral : n=2027. 1005 P / 1022 A
2) T score < -2.5 : n=1631. 812 P / 819 A
Variable eficacia: Riesgo de fractura
Alendronato 5-10 mg vs Placebo. 3 años
Vertebral Fracture
Clinical Fracture
RR (95% CI)
RR (95% CI)
Clinical vertebral
0.46 (0.28, 0.75)
0.84 (0.38, 1.83)
Any clinical
0.74 (0.59, 0.92)
0.64 (0.50, 0.82)
Hip
0.49 (0.23, 0.99)
0.44 (0.18, 0.97)
Alendronato: The Fracture
Intervention Trial

Limitaciones
Edad
 Fractura clínica + 45a (58% / 41%)
 Potencia estadística


Aportaciones
Variables clínicamente relevantes
 Población riesgo intermedio/alto
 Criterios análisis especificados

Alendronato: Meta-análisis

Inclusión: 11 ECR






Prevención
Tratamiento (Osteoporosis)
Análisis diferencias






Alendronato vs Placebo (Post-menopausia)
> 1 año duración
DMO y/o R fractura
Prevención vs Tratamiento
Dosis (5-40 mg/día)
% Fracturas prevalentes
Prevención: 2 EECC
Tratamiento: 11 EECC
N = 12.855 pacientes
Conclusiones






Prevención: escasa evidencia
Dosis 5 mg inferior
% Fracturas >/< 10 %. Se mantiene efecto
RR efectos adversos GI : 1
Disminución generalizada del R fractura
DMO < -2.5 T buen indicador de riesgo
“Effect of Risedronate on the Risk
of Hip Fracture in Elderly Women”
3886 mujeres >80a 1 o + FR
para fractura de cadera
5445 mujeres 70-79 a
con osteoporosis
Fractura vertebral previa: 40 % pacientes
T score < -4 o –3.
Dosis: 2.5-5 mg
Variable eficacia: Riesgo de fractura de cadera.
Global: 2.8 % vs 3.9 % (RR = 0.7;0.6 to 0.9; P=0.02).
Osteoporosis: 1.9 % vs 3.2 % (RR = 0.6; 0.4 to 0.9; P=0.009).
Mayores 80 a: 4.2 % vs 5.1 % (P=0.35).
“Effect of Risedronate on the Risk of
Hip Fracture in Elderly Women”

Limitaciones
Riesgo elevado (T score)
 Diferencias entre subgrupos
 Pérdidas: 35 %


Aportaciones
Variables clínicamente relevantes
 Criterios análisis especificados
 Nuevos grupos de riesgo

Risedronato: Meta-análisis

Inclusión: 8 ECR



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

Prevención
Tratamiento (Osteoporosis)
Análisis diferencias


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
Risedronato vs Placebo (Post-menopausia)
> 1 año duración
DMO y/o R fractura
Prevención vs Tratamiento
Dosis (2.5-5 mg/día)
Prevención: 2 EECC
Tratamiento: 6 EECC
N = 13.383 pacientes
Conclusiones
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





Prevención: escasa evidencia
Dosis equivalentes
% Fracturas previas no analizado
RR efectos adversos GI
Disminución R fractura < Alendronato
DMO < -2.5 T buen indicador de riesgo
% pérdidas muy elevado ( 7 > 20 %, 3 > 30 %)
Esofagitis
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RA adversa frecuente: 1,5 %
No D-dep ni t-dep
Esofagitis química


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Sintomas


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Ulceración o erosión
Estenosis
Dolor retroesternal
Odinofagia o disfagia
Interrupción inmediata
EECC: pacientes ideales
Alendronato
Precauciones en la administración
Coste
PRINCIPIO ACTIVO
COSTE Tº/DÍA DDD
(euros)
COSTE Tº/AÑO
(euros)
Fosamax 10 mg
1,37
500
Fosamax semanal 70 mg
1,50
547
Actonel semanal 35 mg
1,42
518
Actonel 5 mg
1,42
518
Osseor/Protelos 2 g
1,78
650
Coste / Efectividad
(Prevención 1ia)
Coste / Efectividad
(Prevención 2ia)
Estroncio
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No reduce fractura de cadera
No aporta nada nuevo
Incremento del coste
Seguridad corto/largo plazo
2ª o 3ª línea
Prevención 2ia
Bifosfonatos
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Alendronato / Risedronato
Reducción fractura de cadera
Prevención 1ia / 2ia

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DMO
Otros bifosfonatos
Seguridad “hueso congelado”
Duración óptima
Coste-efectivos