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Osteoporosis II: Estroncio y Bifosfonatos Enero 2006 Contenido Variables de eficacia Ranelato de estroncio Ensayo SOTI Ensayo TROPOS Bifosfonatos Alendronato Principales EECC y metaRisedronato análisis Otros Esofagitis Coste/Efectividad Posicionamiento Variables de eficacia Fracturas vertebrales Fracturas no vertebrales Fracturas de cadera Variables subrogadas... Marcadores bioquímicos DMO Masa ósea Ensayo SOTI (Spinal osteoporosis therapeutic intervention) 1649 mujeres posmenopáusicas > 50 a con osteoporosis consolidada (DMO lumbar baja y al menos 1 fractura vertebral prevalente) Tto. concomitante Ca + Vit D Ranelato Sr 2g/día vs Placebo. 3 años Variable eficacia 1ia: nueva fractura vertebral RR (1 año): 0.51 RR (3 años): 0.59 (0.48-0.63). NNT = 9 Efectos adversos graves: no diferencias significativas “ Treatment of postmenopausal osteoporosis with strontium ranelate leads to early and sustained reductions in the risk of vertebral fractures.” Ensayo SOTI (Spinal osteoporosis therapeutic intervention) Dosis adecuada??? 0,5 g/día. Eficacia similar. Placebo: mejor alternativa??? Edad media: 70 a. Nº Fracturas previas: 2.2 33% fracturas no vertebrales. DMO lumbar < -3,6 T score. Variable eficacia 1ia: nueva fractura vertebral RR (3 años): 0.59 (0.48-0.63); p< 0,001. Frac. Radiográficas. NNT = 9 RR (3 años): 0.62 (0,47-0,83); p< 0,001. Frac. Sintomáticas. NNT = 16 Efectos adversos graves??? Elevaciones CK asintomáticas Efectos óseos a largo plazo Ensayo TROPOS (Treatment of Peripheral Osteoporosis Study) 5091 mujeres posmenopáusicas con osteoporosis Tto. concomitante Ca + Vit D Ranelato Sr 2g/día vs Placebo. 5 años Variable eficacia 1ia: nueva fractura “no vertebral” RR (3 años) = 0.84 (0,70-0,99), p = 0,04. NNT = 49 (27-1.551) Otras variables eficacia: RR (cadera en alto riesgo) = 0,64 (0,41-1,00), p = 0,046 RR (vertebral) = 0.61, p< 0,001 Ensayo TROPOS (Treatment of Peripheral Osteoporosis Study) Fracturas “no vertebrales”: cadera, húmero, clavícula, costillas,esternón, pelvis, muñeca... No redujo riesgo fractura de cadera. Muy alto riesgo: 1997 pacientes “post-hoc”. Edad media: 80 a T score -3.5 60 % fracturas vertebrales previas Fractura vertebral: 3640 pacientes. Ensayo FIRST de reclutamiento “Design and methodology of the phase 3 trials for the clinical development of strontium ranelate in the treatment of women with postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int 2003.” Efectos adversos Efectos adversos frecuentes: diarrea TEV TEV 4 años se aproximó a 0,7%; RR = 1,42 en comparación con el del placebo (IC: 1,02; 1,98, p=0,036) Efectos neurotóxicos 4 años : trastornos de la consciencia (2,5% frente a 2,0%), pérdida de memoria (2,4% frente a 1,9 %) y crisis convulsivas (0,3% frente a 0,1%). Elevaciones CK > 3 veces Efectos óseos???: biopsias óseas Bifosfonatos Alendronato (diario / sem) Risedronato (diario / sem) Etidronato (cíclico). No FDA Ibandronato (diario / mensual). FDA EECC: Pamidronato Zoledronato ... Alendronato: The Fracture Intervention Trial Vertebral Fracture Arm: 2027 pacientes Clinical Fracture Arm: 4438 pacientes 3658 mujeres con osteoporosis 55-80 a, T < -1.6, postM Resto mujeres osteopenia (T -1.6 a -2.5) “Fracture Risk Reduction with Alendronate in Women with Osteoporosis” 1) Fractura vertebral : n=2027. 1005 P / 1022 A 2) T score < -2.5 : n=1631. 812 P / 819 A Variable eficacia: Riesgo de fractura Alendronato 5-10 mg vs Placebo. 3 años Vertebral Fracture Clinical Fracture RR (95% CI) RR (95% CI) Clinical vertebral 0.46 (0.28, 0.75) 0.84 (0.38, 1.83) Any clinical 0.74 (0.59, 0.92) 0.64 (0.50, 0.82) Hip 0.49 (0.23, 0.99) 0.44 (0.18, 0.97) Alendronato: The Fracture Intervention Trial Limitaciones Edad Fractura clínica + 45a (58% / 41%) Potencia estadística Aportaciones Variables clínicamente relevantes Población riesgo intermedio/alto Criterios análisis especificados Alendronato: Meta-análisis Inclusión: 11 ECR Prevención Tratamiento (Osteoporosis) Análisis diferencias Alendronato vs Placebo (Post-menopausia) > 1 año duración DMO y/o R fractura Prevención vs Tratamiento Dosis (5-40 mg/día) % Fracturas prevalentes Prevención: 2 EECC Tratamiento: 11 EECC N = 12.855 pacientes Conclusiones Prevención: escasa evidencia Dosis 5 mg inferior % Fracturas >/< 10 %. Se mantiene efecto RR efectos adversos GI : 1 Disminución generalizada del R fractura DMO < -2.5 T buen indicador de riesgo “Effect of Risedronate on the Risk of Hip Fracture in Elderly Women” 3886 mujeres >80a 1 o + FR para fractura de cadera 5445 mujeres 70-79 a con osteoporosis Fractura vertebral previa: 40 % pacientes T score < -4 o –3. Dosis: 2.5-5 mg Variable eficacia: Riesgo de fractura de cadera. Global: 2.8 % vs 3.9 % (RR = 0.7;0.6 to 0.9; P=0.02). Osteoporosis: 1.9 % vs 3.2 % (RR = 0.6; 0.4 to 0.9; P=0.009). Mayores 80 a: 4.2 % vs 5.1 % (P=0.35). “Effect of Risedronate on the Risk of Hip Fracture in Elderly Women” Limitaciones Riesgo elevado (T score) Diferencias entre subgrupos Pérdidas: 35 % Aportaciones Variables clínicamente relevantes Criterios análisis especificados Nuevos grupos de riesgo Risedronato: Meta-análisis Inclusión: 8 ECR Prevención Tratamiento (Osteoporosis) Análisis diferencias Risedronato vs Placebo (Post-menopausia) > 1 año duración DMO y/o R fractura Prevención vs Tratamiento Dosis (2.5-5 mg/día) Prevención: 2 EECC Tratamiento: 6 EECC N = 13.383 pacientes Conclusiones Prevención: escasa evidencia Dosis equivalentes % Fracturas previas no analizado RR efectos adversos GI Disminución R fractura < Alendronato DMO < -2.5 T buen indicador de riesgo % pérdidas muy elevado ( 7 > 20 %, 3 > 30 %) Esofagitis RA adversa frecuente: 1,5 % No D-dep ni t-dep Esofagitis química Sintomas Ulceración o erosión Estenosis Dolor retroesternal Odinofagia o disfagia Interrupción inmediata EECC: pacientes ideales Alendronato Precauciones en la administración Coste PRINCIPIO ACTIVO COSTE Tº/DÍA DDD (euros) COSTE Tº/AÑO (euros) Fosamax 10 mg 1,37 500 Fosamax semanal 70 mg 1,50 547 Actonel semanal 35 mg 1,42 518 Actonel 5 mg 1,42 518 Osseor/Protelos 2 g 1,78 650 Coste / Efectividad (Prevención 1ia) Coste / Efectividad (Prevención 2ia) Estroncio No reduce fractura de cadera No aporta nada nuevo Incremento del coste Seguridad corto/largo plazo 2ª o 3ª línea Prevención 2ia Bifosfonatos Alendronato / Risedronato Reducción fractura de cadera Prevención 1ia / 2ia DMO Otros bifosfonatos Seguridad “hueso congelado” Duración óptima Coste-efectivos