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Diagnóstico dual: Abuso
de sustancias y
enfermedad psiquiátrica
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatría.
Paidopsiquiatría
UAB
A. Rafael
FAMILIANOVA SCHOLA
¿Cuál es el significado del
término diagnóstico dual?

Describe a pacientes que padecen un
trastorno por abuso de sustancias y un
trastorno psiquiátrico mayor


Ej.: Paciente cocaíno-dependiente con
trastorno de pánico, o paciente alcohólico con
depresión mayor
Son pacientes que difieren de aquellos
con un solo diagnóstico

Tienen diagnósticos y tratamientos diferentes
¿Qué es?


Pese a ser pacientes con diagnósticos
concomitantes de abuso de sustancias y
enfermedad psiquiátrica es una población
altamente heterogénea
Todos tienen diagnóstico dual pero pueden
requerir tratamientos muy diferentes entre
ellos
¿Es común el diagnóstico dual?
Si, es extremadamente común y
a menudo no reconocido

Los pacientes con un trastorno por abuso
de sustancias, aprox. un 50% tienen al
menos un trastorno psiquiátrico


Son comunes los trastornos del humor y de
ansiedad
Al menos un 30% de los pacientes con un
trastorno psiquiátrico presentan un
abuso de sustancias
¿Por qué es importante detectarlo?








En general son pacientes con alta morbilidad
Con baja probabilidad de éxito en el tratamiento
inicial
El numero de recaídas es más elevado
Tienen más hospitalizaciones
Tienen menor adherencia al tratamiento
Tienen mayor riesgo de suicidio
La presencia del consumo de sustancias dificulta
el diagnóstico psiquiátrico
Para que el tratamiento de ambos trastornos sea
exitoso, ambos deben ser identificados y tratados
individualmente
¿Existen trastornos psiquiátricos
más asociados al consumo de
sustancias?
Si, el trastorno de personalidad antisocial
está altamente correlacionado
con el abuso de sustancias


En un estudio extensivo, el 84% de individuos con
personalidad antisocial presentaban abuso de
sustancias
En el mismo estudio, el 32% de individuos con
trastornos del humor también abusaban de
sustancias
Asociación…
Trastornos específicos se asocian
a drogas específicas
Trastorno
Bipolar
Trastorno
de Pánico
Alcohol
Sedantes e
hipnóticos
¿Cuáles son las causas del
diagnóstico dual?


Se han propuesto diferentes mecanismos
para explicar la co-ocurrencia de
diagnósticos
No existen sugerencias respecto a
ninguno de ellos como única explicación
del hecho
Causas…
1. La psicopatología es un factor de riesgo
para los trastornos adictivos o puede afectar
el curso de un trastorno adictivo

Ej.: Una mujer de 32 años con una fobia
social severa que siente que el alcohol
alivia su ansiedad y le permite hacer sus
funciones en el trabajo


Con el uso continuado ella acaba con una
dependencia del alcohol
La abstinencia conlleva un aumento de
ansiedad, con lo cual vuelve a beber
Causas…
2. Existe predisposición familiar entre
determinados trastornos psiquiátricos y
trastornos por abuso de sustancias

Ej.: Un señor de 40 años con historia de
alcoholismo es diagnosticado de depresión
mayor




Su madre era dependiente del alcohol y padece
un episodio depresivo mayor
Su abuela materna también tiene antecedentes
de depresión
Su tío materno era alcohólico y se suicidó a los
38
Su hermana ha sido diagnosticada de depresión
Causas…
3. Se pueden desarrollar síntomas
psiquiátricos en el curso de una intoxicación
crónica y abuso de sustancias


Ej.: Un señor de 55 años que consume
marihuana diariamente durante muchos
años desarrolla síntomas depresivos e
ideación paranoide
Los síntomas desaparecen cuando deja de
consumir marihuana
Causas…
4. Los trastornos psiquiátricos pueden
emerger como consecuencia del abuso y
persistir después de la remisión

Ej.: Una mujer de 30 años sin antecedentes
de enfermedad psiquiátrica se inicia en el
consumo de cocaína



Después de un año de consumo empieza a
sufrir ataques de pánico ocasionales
Después de unos meses los ataques se dan
más frecuentes
Unos años después, tras 6 meses sin consumir,
los ataques continúan, son tratados con
paroxetina
Causas…
5. La ocurrencia de ambos trastornos en la
misma persona es pura coincidencia


Porque tanto uno como el otro trastorno
tienen una alta prevalencia en la población
general
Un individuo puede padecer tanto un
trastorno psiquiátrico como un abuso de
sustancias

Al igual que una persona puede padecer asma y
dolor de cabeza o migrañas
¿Cuál es la hipótesis de la
automedicación?



Sostiene que el abuso de sustancias se da
cuando el individuo trata de auto-medicar
sus síntomas psiquiátricos
Esta hipótesis se basa en un pequeño grupo
de consumidores y no se ha validado
experimentalmente
Afirma que los pacientes no abusan al azar,
sino que descubren una sustancia que les
hace sentir mejor respecto sus síntomas
Hipótesis de la automedicación…


El uso repetido de la droga como automedicación puede llevar a la dependencia
Después del tto de la enfermedad
psiquiátrica, la adicción puede persistir y
requerir tratamiento independiente
¿Pueden confundirse algunos síntomas
psiquiátricos con síntomas de intoxicación
o de abstinencia?

Algunos síntomas psiquiátricos pueden ser
causados por el consumo de sustancias o
por la abstinencia

Ej.: Síntomas depresivos como el insomnio, la
anhedonia o la ideación suicida se pueden
observar tanto en el alcoholismo como en un
episodio depresivo mayor
¿Pueden confundirse…?
SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS CON EL
ABUSO DE SUSTANCIAS
SUSTANCIA
SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS
DURANTE LA INTOXICACIÓN
SÍNTOMAS
PSIQUIÁTRICOS DURANTE
LA ABSTINENCIA
Alcohol
Ansiedad, depresión,
cambios de humor,
paranoia, pérdidas de
memoria
Alucinaciones,
ansiedad, insomnio,
agitación psicomotora
Cocaína
Manía, ideación paranoica
aguda, ataques de pánico
Depresión, anhedonia,
ansiedad
Estimulantes Manía, paranoia, pesadillas
Inhalantes
Ansiedad, cambios de
personalidad
Disforia, retardo
psicomotor, irritabilidad
Ansiedad, depresión
¿Pueden confundirse…?
SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS CON EL
ABUSO DE SUSTANCIAS
SUSTANCIA
SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS
DURANTE LA INTOXICACIÓN
Cannabis
Ansiedad, ideación
paranoide, ideación suicida
Opiáceos
Reacciones de pánico,
letargia
Depresión
Depresores
Depresión, ansiedad,
paranoia, psicosis
Insomnio, irritabilidad,
agitación psicomotora
Alucinógeno Alucinaciones, paranoia,
s
despersonalización,
confusión
SÍNTOMAS
PSIQUIÁTRICOS DURANTE
LA ABSTINENCIA
“Flashbacks”
¿Puede causar enfermedad
mental el abuso de sustancias?
Si, el consumo puede inducir trastornos
psiquiátricos que persisten una vez se
interrumpe el consumo


Estos trastornos deberán tratarse de forma
independiente y pese a haber interrumpido el
consumo
En otros casos el consumo puede exacerbar un
trastorno presente pero no reconocido hasta ahora

En este caso el abuso no es la causa del trastorno pero
lo convierte en clínicamente aparente
¿Cómo podemos saber si los
síntomas psiquiátricos son debidos al
consumo?

Es crucial evaluar el trastorno psiquiátrico
después de un período de abstinencia

Para que el diagnóstico no pueda ser
confundido con la intoxicación por una
sustancia que da lugar a los mismos
síntomas
¿Cómo saber…?



El tiempo de abstinencia requerido va en
función de la sustancia y del trastorno
sospechado
Generalmente se recomienda entre 2 y 4
semanas sin consumo
Ayudan al diagnóstico una historia
detallada del cuadro clínico

Son de suma importancia los antecedentes
psiquiátricos familiares
¿Necesitan estos pacientes un
tratamiento especial?
Si y no. El problema más importante es
la necesidad de tratar ambos trastornos


El tratamiento que minimiza uno de los
dos trastornos da como resultado alta
incidencia de recaídas
Los pacientes deben ser educados sobre
los dos diagnósticos y cómo estos
interactúan
Tratamiento…


Se requieren encuadres terapéuticos severos
La hospitalización debe realizarse en:




Unidades de tratamiento de diagnóstico dual
Unidades de tratamiento de abuso de sustancias
Unidades de tratamiento psiquiátrico
Las unidades de diagnóstico dual son el
encuadramiento ideal


Los pacientes pueden ser tratados
adecuadamente en otros contextos
Provistos de clínicos especializados y con
conocimiento de las necesidades especiales
Tratamiento…


Los programas sin hospitalización son cada
vez más comunes
Incluyen un tratamiento intensivo


Que incluye manejo de la medicación, grupos de
apoyo, psicoterapia, grupos de auto-ayuda y
servicios sociales
Generalmente los pacientes pasan de la
hospitalización a estos programas

Dado que la abstinencia requiere un control y
apoyo terapéutico a largo plazo
¿Cuál es el rol de las
medicaciones psicotrópicas?


La farmacoterapia no sólo es apropiada en
estos pacientes sino que es muy necesaria
Existen muchas medicaciones para tratar los
trastornos psiquiátricos

Y algunas para el abuso de sustancias
La Naltrexona se ha mostrado eficaz para
disminuir las tasas de recaída en alcohólicos
 La Desipramina disminuye el “craving” en
pacientes cocainómanos

¿Qué debemos tener en cuenta al
prescribir medicación a los
abusadores de sustancias?


Algunas drogas de abuso interactúan con las
medicaciones psicotrópicas
La droga puede incrementar o disminuir el
metabolismo de algunas medicaciones


Por la inducción de enzimas hepáticas o por un
cambio en la proteína plasmática
Pueden disminuir o aumentar los niveles de
plasma

Dañando la eficacia o provocando efectos
secundarios muy peligrosos
¿Qué debemos tener…?

Algunas medicaciones, como las
benzodiazepinas, son adictivas por sí
mismas


Tienen un gran potencial de abuso en estos
pacientes
El clínico debe valorar y prescribir
aquellas medicaciones con menos
potencial adictivo
INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS
MEDICACIONES PSICOTRÓPICAS
DROGA DE
AGENTE
POSIBLES
ABUSO
TERAPÉUTICO
INTERACCIONES
Hipotensión, nausea,
Disulfiram (Antabús)
IMAOs
Tricíclicos
Antipsicóticos
Anticonvulsivantes
taquicardias, reacciones
fatales
Peligro, hipertensión
grave
Deterioro snc
Deterioro snc y de las
células psicomotoras,
aumento del riesgo de
discinesia y distonía
Disminuye los niveles
de fenitoina y aumenta
el riesgo de crisis
convulsivas
INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS
MEDICACIONES PSICOTRÓPICAS
DROGA DE
ABUSO
AGENTE
TERAPÉUTICO
POSIBLES
INTERACCIONES
Antidepresivos
tricíclicos
Reducción de eficacia,
potencian la depresión
respiratoria
IMAOs
Inhiben el metabolismo de
los barbitúricos y prolongan
la intoxicación
Las enzimas hepáticas
pueden reducir los niveles
de clorpromazina
Antipsicóticos
Anticonvulsivantes El ácido valproíco
incrementa los niveles de
toxicidad de fenobarbital
INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS
MEDICACIONES PSICOTRÓPICAS
DROGA DE
AGENTE
POSIBLES INTERACCIONES
ABUSO
TERAPÉUTICO
Meperidina- Excitación
IMAOs
severa, rigidez,
hiper/hipotensión, coma,
muerte
Meperidina y ClorpromazinaAntipsicóticos
Hipotensión y excesiva
depresión del snc
Anticonvulsivantes Propoxifeno aumenta niveles
de carbamazepina con riesgo
de toxicidad; carbamazepina
aumenta metabolismo de la
metadona
Refuerza los efectos de bnz
Disulfiram
Algunos casos de edema
IMAOs
INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS
MEDICACIONES PSICOTRÓPICAS
DROGA DE
ABUSO
AGENTE
TERAPÉUTICO
IMAOs
Antipsicóticos
POSIBLES
INTERACCIONES
Hipertensión severa,
Muerte si se combina
con cocaína y
anfetaminas
Cocaína y anfetamina
pueden provocar
delirios y alucinaciones
o psicosis crónica
¿Es útil la psicoterapia en estos
pacientes?


La psicoterapia de apoyo y la cognitivo-conductual
se han mostrado útiles
La eficacia depende tanto del trastorno psiquiátrico
como de la droga de abuso



Los pacientes con trastornos de humor o de ansiedad se
benefician más que los trastornos de personalidad
Proporciona apoyo para continuar con la
abstinencia y aumenta la adherencia terapéutica
Ayuda a comprender los estados emocionales que
suelen contribuir a mantener el abuso
¿Qué rol tienen los grupos de
auto-ayuda?




Contribuyen al mantenimiento de la
abstinencia
No existen grupos específicos para los
pacientes con diagnóstico dual
Por ello a veces no se sienten
identificados con los otros participantes
del grupo
Algunos pacientes no los consideran de
ayuda y prefieren la atención individual