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Natalia Núñez González!
Trastorno Afectivo Bipolar
Dr. Montealegre.
El trastorno afectivo bipolar (TAB) es un grupo de trastornos del estado de ánimo en el que
se puede presentar episodios maniacos, hipomaniacos, depresivos y mixtos. Entre los episodios los
pacientes pueden estar por tiempos eutímico.
En manía la persona tiene un estado de ánimo alegre, exaltado, hiperactivo, verborreico.
Un paciente en una fase maniacal no paran de hablar y si están psicóticos no se entiende lo que
dicen. También existe la parte disfórico del paciente maniaco, el cual es muy difícil de manejar
porque este puede estar súper alegre, cantado, feliz y dando bromas, pero se le contradice y se
torna agresivo.
En los trastornos de personalidad lo que es característico es que siempre están mal, en
cambio en el TAB si es muy claro que hay periodos continuos. Se ha visto que luego de cada
episodio ya sea depresivo o maniaco hay un deterioro, por eso es muy importante dar tratamiento
porque cada vez que hay un episodio posteriormente no va a ser igual la persona.
HISTORIA
Los antiguos griegos ya hacían mención a un estado de locura delirante con ánimo
exaltado, entonces desde siempre se ha descrito este cuadro.
Kraepelin fue el primero en agrupar todas las formas de melancolía y manía en el término
de enfermedad maníaco-depresiva, para él todas las formas tenían una base hereditaria común, se
alternaban una a otra, permitían intervalos libres de síntomas, recurrían y podían presentarse
juntos en un mismo episodio. En ese momento todo era pura semiología y la descripción que
había es la que hay actualmente, él señalaba que hay momentos históricos, actualmente se ve que
es como un como un continuo y hay cierta similitud en la parte genética, él describía eso a mitades
del S.XX, se establecía diferencia entre lo bipolar y lo unipolar
Cade en 1949, fue de las décadas cuando se descubren más medicamento, se empezó a
usar los primeros antipsicóticos. También se descubre las propiedades antimaniacas del Litio, este
sigue siendo el Gold estándar, sin embargo es un medicamento que no se usa mucho porque tiene
un índice terapéutico muy estrecho, la intoxicación por litio puede ser muy peligrosa, es
teratogénico entonces en periodo fértil no se recomienda utilizar en el embarazo. El litio al ser un
elemento es un medicamento muy barato entonces ninguna casa farmacéutica tiene la patente
entonces no les es rentable, no se le hace propaganda al litio aunque sea el mejor medicamento.
En 1957 Leonhard observó que algunos pacientes tenían historia tanto de depresión como
de manía, mientras que otros solo tenían historia de depresión, ahí fue cuando se hizo bien la
diferenciación y clasificación de trastorno afectivo unipolar y TAB. Los pacientes con historia de
manía (aquellos a los cuales llamó bipolares) tenían una alta incidencia de manía en sus familias
cuando los comparaba con aquellos que tenían solamente historia de depresión (a los cuales llamó
monopolares). Esto es importante al momento de hacer la historia clínica, preguntar por los
antecedentes heredo-familiares, si hay en la familia un TAB se puede pensar entonces que un caso
que pareciera una depresión unipolar no lo sea y sea un TAB por el antecedente y para la parte de
tratamiento si es importante establecer esta diferencia.
Dunner en 1976, sugieren subdividir el TAB en: (es la clasificación que todavía está)
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tipo I, pacientes con historia de manía lo suficientemente severa como para requerir
hospitalización (muchos de estos cuadros se acompañan de síntomas psicóticos).
tipo II, que tienen una historia de hipomanía además de tener una historia previa de
depresión mayor que requirió hospitalización
La hipomanía es como un “estado perfecto”, es extrovertido, se pierde la necesidad de
dormir, tienen muy buena concentración y pueden permanecer haciendo una actividad por mucho
tiempo, se quitan los miedos pero no hacen nada riesgoso, pero estar en este estado aumenta el
riesgo de entrar en una manía.
Akizkal, 1999. Describe varios tipos de Bipolar, de esta clasificación lo más importante es
que describe el TAB causado por antidepresivos
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TAB1/2: TEA, Episodio maniaco.
TABI: al menos una manía.
TAB I1/2: depresiones con hipomanías prolongadas.
TAB II: depresión recurrente con Hipomanía.
TAB II1/2: depresiones ciclotímicas.
TABIII: depresiones más hipomanías por antidepresivos.
TABIII1/2: depresiones más ciclotimia, mas abuso de sustancias.
TABIV: depresiones en hipertimia o historia familiar para TAB.
EPIDEMIOLOGÍA
10% de las personas con algún trastorno depresivo desarrollan algún tipo de TAB. Es
importante hacer una buena historia porque 1 de cada 10 sea TAB y si se le da un antidepresivo a
un TAF puede desencadenar un episodio maniaco.
TAB I tiene una prevalencia, de 0,6 a 2% en muestras poblacionales, sin diferencia de
género, manteniéndose el hallazgo estable entre culturas y grupos étnicos. En todas partes existe
TAB, por lo que es claro que es una enfermedad genética y no difiere entre hombre y mujeres.
TAB II: 0,2 a 3% es más frecuente en mujeres, pero es muy difícil de diagnosticar. Aún se
estereotipa a la mujer como más introvertida que los hombres, podría ser que este
comportamiento de hipomanía sea más esperable para un hombre.
Ciclotimia: 1%, es algo que está descrito. (Presencia, durante al menos 2 años, de
numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivo que
no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. DSM-IV)
La distimia es estar dentro de los síntomas depresivos por un periodo de 2 años pero que
no son suficientes para catalogarlo como un episodio depresivo leve, que tengan hipomanía y
síntomas depresivos menores que una depresión leve y que sea continuo por 2 años, esto sería
una ciclotimia.
Puede iniciarse a cualquier edad, siendo más frecuente el inicio entre los 15 y 25 años, con
una media de aparición a los 21 años. El inicio posterior a los 60 años está más relacionado con
patología médica y menos incidencia familiar. Entonces siempre que un paciente no tenga historia
y después de los 60 años haga un episodio maniaco hay que descartar primero la patología médica
antes de decir que es un trastorno psiquiátrico.
La edad de inicio temprano se ha asociado con un curso más severo, una historia familiar
de TAB, mayor influencia genética y tendencia a padecer de múltiples episodios. Un niño con TAB
el riesgo de que la persona tenga multiples episodios y una evolución tórpida son altos.
Las tasas de recurrencias en los primeros 5 años son de 73% y dos terceras partes de los
pacientes tienen múltiples recaídas. Por esto es que el Tx crónico es importante realizarlo. Se dice
que luego de un episodio maniaco se tiene que dar Tx por aprox 2- 3 años y ya luego se le puede
suspender el Tx, porque puede ser un episodio único, pero si se presenta un segundo episodio
entonces es mejor dejarlo con Tx crónico.
La polaridad del primer episodio y el recidivante es concordante en un 80.8%, es decir la
polaridad del primer episodio es igual a la del segundo. El primer episodio se puede manifestar con
síntomas depresivos, por esto es que se comete el error de medicar con antidepresivos.
Se ha calculado que la latencia de hacer el diagnóstico de TAB es de 8 años y cerca del 50%
de los casos se diagnostican erróneamente con depresiones, de un 18 a 40% con esquizofrenia,
dado que se tiende a pensar que los síntomas psicóticos son exclusivos de la esquizofrenia. Desde
el momento de la primera crisis al diagnóstico pasen 10 años. En este país se sobre diagnostica el
trastorno esquizo-afectivo, se ve al paciente psicótico y con un trastorno afectivo y ya se
diagnostica como un trastorno esquizo-afectivo y no, la gran mayoría de estos van a ser TAB.
El riesgo de suicidio a lo largo de la vida es de cerca del 15%. La prevalencia es mucho más
alta que en la población general. Esto se da sobre todo en los episodios mixtos, el cual es un
episodio donde a la vez hay síntomas maniacos y episodios depresivos, entonces el paciente va a
tener menos miedo, más impulsivo, entonces estas personas se sienten muy tristes, pero no
tienen el cansancio de la depresión entonces aumenta el riesgo de suicidio.
El estrés ambiental se ha relacionado con el desencadenamiento de episodios maniacos o
depresivos, así como abuso de OH, sustancias y alteraciones persistentes del sueño. Entonces es
difícil saber porque no se puede hacer el diagnostico de TAB si hay consumo de drogas, pero hay
que tratar de saber si el paciente se puso maniaco y comenzó a consumir o comenzó a consumir y
se puso maniaco, es súper complejo y la comorbilidad es demasiado alta. En patología psiquiátrica
siempre hay que preguntar cómo está durmiendo, si ya pasa 2 noches sin dormir es mejor
consultar. El insomnio empeora la condición del paciente.
Algo importante es que un paciente durante un episodio de manía o hipomanía no tiene
insomnio, lo que pasa es que pierde la necesidad de dormir, con 2 horas es como si hubiera
dormido 8 horas.
ETIOPATOGENIA
Se desconoce la causa y al momento no se dispone de marcadores biológicos, ni de
pruebas de laboratorio que confirmen el diagnóstico. Hasta mediados del siglo XIX se consideraron
solo los factores psicológicos en la génesis de la enfermedad, teoría que se ha complementado con
anomalías endocrinológicas y estructurales.
Se calcula que un paciente con TAB tiene una probabilidad de un 75% de tener un familiar
con TAB. El riesgo de un sujeto con familiares con TAB es de un 3,7% a 17,5% de desarrollar la
enfermedad.
Un padre con TAB el riesgo para el hijo es de un 25%. Si ambos padres son TAB el riesgo
aumenta a un 75%. En gemelos monocigotos el riesgo es de un 70%, para los dicigotos la
concordancia media es de 16%. Los cromosomas que mayormente han mostrado ligamiento para
TAB son, 18, 21, 12, 4 y X. están muy relacionados con TAB.
Lesiones estructurales que llevan a síntomas maníacos, éstas se ubican generalmente a
nivel de la región basotemporal, estructuras paratalámicas y lóbulo frontal medial inferior.
Estudios con PET de pacientes con manía después de una lesión cerebral revelan un metabolismo
reducido en la porción inferior del lóbulo temporal derecho.
CUADRO CLÍNICO
El 90% o más de los pacientes maníacos se mostraban hiperactivos, tenían una
disminución de la necesidad de sueño, o tenían aumento de la fluidez verbal. Los pacientes no se
quedan quietos. La autoestima estaba aumentada entre un 70-80% (incluida la grandiosidad) y el
75-100% de los pacientes presentaban algún grado de desinhibición (sexual o social). Entonces una
persona que normalmente es introvertida y de repente hace comentarios súper inadecuados. Hay
mucho riesgo de embarazo por la desinhibición sexual.
Entre el 90-100% de los pacientes presentaban distraibilidad. Las ideas delirantes se
presentan en un 48% de los casos, de los cuales aproximadamente la mitad son de tipo grandioso
y de 1/4 a 1/3 son de tipo persecutorio (delirio paranoide). “Dios me dio el poder de sanación” “Yo
soy la persona más grandiosa” pero también casos como “Al ser yo tan poderoso y grande, la
gente me tiene envidia y quiere hacerme daño” puede presentar los dos tipos de delirio al mismo
tiempo.
En promedio el 15% de los pacientes presenta alucinaciones principalmente auditivas,
menos frecuentemente visuales y excepcionalmente olfatorias. La parte auditiva es la primera en
aparecer, luego la visual y la más rara es la olfatoria, si esta se presenta hay que pensar en un
tumor. Un 58% de los pacientes presentan historia de síntomas psicóticos que son:
desorganización, ideas delirantes y alucinaciones.
Otros síntomas comunes son: comportamiento errático y desinhibido (promiscuidad, gasto
excesivo de dinero), lo del gasto de dinero es importante preguntar. Baja tolerancia a la
frustración (puede poner al paciente agresivo), anorexia y disminución de peso, hiperexcitabilidad,
euforia, aumento en apetito sexual, ropas coloridas y mal combinadas (inatención a la apariencia
personal, cabello teñido de colores extraños, mal maquilladas, uñas muy mal arregladas), actitud
amenazante, fuga de ideas, Graforrea (escribe mucho), lenguaje incoherente por momentos con
tangencialidad, neologismos, circunstancialidad y juicio alterado.
Puede acompañarse de síntomas catatónicos (estupor, mutismo, negativismo, y
posturismo), pero es muy raro o de síntomas depresivos si pueden ser frecuentes. En algunos
casos, el disturbio puede manifestarse como irritabilidad.
El primer episodio de un paciente con TAB puede ser maníaco, hipomaníaco, mixto o
depresivo. Hasta dos tercios de los pacientes con TAB presentan un episodio depresivo como
primera manifestación del trastorno. Y como hasta en un 70% de las veces el evento segundo es
igual al primero esto se tiende a confundir bastante. Este episodio depresivo suele darse con
características atípicas como retardo psicomotor e hipersomnia, durando unas pocas semanas o
meses.
Cuando el episodio depresivo presenta características psicóticas, es importante tener claro
que si se da en edades tempranas (pubertad) o es secundario a un parto, la predictibilidad de un
TAB es mayor aún, el riesgo es muy alto.
Los estresores psicosociales están implicados en la aparición de los primeros episodios en
un 60% de los casos, pero pasan a ser poco importantes para el desencadenamiento de episodios
posteriores (36%). Pasa algo importante que puede ser la causa del primer episodio, para el
segundo episodio puede que no haya desencadenante, solo se descompensó. El episodio maníaco
también puede ser desencadenado por el tratamiento con antidepresivos.
El curso del TAB es variable, pero en general los ciclos pueden hacerse más cortos con
cada recurrencia, es decir que los episodios se vuelven más frecuentes con el paso del tiempo, del
primero al segundo hay un lapso más grande, del segundo al tercero ya hay un lapso más corto,
aunque se alcanza cierta estabilidad en la frecuencia luego de 3 a 5 episodios.
Fenomenológicamente se han tratado de diferenciar los episodios depresivos de la
enfermedad bipolar de la enfermedad unipolar. A la fecha no se han determinado síntomas
patognomónicos de la depresión bipolar, se han propuesto una serie de síntomas o factores que
podrían sugerir al clínico que se está frente a un paciente con depresión bipolar.
Curso de la enfermedad
Sintomatología
Bipolar
Inicio
más
temprano,
duración corta de los
episodios.
Minusvalía, baja autoestima,
aislamiento,
hipersomnia,
hiperfagia, ganancia de peso,
labilidad afectiva y síntomas
psicóticos
Unipolar
Inicio tardío, episodios más
prolongados.
Insomnio inicial, pérdida de
apetito, quejas somáticas
Examen mental
Historias familiar
Hipobulia
y
psicomotor.
Positivo para TAB.
retraso Niveles altos de actividad.
Negativo para TAB.
CLASIFICACIÓN SEGÚN EL CIE-10
Tipo 1

Es el más diagnosticado de todos los subtipos. Es más diagnosticado porque es más obvio
verlo, no porque sea el más frecuente. Esto posiblemente se debe a la severidad de sus
episodios y a la frecuente necesidad de intervención urgente y hospitalización durante las
crisis.

Se caracteriza por la presencia de episodios maníacos (de diversos grados de severidad)
que suelen alternarse con episodios depresivos mayores.
Tipo 2

Puede ser más común que el TAB I, pero menos diagnosticado. Hasta un 30% de los
pacientes con un trastorno depresivo mayor inicialmente diagnosticado puede culminar
con este nuevo diagnóstico.

Se diferencia del TAB I por la ausencia de episodios maníacos y la presencia de episodios
hipomaníacos que suelen alternarse con episodios depresivos mayores.
TRASTORNO CICLOTÍMICO

Es una forma menos severa del TAB con inicio insidiosos y episodios de depresión leve e
hipomanía, pero con alto riego suicida y altas tasas de depresión personal y familiar y
menor respuesta al tratamiento. Se verá también con las distimias, es difícil de tratar
porque es algo que ha estado instaurado por mucho tiempo. También se diagnosticas
menos, esto porque no están del todo mal.
SUBTIPOS DE TAB

Subtipos de trastornos bipolares tales como ciclaje rápido, ciclaje estacional (que en Costa
Rica no se ve) y manía de inicio temprano o tardío pueden ser usados para diferenciar
grupos de pacientes posiblemente con diferentes trastornos neurobiológicos.
EPISODIO MIXTO (MANÍA DISFÓRICA )

Puede ser definido como la presencia simultánea de síntomas maníacos y depresivos.

No hay persona más incómoda que aquella que tiene un episodio mixto, tiene disforia,
rabia, ataques de pánico, habla apresurada, tiene agitación, ideación suicida, insomnio
severo, grandiosidad, hipersexualidad, ideas de persecución y confusión. Es una persona
muy difícil de manejar.
CICLAJE RÁPIDO

Un 15% a 20% de los pacientes, más frecuente en mujeres (70%-90%, quizá por el efecto
de las hormonas gonadales sobre el ciclo circadiano), con TAB son cicladores rápidos, ya
que presentan 4 o más episodios de depresión, manía o hipomanía al año, a veces sin
períodos de eutimia.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN CIE-10
Episodio Maniaco
A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado,
expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración sí es necesaria la
hospitalización). A los pacientes con TAB ya conocidos con solo 2 días descompensados ya
son traídos al hospital, no es necesario espera una semana.
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres o más de los
siguientes síntomas (se necesitan los cuatro si lo único del criterio A es irritabilidad) y ha
habido en un grado significativo de:
1. Autoestima exagerada o grandiosidad.
2. Disminución de la necesidad de dormir
3. Más hablador de lo habitual o verborreico.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado. Esto
los pacientes los manifiestan como: “Estoy pensando mucho” “Mi mente va
demasiado rápido” “tengo demasiadas ideas y planes”
5. Distraibilidad (ej. La atención se desvía demasiado fácil hacia estímulos externos
banales o irrelevantes).
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los
estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora.
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para
producir consecuencias graves (ej. Enzarzarse en compras irrefrenables,
indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)
C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro
laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás (este es
de los aspectos más importantes para diferenciarlo de un episodio hipomaniaco) o para
necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay
síntomas psicóticos.
E. Para hacer diagnóstico de exclusión, los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia (Ej. Droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una
enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un tratamiento
somático antidepresivo (ej.: un medicamento, terapia electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no
deben ser diagnosticados como TAB I. Esto funciona para el episodio hipomaniaco.
Episodio Hipomaniaco
A. Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado,
expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de
ánimo habitual.
B. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico
del sujeto cuando está asintomático.
C. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los
demás. Por lo general es muy difícil tener insigth de que se está en un episodio
hipomaniaco, la persona solo se siente un poquito mejor, por eso es importante
entrevistar a los familiares.
D. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social
importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos.
TRATAMIENTO
Un gran número de pacientes bipolares no son adecuadamente diagnosticados o tratados,
lo que agrava el curso de su enfermedad y la comorbilidad y carga económica que suponen. Un
paciente bipolar es una carga económica muy grande para el país, porque no va a trabajar ni en
depresión ni en manías y para la familia también es perjudicial porque podría “jalarse una torta”
en un episodio de manía.
Es difícil tratar un TAB, porque en cada fase el tratamiento es diferente y está limitado
por que los medicamentos pueden ser eficaces en una fase y no ser efectivo para la otra fase por
lo que la decisión terapéutica debe ser determinada específicamente para cada episodio y cada
fase de la enfermedad (aguda, tratamiento a largo plazo y mantenimiento).
Estabilizador del estado de ánimo: Se considera a un medicamento regulador del afecto sí
este es eficaz en el tratamiento de los síntomas de la fase aguda maniacal o depresiva y sí es
efectivo en la profilaxis de los síntomas depresivos o maniacales de la enfermedad bipolar.
Carbonato de litio
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Es más eficaz en el manejo profiláctico del trastorno afectivo bipolar que en el manejo
agudo del episodio maníaco, ya que su acción sólo viene a observarse al cabo de 7 a 10
días

La deshidratación, al tener un índice terapéutico estrecho es de mucho riesgo, podría
incrementar los niveles plasmáticos de Litio con dosis similares.

El metabolismo de los psicofármacos es hepático menos el LITIO que es renal.
Que se debe hacer antes del tratamiento
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
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
Pruebas tiroideas (Repetir cada 6 meses)
Hemograma
Electrolitos
BUN y creatinina
EKG (en mayores de 40 años)
Sub unidad beta
Control de peso cada 3 meses, posteriormente de forma anual.
Efectos secundarios


Su uso se limita por el perfil de efectos secundarios y se reporta una tasa de abandono de
15% por efectos secundarios.
50% presentan efectos adversos severos, el 30% de los pacientes se queja de efectos leves
y 20% no presentan efectos secundarios del todo.
Otro medicamento muy utilizado en TAB son los anticonvulsivantes como Carbamazepina,
ácido valproico, Lamotrigina. Importante saber que para el uso de lamotrigina se inicia en un
episodio depresivo leve en un paciente que este eutímico, la dosis terapéutica es entre 100mg400mg y para iniciar su uso se administra 25mg aumentando cada 2 semanas por lo que tardaría
mínimo 2 meses para llegar a una dosis terapéutica.
Los antipsicóticos
Hay típicos y atípicos. Los atípicos son los más viejos, el más conocido es el haloperidol.
Son de primera línea para intervención en crisis.
Los de 2da generación ya están aprobados por la FDA: Olanzapina, Risperidona,
Quetiapina, Ziprasidona y Aripiprazol
Antidepresivos
Con estos hay que tener muchísimo cuidado. Hay una mezcla de Fluoxetina con
Olanzapina ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de TAB. Aquí lo que se hace es que
salgan del episodio depresivo con un Estabilizador del estado de ánimo, generalmente Epival, si o
sale con esto se puede agregar un antidepresivo, el Tx con antidepresivo, después del primer
episodio por lo menos se usa por 8 meses, pero si es un TAB el antidepresivo se usa hasta que el
paciente salga de la crisis.
¿Cuándo se hospitaliza a un paciente?
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En pacientes con riesgo suicida.
Pacientes inhibidos.
Pacientes con agitación psicomotora.
Si hay dudas respecto a la adherencia.
Si no cuenta con apoyo familiar. Este punto es muy importante.