Download Diapositiva 1

Efectividad del Tratamiento con
AEE en la Anemia Secundaria a QT
Dr. Javier de Castro Carpeño
S. Oncología Médica
[email protected]
23 de Octubre de 2008
Efectividad del Tratamiento con AEE
• Incremento Hb
• Eficacia
• Reducción transfusiones
• Mejora Calidad de vida
• Seguridad
• Morbilidad
• Mortalidad
Seguridad
Eficacia
ASCO/ASH 2002
J Clin Oncol. 2002;20:4083
EORTC 2004
Eur J Cancer 2004;40:2201
Eficacia
Seguridad
ODAC FDA 5/2007 EORTC 2007
ASCO 2008
EMEA 7/2008
Controversias de empleo de
los AEEs
• Cuestiones de seguridad / Efectividad
• Los AEEs han demostrado aumento de Hb
reducen la incidencia transfusional
mejora la calidad de vida
• ¿Realmente es eficaz el uso de AEEs?
Niveles de Hb para el inicio de tratamiento
Niveles de HB objetivo
Perfil del paciente
• Administración de hierro
Objetivo del tratamiento de los AEEs
Objetivo
EORTC
ASCO/ASH
Mejorar la calidad de vida y
prevenir las transfusiones
(grado A)
Incrementar Hb y disminuir
transfusiones
- Bokemeyer et al. EJC 2007. Actualización disponible en http://services.choruscall.eu/links/eso070921.html
- American Society of Clinical Oncology (ASCO) & American Society of Hematology (ASH) Rizzo JD, et al. JCO 2007
AEEs aumentan la Hemoglobina
Health Technology Assessment 2007
Cambios en los niveles de HB
Health Technology Assessment 2007
AEEs reducen el requerimiento transfusional
The difference in transfusion
rates (darbepoetin alfa –
placebo) showed a
significant treatment effect
when measured by either KM or crude rates.
Overall, darbepoetin alfa
treatment, compared with
placebo, led to lower rates
(23% vs 43%, respectively)
and decreased risk of
transfusions: HR (95%CI) =
0.46 (0.39, 0.55).
Ludwig, ECCO 2007.
AEEs y Calidad de vida
7.5
*
Improving
QoL
7.0
(LASA, mm)
Baseline
Final visit
6.5
6.0
5.5
Hb responders
Hb
non-responders
De Castro et al. Cancer Chemother Pharmacol 2006
Treatment-related improvement (%)
AEEs mejoran calidad de vida
Initiation of epoetin alfa
SC 40 000 IU once weekly
60
*
50
40
Hb ≥10 to ≤12 g/dl (Early)
Hb <9 g/dl (Late)
*
30
20
10
0
Days spent Restricted activity
in bed
days
Straus et al, Cancer 2006;107:1909–17
Metaanálisis sobre la astenia
Minton, J Natl Cancer Inst 2008;100: 1155
Niveles de Hb para el inicio de los AEEs
EORTC
ASCO/ASH
Hb 9-11g/dL
Hb que se aproxime o caiga por debajo
de Hb<10g/dL
Transfusiones glóbulos rojos: opción
que dependerá de la severidad
El inicio del tratamiento con AEEs en
pacientes con Hb 10-12g/dL debe
Puede considerarse iniciar el
basarse en circunstancias clínicas
tratamiento con AEEs en pacientes con
incluídas: individuos de edad
cáncer con anemia asintomática
avanzada con reserva cardiopulmonar
asociada a la quimioterapia con Hb<11,9 limitada, aquellos con enfermedad
g/dL para prevenir nuevos descensos de
coronaria arterial subyacente o
Hb según factores individuales
pacientes con reducida capacidad o
energía para llevar a cabo las
actividades de la vida diaria
Evaluar para transfusión glóbulos rojos
si Hb≤9g/dL
Hb de
inicio
Hb objetivo
Hb
diana
EORTC
ASCO/ASH
Alrededor de 12g/dL
Alrededor de 12g/dL
Individualizar el
Titulación de la dosis para mantener
tratamiento para mantener
este nivel
Hb diana con la mínima
cantidad de tratamiento
Una reducción leve de la Hb es un factor de
riesgo de anemia
4.0
2070 non-anaemic patients from the European Cancer Anaemia Survey
(ECAS)
Adjusted odds ratio for
developing anaemia
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0
Baseline Hb
Lung/GYN vs
≤12.9 g/dl females GI/colorectal
≤13.4 g/dl males
cancer
Other vs
GI/colorectal
Pt-based CT Female vs male
Barrett-Lee et al. Oncology 2006; 70: 3448
Beneficio de la intervención precoz con
eritropoyetina en la anemia leve ‡
• Incidencia de transfusion
(RR 0.55; 5 estudios;
p<0.0001)
• Proporción de pacientes
con Hb <10 g/dl (RR 0.44;
2 estudios; p<0.0001)
‡ Mild
anaemia (Hb 10 g/dl at baseline)
Lyman & Glaspy. Cancer 2006; 106: 223–233
Proporción de respuestas a eritropoyetina según
la Hb basal
Savonije et al. The Oncologist 2006;11:206-216
Evolución de los niveles de HB
(Intervención precoz vs soporte)
Savonije et al. The Oncologist 2006;11:206-216
Beneficio en la calidad de vida tras
una intervención precoz
65
Open-label study of epoetin
30 000 IU/week in patients with nonmyeloid malignancy undergoing
chemotherapy (n = 1575)
Improving 60
QoL
(LASA, mm)
55
6.7 mm
50
3.7 mm
45
7
8
9
11
10
Hb level (g/dl)
12
13
14
LASA, Linear Analogue Scale Assessment
Crawford et al. Cancer 2002; 95: 888–895
Los mayores aportes teóricos de O2 al tumor se consiguen con niveles Hb 10-12
-Concentraciones elevadas Hb pueden aumentar la hipoxia en lugar de reducirla
Fyles, Radiother Oncol 2000;57:13.
AEEs
Problemas Cardiovasculares / Tromboembólicos
Trombosis venosa
profunda (TVP)
RR/HR
Intervalo de confianza del
95%
Cochrane
(todos los pacientes con
cáncer) (1)
1,67 RR
1,35 – 2,06
AHRQ (2)
1,68 RR
1,36 – 2,08
(1) Bohlius, J. y cols. J Natl Cancer Inst 2006.
(2) Comparative Effectiveness of Epoetin and Darbepoetin for Managing Anemia in Patients Undergoing Cancer
Treatment AHRQ Technology Assessment 2006. www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm
Riesgo de acontecimientos tromboembólicos en
función de los valores diana de Hb
Intervalos de
hemoglobina de
interrupción
(g/dl)
Riesgo relativo
(complicaciones
tromboembólicas)
Intervalo de
confianza del
95%
≤ 12
No estimable
No aplicable
> 12 y ≤ 13
0,7
0,29 – 1,67
> 13 y ≤ 14
1,71
1,23 – 2,4
> 14 y ≤ 15
1,92
1,22 – 3,02
> 15 y ≤ 16
1,66
1,08 – 2,54
Comparative Effectiveness of Epoetin and Darbepoetin for Managing Anemia in Patients Undergoing Cancer
Treatment AHRQ Technology Assessment 2006. www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm
Niveles Hb
8
9
10
11
12
13
14
(g/dL)
Anemia
Grave
Anemia
Moderada
Anemia
No Anemia
Leve
Tto.
Transfusión
Síntomas asociados
ASCO/ASH
EPO
X
EORTC / NCCN
EPO
X----X
No síntomas
Considerar EPO
Niveles Hb
8
9
10
11
12
13
14
(g/dL)
Anemia
Grave
Anemia
Moderada
Anemia
No Anemia
Leve
Intervención
precoz
EPO
X----X
Prevención
de la Anemia
EPO
Concepto de mantenimiento
Patients without severe anaemia (%)
Estudio NeoPrevent: Respuesta
‡n
100
Anaemia prevention
response: 91.8%‡
90
80
70
75 patients
(29.4%)
60
Hb level increased by
>1 g/dl from baseline
50
40
30
Hb level maintained
within ±1 g/dl of baseline
159 patients
(62.4%)
20
10
0
= 255 evaluable patients
Hb response defined as
Hb increase >1 g/dl
De Castro et al. Cancer Chemother Pharmacol 2006;
Práctica clínica
Hb
13
EPO
EORTC
12
11
ASCO
10
9
8
EPO
Patients with anaemia (%)
Alta frecuencia de anemia en cáncer de
pulmón y ginecológico
100
81.4%
80
77.0%
62.2%
60
60.8%
51.7%
40
20
0
GYN
Lung
Breast
GI/colorectal Head/neck
Patients ever anaemic (Hb <12 g/dl) during the 6-month
European Cancer Anaemia Survey (ECAS)
GI, gastrointestinal; GYN, gynaecological
Ludwig et al. Eur J Cancer 2004; 40: 2293–2306
Riesgo de desarrollo de anemia
4.0
2070 non-anaemic patients from the European Cancer Anaemia Survey
(ECAS)
Adjusted odds ratio for
developing anaemia
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0
Baseline Hb
Lung/GYN vs
≤12.9 g/dl females GI/colorectal
≤13.4 g/dl males
cancer
Other vs
GI/colorectal
Pt-based CT Female vs male
Barrett-Lee et al. Oncology 2006; 70: 3448
Cáncer de Mama
Combined Analysis of Death in 7 Breast Cancer Studies (n = 2797 with
1400 ESA and 1397 Control)
ESAs neutrally impacted survival (odds ratio = 1.15; 95% CI: 0.96 to 1.38)
despite the heavy weighting (40%) of the BEST study
Glaspy, ASH 2007. Abstract 3669
Cáncer de Pulmón
Combined analysis of death in 7 lung cancer studies (n=1818 with 927
ESA & 891 control)
ESAs neutrally impacted survival (odds ratio = 0.8; 95% CI: 0.7 to 1.1) despite
the EPO-CAN-20 (Wright et al, 2007).
In the CIA studies, ESA use appeared not to affect disease progression
Glaspy, ASH 2007. Abstract 3669
Administración de hierro
EORTC
No hay evidencia de una mayor
respuesta a los AEEs, con la adición
de la administración de suplementos
Suplementos orales de hierro (grado B).
hierro
Hay evidencia de mejoría en la
respuesta a AEEs con suplementos
intravenosos de hierro (grado B).
El uso de hierro intravenoso debe
reservarse para pacientes con
deficiencia absoluta o funcional de
hierro
ASCO/ASH
Instaurar tratamiento
con hierro cuando
esté indicado
Estudios de hierro
Metabolismo del hierro
Fleming, N Engl J Med 2005; 352:1741
Indicaciones del hierro
Déficit de Hierro en
paciente
oncológico
Déficit absoluto de Hierro
Pérdidas digestivas, ginecológicas
Hemorragias
Administración de Hierro (IV / VO)
Déficit funcional de Hierro
Anemia de trastorno crónico del
cáncer
Requerimiento por
producción (EPO)
Administración de Hierro IV
Recomendaciones para el uso de AEE
Corregir las causas de anemia distintas del cáncer*
Niveles normales
de Hb
Tratamiento
profiláctico no
recomendado
Sintomática Hb
9-11 g/dL
Iniciar
tratamiento con
AEEs
Asintomática±
Hb≤ 11,9 g/dL
Considerar tratamiento
con AEEs según
factores individuales
Hb < 9 g/dL
Evaluar la
necesidad de
transfusiones
Tratar para nivel objetivo de Hb alrededor a 12 g/dL
Individualizar el tratamiento para mantener el nivel objetivo de Hb con el
mínimo tratamiento posible
Bokemeyer C et al. Eur J Cancer 2007;43:258-270.