Download Manejo clínico de la neutropenia febril

PAUTAS EN EL MANEJO CLINICO
Dr. Jose Manuel Sastre
Hospital Virgen de los Lirios
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FIEBRE
- elevación de la Tª corporal mayor o igual a
38,5 ºC en una sola determinación
- Tª mantenida de >38ºC durante más de
una hora.
NEUTROPENIA
recuento
absoluto
de
neutrófilos
<500/mm3 o <1000/mm3 si se espera que
descienda por debajo de 500/mm3 en las 48
horas siguientes
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El más importante es la NEUTROPENIA
Otros factores coadyuvantes:
- Alteración de la integridad de las barreras
mucocutáneas
- Presencia de cuerpos extraños
- Cambios en la flora intestinal
- Alteraciones en la inmunidad celular y
humoral
- Comorbilidad del paciente
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CUALQUIER MICROORGANISMO ES CAPAZ DE CAUSAR
INFECCION
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En un 50% de
documentada

En un 30% es microbiológicamente documentada, y
en el 20% de los casos es clínicamente documentada
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pacientes
la
infección
no
es
Las infecciones son causada por gérmenes saprofitos
procedentes de la flora cutánea, orofaríngea e
intestinal del paciente, y del propio personal sanitario
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BACTERIAS GRAMPOSITIVAS
-
Staphylococcus coagulasa negativos
S. aureus
Streptococcus viridans
Enterococcus spp
Otros gram positivos emergentes:
- Corynebacterium jeikeium
- Bacillus spp
- Rhodococcus spp
- Stomatococcus mucilaginosus
- Leuconostoc spp
- Listeria moncytogenes
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BACTERIAS GRAM NEGATIVAS
- E.coli
- P.aeruginosa
- Klebsiella spp
- Enterobacter spp
- Acinetobacter spp
- H. influenzae
- Fusobacterium spp
- Otros gram negativos emergentes:
- S.maltophilia
- Legionella pneumophila, Legionella micdacei
- Moraxella catarrhallis
- Burkholderia cepacia
- Chryseobacterium meningosepticum
- Methylobacterium spp
- Alcaligenes xylosoxidans
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BACTERIAS ANAEROBIAS
- Producen < 5% de las infecciones
- Las más frecuentes son B. fragilis y Clostridium
spp
- Suceden con mayor frecuencia en pacientes con:
- mala higiene bucal
- infección periodontal
- infecciones perirrectales
- infecciones intraabdominales
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HONGOS
- Las infecciones fúngicas ocurren en
pacientes con factores de riesgo como:
- uso corticoides
- TAMO alogénico
- Neutropenias prolongadas
- Los más frecuentes son Candida spp
(C.albicans,
C.glabrata,
C.tropicalis,
C.
parapsilosis) y Aspergillus spp (A.fumigatus).
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VIRUS
- Las infecciones víricas son poco frecuentes
-Aparecen en casos de inmunosupresión celular en
pacientes con linfomas y leucemias
- Los virus más frecuentemente implicados son:
- Herpes virus
- Adenovirus
- Virus respiratorio sincitial
- Parainfluenzae
- Influenza A y B
- Rinovirus
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Los pacientes neutropenicos tienen alterada la
respuesta inflamatoria
La fiebre es usada como un marcador de
infección aún si otras causa potenciales de fiebre
están presentes
Pueden existir determinadas circunstancias en las
cuales no aparezca fiebre:
- pacientes ancianos y/o aquellos que reciben
corticoides
- pueden presentar hipotermia, hipotensión o
deterioro clínico como signo inicial de infección
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Buscar posibles signos de infección:
1. Anamnesis
2. Exploración fisica minuciosa
3. Exploraciones complementarias básica
4. Exploraciones complementarias especifícas
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Debe incluir:
- Tipo de enfermedad neoplásica y su extensión
- Complicaciones infecciosas previas
- Medicación que pueda aumentar el riesgo de infección
- Tratamiento oncológico
- Procedimientos quirúrgicos previos
- Alergias
- Historia de profilaxis antibiótica
- Síntomas respiratorios, digestivos y genitourinarios
- Comorbilidad asociada
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Debe incluir:
- Toma de constantes (Tª, TA, Fc, Sat02)
- examen de:
- encias y orofaringe
- senos paranasales
- oídos
- pulmones
- abdomen
- piel
- exploración neurológica
- fondo de ojo
- tacto rectal
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ANALITICA COMPLETA que incluya hemograma,
bioquímica y gasometría venosa
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HEMOCULTIVOS, al menos dos y a ser posible antes
de iniciar tratamiento antibiótico
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UROCULTIVO
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CULTIVOS DE CUALQUIER AREA SOSPECHOSA (heces,
esputo, LCR, etc)
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Rx DE TORAX
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En función de la sospecha etiológica:
- TAC, RNM, ecografías, etc
- Antigenuría para Legionella, pneumococo
- Toxina para C.difficile
- Fibrobroncoscopia con cultivos específicos
- Antigenemías o cultivos de CMV
- Antigenemias de aspergillus: galactomanano
- Cultivo de micobacterias
- Aspirado medular y cultivo
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Permiten determinar la posibilidad de
complicaciones graves durante el episodio de
neutropenia febril
Ayudan a definir el tratamiento empírico
inicial
Actualmente se utilizan dos modelos:
- Modelo de Talcott
- Índice pronóstico MASCC
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Divide a los pacientes en cuatro grupos:
-Grupo I: pacientes que desarrollan neutropenia
febril durante el ingreso hospitalario
-Grupo II: pacientes ambulatorios con comorbilidad
asociada
-Grupo III: pacientes ambulatorios sin comorbilidad
pero con cáncer no controlado
-Grupo IV: pacientes ambulatorios, estables, sin
comorbilidad asociada y con cáncer controlado
Asintomático o con sintomas leves
Síntomas moderados
Ausencia de hipotensión
Ausencia de EPOC
Tumor sólido sin infección fúngica
Ausencia de deshidratación
Paciente ambulatorio
Edad < 60 años
5
3
5
5
4
3
3
2
PUNTUACION IGUAL O SUPERIOR A 21 IDENTIFICA
A LOS PACIENTES CON BAJO RIESGO.
NEUTROPENIA FEBRIL
ALTO RIESGO
BAJO RIESGO
tratamiento
ambulatorio
monoterapia
tratamiento
combinado
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
El elemento más importante en el manejo de la
neutropenia febril es la pronta administración de
antibióticos de amplio espectro
El retraso en la administración antibiótica se
asocia a un incremento de la mortalidad del 70%
En la selección de la terapia más apropiada
deben tenerse en cuenta el riesgo de
complicaciones infecciosas, alergias, situación
clínica, potenciales focos de infección o
antibióticos adminsitrados recientemente.
VENTAJAS
-
-
-
Baja toxicidad y coste
Menor incidencia de infecciones
nosocomiales
Mejoría de la calidad de vida
de pacientes y familiares
INCONVENIENTES
-
Riesgo potencial de complicaciones en el
domicilio (shock séptico)
Riesgo de falta de adherencia al tratamiento
Potencial intolerancia al tratamiento oral
Inadecuada monitorización de la respuesta al
tratamiento antibiótico y de la toxicidad

El tratamiento antibiótico oral es igual de eficaz que el tratamiento endovenoso

Para que sea posible plantear un tratamiento ambulatorio oral es importante que
el paciente tenga:
- posibilidad de compañía 24 horas
- distancia desde el centro médico al
domicilio de menos de 1 hora
- medio de transporte y telefóno accesible


El paciente debe ser nuevamente valorado a las 48 horas de iniciado el
tratamiento oral.
El esquema estandar de elección es la combinación AMOXICILINA/ACIDO
CLAVULANIDO + CIPROFLOXACION, y en alérgicos a penicilina CLINDAMICINA
+CIPROFLOXACINO
MONOTERAPIA

Opción recomendable para:
- Pacientes en los que se esperan neutropenias
poco profundas
cortas y
- Pacientes en tratamiento con fármacos nefrotóxicos

Pueden utilizarse CEFTAZIDIMA, CEFEPIME,

No se recomienda las QUINOLONAS como monoterapia
PIPERACILINA/TAZOBACTAM, CARBAPENEM (IMIPENEM,
MEROPENEM)
TRATAMIENTO COMBINADO

SIN GLICOPEPTIDOS
- el régimen estándar incluye un beta-lactámico con actividad
antipseudomona y un aminoglúcosido
- Sus principales desventajas son la escasa actividad frente a
algunos gram + y la toxicidad secundaria al tratamiento con
aminoglucosidos
- Se recomienda la dosis única diaria de aminoglúcosido
- Se recomienda la retirada del aminoglucosido a las 72 horas si
no se documenta bacteriemia por bacilos gram negativos
TRATAMIENTO COMBINADO

SIN GLICOPEPTIDOS
Actualmente la terapia combinada se reserva
para pacientes:
- clinicamente inestables
- riesgo elevado de infección por
P.aeruginosa
- sepsis y/o shock séptico
- cifra de neutrófilos <100/mm3 y/o
bacteriemia por BGN documentada
- existencia de foco infeccioso que indique la
necesidad de combinación
TRATAMIENTO COMBINADO

CON GLICOPEPTIDOS
- La asociación de un glicopéptido no es generalmente necesaria en la terapia
empírica inicial
- Su uso está indicado en aquellas situaciones de alto riesgo de infección severa
por gram +:
- Infección relacionada con catéter
- Hemocultivos positivos para gram +
- Colonización por S.pneumoniae resistente
a penicilinas y cefalosporinas, o SAMR
- Hipotensión o shock séptico sin patógeno identificado
- Infección de partes blandas
- Alto riesgo de bacteriemias por S.viridans: mucositis severa y
profilaxis con quinolonas o cotrimoxazol
TRATAMIENTO COMBINADO

CON GLICOPEPTIDOS
- El tratamiento con glicopéptidos debe ser suspendido tras 72 horas si
no se aislan gérmenes gram + y el paciente permanece estable
- La teicoplanina puede ser considerada una alternativa a la vancomicina
debido a su mejor perfil de toxicidad renal
- En infecciones causadas por gérmenes resistentes a vancomicina se
recomienda la administración de otros fármacos como LINEZOLID y
QUINUPRISTINA/DALFOPRISTINA
- EN PACIENTES ALERGICOS A BETA-LACTAMICOS PUEDE EMPLEARSE LA
COMBINACION AZTREONAM Y VANCOMICINA
TRATAMIENTO ANTIFUNGICO EMPIRICO
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Debe ser valorado en pacientes febriles tras 5 días de
tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro
El antifúngico se introducira tempranamente en caso de
alto riesgo de infección fúngica o deterioro clínico en las
primeras 72-96 horas
Los fármacos de 1ª elección son la CASPOFUNGINA y la
ANFOTERICINA B
El VORICONAZOL no está aprobado como tratamiento
empírico pero puede ser una opción en pacientes con alto
riesgo de infección fúngica

En aquellos pacientes en los que persiste la fiebre tras 3 días de
tratamiento antibiótico empírco sin identificarse foco infeccioso
ni un germen causante debe plantearse una MODIFICACION DEL
TRATAMIENTO:
- considerar indicaciones de vancomicina
- tras monoterapia con ceftazidima
reemplazar por un carbapenem
- tras un tratamiento con un carbapenem
considerar nuevo esquema

En aquellos pacientes con neutropenia febril tras 5 días de
tratamiento antibiótico debe valorarse tratamiento antifúngico


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En aquellos pacientes que persisten febriles y en los que se identifica un foco
infeccioso o se documenta un gérmen, tratar según foco o en función del
antibiograma.
Si tras 3 días de haber iniciado el tratamiento antibiótico el paciente esta afébril y
sin documentación microbiológica, el tratamiento se suspenderá cuando la cifra
de neutrófilos >500/mm3 durante dos días consecutivos
Si el paciente esta afebril pero permanece neutropénico no está clara la actitud a
seguir. Se recomienda:
- suspender tratamiento antibiótico tras 7 días
afébriles y con evidencia de recuperación de neutrofílos
- si se suspende tratamiento mientras exista neutropenia
debe monitorizarse estrechamente al paciente
- se continuará con el tratamiento en caso de neutrófilos <100/mm3,
mucosítis o inestabilidad.
FIEBRE Y NEUTROPENIA
ALTO RIESGO
BAJO RIESGO
TTO ORAL
CIPROFLOXACINO +
AMOXICILINA/CLAVULANICO
SIN GLICOPEPTIDO
MONOTERAPIA
-CEFTAZIDIMA
-CARBAPENEM
-CEFEPIME
COMBINACION DE
AMINOGLUCOSIDO
Y BETA-LACTAMICO
ANTIPSEUDOMONA
CON GLICOPEPTIDO
VANCOMICINA ASOCIADA
A UN BETA-LACTAMICO
ANTIPSEUDOMONA