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TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCIÓN EN LA INFANCIA CAPITULO 20 I INTRODUCCION I. INTRODUCCION El problema de la “inatención” es frecuente en la escuela: 49% V; 27% M Los casos graves suponen el 3-10-20%. Las estimaciones más precisas 5% con déficit de atención-hiperactividad. Déficit de atención / Hiperactividad / Síndrome hipercinético: especial preocupación En los años 70 se enfatiza la “inquietud motora” o hiperactividad El énfasis se desplazó después hacia el “déficit atencional”: El déficit de atención como principal problema: DOUGLAS y PETERS, 79 Incapacidad para sostener la atención e inhibir las respuestas impulsivas II. HIPERACTIVIDAD A. EL SINDROME DE HIPERACTIVIDAD (S.H.) Niño hiperactivo: el que padece el “Síndrome de Hiperactividad (S. H.)” en sentido amplio: La hiperactividad es un síntoma destacado. Más cuanto menor sea el niño. Aunque no siempre es el indicador principaLl. S. H., conjunto de síntomas que se manifiesta con: hiperactividad motora Impulsividad Reducida capacidad atencional Dificultades específicas de aprendizaje Inestabilidad emocional A. EL SINDROME DE HIPERACTIVIDAD (S.H.) La Disfunción Cerebral Mínima (DCM) alude a lo mismo. Término preferido por los que mantienen una etiología neurológica (Comité EEUU, 1963) 5-10% niños. Muy superior niños que niñas Mejor hablar de “disfunción” que de “lesión” cerebral La anomalía clínica más común es la de una “actividad excesiva de ondas lentas” en el EEG. Hay datos que apoyan la hipótesis de un retraso madurativo del SNC B. EL SINDROME DE INMADUREZ DENCKLA y HEIMAN (79) llaman síndrome clínico más frecuente en hiperactivos. de inmadurez al cuadro Como si tuvieran menor edad Activos en momentos inapropiados Rasgos principales: Inatención (carencia de controles atencionales: distraibilidad) Dificultades de aprendizaje. Comportamiento inadecuado, que no se corrige con el castigo. Además de: Capacidad intelectual normal; con lentitud en los “subtests de tiempo” (“lentitud paradójica”) El síndrome hiperactivo solo sería un síntoma (el más notorio) por deficiencias madurativas. III. EL DEFICIT DE ATENCION A. HACIA UNA DEFINICION Mayor interés en los problemas atencionales: Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) SILVER (90) cuestiona si el TDAH es un trastorno específico o está relacionado con la DEA (Dificultad Específica de Aprendizaje), con la misma etiología: dislexia, discalculia, disgrafia. A su vez, se ha venido considerado la Disfunción Cerebral Mínima (DCM) como etiología del DEA Así, las 10 características del DCM (Comité EEUU, 63) engloban tanto síntomas del TDAH como del DEA (pag. 552) A partir de esta caracterización de la DCM, se destacan 3 líneas de investigación Interés por la DEA Interés por el TDAH: la hiperactividad, distraibilidad e impulsividad Interés por los problemas emocionales y sociales DCM Las 10 características citadas con mayor frecuencia por los autores al describir la DCM (Comité de EEUU) EVOLUCION DEL TERMINO DSM DSM-II Reacción Hiperkinética de la Infancia DSM-III Trastorno por Déficit de Atención (TDA). Multidimensional: Con Hiperactividad Sin Hiperactividad DSM-III-R. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). Constructo unitario (Unidimensional) DSM-IV Mantiene el mismo término. Pero de nuevo diferencia: Tipo 1 (Inatención):Tipo 2 (Hiperactividad-Impulsividad) CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-III, DSM-III-R Criterios diagnósticos DSM-III (80). Tabla 20.1 Define dos tipos de trastornos (multidimensional) TDA con Hiperactividad TDA sin Hiperactividad Déficit atencionales de dos tipos: inatención e impulsividad Criterios diagnósticos DSM-III-R (87). Tabla 20.2 Elimina TDA con / sin Hiperactividad (unidimensional). Como un conjunto unitario (TDAH) 14 síntomas, de los que debe cumplir 8. Con tres categorías: Inatención / C. Impulsiva / Sobre-actividad Aumento del nº de casos diagnosticados de TDAH (4-6% en edad escolar). Mayor detección de “falsos positivos” Que no favorece, ni la práctica clínica, ni la investigación CRITERIOS DIAGNOSTICOS: CIE-10 (1994) También modelo multidimensional El trastorno se presenta como una combinación de Comportamiento hiperactivo (T Hiperkinético) Falta de atención Considera la impulsividad como rasgo secundario CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV (1993) Vuelve a un modelo multidimensional: TDAH con predominio de la inatención (Tipo 1) TDAH con predominio de Hiperactividad-Impulsividad (Tipo 2) TDAH con combinación de criterios 1 y 2 (Tipo 3) IV. HIPERACTIVIDAD Y OTROS TRASTORNOS DEL DESARROLLO HIPERACTIVIDAD Y las DEA Un niño con trastorno de atención puede presentar: DEA, TDAH y Problemas secundarios socioemocionales Las DEA se consideran “T. Neurológicos” que afectan procesos psicológicos básicos implicados en otras actividades cognitivas: Comprensión / uso del lenguaje hablado o escrito Calcular Los TDAH también se considera un T. Neurológico: hiperactividad / distraibilidad / impulsividad La relación pues entre DEA con TDAH es clara. Se solapan: Entre el 15-20% de las DEA se acompañan de TDAH La mayoría de las DEA y TDAH presentan problemas adicionales socio-emocionales Con frecuencia los diagnósticos de TDAH y DEA se solapan Entre el 40-50% con TDAH presentan también DEA COMORBILIDAD ENTRE TDAH Y OTROS TRASTORNOS DE CONDUCTA (TC) La comorbilidad entre TDAH y TC es muy elevada 20-60% presencia de TC en niños con TDAH 90% de presencia de TDAH en niños con TC ¿Son trastornos distintos o bien subtipos? Alto solapamiento del TC con el TDAH DEFICIT DE MEMORIA Y DEFICIT LINGÚÍSTICO Existe controversia respecto a los resultados que comparan y diferencian niños con TDAH y DEA: Los déficits lingüísticos (en denominación por confrontación y en denominación rápida), más vinculados con las DEA Los déficits memorísticos de aprendizaje de listas de palabras y recuerdo más vinculados con el TDAH Un problema, el gran solapamiento entre DEA y TDAH: Los niños con DEA también limitados en la memoria pero más por los déficit lingüísticos subyacentes que por los déficit atencionales. En el caso de los TDAH, los déficits de memoria más relacionados con los déficits atencionales V. EL PAPEL DE LOS LOBULPOS FRONTALES HIPERACTIVIDAD Y AROUSAL En la neuropsicología de la atención se diferencia (SOKOLON, 63): 1. 2. El “análisis del estímulo”. Análisis de la novedad / significación: Responsable el córtex de asociación. Frontal principalmente Responsable el SAR (Sistema Activador Reticular) en conexión con el córtex de asociación La activación atencional o arousal: Se supone un mal funcionamiento de estas áreas en TDAH Los fármacos estimulantes (tipo anfetaminas) reducen la hiperactividad (el arousal comportamental) al aumentar el arousal atencional cortico-frontal (vía SAR), que aparece más lento en los TDAH. La hiperactividad proviene en los TDAH de esta infra-activación cortico-frontal Asociada a la baja excitación de la vía SAR REGULACION VERBAL DE LA MOTRICIDAD Papel desempeñado por el lenguaje en la conducta Función reguladora del lenguaje sobre la actividad desde edades muy tempranas. Se asocia a la atención consciente o intención (“funciones ejecutivas”) Es en los LLFF (áreas pre-frontales) donde se lleva a cabo esta función reguladora del lenguaje (LURIA, 80) Inhibiendo acciones irrelevantes e inapropiadas Disfunciones pre-frontales facilitan acciones irrelevantes que resulta difícil inhibir. Desaparece la actitud selectiva, que está a la base de la atención voluntaria Los niños con TDAH presentarían disfunción pre-frontal , sin que esa disfunción represente un deterioro cognitivo generalizado VI EVALUACION DE LOS DEFICITS DE ATENCION ESCALAS DE COMPORTAMIENTO INFANTIL (ECI) Se pasan en un tiempo mínimo Validez ecológica alta Con datos normativos La CBCL: Escala global de calificación de la psicopatología infantil (versión maestros / padres). Una de las escalas se denomina “hiperactividad” Abarca items de “inatención, impulsividad y sobreactividad”. EL CHILD ATTENTION PROFILE (CAP) 12 ítems sacados de la escala de “Inattención y Sobreactividad” de la versión-maestros de la CBCL. Una escala de inatención (no se contamina) Otra de sobre-actividad Datos normativos