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CÁNCER DE MAMA:
CIRUGÍA PROFILÁCTICA
XII CURSO DE CIRUGÍA GENERAL
SOCIEDAD VALENCIANA DE CIRUGÍA
VALENCIA, FEBRERO 2007
Carlos A. Fuster Diana
Unidad Funcional de Mama
Servicio de Cirugía General y Ap. Digestivo
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
VALENCIA 07
EL CÁNCER DE MAMA CONSTITUYE UN
PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA
• Es el cáncer más frecuente en la mujer
• Una de cada 10 mujeres puede llegar a
desarrollarlo a lo largo de su vida
• Representa la primera causa de muerte
por cáncer en la mujer entre los 25-45
años.
Etiología cáncer de mama
Esporádico
>70%
Familiar
15-20%
Genes
conocidos
5-10%
Genes Desconocidos 30-70%
BRCA 1
BRCA 2
TP55
PTEN
20-40%
10-30%
<1%
<1%
FACTORES DE RIESGO PARA C.M.
Genéticos
Hormonales
Enfermedades benignas de la
mama que incrementan el riesgo.
Ambientales, dietéticos y de estilo de
vida
RIESGO RELATIVO
Tasa de incidencia a lo largo de la
vida de un grupo expuesto a un
factor de riesgo, comparada con un
segundo grupo no expuesto a dicho
factor.
FACTORES DE RIESGO DE CA. MAMA
MODELO DE CLAUS
 Mujer
1
 Obesidad
2
 1 familiar 1º G con CM
1,2-3
 1 familiar 1º G con CM bilateral
4-5,4
 1 familiar 1º G con CM antes de los 43,25 a.
 1 familiar 1º G con CM bilateral antes de los 45 a
3,2
8,5-9
 1 familiar con 2º G con CM
1,5
 2 familiares 1º G con CM
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FACTORES DE RIESGO DE CA. MAMA
MODELO DE GAIL
 Menarquia antes de los 12 a.
 Menopausia despues de los 55 a.
 1º hijo despues de los 25 a
1,3
1,5-2
1,5
 1º hijo despues de los 30 a.
1,9
 1º hijo despues de los 35 a.
2-3
 Nulíparas
 Biopsias previas de HE Típica
3
1,5-2
 Biopsias previas de HE Atípica
4-5
 Biopsias previas de CLIS
6,9-12
 Biopsias previas de CDNI
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FACTORES DE RIESGO DE CÁNCER DE MAMA
HEREDITARIO
• Dos o más antecedentes con cáncer de mama u ovario
• Antecedentes con ambos cánceres, de mama y ovario
• Uno o más antecedentes con dos cánceres (mama u
ovario) o dos cánceres de mama independientes
• Antecedentes
varones
con
cáncer
de
mama
• Historia familiar de cáncer de mama y ovario (judíos
ashkenazi).
Smith RA, Saslow D, Sawyer KA et al. American Cancer Society guidelines for breast
cancer screening: Update 2003. Cancer J Clin 2003; 53: 141-169
Factores de Riesgo
que no se pueden modificar
Ser Mujer:
Todas las Mujeres
tienen
Riesgo
Edad
Historia Personal
o Familiar
Raza
Historia de la
Reproducción
Períodos
Menstruales
Radiación
Factores
Genéticos
Factores de Riesgo
que se pueden modificar
Dieta y
Obesity
Obesidad
All las
Todas
women
are
mujeres
at risk
tienen
riesgo
Ejercicio
Not having
No Tener Hijos
children
Lactancia natural
Alcohol y
tabaco
Anticonceptivos
Terapia
hormonal
sustitutiva
SELECCIÓN DE PACIENTES DE RIESGO
MARCADORES DE RIESGO
Prevención Primaria
Prevención Secundaria
Seguimiento
Cirugía
Cambios estilo
Profiláctica
De vida
Quimioprofilaxis
Incidencia de ca. Mama
Detección Precoz
Riesgo de muerte por
ca. mama
ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA INCIDENCIA DE
CM: PREVENCIÓN PRIMARIA
• QUIMIOPREVENCIÓN:
– Tamoxifeno, raloxifeno…
• CIRUGÍA PROFILÁCTICA:
– Mastectomia
– Ooforectomia
• CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA:
– Reducción en ingesta de grasas
– Incremento del ejercicio físico
– Mantener peso ideal
– Reducir la ingesta de alcohol…
QUIMIOPREVENCIÓN
Schematic of the possible targets of novel breast cancer prevention agents. AA: Aracodonic acid, ER: Estrogen
receptor, E2: Estrogen, EGF: Epidermal growth factor, HRG: Heregulin, JNKs: Jun kinase, MAPKs: MAP kinase,
PGE2: Prostaglandin, E2 RAR: Retinoic acid receptor, RXR: Retinoid X receptor, SERMs: Selective estrogen
receptor modulator
Ensayos de quimioprevención con Tamoxifeno
• NSABP-PI: prophylactic tamoxifen with placebo (5 yr):
– Reduce the risk of cancer for all age groups (<50 yr:
44%, 50~59 yr: 51%, >=60 yr: 55%).
• IBIS-I prophylactic tamoxifen trial:
– Reduce cancer risk by 32% (p=0.013). SAE: VTE.
• Royal Marsden Hospital tamoxifen prevention trial:
– No significant difference (p=0.8).
• Italian tamoxifen prevention trial:
– No significant difference (p=0.2).
• STAR trial: compare Tamoxifen with Raloxifene.
RESULTADOS
asco 2006
NSABP-P2 STAR: RALOXIFENO VS TAMOXIFENO
RESULTADOS ASCO 2006
N = 19747
POSTMENOPAUSICAS
ALTO RIESGO
RALOXIFENO
TAMOXIFENO
REDUCCIÓN RIESGO CM
50%
50%
CÁNCER ÚTERO
23/4712
36/4732
TROMBOSIS VENOSAS
TEP
65/9745
87/9726
ACV
52/9745
53/9726
CDIS/CLIS
81/9745
57/9726
Relative risks for breast cancer in chemoprevention trials
Nelson, H. D. et. al. Ann Intern Med 2005;143:362-379
QUIMIOPREVENCION INHIBIDORES AROMATASA
IBIS-II:
6000 MUJERES ALTO RIESGO POSTMENOPAUSICAS:
ANASTROZOL VS PLACEBO
ESTUDIO MAP-3:
5100 MUJERES DE ALTO RIESGO POSTMENOPAUSICAS
GAIL>1,66
CDNI
HDA
GEICAM (500 MUJERES)
CLIS
National
Comprehensive
Cancer
Network
•Los datos respecto a la reducción de riesgo se limitan a mujeres de 35
años o mayores con Gail > 1,7
•Actualmente los datos son insuficientes respecto a la reducción de riesgo
en portadoras de mutaciones BRCA1-2
•Para otras mujeres de alto riesgo premenopausicas, los datos respecto
al riesgo/beneficio parecen favorables (categoria-I)
•Para las mujeres de alto riesgo postmenopáusicas los datos respecto
a riesgo/beneficio parecen menos favorables y están influidos por la edad
raza, presencia de útero y condiciones de comorbilidad (categoría-I)
•El uso de raloxifeno o IA para reducción de riesgo de CM es inapropiado
a menos que forme parte de un ensayo clínico
CIRUGÍA PROFILÁCTICA
Pacientes de Alto Riesgo son aquellos que cumplen uno o más de los
siguientes criterios:
1º- Dos o más antecedentes de 1er grado de cáncer de mama.
2º- Un antecedente de 1er grado o dos o más de 2º o 3er grado con cáncer
de mama.
3º- Un antecedente de 1er grado con cáncer de mama antes de los 45 años
y otro antecedente de cáncer de mama.
4º- Un antecedente de 1er grado con cáncer de mama y un antecente o más
con cáncer de ovario.
5º- Dos antecedentes de 2º o 3er grado con cáncer de mama y un
antecente o más con cáncer de ovario.
6º- Un antecedente de 2º o 3er grado con cáncer de mama y dos
antecentes o más con cáncer de ovario.
7º- Tres antecedentes o más de 2º o 3er grado con cancer de de mama.
8º- Un antecedente de 1er grado con cáncer de mama bilateral.
9º- Presencia de mutación BRCA1 or BRCA2 en pacientes con un miembro de
la familia con cáncer de mama y ovario.
Medical Policy & Technology Assessment Committee (MPTAC) annual review
Reviewed 03/23/2006
Pacientes de Moderado a Alto Riesgo son aquellos que cumplen uno o más
de los siguientes criterios:
1º-Presencia de lesiones asociadas a un incremento del cáncer de mama.
Estas lesiones incluyen hiperplasia atípica y carcinoma lobulillar in situ.
2º-Individuos, con o sin factores adicionales de riesgo, que han sido
diagnósticada de cáncer de mama unilateral.
3º-Alteraciones mamográficas extensas (p.e. Calcificaciones) en las que
es imposible una biopsia adecuada.
Medical Policy & Technology Assessment Committee (MPTAC) annual review
Reviewed 03/23/2006
MASTECTOMIA PROFILÁCTICA
• MASTECTOMIA SUBCUTÁNEA O ADENOMASTECTOMIA
• MASTECTOMIA AHORRADORA DE PIEL
• MASTECTOMIA SIMPLE O TOTAL
¿A QUÉ PACIENTES SE PUEDE PLANTEAR LA
OPCIÓN?
• MASTECTOMIA PROFILÁCTICA BILATERAL
– MUJERES CON ALTO RIESGO ESPORÁDICO
– MUJERES CON PREDISPOSICIÓN GENÉTICA CONOCIDA
• MASTECTOMIA PROFILÁCTICA DE 2ª MAMA
– PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA
Mastectomía subcutánea o adenomastectomía
• No es fácil cuando se efectúa con intención
oncológica.
• Es una técnica muy cirujano dependiente.
• Disección del parénquima mamario de la piel y
del C.A.P. dejando alrededor del 5% de tejido
mamario susceptible de CANCERIZACIÓN.
Mastectomía subcutánea o adenomastectomía
• No ha sido estudiada mediante ensayos
randomizados como una forma válida de
prevención o de tratamiento de ninguna
forma de cáncer de mama.
• Consigue un resultado estético muy superior
a la mastectomía
inmediata o diferida.
con
reconstrucción,
INCISIONES

SUBMAMARIA

RADIAL EXTERNA

PERIAREOLAR

REDUCCIÓN (PEDÍCULO INFERIOR)
RECONSTRUCCIÓN

PRÓTESIS

COLGAJOS MUSCULOCUTÁNEOS
•TRAM
•DORSAL
PRÓTESIS
UBICACIÓN
RETROPECTORAL
SUBCUTANEA
TIPO
SUERO FISIOLOGICO
GEL SILICONA FLUIDO
GEL SILICONA COHESIVO
Mastectomia profiláctica bilateral en BRCA 1-2. n = 483 Ptes.
2 CM (1,9%)
105 BMP
378 CONTROL
184CM (48,7%)
Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT, Neuhausen SL, Van t Veer L, Garber JE et all
Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2
Mutation carriers: the prose study group. J Clin Oncol 2004; 22 (6): 1055-1062
Breast cancer incidence and mortality after risk-reduction mastectomy*
Moderate risk (n = 425)
Incidence
Expected
37.4
Observed
4
Reduction
89.5%
95% CI
73% to 97%
Deaths
Expected
10.4
Observed
0
Reduction
100%
95% CI
70% to 100%
*Median follow-up = 14 years. CI = confidence interval.
High risk (n = 214)
30–53
3
90%–94.3%
70% to 99%
19.4
2
89.7%
62.8% to 98.8%
Range based on three different statistical approaches.
Adjusted for ascertainment bias.
Hartmann LC, Sellers TA, Schaid DJ, Frank TS, Soderberg CL, Sitta DL et al
Efficacy of Bilateral Prophylactic Mastectomy in BRCA1 and BRCA2 Gene Mutation Carriers
Journal of the National Cancer Institute, 2001; 93 (21),:1633-1637
Herrinton LJ, Barlow WE, Yu O, Geiger AM, Elmore
JG, Barton Mb et al.
Efficacy of Prophylactic Mastectomy in Women With
Unilateral Breast Cancer: A Cancer Research Network
Project. J Clin Oncol 2005; 23:4275-4286.
La mastectomía profiláctica contralateral
protege contra el desarrollo del cáncer de
segunda mama, y parece que se asocia con
una disminución de la mortalidad por
cáncer de mama.
SEGUIMIENTO
RESULTADO COSMETICO (inicial/tardio)
COMPLICACIONES:
- Hemorragia
- Infección
- Extrusión
- Contractura capsular
- Necrosis
Lostumbo L, Carbine N, Wallace J, Ezzo J Prophylactic mastectomy
for the prevention of breast cancer (Cochrane Review)
From The Cochrane Library, Issue 4, 2006
Revisados 23 estudios con más de 4000 pacientes
Estudios observacionales no randomizados. Limitación metodológica
Disminuye
incidencia
y
mortalidad
por
CM
en
mastectomía
profiláctica bilateral
Necesarios estudios prospectivos randomizados
No suficiente evidencia en cuanto a disminución de mortalidad en
mastectomía profiláctica contralateral
National
Comprehensive
Cancer
Network
Reducción de riesgo con cirugía:
-La cirugía debe ser considerada solo en
Casos de mutaciones BRCA1- BRCA-2
O en mujeres con diagnóstico de CLIS
-La evaluación debe incluir tanto la cirugía
como la reconstrucción.
-Se debe valorar la consulta con
psicólogo
el
-Valorar la reducción de riesgo de CM y
CO mediante salpingo-ooforectomia bilateral.
Adenomastectomía
Conclusiones
• La
adenomastectomía es una opción valida para
las mujeres de “alto riesgo” de CM.
• Las indicaciones no están bien establecidas y
deben ser individualizadas.
• Es una técnica de cirugía mayor gravada hasta con
20% de complicaciones
• Nuevos
estudios
genéticos
y
biológicos
seleccionaran mejor a los grupos de alto riesgo.
• La paciente debe ser informada de su riesgo, de
las
posibles
complicaciones
consentimiento.
y
firmar
su
Estudio multicéntrico para evaluar la
eficacia de la mastectomía subcutánea
como tratamiento profiláctico de mujeres
con alto riesgo de cáncer de mama
Geicam 2005/06
MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCIÓN