1
Download BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN INTRA
Transcript
BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN INTRA-AÓRTICO (BCPI) José Julián Arango Residente de anestesiología UdeA INDICACIONES shock cardiogénico Angina Inestable Refractaria Infarto Agudo del Miocardio (IAM) Falla Ventricular Refractaria INDICACIONES Complicaciones Miocardio Soporte mecánicas del Infarto Agudo del para procedimientos percutáneos de revascularización o de diagnóstico INTERVENCIONES CORONARIAS PERCUTANEAS DE ALTO RIESGO FE baja, enf. multivaso, estenosis del tronco, inestabilidad hemodinámica, comorbilidades multiples 133 pacientes uso pre PCI eventos cardíacos mayores IAM, ACV, shock, muerte, CABG urgente 17% 0% pre PCI (p 0.001) Am Heart J 2003;145:700–707. INDICACIONES Isquemia relacionada con arritmias ventriculares intratables Shock Séptico Generacion Destete de flujo pulsátil intraoperatorio del bypass (Puente Coronario) INDICACIONES Soporte Uso cardíaco en cirugias no cardíacas preventivo en preparacion para la Cirugía Cardíaca Angioplastia fallida Disfunción miocárdica POP TERAPIA DE CONTRAPULSACIÓN El Contra pulsador es un dispositivo de asistencia cardíaca temporal La disponibilidad de este dispositivo mecánico de asistencia permite al paciente sobrevivir crisis agudas hasta que el tratamiento definitivo se realice Introducido a la práctica clínica al final de la década del 60 El Balón/Catéter Intra Aórtico (BIA) se coloca en la aorta torácica descendente, con la punta distal a la arteria subclavia izquierda El Balón se sincroniza para inflar y desinflar en sincronía con el ciclo cardíaco para aumentar la provisión de oxígeno y reducir la demanda de oxígeno por el miocárdico DESCRIPCIÓN Se trata de un balón de latex con una capacidad de 3440-50 cc Comandado por una consola que lo infla y desinfla sincrónicamente con el ciclo cardíaco. consola que controla el tiempo y el volumen de la inflación y desinflación del globo durante el ciclo cardíaco EQUIPO balón en la Aorta descendente, se infla después del cierre valvular aórtico, permanece inflado durante la diástole y se colapsa antes del comienzo de la sístole Desinflado telediastólico La consola controla tiempo y volumen de inflado y desinflado del globo durante el ciclo cardíaco. presión positiva durante la diástole mejorar la circulación coronaria desinflado rápido del globo para retirar ese volumen durante la sístole ↓resistencia a la eyección sistólica FALLA DEL VENTRICULO IZQUIERDO Demanda Oferta Consumo de O2 por el miocardio Falla del Ventrículo Izquierdo - Ciclo de eventos Infarto del miocardio Aumento Isquemia Miocárdica Disminución Provisión de Oxígeno Cirugía Cardíaca Pérdida del Miocardio Ventricular viable y contráctil Disminución Función Ventr. Izq. Disminución Perfusión Coronaria Aumento Isquemia Miocárdica Aumento Demanda de Oxígeno Aumento Frec. Cardíaca ↓ Gasto cardiaco Disminución Presión sanguínea Trauma Cardíaco Aumento poscarga y Resist. Vascular Sistémica OBJETIVO DE LA TERAPIA Oferta = Demanda Consumo de O2 por el miocardio CATÉTER/BALÓN INTRA-AÓRTICO 10 cm de longitud volumen de inflado 30 a 50 ml aorta torácica descendente a 1 a 2 cm del origen de la arteria subclavia izquierda. balón se infla con helio inmediatamente después del cierre de la válvula aórtica ↑ P diastólica aórtica. El inflado se mantiene hasta el comienzo de la sistóle apertura de la válvula aórtica desinflado produce una fuerte caída en la P sistólica aórtica con una ↓ postcarga. SÍSTOLE: DESINFLADO DEL BIA • Disminuye el trabajo cardíaco • Disminuye el consumo de oxígeno por el miocardio • mejora el gasto cardíaco EFECTOS PRIMARIOS DE LA CONTRAPULSACIÓN Desinflado telediastólico Disminuye postcarga Desinflado del BIA Oferta Inflado del BIA Inflación diastólica Mejora perfusión Demanda Consumo de O2 por el miocardio El balón inflado crea un flujo retrógrado resultando en: PA diastólica en el arco aórtico perfusión coronaria perfusión sistémica oferta de O2 REDUCCION DE LA POST CARGA El flujo de la sangre con el balón desinflado resultando en: el volumen y presión del arco volumen sistólico levemente la PAS el tiempo de la eyección sistólica perfusión coronaria Cuando el balón se infla , aumenta la presión diastólica y esto contribuye a mejorar el flujo sanguíneo coronario cerebral y sistémico. El desinflado pre-sistólico disminuye la resistencia a la eyección sistólica del ventrículo izquierdo ( ↓ postcarga ) con lo que el trabajo miocárdico y la demanda de oxígeno del mismo se ↓ Mejora gasto cardiaco 20-40% EFECTOS HEMODINÁMICOS Poscarga Disminuye Gasto cardiaco Aumenta Frecuencia Disminuye Presiones centrales Disminuye Tensión pared Disminuye EL USO DE LA CONTRAPULSACIÓN Selección del Balón/Catéter Tamaño del Catéter Volumen del Balón Métodos de inserción percutánea Sin vaina Con vaina TECNICA DE INSERCION Vía arteria femoral - técnica percutánea Vía aorta torácica – quirúrgica arteria femoral 8F es el tamaño mas usado Parámetros de coagulación evaluación clínica vascular periférica Colocación del BIA: • Idealmente se debe usar fluoroscopio • La punta del BIA debe estar 1 o 2 cms. distal a la arteria subclavia izquierda • Si no hay fluoroscopio mida : • colocando la punta del BIA en el ángulo de Louis hasta el obligo y oblicuamente de allí al punto de inserción femoral. Marque el catéter y al colocar el BIA aváncelo hasta esa marca. • Rayos X verificar la correcta colocación del BIA Presión Arterial La punta del BIA debe posicionarse entre el segundo y tercer espacio intercostal Correcta Incorrecta El Contrapulsador Fácil de usar: • Puesta en marcha • Ayuda en pantalla • Transportable Automático: • Sincronización • Llenado del Balón E.K.G : insufla en la cúspide onda T desinfla al comienzo Q.R.S El desinflado se desencadena en relación con la onda R del ECG de superficie. P.A : insufla en la incisura dicrota desinfla antes del comienzo de la sístole arterial Evaluación de la sincronización Aumento de la Perfusión a la arteria coronaria 120 C D F mm Hg 100 B B 80 A = Un ciclo cardíaco completo B = Presión diastólica final sin asistencia C = Presión sistólica sin asistencia D = Aumento diastólico E = Presión diastólica aórtica final reducida F = Presión sistólica reducida A E SINCRONIZACIÓN CONVENCIONAL (PREDICTIVA) La sincronización convencional se basa en la duración del inflado durante la diástole SINCRONIZACIÓN - DESINFLADO EN LA ONDA R La sincronización con desinflado en la onda R está basada en el desinflado durante la sístole Aumento diastólico sub-óptimo 120 mm Hg 100 80 Sístole Diástole FACTORES QUE AFECTAN EL AUMENTO DIASTÓLICO BIA dentro de la vaina Apertura inadecuada Posición del BIA Acodamiento del BIA Fuga/rotura del BIA Baja concentración del Helio FACTORES QUE AFECTAN EL AUMENTO DIASTÓLICO IABP Sincronización Posición del control de Aumento Diastólico Sincronización Sincronización Optima Errores de Sincronización Inflado prematuro Características del Trazado: - ↑ Diastólico se mezcla con la Sístole Efectos Fisiológicos: - Posibilidad de cierre prematuro V Aórtica - ↑ potencial del volumen y P final del ventrículo - ↑ postcarga - Regurgitación Aórtica - ↑ de la demanda de Oxígeno por el miocardio Errores de Sincronizacióon Características del Trazado - Inflado del Balón después del nudo dicrótico - Aumento diastólico pobre Efectos Fisiológicos - Poca perfusión coronaria adicional Inflado tardío Errores de Sincronización Características del trazado: - El desinflado se ve como una caída súbita después del aumento diastólico - Un aumento diastólico pobre Efectos fisiológicos: - Poca perfusión coronaria extra - - La reducción de la postcarga no es óptima - Aumento en la demanda de O2 Desinflado prematuro Errores de Sincronización Trazado: - La sístole asistida es lenta -El aumento diastólico es más ancho Efectos Fisiológicos: - Mínima ↓ de la postcarga - ↑ del consumo de oxígeno - ventrículo eyecta contra una resistencia > - El balón puede impedir la eyección ventricular Desinflado tardío CONTRAINDICACIONES Insuficiencia Aórtica Severa Aneurisma abdominal o aórtico Severas calcificaciones en la aorta-iliacas o severa enfermedad periférica vascular Inserción sin vaina en pacientes severamente obesos o con cicatrices en las ingles POSIBLES EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES • • • • • • • • • Isquemia en las extremidades Sangrado en el punto de inserción Trombocitopenia Trombosis Inmobilidad del Balón Catéter Fuga/Rotura del BIA Infección Disección Aórtica Sindrome compartimental • Reduccion del flujo capilar
