Download Rev, Col. Anest, 17: 31, 1989 SOPORTE CIRCULATORIO

Rev, Col. Anest, 17: 3 1 , 1989
SOPORTE C I R C U L A T O R I O A V A N Z A D O
Conceptos Hemodinámicos
La comprensión de las medidas terapéuticas que han de tomarse para el soporte circulatorio avanzado, requiere por parte del
médico que tenga claridad sobre conceptos
básicos de fisiología cardiovascular.
Se entiende por GASTO CARDIACO (GC)
el volumen de sangre que puede expulsar el
corazón en un minuto. Sus valores normales
en un hombre de 70 kgr., van de 5 a 6 litros
asumiendo una frecuencia cardíaca de 80
latidos/minuto y 60 a 90 cc. de Volumen
Sistólico (VS). Debido a la gran disparidad
de peso y talla de muchos pacientes y en
especial de los niños, se ha introducido el
parámetro ÍNDICE C A R D I A C O relacionando el gasto cardíaco con los metros cuadrados de superficie corporal siendo sus valores
normales para un individuo de 70 kgr. de
3.5 litros/metro 2 /minuto,
Factores que condicionan el gasto cardíaco
El gasto cardiaco esté determinado básicamente por cinco factores (1-2) cuyas implicaciones clínicas se analizan a continuación. Fig. 1,
1.
2.
3.
4.
Frecuencia cardíaca
Ritmo cardíaco
Precarga (Volumen)
Poscarga (Resistencia Vascular Pulmonar
para Ventrículo derecho y Resistencia
Vascular sistémica para el Ventrículo izquierdo).
5. Contractilidad míocárdica.
Un gasto cardíaco persistentemente bajo,
puede deberse a la alteración de uno o con
mayor frecuencia de varios de los factores
antes mencionados y su oportuna y exacta
corrección se hace indispensable para mejorar el cuadro clínico,
1. Frecuencia cardíaca
Tanto los extremos bajos (Bradicardías
por debajo de 40 latidos/minuto) como altos
(Taquicardias por encima de 160 latidos/minuto en el adulto), pueden comprometer el
Gasto Cardíaco. La primera porque a frecuencias tan bajas, no es posible cubrir los
requerimientos mínimos por minuto y la
segunda, porque la taquicardia se hace acortando el período diastólico lo que necesariamente reduce el Volumen latido.
Profesor Anestesiología y Reanimación U. de A.
31
C O N C E P T O S
H E M O D I N A M I C O S
Frecuencia
Cardíaca
Resistencia
Periférica
Precarga
- Poscarga
Volumen
Sistólico
Presión
Arterial
Contractilidad
F i G . 1.- El Gasto Cardíaco (GC) resulta de ur 1a óptima interacción de factores hemodínámicos variados como: Precarga - Postcarga - Con cabilidad - Ritmo y Frecuencia Cardíacas - Volumen Sistólico (V, Sist.) y Resistencias Periféi ícas Pulmonar y Sistémica.
En el paciente coronario, el aumento de
la frecuencia cardíaca puede llevar a un imbalance de la relación aporte demanda de 02,
mayor isquemia y por tanto mayor disfunción ventricuiar izquierda.
El paciente estenótíco mitral también tolera mal los aumentos de frecuencia cardíaca
sobre todo cuando presentan concomitantemente fibrilacíón auricular pues en esta situación se ha perdido 2 5 ° / o del llenado activo
ventricular durante la contracción ordenada
de las aurículas.
La Bradicardia en cambio es mal tolerada
en los pacientes con Insuficiencias valvulares
mitral y aórtica, pues tienden a aumentar el
volumen regurgitado llevando a falla ventricuiar izquierda y congestión pulmonar.
El Gasto Cardíaco (GC) resulta de una
óptima interacción de factores hemodinámicos variados como: Precarga - Poscarga - Contractilidad - Ritmo y Frecuencia Cardíacas Volumen Sistólico (V. Sist.) y Resistencias
Periféricas Pulmonar y Sistémica.
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2. Ritmo Cardíaco
Además de las bradi y taquiarritmias, el
GC. puede verse también comprometido
por fenómenos extrasistólicos supraventriculares y ventriculares, Ritmos nodales, y Bloqueos A V .
3. Precarga
Este concepto, se refiere al volumen con
que se llenan las cavidades cardíacas. Está
relacionado entonces con el retorno adecuado hacia las mismas y con la presión que
ellas alcancen al final de la Diástole. A mayor
llenado ventricular, dentro de ciertos límites,
mayor fuerza de contracción y por tanto mejor Gasto Cardíaco (Ley de Frank-Starling).
Existe por lo tanto, una precarga para el
Ventrículo derecho dada por el retorno venoso y correlacionada con la Presión Venosa
Central PVC y una precarga para el Ventrículo izquierdo que guarda estrecha relación
con la presión Capilar Pulmonar o Presión en
cuña(PCP ó PWP).
En patologías como el embolismo Pulmonar masivo, puede haber una precarga normal para el ventrículo derecho en tanto que
puede haber disminución del llenado de cavidades izquierdas con precarga disminuida,
por entorpecimiento de la circulación pulmonar.
4, Poscarga
Está dada por las RESISTENCIAS VASCULARES P U L M O N A R (RVP) para el ventrículo derecho y Sistémica (RVS) para el
ventrículo izquierdo. Su determinación se
hace por medios indirectos mediante la aplicación de fórmulas. Pueden ser manipuladas
farmacológicamente para aumentarlas o disminuirlas a necesidad. Una ligera reducción
de poscarga vgr. en el coronario puede ser ú t i l .
5. Contractilidad
El aumento o disminución de la fuerza
contráctil del corazón puede afectar el Gasto
Cardíaco en uno o en otro sentido. Igualmente, este parámetro puede intervenirse farmacológicamente a necesidad. Reducción moderada de la contractilidad es también útil en
el paciente coronario.
Monitoria del soporte circulatorio
El paciente hemodinámicamente inestable,
requiere una monitoria continua y adecuada a su estado clínico, con el fin de detectar
precozmente cambios amenazantes de la vida
y poder corregirlos oportunamente. Para éste
fin, existen desde métodos no invasivos Vgr.
EKG tradicional y toma de presión arterial
esfigmomanómetros hasta altamente invasivos
como el Catéter de Swan Ganz y la monitoria
intra-arterial de la presión Arterial.
Se describen a continuación los métodos
de monitoria más comúnmente utilizados en
nuestro medio. Fig. 2,
A. Presión Arterial
Se monitoriza por medios:
F!G. 2
a) Indirectos, no invasivos. El más popular
sigue siendo el del Esfigmomanómetro de
Riva Rocci y por los métodos Auscultatorio de los ruidos de Karotkoff ó el
método Oscilatorio en el cual según Van
Bergen (2) hay una mejor correlación de
la presión sistólica con los métodos directos invasivos, que la ausculatoria.
A partir de la determinación de las presiones sistólica y diastólica mediante el método ausculatorio puede hacerse un estimativo de la PRESIÓN A R T E R I A L MED I A (PAM) mediante la fórmula:
PAM = PD + 1/3 (Sistólica - Diastólica)
b) Directos: Implican la canulación de una
arteria periférica usualmente la Arteria
radial de la extremidad no dominante ó
en la cual no se haya practicado catetetismo cardíaco. Se prefiere ésta por ser de
fácil acceso y por la buena circulación
colateral que tiene la mano, comprobable
por la prueba de A L L E N .
La presión arterial (PA),es llevada a través
de un transductor a un monitor electrónico,
donde se inscriben las curvas de presión y se
leen permanentemente tas cifras tensionales
Sistólica, Diastólica y Media. El mismo Monitor de presiones se utiliza durante la introducción del Catéter de Swan Ganz el cual
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mediante el tipo de curva inscrita y las cifras
tensionales, permite saber la ubicación de
dicho catéter en un momento dado.
B. Presión Venosa Central (PVC)
Informa realmente, la capacidad del Ventrículo derecho para movilizar el volumen de
retorno pero a la vez es un índice aceptable
de precarga de cavidades derechas. Esta monitoria se consigue, avanzando a través de la
vena yugular interna o subclavia preferentemente del lado derecho con el fin de evitar
lesiones del conducto torácico y de la cúpula pleural que es más alta en el lado izquierdo, un catéter hasta una vena central o hasta
la aurícula derecha. Se toma como punto
cero, la línea Axilar medía y la lectura suele
hacerse en centímetros de agua. Son algunas
de las indicaciones para medir PVC:
1. Pacientes en shock
2. Pacientes politraumatizados
3. Paciente que tiene o tendrá cambios súbitos y abundantes de volúmenes vgr. Peritoniticos - Oclusión intestinal - Cirugía
sobre grandes vasos. Cirugía Cardíaca,
Vena Yugular Interna
Su canulación fue descrita por English en
1969 (4). Parece ser la vía ideal por menor
número de complicaciones, fácil acceso, trayecto corto hasta la aurícula y relaciones
anatómicas bastante constantes.
parece ser más frecuente con la canulación
venosa subclavia aunque también puede
suceder con la yugular interna (6).
2. Punción Arterial. Con formación de hematomas y raramente de fístulas arteriovenosas (7).
3. Lesiones nerviosas del plexo braquial y
síndrome de Horner también han sido documentadas.
4. Lesión del conducto torácico. Cuando se
aborda por el lado izquierdo requiriendo
a veces intervenciones quirúrgicas, para su
corrección,
C. Presión Auricular Izquierda (PAI).
Su monitoria sirve para valorar las presiones de llenado de las cavidades cardíacas izquierdas. Puede medirse directamente si en
el intraoperatorio se avanza un catéter por la
vena pulmonar superior izquierda hacia la
aurícula ó indirectamente por medio del CATÉTER DE SWAN GANZ que desde la arteria pulmonar puede determinar la Presión capilar pulmonar (PWP) ó presión en cuña pulmonar (PCP) presión que es sensiblemente
igual a la de la aurícula izquierda y a la presión diastólica final del ventrículo izquierdo
si no existe valvulopatía mitral sobretodo
tipo estenosis y el paciente no está recibiendo
ventilación con PEEP.
Catéter de Swan Ganz
Vena Subclavia,
Puede canularse por vías infra o supraclavicular siendo más popular la primera vía.
Aunque la experiencia juega papel muy importante en éstas canulaciones, la canulación
de la Subclavia parece causar más complicaciones (5) que la Yugular Interna.
Complicaciones de las canulaciones
venosas centrales
1. Neumotorax. Su incidencia varía del 2 al
16°/o según la experiencia que se tenga.
34
Es un catéter provisto de un baloncíto en
su extremo distal, el cual inflado, facilita su
avance desde la vena yugular o la subclavia
hacia aurícula, ventrículo y arteria pulmonar derechas. El registro en un monitor de
las curvas de presión y de las cifras tensionaies, permiten saber la localización de la punta
del catéter en un momento dado. El inflado
del balón en las ramificaciones de la arteria
pulmonar, excluye la presión de ésta y registra la presión del capilar pulmonar que es
comparable prácticamente a la presión de
cavidades cardíacas izquierdas. Figs, 3 y 4.
R.C.C.P.
CATÉTER SwanGanz
Permite medir;
GASTO CARDIACO por termodilucíon
RESISTENCIAS Indirectamente por aplicación
de fórmulas. (Ver texto)
El avance monitorizado del Catéter de Swan Ganz permite por la morfología de las
curvas de presión y las cifras en mm.Hg. conocer la idealización del mismo en un
momento dado,
FIG. 3
35
C A T É T E R
S W A N G A N Z
PRESIÓN EN C U Ñ A
Alveolo
FIG. 4.- Al inflarse el Balón del Catéter de Swan Ganz en la ramificación de ¡a arteria pulmonar queda excluida la presión de ésta del registro en el Monitor {Presión de Oclusión de a Arteria Pulmonar) y se registran a partir de éste momento, las presiones Capilar Pulmonar PCP
ó Presión en Cuña PWP. Durante la diástola, al abrirse la válvula Mitral puede determinarse
por tanto, la Presión Diastólica Final del Ventrículo Izquierdo P D F V I . Esta lectura es confiable en ausencia de valvulopatía mitral principalmente tipo estenosis,
Existen en el comercio, catéteres de Swan
Ganz de varios calibres, algunos de ellos con
varias luces y que incluyen electrodos para
electrocardiografía auricular y estimulación
cardíaca y con sensores de temperatura en su
extremo distal, lo que permite medíante técnicas de termodilución hacer determinaciones
del GASTO C A R D I A C O y con éste parámetro y otros conocidos, deducir mediante fórmulas los valores de las RESISTENCIAS Pulmonar y sistémica así:
RVS:
= PAM - P V C
x 80
La monitoria con Catéter de Swan Ganz
tiene los siguientes riesgos de complicaciones;
A, Inmediatas,
1. Arritmias tanto supra.como ventriculares.
Su incidencia puede ser hasta de 17°/o.
2. Punción arterial accidental
3. Embolia gaseosa. Su incidencia puede disminuirse utilizando posición de Trendelemburg durante la técnica.
B. Tardías
GC
RVS,
PAM.
PVC,
GC.
Resist. Vasc, Sistem.
Presión A r t . Media
Presión Venosa Cent.
Gasto Cardíaco
Normal: 900 a 1,500 dinas-seg/cm 5
R V P
= P-Media P u l m . - P . cuña
G.C.
Normal 50 a 150 Dinas - Seg./cm~ s
36
x 80
1. Ruptura del balón. Suele carecer de importancia excepto en pacientes con shunt
derecha izquierda en que puede haber
embolismo aéreo coronario o cerebral. En
éstos casos se recomienda inflar el balón
con C02 y no pasar de 1.5 cc.
2. Infartos pulmonares. Su incidencia puede
ser hasta de 7.2°/o Nunca dejar inflado el
balón luego de una lectura de presión de
cuña.
3. Ruptura de arteria pulmonar manifestada
por hemoptisis a veces severa. Se reco-
R.C.C.P.
4,
5.
6.
7,
mienda inflar balón con la cantidad mínima necesaria para obtener lectura.
Formación de trombos endocárdicos
Nudos en el catéter sobre todo con los
más delgados.
Infecciones desde leves hasta endocarditis
y sepsis.
Lecturas erróneas que llevan a tratamientos incorrectos (9).
Otros parámetros de monitoria
Electrocardiograma. Debe monitorizarse
continuamente en el cardioscopio para identificación rápida de: Arritmias, Isquemia e
infartos, Bloqueos, Cambios Electrolíticos,
Funcionamiento de Marcapasos, Efectos de
Fármacos. Fig. 5.
Diuresis: Debe ser de 0.5 a 1 cc./kgr/hora
en paciente con volumen circulatorio adecuado y funciones renal y demodinámica normales. Es un parámetro más que refleja un
Gasto Cardíaco adecuado o inadecuado.
Enfoque diagnóstico y terapéutico
del paciente inestable hemodinámicamente
Una vez obtenidos mediante monitoria
adecuada los siguientes parámetros hemodinámicos: PA - PVC - P. Cuña - GC (gasto
cardíaco) y RVS (Resistencia Vascular sístémica), pueden determinarse los siguientes
CINCO PASOS diagnósticos y terapéuticos.
PRIMERO
Si están bajos: PA - PVC - GC y P. cuña
Dx. HIPOVOLEMIA-Tto. líquidos I.V.
Si a pesar de lo anterior persisten GC. bajo P. cuña 15 ó más se hace diagnóstico de Falla ventricular izquierda.
SEGUNDO
Dx: FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA
Tto. Inotrópicos
Si persisten: GC: bajo y RVS 1.500 ó más
se hace
TERCERO
Dx. VASOCONSTRICCIÓN
Tto. Vasodilatadores. Si no mejora y continúan bajos GC - y P. Cuña es menor de 15
de nuevo hay
Dx. HIPOVOLEMIA
Tto. Volumen. Si continúa GC. bajo - P. Cuña
más de 15 mm. y RVS menos de 1.000 se
hace Dx. de
CUARTO
FALLA VENTRICULAR INTRATABLE
Tto. Requiere
FIG. 5.- Monitores simultáneos de Electrocardiograma y de Curvas y cifras tensionales.
QUINTO
Balón de Contrapulsación Intraaórtico BCI ó
Trasplante Cardíaco
Balón de contrapulsación intraaórtica
La derivación II muestra bien ritmo cardíaco en tanto que V5 isquemias.
Entre los diversos instrumentos mecánicos que se utilizan para ayudar al corazón
37
desfalleciente, el B A L Ó N DE CONTRAPULSACION I N T R A A O R T i C A (BCIA) se acepta
mundialmente como de gran utilidad. Su
funcionamiento, se basa en las observaciones
de Claus en 1 9 6 1 , quien describió el concepto de la contrapulsación, al demostrar que la
función ventricular izquierda y la perfusión
coronarias se mejoraban si se extraía sangre
de la aorta durante la sístole y se devolvía
durante la diástole. Este método fue perfeccionado en 1962 por Moulopoulus quien
ideó un catéter con balón inflable que permitía aumentar la presión diastólica si se inflaba
durante la diástole y reducía la impedancia
aórtica si se desinflaba súbito antes de la sis-.
tole. Este balón al inflarse, desplaza sangre
proximal y distalmente en la aorta por lo
cual se le conoce como B I D E R E C C I O N A L .
Recientemente se ha perfeccionado el balón
convirtiéndolo en U N I D I R E C C I O N A L (Ver
Fig, 6) mediante la adición de una pequeña
cámara distal que obliga a un mayor retorno
hacia la raíz de la aorta. Esto permite aumentos de !a perfusión coronaria entre 66 y
100°/o (12), en pacientes en shock cardiogénico.
Técnica
El balón es introducido generalmente por
la arteria femoral hacia la aorta ascendente
asegurándose que quede colocado distalmente a la arteria subclavia izquierda. El inflado
del balón se hace con 40 cc. de gas helio o de
C 0 2 gases que por su baja viscosidad circulan
más rápidamente en el circuito y tanto el inflado como el desinflado deben ser estrictamente sincronizados por un monitor especial
de tal forma que el desinflado sea estrictamente previo a la sístole mecánica y el inflado durante el período diastólico.
La contrapulsación suele hacerse inicialmente latido a latido (Modo I; I) y luego reducida ( l : 2 - l:4 - l:8 etc.) según la evolución
del paciente.
co, Fracción de Eyección y el índice de Presión Diastólica Tiempo (IPDT).
Disminuye: Presión sistólica aórtica - Tensión Pared Ventrículo Izquierdo.
Precarga (PDEVI) - P. Cuña - P. Aurícula Izquierda.
Poscarga - Frecuencia Cardíaca e índice
Tiempo Tensión. (ITT)
Relación viabilidad endocárdica (RVE)
Es la proporción entre aporte y demanda
de 02 en el miocardio. Estando el consumo
de 02 determinado por el índice de Tiempo
Tensión (ITT) durante la sístole y el aporte
por el índice de Presión Diastólica Tiempo
(IPDT) Durante la diástole, la RVE puede
expresarse:
RVE =
IPDT
ITT
Esta relación debe ser igual a I o más.
Cuando es de 0.76 ó menos, se presenta isquemia subendocárdica,
El Balón Intraaórtico afecta favorablemente ésta relación al aumentar el aporte y
disminuir el consumo de 02 por el miocardio.
Figs. 7 y 8.
C O N T R A I N D I C A C I O N E S D E L BCI. Insuficiencia aórtica pues favorece la regurgitación valvular - Disección aórtica y Enfermedad vascular periférica grave. Cuadros 1 y 2.
Drogas para el soporte circulatorio avanzado
En el paciente hemodinémicamente inestable suelen requerirse gran variedad de drogas que pueden resumirse en:
1. Drogas cardiotónicas: usualmente simpaticomiméticas con efectos intrópico y
cronotrópico o no simpaticomiméticas
vgr. dígitálicos, calcio, etc.
Efectos hemodinámicos del BCIS
Aumenta; Presión diastólíca,flujo sanguíneo coronario cerebral y renal, Gasto Cardía38
2. Drogas vasoactivas que pueden ser:
Vasodilatadores: venosos y arteriolares
Vasoconstrictores.
BALÓN INTRA AÓRTICO
A. S. I.
ASI: Arteria Subclavia Izqda.
Cámara N o . 2
•Cámara No. 1
UNI-DIRECCIONAL
F. C.
100%
Primero se infla la Cámara No. 1. Al hacerlo la No. 2 se desplaza un mayor volumen de
sangre a la raíz de la aorta permitiendo Flujos Coronarios (FC) de 66 a 100°/o mayores
que con el Bidireccional.
BIDIRECCIONAL
Este tipo de Balón Intraaórtico desplaza sangre proximal y distalmente durante su
inflado de donde proviene su nombre
FIG. 6
R.C.C.P,
Comentaremos sobre las drogas más usuales entre nosotros,
Adrenalina
Es la amina simpaticomimética prototipo.
Tiene efectos estimulantes tanto alfa como
beta, A pequeñas dosis, produce estímulo de
receptores beta periféricos vasculares. Dosis
intermedias y altas producen estímulo alfa y
beta con vasoconstricción en músculo esquelético y en lechos esplácnicos.
Mejora el Gasto Cardíaco al aumentar la
contractilidad y la frecuencia cardíaca. Puede convertir fibrilación ventricular fina, en
amplía más susceptible de desfibrilar.
Bolos venosos de 2 a 16 mcgr, dan rápido
y transitorio estímulo cardíaco el cual para
ser sostenido, requiere infusión continua de
2 a 20 mcgr/minuto en el adulto (14).
Dosis respuesta;
1-2 mcgr/min. da estímulo alfa
2 a 10 mcgr/min. estímulo alfa y beta
10 a 16 mcgr/mi.i. estímulo alfa predomina.
Problemas
Desbalance aporte/demanda de 02 por
aumento de contractilidad y frecuencia llevando a arritmias.
dosis de dopamina, causa vasodilatación.
Este hecho a nivel renal sumado a la mejoría
hemodínámica y quizás a un efecto directo
de la dopamina en las células de los túbulos
renales hace que ésta droga tenga efectos benéficos en la prevención del daño renal en algunas situaciones médicas.
Dosis: a dosis medias (10 mcgr/kgr/min.)
aumenta frecuencia cardíaca y contractilidad,
disminuye la resistencia vascular sistémica y
por todo esto aumenta el gasto cardíaco. Esta
dosis se considera ideal como coadyuvante
en el manejo de la Insuficiencia Cardíaca
congestiva.
Dobutamina
Es una excelente catecolamina sintética
que se diferencia en sus efectos de las anteriores, en que a pesar de ser un potente agente inotrópico, afecta muy poco el r i t m o cardíaco y sólo causa un ligero aumento de la
frecuencia cardíaca. Tiene poco efecto sobre
la resistencia periférica total causando sólo
moderados aumentos de la presión arterial (16)
Dosis: En infusión continua 250 mgr/500
ce. Dextrosa 5 ° / o A D . 2 a 20 mcgr/ según
respuesta. Efectos predominantemente beta.
Usos: En síndromes de bajo débito cardíaco (17-18), infarto miocárdico con shock
cardiogéníco (18) y postcirugía extracorpórea. (19)
Vasoconstricción renal que después de 12
a 24 horas puede llevar a Insuficiencia renal
aguda. Hipoxia tisular y acidosis por vasoconstricción que puede ser contrarrestada
por uso de Nitroprusiato de sodio (15). Se
sabe además que puede aumentar el área isquémica en el infarto de miocardio.
La terapia vasodilatadora ya sea arterial o
venosa tiene gran aceptación mundial en el
tratamiento del paciente hemodinámicamente inestable. Sus ventajas principales son:
Dopamina
Vasodilatación arterial:
Es un compuesto intermediario en la síntesis de adrenalina y noradrenalina. Se conoce la existencia de receptores dopaminérgícos
en mesenterio, circulación renal y quizás
coronaria cuya estimulación con pequeñas
Reduce postcarga (Presión arterial media),
reduce trabajo cardíaco al permitir a los ventrículos expulsar volumen con menos esfuerzo, lo cual disminuye el consumo de oxígeno
miocárdico.
Vasodilatadores
41
Ramírez F,
Vasodilatacion venosa:
Reduce la precarga al disminuir el retorno
venoso. Esto disminuye la presión diastólica
final del ventrículo izquierdo mejorando la
perfusión subendocárdica y disminuyendo el
consumo de oxígeno. Posiblemente mejora
el f l u j o coronario.
La vasodilatación también tiene desventajas entre las cuales pueden señalarse: disminución de la presión de perfusión coronaría por hipotensión diastólica - Disminución
del gasto cardíaco sí la disminución del retorno venoso se hace muy marcada. Puede
haber taquicardia refleja a veces nociva,
droga que causa poca hipotensión arterial, la
cual de presentarse cede fácilmente al disminuir o suprimir transitoriamente la administración de la droga. Es atóxica. Mejora flujo
coronario.
Dosis: Se preparan soluciones que tengan
de 50 a 100 megr/cc. en Dextrosa 5 ° / o A D .
y se inicia goteo con 25 megr/min. pudiéndose llegar en algunos casos hasta 300 megr/
min. En casos crónicos, puede utilizarse por
otras vías siendo la más popular la vía sublingual. La vía percutánea aunque menos utilizada, también se usa en ciertos casos no
sólo de enfermedad coronaría sino en fenómenos isquémicos de miembros inferiores.
Cuadro 3.
Nitroprusiato de Sodio (NPS)
Actúa sobre la musculatura lisa vascular.
Tiene la ventaja de su inicio de acción rápida
y corto efecto lo que lo hace muy útil en el
tratamiento de crisis hipertensiva y en técnicas de hipotensión controlada.
EFECTOS H E M O D I N A M I C O S DE DROGAS
VASOACTIVAS Y VASODILATADORAS
Dosis; En infusión venosa disolviendo 50
rngr/500 cc. Dextrosa 5 ° / o A . D . (100 mcgr/
cc). Se inicia con 0.25 mcgr/Kgr/min. y puede llegarse hasta 100 megr/min, Evitar dosis
mayores de 8 mcgr./Kgr/m. o más de 1 mgr/
Kgr/día, por el riesgo de toxicidad por cianuros.
Desventajas: Taquicardia refleja perjudicial vgr. en el paciente sometido a hipotensión controlada pues dificulta la aparición de
ésta. Puede contrarrestarse con dosis previas
de un betabloqueador. Puede producir " r o b o
coronario" al desviar sangre de zonas isquémicas a zonas bien perfundidas.
FC. frecuencia Cardíaca • GC. gasto Cardíaco - RPT: Resistencía periférica Total
PA; Presión Arterias - P A P : Presión Arteria Pulmonar.
Nitroglicerina
ISOPROT.: Isoproterenol - D O B U T A M . Dobutamine • E P I N E F R , : Epinefrina NOREPiN. Norepinefrína - N I T R O G L I C : Nitroglicerina,
C U A D R O No. 3
Ventajas: Produce estancamiento venoso
al dilatar vasos de capacitancia, lo cual reduce la tensión en la pared desviando así f l u j o
hacia la circulación subendocárdica (22-23),
Se ha demostrado disminuye el área isquémica en el infarto del miocardio, en tanto
que el nitroprusiato la aumenta (24). Es una
42
Otras técnicas de soporte
circulatorio avanzado
El corazón es un órgano con enorme poder
de recuperación. Cualquier ayuda mecánica
adecuadamente seleccionada, puede dar al
corazón desfalleciente oportunidad para:
R.C.C.P.
1. Recuperar fosfatos de alta energía indispensables para su adecuado funcionamiento,
2. Permitir la reabsorción del edema intersticial e intracelular que puede haber quedado vgr. después de una cirugía extracorpórea y que contribuyen a la dísfunción
miocárdica.
Los efectos benéficos de las ayudas mecánicas, se contraponen al clásico efecto a veces
nocivo de los símpaticorniméticos con que se
suelen tratar estas dísfunciones miocárdicas,
pues estos, aunque restauran la presión de
perfusión coronaria, contribuyen a;
Los casos de shock cardiogéníco en los
cuales no ha sido suficiente el manejo médico
ni el Balón de contrapulsación aórtica requieren ayudas mecánicas más efectivas para
reducir al menos 80°/o del trabajo ventricular izquierdo. En éstos casos son de efectividad de VENTRÍCULOS MECÁNICOS.
Dennis en 1962 utilizó el ventrículo mecánico compresible consistente en una bolsa
de poliuretano dotada de válvulas unidireccionales, la cual colocada dentro de una co-
1. Aumento del consumo de 02 miocárdico
produciendo balance negativo con el
aporte y
2, Contribuyen a la extensión del área isquémica en el paciente infartado.
Los instrumentos de asistencia circulatoria varían desde el Balón de contrapulsacíón
intraaórtico, pasando por las Bombas ventricuiares y finalizando con el Corazón Artificial y el trasplante Cardíaco,
A continuación describiremos éstas ayudas, sus indicaciones y los efectos fisiopatológicos causados con ellos, Fig, 9.
raza rígida era comprimida intermitentemente desde una fuente neumática externa al
paciente. Este ventrículo permite lograr hasta
65 cc, de volumen latido. Fig. 10.
El VENTRÍCULO MECÁNICO, se instala
dejando la cánula de drenaje en la aurícula
izquierda y la de retorno en la aorta ascendente. Las cánulas alcanzan el exterior a través del reborde costal y el ventrículo permanece en la parte anterior del abdomen del
paciente.
43
Las principales dificultades que se tienen
con éste instrumento son:
1, algún grado de hemolisis
2, Formación de trombos a nivel de las válvulas lo que puede causar dificultad de
coaptación de las mismas o más grave
aún embolismos cerebrales o periféricos,
3, Posibilidad de infección local o sistémica,
a partir de los sitios de las canulaciones.
Contrapulsación extema
Algunos de los efectos hemodinámicos
del Balón de Contrapulsación Intra aórtico
(BCIA), pueden ser obtenidos en forma no
invasiva mediante compresiones y descompresiones sincrónicas con el ciclo cardíaco.
La figura A muestra una descomprensión
súbita inmediatamente antes de la sístole
cardíaca, lo cual facilita el vaciamiento ventricular izquierdo al disminuir la poscarga.
La figura B muestra el efecto de una comprensión súbita durante la diástole: retorno
de sangre hacia la raíz de la aorta con mejoría de la perfusión coronaria a la vez que mejora del retorno venoso a las cavidades derechas. Esta técnica siembargo tiene la desventaja de que aumenta la presión capilar pulmonar lo cual puede ser perjudicial en algunos casos. Fig. 11.
Los equipos de contrapulsación externa,
utilizan los miembros inferiores como cáma44
FIG. 11.ras de bombeo y deben desinflarse un poco
antes de la sístole e inflarse un poco antes de
la diástole debido al retardo de la onda del
pulso en llegar a los miembros inferiores.
Suelen utilizarse presiones que varían en
pacientes de contextura física mediana, entre
más ( + ) 200 mm, Hg. y menos (—) 100
mm.Hg.
Ryan en 6 pacientes coronarios voluntarios encontró con este método, aumento del
gasto cardíaco, aumento de 1 8 % en la presión diastólica y del volumen sistólico.
Este método ha sido utilizado en pacientes con infarto del miocardio, shock cardiogénico y con angina de pecho, con mejoría
clínica y electrocardíográfica. Fig.12.
CONT. EXTERNA
diástole
Sístole
Bomba
'Bomba
Figura
Figura B
A
FIG, 12.-
La CONTRAPULSACiON A B D O M I N A L
aplica los principios generales de la contrapulsación externa, esto es que si durante la
diástole cardíaca se comprime el abdomen
regresa sangre hacia la raíz de la aorta mejorando la perfusión coronaría a la vez que por
los grandes vasos venosos se facilita el retor-
no venoso hacia las cavidades derechas que
teóricamente estarían más llenas para la
próxima compresión del tórax. Como muestra la gráfica la reanimación se haría por tres
personas simultáneamente alternando las
compresiones torácicas y abdominales. Fig.
13.
CONTRAPULSACION A B D O M I N A L
Ramírez F.
Con esta técnica se han descrito lesiones
de visceras abdominales por lo cual no se
emplea de rutina en la actualidad. Podría ser
recomendable en paro cardíaco de pacientes
coronarios en los cuales la hipoperfusión coronaria puede hacer más difícil la reanudación de la actividad cardíaca,
Otro instrumento de ayuda mecánica para
el corazón desfalleciente, es la BOMBA VENTRÍCULO AÓRTICA creada por el Doctor
Richard Wampler, la cual disminuye trabajo
al ventrículo izquierdo al movilizarle sangre
hacia la aorta ascendente. Consiste en un
diminuto tubo metálico de media pulgada
de largo por un cuarto de pulgada de ancho
dentro del cual gira un pequeño cilindro dotado de aspas que causan un movimiento
propulsor de la sangre hacia la aorta. El movimiento giratorio es transmitido desde el
exterior por medio de un cable rotador, Este
instrumento, es introducido por la arteria
femoral y avanzado hacia la aorta. Una vez
colocada se puede hacer girar hasta 25.000
revoluciones por minuto. Figs. 14 y 15.
BOMBA VENTRÍCULO-AÓRTICA
Uno de los temores iniciales para el uso
de éste instrumento era el de que se causara
hemolisis importante debido a su mecanismo
de acción rotatoria, pero sorprendentemente,
la hemolisis resultó menor de la esperada.
Existe actualmente dificultades de orden técnico con esta bomba para implantarla en mujeres y sobre todo en niños dado el menor
calibre de las arterias en éstos.
Recientemente su uso fue aprobado por
la FDA. para ser utilizada en humanos. Los
resultados experimentales parecen ser halagadores en casos debidamente seleccionados.
El corazón artificial total
Es indudablemente el dispositivo de asistencia circulatoria más sofisticado disponible
en la actualidad y el cual no se ha podido ge46
neralizar en su uso, limitándose sólo a casos
muy especíales y por cortos períodos de
tiempo mientras vgr. se realiza un transplante de corazón, básicamente por tres motivos:
R.C.C.P.
1. A ú n no se consigue materiales sin propiedades trombogénicas.
2. Su conección a dispositivos mecánicos externos que lo acciona, facilita grandemente la aparición de infección a mediano o
largo plazo,
3. Carencia hasta el momento de una fuente
de energía implantable, que permita el
libre movimiento del paciente. En la actualidad se estudian fuentes de energía
eléctrica implantables a diferencia de las
actuales que son mecánicas (neumáticas)
no implantables.
Con los progresos en las técnicas de fabricación, uso de materiales más adecuados y
mejores cuidados una vez implantados, se
han logrado supervivencias con corazón artificial en animales por encima de 200 días.
En el hombre, se ha encontrado además
dificultad en la implantación del corazón artificial a veces por el tamaño de la caja torácica y la corta distancia del esternón a la columna vertebral.
El corazón artificial consta de cámaras
cardíacas derechas e izquierdas dotadas de
válvulas unidireccionales y permanece dentro
de un receptáculo rígido, al cual llega desde
el exterior una presión intermitente que se
encarga de comprimir dicho corazón originando el bombeo de sangre tanto a la circulación pulmonar como a la circulación sistémica, Al cesar la compresión, el llenado de
las cavidades se hace en forma pasiva, ayudada en parte por la elasticidad de los materiales con que el corazón está confeccionado
(elastómeros poliméricos de alta flexibilidad
y durabilidad, poliuretano ó cauchos de gran
flexibilidad).
Control del corazón artificial
El corazón artificial ideal debe permitir
aumentos del gasto cardíaco en caso de necesidad. Existen dos tipos de corazón artificial
a saber:
1. De frecuencia fija; pero el Volumen sístólico variable para reajustar el gasto cardíaco.
2. De frecuencia variable: Heines, ha ideado
un dispositivo que regula automáticamente la frecuencia de acuerdo a la presión de
llenado de las aurículas.
Formas y tamaños del corazón artificial
Forma redonda:
De este t i p o , existen dos tamaños:
— JARVICK
cosde 165
— JARVICK
cos de 100
5: Expulsa volúmenes sistólice.
7: Expulsa volúmenes sistólicc.
Forma elíptica:
El corazón de U T A H . Expulsa volumen
sistólicode 100 cc.
Corazón artificial de U T A H
Ampliamente experimentado en animales
donde ha sido posible obtener los siguientes
parámetros:
— Gasto Cardíaco promedio 100cc/Kgr/min.
— Presión Arterial Media
PAM. Aurícula 5 a 10 m m . Hg,
PAM, Aorta 80 a 100 m m . Hg.
PAM. A r t . Pulmonar 20 m m , Hg.
Este corazón, puede generar presiones izquierdas de 180 m m . y presiones derechas de
hasta 75 mm. Hg, y el porcentaje de tiempo
sistólico es de 30 a 4 0 ° / o .
El funcionamiento de un corazón artificial, debe ser continuamente monítorizado
con presiones de llenado de las cavidades y
de la presión sistémicapara dar un tratamiento precoz y racional a cualquier eventualidad
vgr. una hipertensión sistémica se tratará con
goteo de Nitroprusiato de Sodio (dosis respuesta) en cambio una hipertensión pulmonar se tratará con Isoproterenol goteo.
Experiencia en Anímales
La máxima supervivencia ha sido lograda
en una oveja: 289 días y en tres becerros:
47
Ramírez F.
268 días. En todos ellos se apreció algún
grado de hemolisis (controles de Hematocrito 5°/o menores que en el preoperatorio),
aumento de la deshidrogenasa láctica (DHL),
infecciones de la piel a la entrada de las canulaciones y de las líneas de monitoria y formación de trombos en y al rededor de las
válvulas que en algunos casos causaban disfunción de las mismas. Esto último hace
obligatorio modificar los mecanismos de coagulación con la utilización de drogas como la
aspirina, el dipiridamol y en algunos casos de
warfarina o heparina,
En el mes de Diciembre de 1982, se utilizó por primera vez en un ser humano, un corazón artificial JARKIT 7 previo al transplante cardíaco,
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