Download Infección por virus Dengue

Infección por virus dengue
•Enfermedad por arbovirus mas frecuente
•2500 -3000 millones de personas viven en áreas con riesgo
de transmisión / mas de 100 paises
•50 000 000 de casos anuales
•24 000 muertes anuales
•Expansión alarmante del área de distribución del vector y el
virus y del número de casos reportados anualmente
OMS
La enfermedad
•Incubacion 3-14 días
•Duración fase aguda 5-7días
Fiebre indiferenciada
Manifestación mas frecuente
 87% de estudiantes infectados estaban asintomáticos o
con síntomas leves

DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections
in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.
Dengue clásico









Fiebre
Cefalea
Dolor retroorbitario
Dolor muscular y articular.
Nauseas/vómitos
Rash 50 %
Inyección conjuntival 20 -50%
Hemorragias 20 %
Ausencia de síntomas respiratorios
Alteraciones laboratorio
Leucopenia/neutropenia – linfocitosis
 Elevación modesta GPT
 Plaquetopenia 34 %

Definición de caso :
Fiebre hemorragica por Dengue
4 criterios :




Fiebre
Manifestaciones hemorragicas
Plaquetopenia < 100,000/mm3
Objective evidence of “leaky capillaries:”
• Elevación del hematocrito (20% sobre basal )
• Hipoalbuminemia
• Derrame pleural, ascitis
Manifestaciones hemorrágicas del
Dengue
Hemorragias cutáneas, petequias, purpura,
equimosis.
 Sangrado mucosa gingival
 Sangrado nasal.
 Sangrado gastro-intestinal bleeding:
hematemesis, melena, hematoquezia
 Hematuria

Sindrome de shock por Dengue
4 criterios de DHF
 Evidencia de fallo circulatorio manifestado por
todos los siguientes :

•
•
•

Pulso rápido y débil
Presión del pulso pressure ( 20 mm Hg) O
hipotensión
Piel fría , sudorosa Cold, y alteración del estado
mental
Frank shock is direct evidence of circulatory
failure
CID 2001:32 (15 January) x 205
Signos y síntomas
57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico,
1990 - 1991
SIGNOS Y SINTOMAS
Fiebre
Erupción cutánea
Hepatomegalia
Efusiones
Choque franco
Coma
Cualquier hemorragia**
FRECUENCIA* PORCENTAJE
57
27
6
3
3
2
57
100 %
47,4%
10,5%
5,3%
5,3%
3,5%
100 %
* Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes
** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas
graves
Signos y síntomas hemorrágicos
en 57 casos hospitalizados de DH,
Puerto Rico, 1990 - 1991
SIGNOS Y SINTOMAS
Hematuria microscópica
Petequias
Epistaxis
Hemorragia gingival
Sangre en las heces
Prueba de torniquete positiva
FRECUENCIA*
28
26
13
8
8
5
PORCENTAJE
51,9%
45,6%
22,8%
14,0%
14,0%
31,3%
Signos y síntomas hemorrágicos en 57
casos hospitalizados de DH, Puerto Rico,
1990 - 1991
SIGNOS Y SINTOMAS
FRECUENCIA*
PORCENTAJE
Sangre en el vómito
Sangrado en el área de
venopuntura
Hemoptisis
Hemorragia vaginal
Hematuria
Otras hemorragias**
4
7,0%
4
3
2
2
2
7,0%
5,3%
3,5%
3,5%
3,5%
* Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes
** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas
graves
Análisis de laboratorio clínico en 57 casos
hospitalizados por DH
Puerto Rico, 1990 - 1991
Prueba con resultado anormal
Frecuencia*
Resultado medio (rango)
Trombocitopenia
Conteo de plaquetas
57/57 (100%)
45.980 (9 - 99.000)
Incremento de la
permeabilidad capilar
Hemoconcentración  0,20
Baja proteína en suero
Baja albúmina en suero
34/57 (59,6%)
18/51 (35,3%)
35/52 (67,3%)
0,26 (0 - 1,0)
6,3 (3,8 - 8,3)
3,5 (2,3 - 4,9)
* Resultado en los casos en que fue hecha la prueba
Factores de riesgo reportados para
fiebre hemorragica por dengue






Edad
Anticuerpos anti dengue preexistentes
• previous infection
• maternal antibodies in infants
Factores geneticos del huésped
Infección secundaria
Areas geograficas con dos o mas serotipos circulantes
simultaneamente. (hiperendémia ).
Serotipo viral
• DHF risk is greatest for DEN-2, followed by DEN-3, DEN-4 and DEN-1
Shock por Dengue
Mortalidad
0,2 % al 10 % DH
 Hasta 40 % Shock

Diagnósticos diferenciales









Influenza
Sarampión
Rubeola
Malaria
Typhoid fever
Leptospirosis
Meningococcemia
Rickettsial infections
Bacterial sepsis
Evaluación clínica del paciente con
sospecha de Dengue
Presión arterial
 Evidencia de sangrado en piel u otros sitios
 Estado de hidratación
 Evidencia de aumento de permeabilidad vascular

( derrame pleural , ascitis )

Prueba de torniquete .
Prueba de torniquete
Prueba de torniquete
Pruebas de laboratorio para dengue

Pruebas de laboratorio clínico
•
•
•
•

Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito
Albúmina
Pruebas de la función hepática
Orina--verifique si hay hematuria microscópica
Rx Torax
La patogénesis
Los anticuerpos heterólogos forman
complejos infecciosos
Virus Dengue 2
Anticuerpo no neutralizante
Complejo formado por anticuerpo no
neutralizante y virus Dengue 2
Hipótesis sobre la patogénesis
del DH

La estimulación dependiente de los anticuerpos es el
proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue,
formando complejos con anticuerpos no
neutralizantes, pueden ingresar en una mayor
proporción de células mononucleares, aumentando
de este modo la producción del virus.
Los complejos heterólogos ingresan en más
monocitos, donde el virus se replica
Virus Dengue 2
Anticuerpo no neutralizante
Complejo formado por anticuerpo no
neutralizante y virus Dengue 2
Hipótesis sobre la patogénesis
del DH

Los monocitos infectados liberan
mediadores vasoactivos, produciendo un
aumento en la permeabilidad vascular y
manifestaciones hemorrágicas que
caracterizan el DH y el síndrome de choque
del dengue
El diagnóstico
•Detección virus - cultivo
- PCR
•Detección anticuerpos anti dengue
39.0
38.5
38.0
37.5
37.0
100
300
80
225
60
150
40
75
20
0
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
Día de defervesencia
Temperatura media máxima
Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.
Virus
IgM anti-dengue
5
6
0
IgM contra dengue (unidades EIA)
39.5
Positividad (%) para virus
Temperatura (grados Celsius)
Temperatura, positividad del virus e IgM antidengue, por día de fiebre
El diagnóstico
•IgM Mac ELISA
-80 % positividad
día 5
-93 %
día 6-10
-99 %
días 10-20
Indetectable día 60
No certeza por reacción cruzada con otros flavivirus
No identifica serotipo
El diagnóstico
•Seroconversión IgG es certeza
IHA o Elisa dos semanas de diferencia
ELISA
Manejo de pacientes
Fluidos
 Reposo
 Antipireticos (evitar aspirina y AINES)
 Monitorizar TA ; Hto ,plaquetas , nivel de
conciencia.


Unknown if the use of steroids, intravenous
immune globulin, or platelet transfusions to
shorten the duration or decrease the severity of
thrombocytopenia is effective
Evitar picaduras a paciente en áreas en
que existe vector.
El Virus
-Flavivirus
-Cuatro serotipos den 1, den 2 …..
-Genoma RNA monocatenario
-Humano principal huésped
-Genera inmunidad de por vida para serotipo
-Todos los serotipos pueden producir enfermedad mortal
- Alguna variantes geneticas dentro de cada serotipo serían
mas virulentas o con mas potencial epidémico.
El Vector
Aedes aegypti Mosquito
Comportamiento del mosquito( lo que está
en rojo es lo que lo hace eficiente como vector acotación para Trevisan)
-La hembra debe alimentarse con sangre humana para realizar la
ovipostura
-Se alimenta durante el día
-Mínima reacción en sitio de picadura
- Pica preferentemente a humanos
- Puede picar a varios humanos en una sola comida
-Pone huevos y produce larvas preferentemente en contenedores
artificiales .
-Huevos sobreviven varios meses en condiciones adversas. Mas de un
año
-Frecuentemente habita dentro de las viviendas
-Persiste infectado de por vida
-Transmisión trans ovarica posible pero rara
Distribución
Habitualmente entre latitudes 35 norte y 35 sur
 Se encontró 45 norte pero no sobrevive invierno.
 Habitualmente no alturas mayores de 1000
metros sobre el nivel del mar.

Criaderos Tìpicos
Transmission of Dengue Virus
by Aedes aegypti
Mosquito refeeds /
transmits virus
Mosquito feeds /
acquires virus
Intrinsic
incubation
period
Extrinsic
incubation
period
Viremia
Viremia
0
5
Illness
Human #1
8
12
16
DAYS
Human #2
20
24
Illness
28
Replication and Transmission
of Dengue Virus
1. Virus transmitted
to human in mosquito
saliva
1
2
4
2. Virus replicates
in target organs
3. Virus infects white
blood cells and
lymphatic tissues
4. Virus released and
circulates in blood
3
Replication and Transmission
of Dengue Virus
5. Second mosquito
ingests virus with blood
6. Virus replicates
in mosquito midgut
and other organs,
infects salivary
glands
7. Virus replicates
in salivary glands
6
7
5
La epidemiologia /historia
-1780 Filadelfia
-1801 Madrid
-1953 Manila fiebre hemorrágica en niños
-1956 Se identifica el virus responsable
-1958/ 1960 Epidemias sud este asiático
-Hiperendemicidad
Promedio anual de casos de dengue hemorrágico
Casos notificados
(miles)
Tailandia, Indonesia y Vietnam, por década
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
1950s
1960s
1970s
* Datos provisionales hasta 1998, inclusive
1980s
1990s*
1963 Aedes erradicado de las Américas
 Diclorodifeniltricloroetano (DDT)

Reinfestation by Aedes aegypti in the Americas
1970
2002
SOURCE: PAHO/WHO, 2002
Reaparición dengue en las Americas
1975 primer caso dengue hemorrágico en Puerto
Rico
 1981 epidemia en cuba con DHF y muertes

344 203 casos /10312 graves ( 3y 4) /158 muerte ( 101 ) niños.

En periodo de tres meses 116143 internaciones
Reaparición dengue en las Americas

1989-93 Venezuela
11260 D Hemorrágico/136 muertes

Virus 1, 2 y 4

Ningún caso Argentina , Chile, Uruguay .
Emerging Infectious Diseases Vol. 5, No. 4, July–August 1999








1947 inicio campaña -erradicado en 1963
Reintroducido Brasil 1975
Argentina 1986 : Posadas, Puerto Iguazu, Clorinda
Ciudad de Bs As 1995
Guaymallen 2000
Santa Rosa 2006
Uruguay 1997
Chile 2000
Abundancia de mosquito








Indices de infestación
Lugares donde no hubo Dengue
Chaco :
HI 70 % ( domicilios infectados )
Breteau index > 200 ( recipientes positivos cada 100
casas)
Bs As y alrededores
HI 8-37%
BI 10,8 -59
Todos estudios muestran infestación por arriba del umbral para brotes !!
Temporalidad mosquito
Noroeste todo el año
 Chaco , Córdoba , Bs As no huevos invierno
 Octubre/nov a mayo/junio

Casos Dengue Argentina









1997 Salta casos aislados
1998 brote Salta
2001 Misiones , Formosa
1998-2007 4718 casos reportados ( Sa , For , Mi)
2006-7 Tartagal 487 casos
Brotes solo : SA, FOR, MI ,JU.
Den 1, 2, 3
Docenas de importados Bs As
Ningún caso de dengue hemorrágico
Reported Cases of Dengue in the
Americas, 1980 – 2007 *
Reported Cases
1.200.000
1.000.000
800.000
600.000
400.000
200.000
0
1980
1985
1990
1995
Year
* Data: PAHO (Nov. 30, 2007)
2000
2005
Reported Cases
Reported Cases of DHF in the Americas,
1980 – 2007 *
20.000
18.000
16.000
14.000
12.000
10.000
8.000
6.000
4.000
2.000
0
1980
1985
1990
1995
Year
* Data: PAHO (Nov. 30, 2007)
2000
2005
World Distribution of Dengue - 2005
Areas infested with Aedes aegypti
Areas with Aedes aegypti and dengue epidemic activity
Med Clin N Am 92 (2008) 1377–1390
Notificación de Casos de Dengue 20 abril de 2009- Argentina
Autóctonos
Casos Importados (3)
Confirmado
s por nexo
Total de
casos
confirmado
s por
Lab/Nexo
Casos de
Dengue
Hemorrágic
o
4
0
4
0
2
0
0
9
202
2050
447
0
Chubut
0
0
Córdoba
501
Corrientes
Casos
Sospechosos
Casos
Descartado
s
Casos Probables
(IgM +)
Confirmado
s por Lab.
Buenos Aires
0
0
0
C.A.B.A.
0
0
Catamarca
2538
Chaco
Fallecimientos por dengue
confirmado.
Serotip
o
Confirmado
s
Sospechoso
s
0
DEN-1
57
245
2
0
DEN -1
54
27
5423
5625
0
1
DEN -1
5
0
0
0
9235
0
1
DEN-1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
52
2
1
3
0
0
47
59
18
84
0
0
0
40
0
0
25
0
Entre Rios
0
0
9
0
0
0
0
0
0
3
Formosa
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jujuy
0
667
0
0
0
664
0
DEN 1
81
0
La Pampa
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
La Rioja
84
21
82
0
0
0
0
0
1
4
Mendoza
0
0
0
0
0
0
0
0
3
13
Misiones
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Neuquen
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
Rio Negro
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
Salta
2838
895
21
170
1540
1710
3
DEN 1
86
12
San Juan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
San Luis
0
0
0
0
0
0
0
0
3
4
Santa Cruz
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
Santa Fe
0
0
0
28
410
438
0
DEN 1
42
4
Santiago del Estero
56
20
0
2
0
2
0
DEN 1
8
98
Tierra del Fuego
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
Tucumán
984
84
0
84
49
133
0
DEN 1
27
23
Total
9069
2218
173
494
7423
17856
3
0
441
504
PROVINCIA
Shock por
dengue
Dengue
hemorrágic
o
2
0
2
2
La Prevención
•Vigilancia :
•Presencia del vector
•Enfermedades febriles
•Tipo de dengue presente
Control del mosquito
•Mosquitos adultos
•Insecticidas
•Larvas :
-Vertical
-Participación comunitaria
Organo fosforados (temephos)
•Bacillus Thuringiensis
•Mesocyclops
Public Health
The Lancet, Volume 365, Issue 9459, Pages 613 - 617, 12 February 2005
doi:10.1016/S0140-6736(05)17913-6
New strategy against Aedes aegypti in Vietnam
Summary
The container-breeding mosquito, Aedes aegypti, is the major global vector of dengue viruses, causing around 50
million infections annually. We have developed a mosquito control strategy, incorporating four elements: (1) a
combined vertical and horizontal approach that depends on community understanding; (2) prioritised control
according to the larval productivity of major habitat types; (3) use of predacious copepods of the genus
Mesocyclops as a biological control agent; delivered by (4) community activities of health volunteers, schools,
and the public. We have previously reported that, from 1998 to 2003, community-based vector control had
resulted in A aegypti elimination in six of nine communes, with only small numbers of larvae detected in the
others. Here, we report eradication in two further communes and, as a result of local expansion after the project
in three northern provinces, elimination from 32 of 37 communes (309 730 people). As a result, no dengue cases
have been detected in any commune since 2002. These findings suggest that this strategy is sustainable in
Vietnam and applicable where the major sources of A aegypti are large water storage containers.
Hemispheric Eradication of
Aedes aegypti No Longer Realistic
Problem greater than during previous
campaign
 Insufficient resources
 Resistance to vertical disease control
programs and use of insecticides
 Lack of effective insecticides
 Low priority, lack of sustainability

CDC
-Prevención del contagio de viajeros
-Evitar picaduras a enfemos
-Repelentes : DEET
-Materiales impregnados en insecticidas
-Mosquitos transgénicos
Katz, Miller, and Hebert
J AM ACAD DERMATOL MAY 2008
Enviromental management :
 Mejorar disponibilidad y almacenamiento de H2O
 Manejo de residuos sólidos
 Modificación de habitats hechos por hombre

•Tetravalente :
-Varían serotipos
-Uno no protege contra otros
-Dengue hemorrágico
•Viva atenuada x menor costo,
menor número de dosis ,inmu mas
duradera.
-Problemas con atenuación vs inmunogenicidad
• dudas duración de inmunogenicidad
• tetravalente interferencia inmuno
29 % de prevalencia ( Brote Singapore )
VPP:57,7%
VPN :94 %
N Engl j med 353;9 september 1,
2005