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Dengue
Manifestaciones clínicas y
tratamiento
Programas para minimizar
el impacto de las epidemias
Educación
de la comunidad médica
Implantación
de un plan de
contingencia en caso de emergencia
Educación
de la población general
Mosquito Aedes aegypti
Transmisión del virus del dengue
por Aedes aegypti
El mosquito se alimenta /
adquiere el virus
El mosquito se realimenta /
transmite el virus
Período de
incubación
extrínseca
Período de
incubación
intrínseca
Viremia
Viremia
0
5
8
12
16
20
24
Días
Enfermedad
Humano 1
Enfermedad
Humano 2
28
MANIFESTACIONES DE FIEBRE DENGUE
ASINTOMATICO
Fiebre Indiferenciada
SINTOMATICO
Sin Hemorragia
Fiebre Dengue
Con Hemorragia Habitual
Sin Shock
Dengue
Hemorrágico
Con Shock
Fiebre indiferenciada
Es
tal vez la manifestación más común del
dengue
Un estudio encontró que el 87% de los
estudiantes infectados fueron asintomáticos
o sólo ligeramente sintomáticos
Otros estudios que incluyeron todos los
grupos de edad también demuestran una
transmisión silenciosa
DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok.
Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.
Características clínicas de la
fiebre de dengue
Fiebre
Dolor
de cabeza
Dolores en músculos y articulaciones
Náuseas ó vómitos
Erupciones cutáneas
Manifestaciones hemorrágicas
Manifestaciones hemorrágicas del dengue
Hemorragias
cutáneas:
petequias, púrpura, equimosis
Sangrado gingival
Sangrado nasal
Sangrado gastrointestinal:
hematemesis, melena, hematoquecia
Hematuria
Aumento del flujo menstrual
Señales y síntomas de
encefalitis/encefalopatía
asociados con una infección de dengue
Nivel
de conciencia reducido:
letargo, confusión, coma
Convulsiones
Rigidez en la nuca
Parálisis
Presentaciones poco usuales
de la fiebre de dengue severa
Encefalopatía
Daño
hepático
Cardiomiopatía
Hemorragia gastrointestinal severa
Factores de riesgo propuestos
para el dengue hemorrágico
Cepa del virus
Anticuerpo anti-dengue preexistente
• infecció
infección previa
• anticuerpos maternos en los menores de
un añ
año
Genética del huésped
Edad
Factores de riesgo para el DH
(continuación)
Mayor
riesgo en infecciones secundarias
Mayor riesgo en localidades con dos o más
serotipos en circulación simultánea a altos
niveles (transmisión hiperendémica)
Incremento de la probabilidad del DH
Hiperendemicidad
Mayor circulación
de virus
Mayor probabilidad
de infecciones secundarias
Mayor probabilidad de
incidencia de cepas virulentas
Mayor probabilidad de
inmunoestimulación
Mayor probabilidad de DH
Gubler y Trent, 1994
Los anticuerpos homólogos
forman complejos no infecciosos
1
1
1
1
Virus Dengue 1
Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1
Anticuerpo no neutralizante
1
Complejo formado por anticuerpo
neutralizante y virus
Los anticuerpos heterólogos
forman complejos infecciosos
2
2
2
2
2
Virus Dengue 2
Anticuerpo no neutralizante
2
Complejo formado por anticuerpo no
neutralizante y virus Dengue 2
Los complejos heterólogos ingresan en
más monocitos, donde el virus se replica
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Virus Dengue 2
Anticuerpo no neutralizante
2
Complejo formado por anticuerpo no
neutralizante y virus Dengue 2
Definición de caso clínico
para el dengue hemorrágico
4 criterios necesarios:
Fiebre o historia reciente de fiebre aguda
Manifestaciones hemorrágicas
Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos)
Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad
capilar:
• hemató
hematócrito elevado (20% o má
más sobre lo usual)
• baja albú
albúmina
• derrames pleurales u otras efusiones
Indice de efusión pleural
IEP = A/B x 100
B
A
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile
phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.
Señales de peligro en el
dengue hemorrágico
Dolor
abdominal - intenso y mantenido
Vómitos persistentes
Cambio abrupto de fiebre a hipotermia,
con sudoración y postración
Agitación o somnolencia
Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.
Definición de caso clínico para el
síndrome de choque del dengue
4 criterios para dengue hemorrágico
Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada
indirectamente por todos los síntomas siguientes:
• Aceleració
Aceleración y debilitamiento del pulso
• Estrechamiento de la tensió
tensión diferencial (≤
( 20 mm Hg)
•
o hipotensió
hipotensión para la edad
Piel frí
fría y hú
húmeda, y estado mental alterado
El choque franco es evidencia directa de
insuficiencia circulatoria
Señales de alerta para el
choque del dengue
Señales de alarma:
Cuatro
Cuatrocriterios
criteriospara
parael
elDH:
DH:
•• Fiebre
Fiebre
•• Manifestaciones
Manifestacioneshemorrágicas
hemorrágicas
•• Excesiva
Excesivapermeabilidad
permeabilidadcapilar
capilar
3
•• ≤≤100.000/mm
100.000/mm3plaquetas
plaquetas
Señales
Señalesiniciales
inicialesde
dealerta:
alerta:
•• Desaparición
Desapariciónde
delalafiebre
fiebre
•• Disminución
Disminucióndel
delnúmero
númerode
de
plaquetas
plaquetas
•• Aumento
Aumentode
dehematócrito
hematócrito
Señales de alarma:
Dolorabdominal
abdominalintenso
intensoyy
•• Dolor
mantenido
mantenido
Vómitospersistentes
persistentes
•• Vómitos
Cambioabrupto
abruptode
defiebre
fiebre
•• Cambio
hipotermia
aahipotermia
Cambioen
enelelnivel
nivelde
de
•• Cambio
conciencia(agitación
(agitaciónoo
conciencia
somnolencia)
somnolencia)
Cuándolos
lospacientes
pacientes
Cuándo
desarrollan
SCD:
desarrollan SCD:
díasdespués
despuésde
delala
•• 33aa66días
aparición
de
los
síntomas
aparición de los síntomas
Cuatro grados del dengue hemorrágico
Grado 1
• Fiebre y sí
síntomas constitucionales no especí
específicos
• La prueba del torniquete positiva es la única
manifestació
manifestación hemorrá
hemorrágica
Grado 2
• Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontá
espontáneo
Grado 3
• Señ
Señales de insuficiencia circulatoria (aceleració
(aceleración/
debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensió
tensión
diferencial, hipotensió
hipotensión, piel frí
fría/ hú
húmeda)
Grado 4
• Choque profundo (pulso y presió
presión arterial no
detectables)
Evaluación clínica en la fiebre de dengue
Presión sanguínea
Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios
Estado de hidratación
Evidencia de un incremento en la permeabilidad
vascular -- efusiones pleurales, ascitis
Prueba de torniquete
Prueba de torniquete
Inflar el manguito de presión sanguínea
hasta un punto intermedio entre la
presión sistólica y diastólica durante 5
minutos
Prueba positiva: 20 o más petequias
por pulgada2 (6,25 cm2)
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue
Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control.
OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.
Prueba de torniquete positiva
Pruebas de laboratorio para dengue
Pruebas de laboratorio clínico
• Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hemató
hematócrito
• Albú
Albúmina
• Pruebas de la funció
función hepá
hepática
• Orina-verifique si hay hematuria microscó
Orina--verifique
microscópica
Pruebas específicas para dengue
• Aislamiento del virus
• Serologí
Serología
Métodos de laboratorio para el
diagnóstico del dengue,
Sección del Dengue del CDC
39.5
39.0
38.5
38.0
37.5
37.0
Positividad (%) para virus
Temperatura, positividad del virus e
IgM anti-dengue, por día de fiebre
100
300
80
225
60
150
40
75
20
0
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
Día de defervesencia
Temperatura media máxima
Virus
IgM anti-dengue
Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.
5
6
0
IgM contra dengue (unidades EIA)
del virus para determinar
el serotipo del virus infectante
Prueba IgM ELISA para el diagnóstico
serológico
Temperatura (grados Celsius)
Aislamiento
Recolección y procesamiento de muestras
para el diagnóstico de laboratorio
Tipo de
especímen
Momento de
recolección
Sangre de la fase
aguda
(0 a 5 días después
de la aparición)
Cuando el paciente se
presenta; recoger la
segunda muestra
durante la
convalecencia
Sangre de la fase
convalesciente
(≥ 6 días después de la
aparición)
Entre los días 6 y 21
posteriores a la
aparición
VII. Tratamiento
Tipo de
análisis
Aislamiento del
virus
y/o serología
Serología
Evolución de Fiebre Dengue / Fiebre Dengue Hemorrágico
FD
FHD
I
II
III
IV
Fase febril
(3 – 7 días)
Fase afebril
(estadío crítico)
Sin tratamiento adecuado
alto riego de muerte
Fase
convalecencia
R E C U P E R A C I O N
MANEJO DE CASOS
POR
GRUPOS DE RIESGO
EN EPIDEMIAS
Tratamiento de la fiebre de dengue
Líquidos
Reposo
Antipiréticos (evitar la aspirina y los
fármacos anti-inflamatorios no
esteroidales)
Vigilar la presión sanguínea, hematócrito,
conteo de plaquetas, nivel de conciencia
Tratamiento de la fiebre de dengue
(Parte 1)
Líquidos
Reposo
Antipiréticos (evitar la aspirina y los
fármacos anti-inflamatorios no
esteroidales)
Vigilar la presión sanguínea, hematócrito,
conteo de plaquetas, nivel de conciencia
Tratamiento de la fiebre de dengue
(Parte 2)
Continuar la vigilancia después de la
defervescencia
En caso de dudas, suministrar líquidos por
vía intravenosa, guiándose por las series de
hematócritos, la presión sanguínea y el
volumen de orina excretada
El volumen de líquido necesario es similar
al del tratamiento de la diarrea con una
deshidratación isotónica leve o moderada
(déficit del 5 al 8%)
Barreras contra mosquitos
Sólo
son necesarias hasta que baje la
fiebre, para evitar que los mosquitos
Aedes aegypti piquen a los pacientes y
adquieran el virus
Mantener
al paciente en una habitación
con tela metálica o bajo un mosquitero
MANEJO DE CASOS
POR
GRUPOS DE RIESGO
EN EPIDEMIAS
MANEJO DE CASOS
POR
GRUPOS DE RIESGO
EN EPIDEMIAS
MANEJO DE CASOS
POR
GRUPOS DE RIESGO
EN EPIDEMIAS
ALGORITMO DE REEMPLAZO DE VOLUMEN PARA PACIENTES CON DHF GRA DO I y
II
Tendencia hemorrágica - Trombocitopenia
Aumento de Hematocrito-Presion de Pulso bajo
Mejoría:Caída de Hto., pulso y TA estable, aumento diuresis
Sin Mejoría: Aumento de Hto y frecuencia pulso, diferencia Sistolica – Distólica < 20 mmHg, disminuye diuresis
Signos vitales inestables; Disminución diuresis, signos de shock
ALGORITMO DE REEMPLAZO DE VOLUMEN PARA PACIENTES CON DHF GRADO III y IV
SIGNOS VITALES INESTABLES - DISMINUCION DIURESIS- SIGNOS DE SHOCK
Reemplazo inmediato de Volúmen*: Sol. Cristaloide 10 – 20 Ml/Kg en 1 hora
* En caso de acidosis NO USAR Ringer Lactato
Que no hacer
NO dar aspirina o ibuprofeno
NO dar líquido IV antes de hemorragia o sangrado
Evitar procedimientos invasivos cuando sea posible
No dar antibió
antibióticos
No dar esteroides, inmunoglobulina intravenosa o
transfusiones de plaquetas
No cambiar rápidamente velocidad infusió
infusión lí
líquidos IV
No sonda nasogá
nasogástrica para hemorragia oculta o lavado
con agua frí
fría para parar hemorragia
Signos de recuperación
Pulso, TA, FR estables
Temperatura normal
Sin signos de hemorragia interna o externa
Recupera apetito
No vómitos
Diuresis normal
Hematocrito estable
Petequias confluentes en convalescencia
Indicaciones para el alta del hospital
Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia
antifebril) y retorno del apetito
Mejora visible del cuadro clínico
Hematócrito estable
3 días después de la recuperación del choque
Plaquetas ≥ 50.000/mm3
Sin trastornos respiratorios como consecuencia
de efusiones pleurales/ascitis
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue
Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control.
PAHO: Washington, D.C., 1994: 76.
Seguimiento del paciente
Pacientes tratados en el hogar
• Instrucciones con respecto a las señ
señales de peligro
• Considerar una repetició
repetición de la evaluació
evaluación clí
clínica
Pacientes con manifestaciones de sangrado
sangrado
• Series de hemató
hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente
hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 dí
días
Todos los pacientes
• Si la muestra de sangre se tomó
tomó en los primeros 5 dí
días
•
despué
después del comienzo de sí
síntomas, se necesita una muestra
convalesciente entre los dí
días 6 y 30
Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras
en el momento de ser admitidos y en el momento
del alta o la muerte
Ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico
Dengue + sangrado = DH
Se deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad
capilar
El DH mata só
sólo por hemorragia
El paciente muere como resultado del choque
Un tratamiento inadecuado convierte al dengue en DH
Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser má
más
grave, pero el DH es una condició
ó
n
independiente
y
distinta,
condici
que incluso los pacientes bien tratados pueden desarrollar
Prueba de torniquete positiva = DH
La prueba de torniquete es un indicador no especí
específico
de la fragilidad capilar
Más ideas erróneas sobre el
dengue hemorrágico
El DH es una enfermedad pediátrica
Todos los grupos de edad pueden sufrir de ella en las
Amé
Américas
El DH es un problema de las familias de bajos
recursos económicos
Todos los grupos socioeconó
socioeconómicos está
están afectados
Los turistas seguramente sufrirán del DH con una
segunda infección
Los turistas tienen bajo riesgo de contraer DH
Fuentes de información
Guidelines for treatment of Dengue
Fever / Dengue Hemorragic Fever in
Small Hospital – OMS
www.who.int/es
www.cdc.gov
www.mspbs-gov.py