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CODIGO: GUÍA DE ATENCIÓN CIE–10: INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO FECHA: 2009 DEFINICIÓN La inducción del trabajo de parto se define como el inicio de contracciones uterinas provocadas por factores externos, farmacológicos o no farmacológicos, antes del comienzo espontáneo de la actividad uterina, con el objetivo médico de conseguir un parto vaginal. INDICACIONES En general la inducción del trabajo de parto esta indicada cuando los beneficios que la interrupción del embarazo traen para la madre y el feto, superan los riesgos de la continuidad del embarazo y la inducción misma. Para tomar la decisión de inducir actividad uterina se deben tener en cuenta varios factores: si el feto esta vivo o muerto, si la causa de la inducción es electiva o de urgencia. Además, estos parámetros deben estar basados en la precisión de la edad gestacional, en la determinación de la madurez pulmonar y la capacidad de la institución para atender la primera causa de morbimortalidad secundaria a la inducción del trabajo de parto, la prematurez iatrogénica. Desde el punto de vista práctico, las indicaciones y contraindicaciones, maternas y fetales, relativas y absolutas. se pueden subdividir en Indicaciones Más Frecuentes Para Inducción Del Trabajo De Parto En Nuestro Medio Absolutas Relativas MATERNAS - Trastornos hipertensivos del embarazo - HTA crónica mas preeclampsia sobreagregada - Diabetes gestacional - Enfermedades crónicas FETALES - Isoinmunización - Embarazo prolongado - Restricción del crecimiento intrauterino - Óbito fetal OVULARES - RPM - Oligohidramnios inexplicable - Corioamnionitis - HTA crónica - Macrosomía fetal - Malformaciones congénitas Adquiere importancia el conocimiento de las contraindicaciones si se tiene en cuenta que la inducción del trabajo de parto se ha visto relacionado con mayor número de cesáreas que cuando hay inicio de trabajo de parto espontáneo. Contraindicaciones Para La Inducción Del Trabajo De Parto Absolutas Relativas MATERNAS - Herpes genital activo - Desproporción cefalopélvica - Enfermedades crónicas severas - Carcinoma cervical - Gran multípara - Sobredistensión uterina FETALES - Presentaciones distócicas - Sufrimiento fetal agudo - Macrosomía fetal - Gastrosquisis RELACIONADAS CON EL ÚTERO O LA PLACENTA - Prolapso del cordón Placenta previa central total Insuficiencia uteroplacentaria Histerotomía vertical Miomectomía - Placenta de inserción baja - Sangrado vaginal no explicado - Cesárea anterior - Rup de M. en embarazo a termino - Cirugía ginecológica previa MADURACIÓN CERVICAL El éxito o fracaso de la inducción está determinado en gran medida por el estado del cérvix; para efecto de su evaluación se utiliza el índice de Bishop. Las evidencias actuales consideran que la maduración cervical es favorable para una inducción de trabajo de parto cuando el puntaje de Bishop es mayor o igual a 6. Esta condición se ha asociado con menos inducciones fallidas, menor morbimortalidad materna y fetal, menos días de hospitalización, menores costos médicos y disminución en número de cesáreas. METODOS DE MADURACION CERVICAL E INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO. Los métodos que pueden promover la maduración cervical también pueden producir actividad uterina y convertirse en inductores por sí mismos. Estas técnicas son farmacológicas y no farmacológicas. En la mayoría de los casos para lograr una maduración efectiva y rápida se deben combinar diferentes métodos. Métodos de maduración cervical e inducción del trabajo de parto mas frecuentes No farmacológicos Amniorresis Amniotomía Farmacológicos Oxitocina Prostaglandina E2 (Prepidil) Prostaglandina E 1 (Cytotec) Mifepristone (RU-486) Onapristone AMNIORRESIS Método no farmacológico que consiste en la separación digital de las membranas corioamnióticas de la pared del cérvix y la región baja del segmento uterino. AMNIOTOMÍA Método no farmacológico que consiste en la ruptura artificial de membranas corioamnióticas utilizando pinzas de Allis o ganchos de plástico. Tiene como ventajas la efectividad para la inducción de trabajo de parto, y la determinación de las características del líquido amniótico. Y tiene como desventajas, el prolapso de cordón, lesión fetal y la ruptura prolongada de membranas. Contraindicaciones de amniotomía temprana: Infección materna con VIH (+), activo,Hepatitis viral. herpes genital MÉTODOS FARMACOLÓGICOS Oxitocina La oxitocina aumenta la intensidad y frecuencia de las contracciones, aumenta la contractilidad del mioepitelio mamario, y actúa como antidiurético y vasopresor. A medida que el embarazo transcurre se incrementa la respuesta a la oxitocina, por lo que se requiere menor dosis de oxitocina en un embarazo a término que en un pretérmino así: 12 semanas 100 mU/min 20 semanas 30 mU/min 30 semanas 4 mU/min 36-40 semanas 2 mU/min Las presentaciones comerciales son: Pitosín (natural) en ampollas de 10 y 5 U, Syntocinon (sintético) ampollas de 10 y 5 U. La vía recomendada es la endovenosa. El esquema de uso sugerido es el siguiente: 1. Firma y consentimiento informado por parte de la paciente, sobre la indicación, riesgos y complicaciones. 2. Se realizan maniobras de Leopold y un tacto vaginal, a fin de precisar presentacion y puntuar el cuello según el índice de Bishop. <6: Maduración, O Inducción con Misoprostol. >6: inducción con oxitocina. 3. Acceso venoso con un cateter # 18. 4. Hidratación con 500 a 1000 cc de cristaloides. 5. Se realiza una dilución de oxitocina equivalente a 5 unidades en 500 ml de cristaloides (10 mU/cc) 6. Esta mezcla se debe ADMINISTRAR CON BOMBA DE INFUSIÓN inicialmente a razón de 2 mU/min. (12 cc/h). 7. Cada 40 - 60 min, se incrementará la dosis en 2 m U/min, (12 cc/h, ver tabla), hasta obtener contracciones de 30-60 segundos de duración, con una peridiocidad de 3 en 10 minutos y adecuada intensidad. 8. En este momento se realizará el monitoreo (prueba de estres) 9. si al alcanzar las 10 horas de inducción, no se ha logrado la respuesta deseada, se interrumpirá la infusión y se administrarán solo cristaloides a mantenimiento (80 cc/h). La paciente recibirá alimento y se dejará en reposo por 6-8 h, al cabo de las cuales se realizará la segunda inducción. 10. Recordar que siempre se debe colocar líquidos basales para mantener hidratada la paciente; la inducción se puede colocar en “Y” 11. La siguiente inducción se inicia con una dosis cercana a la máxima del día anterior 12. La dosis máxima de Oxitocina es de 40 mu/minuto Se definirá Inducción fallida, si luego de 3 inducciones que siguen el esquema, no ocurre actividad uterina suficiente, en esta circunstancia debe considerarse la posibilidad de llevar a cesarea. NUNCA COMBINAR PROSTAGLANDINAS O SUS ANÁLOGOS (MISOPROSTOL) CON OXITOCINA. La infusión de oxitocina de dosis bajas continuas (1 a 4 mU/min ) ha demostrado ser efectiva en la maduración cervical. Entre las complicaciones y efectos adversos tenemos: hiperestimulación uterina, parto precipitado, ruptura uterina, abruptio de placenta, sufrimiento fetal, hipotensión, intoxicación hídrica. PROSTAGLANDINAS Las prostaglandinas ejercen su acción sobre el útero y el cérvix causando maduración cervical, y en altas dosis contracciones uterinas. La maduración cervical es mediada por el efecto de las prostaglandinas sobre el colágeno, dermatan sulfato, ácido hialurónico, condroitín sulfato, y el agua que conforman el cérvix. Entre las preparaciones intravaginales se encuentran: dinoprestone gel 0,5 mg (Prepidil), PGE2 (Cervidil) aprobados por la FDA para maduración cervical. El misoprostol (Cytotec, Cityl) es un análogo de la PGE1, aprobado por la FDA como tratamiento de úlcera gástrica asociada al uso de AINES por vía oral, aun no para maduración cervical, sin embargo, su uso es frecuente y hasta el momento no hay evidencias de efectos teratogénicos o carcinogénicos. Las tabletas de misoprostol contienen 200 microgramos. Por vía oral se absorbe rápidamente y se convierte en su metabolito activo, el ácido misoprostólico, con un pico en plasma a los 30 min. Si la administración es intravaginal el pico es menor y aparece hasta 1 a 2 horas después, sin embargo, la exposición total al medicamento aumenta, y la concentración sérica suele ser mas prolongada. Esto determina que hasta el momento no se sepa cual es la dosis mínima intravaginal que se debe utilizar para maduración cervical y que no se presenten los efectos indeseables como el síndrome de hiperestimulación uterina (taquisistolia o hipersistolia uterina, con cambios en el ritmo cardiaco fetal, como desaceleraciones persistentes, taquicardia o variabilidad reducida a corto plazo). Ensayos clínicos sugieren que el misoprostol es tan efectivo como la PGE2 para maduración cervical e inducción de parto. El misoprostol no está recomendado en pacientes con cesárea previa o cirugía uterina previa, dada la posibilidad de ruptura uterina. La dosis de misoprostol recomendada para uso en embarazos a término es de: 25 a 50 mcg c/4h intravaginal, máximo 200 mcg al día. Preferiblemente usar en Bishop menor de 6. De todo lo anterior, deducimos que el método ideal sería combinar dosis adecuadas de prostaglandinas y oxitocina, iniciando con el misoprostol, seguido de oxitocina. DOSIS DE OXITOCINA 5 UNIDADES EN 500 CC MU/MINUTO CC/HORA 1 6 2 12 3 18 4 24 5 30 6 36 7 42 8 48 9 54 10 60 MU/MINUTO 11 66 12 72 13 78 14 84 15 90 16 96 17 102 18 108 19 114 20 120 CC/HORA MANEJO DE ENFERMERÍA: Lea bien la orden médica y sígala estrictamente. Y explique a la paciente con términos claros - Prepare el equipo para instalar líquidos endovenenosos con bomba de infusión - Instale primero a la paciente los líquidos sin mezclar el medicamento - Controle el goteo según tabla anterior - Proceda a mezclar el medicamento - Retifique de nuevo el goteo - Coloque el rótulo con datos completos - Registre en la hoja de tratamientos de la historia clínica - Controle las contracciones en duración, frecuencia, intensidad y realice el registro - Controle los signos vitales principalmente presión arterial y pulso regístrelos - Valore si la paciente presenta hipertensión, hipotensión, cefalea disminución de la fetocardia, y Contracciones intensas y sostenidas sin periodo de relajamiento - Dar información a la familia en forma clara - Solicitar apoyo psicológico según la necesidad de la usuaria - Informar cambios al médico o especialista. Elaboró: Revisó: Aprobó: