Download Inducción y Conducción del Parto

INDUCCIÓN Y
CONDUCCIÓN DEL PARTO
Definiciones
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INDUCCIÓN.
Método o intervención para iniciar artificialmente las
contracciones uterinas.
Producirá borramiento y dilatación.
El trabajo de parto resultante debe ser reproducido
exactamente igual al parto normal y espontáneo.
Definiciones
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CONDUCCIÓN.
Acción de guiar las contracciones uterinas a las de un
trabajo de parto normal.
Objetivo: lograr el parto.
En este caso, el trabajo de parto espontáneo o
inducido ya se había iniciado.
Inducción del trabajo de parto
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La inducción del trabajo de parto es un procedimiento
común: 20% de pacientes embarazadas.
Indicaciones: si la madre y/o el feto se benefician
más de la terminación del embarazo en vez de su
continuación.
Beneficios: deben ser mayores que los riesgos
potenciales de continuar el embarazo.
Indicaciones
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Cuando para beneficio de la madre y/o el feto es
preferible la terminación del embarazo vía vaginal que
su prosecución.
Embarazadas con alto riesgo de mortalidad materna.
Fetos con alto riesgo de mortalidad perinatal o alta
mortalidad fetal tardía.
Indicaciones: maternas, fetales, ovulares
Indicaciones maternas
1. Pre-eclampsia leve al llegar a las 37 semanas.
2. Pre-eclampsia severa, independientemente de las semanas de
gestación.
3. Eclampsia, independientemente de la edad gestacional.
4. Hipertensión arterial crónica al llegar a las 37 semanas.
5. Hipertensión crónica con pre-eclampsia sobreagregada
independientemente de la edad gestacional.
6. Diabetes mellitus al llegar a las 37 semanas o con deficiencia
del control metabólico.
Indicaciones maternas
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7. Nefropatías al llegar a las 37 semanas.
8. Lupus eritematoso al llegar a las 37 semanas.
9. Cardiopatías.
10. Miastenia gravis al llegar a las 37 semanas.
11. Púrpura trombocitopénica ideopática al llegar a las 37
semanas.
12. Hiper / hipotiroidismo al llegar a las 37 semanas.
Indicaciones
Indicaciones Fetales:
13. Embarazo prolongado.
14. RCIU al llegar a las 36 – 37 semanas de
gestación.
15. Muerte fetal intrauterina, independientemente de
las semanas de gestación.
16. Isoinmunización Rh, independientemente del
grado de afectación.
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Indicaciones
Indicaciones Ovulares::
17. RPM con evidencia de maduración pulmonar fetal
o evidencia de infección.
18. Corioamnioitis.
19. Oligoamnios leve al llegar a las 37 semanas.
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Contraindicaciones
Absolutas:
a. Sufrimiento fetal.
b. Inmadurez fetal.
c. Desproporción
cefalopélvica.
d. Tumores previos.
e. Estenosis cervical o
vaginal.
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f. Presentación distócica:
frente, cara.
g. DPPNI.
h. Placenta previ
i. Hipertonía uterina.
j. Cirugías cervicales.
k. CaCu: estadío II en
adelante.
Contraindicaciones
Relativas:
a. Cicatriz uterina anterior por operación cesárea o
miomectomía.
b. Gran multípara.
c. Tumor previo.
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Métodos Mecánicos
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Dilatadores mecánicos: dilatadores de Hegar o
Sims, sondas con balón inflable.
Amiotomía.
Hay pocos estudios aleatorizados que demuestren
la eficacia de este método por sí mismo.
Amniotomía + Infusión IV de oxitocina: menor
intervalo de tiempo entre la inducción y el
nacimiento.
Métodos Mécanicos

Despegamiento de las membranas. Maniobra de
Hamilton:
Aumenta de 63 – 83 % la posibilidad de un trabajo
de parto espontáneo en 48 horas.
 Reduce la incidencia de embarazo prolongado y la
necesidad de otros métodos de inducción del parto.
 No se asocia a infección materna ni neonatal
 Molesta a la madre durante la realización.

Métodos Médicos
PROSTAGLANDINAS.
· PG E2, PG F2 alfa, PG E1.
· Mejoran el éxito del parto vaginal.
· Baja la frecuencia de cesáreas.
· Disminuye el uso de bloqueo epidural.
Métodos Médicos
OXITOCINA.
· NO tiene validez estadística para la inducción de maduración
cervical.
· Es apropiado el esquema de lento incremento y baja dosis
máxima.
· NO debe administrarse 6 horas antes de la aplicación de
prostaglandinas.
· No hay evidencia de que en caso de membranas íntegras el uso
de oxitocina deba ser seguido de amniotomía.
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Métodos Médicos
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Misoprostol: parece ser más efectivo que la oxitocina en la
inducción del parto
DATO CURIOSO: Estimulación pezon reduce sangrado postparto.
Sistema de calificación cervical de
Bishop
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Bishop (1964): primero en realizar su sistema de
calificación cervical moderno para predecir el
buen éxito de la inducción del trabajo de parto.
Puntuación total: 0 – 13 puntos.
Puntuación de inducibilidad: 4 ó más.
Score de Bishop modificado
Oxitocina
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Polipéptido de 9 aminoácidos.
Sintetizada en 1953 por DuVienaud, Ressler y
Trippett.
Producción: núcleos supraópticos y
paraventriculares del hipotálamo.
Secreción: hipófisis posterior, en forma pulsátil
hacia la circulación sanguínea.
Presentación: ampolla de 1 cc con 3 / 5 / 10
unidades.
Factores de liberación de oxitocina
a. Distensión uterina: reflejo de Ferguson.
b. Estimulación mecánica del útero y vagina.
c. Estimulación mecánica de los pezones.
d. Estímulos emocionales.
e. Estímulos osmóticos y químicos.
f. Estímulos eléctricos a hipotálamo por corteza.
Propiedades oxitocina
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Musculatura uterina: facilita la transmisión nerviosa.
Glándula mamaria: contribuye en la galactopoyesis.
Efecto vasoconstrictor: disminuye el flujo sanguíneo.
Disminuye la filtración glomerular, excresión renal
de agua y electrolitos.
En la fecundación inhibe la ovulación.
Propiedades oxitocina
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Receptores de oxitocina: se expresan principalmente en
la decidua, miometro y tejido mamario.
Excreción: hígado y riñón.
Metabolizada por la oxitocinasa.
No tiene validez demostrada para inducir
maduración cervical.
Debe usarse con cérvix favorable: Score de Bishop de 4
ó más.
Vida media: 5-12 min (cómo péptido libre)
Oxitocina ≠ Vasopresina
Oxitocina
Esquema de tratamiento
Comenzar con 1 – 2 mU / minuto y aumentar cada
30 minutos.
 Usar la dosis mínima posible: 1 mU / minuto c/ 30
minutos.
 Las contracciones adecuadas pueden alcanzarse
con 12 mU / minuto.
 Dosis máxima: 40 mU / min – No exceder de 32
mU/ minuto.
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Esquema de tratamiento.
Esquema
De dosis baja
De dosis alta
Dosis de inicio
(mU/min)
Dosis de
aumento
(mU/min)
Intervalo de las
dosis
(min)
0.5 a 1
1
30 a 40
1a2
1
15
Aproximadamente 6
Casi 6
15
6
6°, 3, 1
20 a 40
La dosis de aumento periódico se disminuye a 3 mU/min en presencia de
hiperestimulación, o a 1 mU/min con hiperestimulación recurrente.
Esquema de tratamiento
Esquemas de bajas dosis NO se asocian a incremento
de cesáreas.
 Si se aumenta la dosis antes de los 30 minutos hay
mayor riesgo de hipercontractilidad uterina.
 Altas dosis: trabajo de parto precipitado.
 Iniciar a 1 mU x minuto.
 Incrementar c/ 30 minuto – 1 mU según respuesta
hasta lograr 3 ó 4 contracciones cada 10 minuto.

Uso de oxitocina
1. Administración en infusión intravenosa continua (bomba de
infusión).
2. Se debe iniciar con dosis mínimas.
3. El incremento debe hacerse en forma aritmética.
4. Hay que buscar la dosis mínima para una respuesta máxima.
5. Debe hablarse en miliunidades, en vez de unidades a pasar.
6. La respuesta es individual y va a depender de la edad
gestacional.
Uso de oxitocina
7. El período de estabilización es variable.
8. No se debe tomar en cuenta el dolor referido.
9. Hay sumación de efectos.
10. Hay un período de incremento de 14 – 60 minutos.
11. La respuesta puede ser en intensidad de un 24% y en
frecuencia de un 6%. Ambas: 70%.
12. Deben tenerse en cuenta los factores que alteran la
contractilidad uterina.
Efectos Adversos
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Intoxicación Acuosa: por su parecido estructural con
la Hormona antidiurética. Esto puede ocasionar
Convulsiones-Coma y hasta la muerte.
Hiperestimulación Uterina (puede llevar a posible
ruptura)
Efectos Cardiovasculares (Hipotensión - taquicardia
refleja)
Complicaciones fetales (alteración del riego
sanguíneo)
Prostaglandinas
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Son ácidos grasos constituidos por 20 átomos de
carbono, con algunos grupos hidroxilos y/o
cetónicos.
Estructura base: ácido prostanoico (de aquí derivan
las 14 prostaglandinas naturales).
Prostaglandinas primarias: PG E1, PG E2, PG E3,
PG F1, PG F2 alfa, PG F3.
La de mayor uso es la PG E2.
Vías de administración: oral, intravenosa, vaginal,
endocervical, extraamniótica.
Presentaciones
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Tabletas: 3 mg c/ 6 horas, dosis máxima: 6 mg.
Gel: 2 mg para nulíparas con cuello desfavorable
(score menor de 4).
1 mg para todas las demás indicaciones.
Segunda dosis: 1 – 2 mg luego de 6 horas.
Presentaciones
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Dosis máxima: 4 mg en el primer caso y 3 mg para
el segundo.
No hay diferencias entre la administración
intracervial y las intravaginales (estas últimas son
menos invasivas).
Las tabletas vaginales son tan efectivas como el
gel.
El gel tiene un efecto irreversible
Vigilancia
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Controles maternos generales:
Hidratación.
Frecuencia cardiaca materna.
Presión arterial.
Monitoreo clínico:
Contractilidad uterina: tono, frecuencia, intensidad,
duración.
Frecuencia cardíaca fetal.
Monitoreo electrónico externo de las contracciones y de
la frecuencia cardíaca fetal.
Beneficios
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Aumento del parto vaginal en 24 horas.
Reducción en la frecuencia de cesáreas.
Reducción en el cuello sin modificaciones en 24 –
48 horas.
Reducción en el uso de analgesia peridural.
Beneficios
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
Aumento en el número de mujeres satisfechas con el
resultado.
Aunque el costo de las prostaglandinas es mayor
que el de la oxitocina, el ahorro consiste en: menor
cantidad de cesáreas, menor incidencia de
hemorragias, menor cantidad de transfusiones y
menor cantidad de monitoreos.
Reacciones adversas
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Trastornos gastrointestinales: diarrea, reflujo biliar,
náuseas, vómitos.
Broncospasmo, por su efecto en la musculatura lisa
Fiebre (por acción en los centros hipotalámico
termorregulatorios)
Alteraciones de la Presión Arterial.
Misoprostol (Cytotec / Searle)
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Análogo sintético de las prostaglandinas E1.
Citoprotector gástrico – Aprobado por la FDA para ser
administrada oralmente en la prevención y tratamiento de
úlceras gástricas.
Se ha convertido en un medicamento de amplio uso en la
práctica obstétrica dado su acción uterotónica y su capacidad
de madurar el cuello uterino.
FDA – 2002: aprueba el uso de misoprostol para inducción de
la maduración cervical – Dosis: 25 mcg vía vaginal c/ 4 horas
(150 mcg en 24 horas).
Generalidades
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Presentación: Tabletas de 100 y 200 mcg.
Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal,
y fiebre.
No se ha determinado las dosis tóxicas.
Dosis óptima para inducción del parto: 25 mcg c/ 4 – 6 horas.
Esta dosis NO aumenta la frecuencia de hiperestimulación
uterina.
Mantiene iguales tasas de cesáreas y tiempo entre la inducción
y el parto.
Uso en muerte fetal
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Ideal para la inducción del trabajo de parto
durante el III trimestre.
Dosis de 100 mcg vía vaginal c/ 12 horas tiene
una tasa de éxitos cercana al 100%.
Muerte fetal + Embarazos cercanos al término:
dosis bajas – 50 mcg c/ 12 horas son suficientes
para inducir el trabajo de parto.
Misoprostol
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NO debe ser usado en mujeres con cicatrices
uterinas.
Se carece de evidencia para apoyar su uso en la
prevención de la hemorragia posparto cuando hay
disponibilidad de oxitocina o metilergnonovina.
Más de 200 publicaciones que han abarcado a
una 16,000 mujeres han evaluado su efectividad en
el embarazo y sus resultados apoyan la
continuación de su uso.
Bibliografía.
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Guariglia D, Fuenmayor J. 2001. Mecanismo y Asistencia del Parto
Normal. en: Ziguelboim I, Guariglia D, ed. Clínica Obstétrica 2 Edición, p.
263 - 78.
F. Gary Cunningham. 2005. Inducción del trabajo de parto. Obstetricia
de Williams, p 536-542
Dr. Frank Bermúdez S.Protocolo inducto-conducción. “Métodos de Inducción y
Conducción del Trabajo de Parto”.