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TEMA 72
Criterios de selección de
antihipertensivos en Atención
Primaria. Objetivos del Contrato
Programa del SAS
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HIPERTENSIÓN
Síndrome hipertensivo.
Factor de riesgo vascular (FRV).
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BIBLIOGRAFÍA
Curso de Farmacia Geriátrica. Revista
‘Aula de la Farmacia’, 2006.
Coordinadores: Joaquín Herrera Carranza
y Juan Carlos Montero Torrejón.
 Temas:
-Riesgo cardiovascular en los pacientes
mayores (nº 28). Pablo Iglesias Bonilla.
-Hipertensión arterial en los pacientes
mayores (nº 29). Pablo Iglesias Bonilla.

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TRATAMIENTO HTA
El tratamiento tiene como objetivo
principal la reducción del riesgo de las
complicaciones cardiovasculares y renales
y no sólo el descenso de la presión
arterial.
Por tanto:
 Hay que abordar el tratamiento global de
todos los factores de riesgo vascular,
asociados a la hipertensión.

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PROCESO ASISTENCIAL DE
RIESGO VASCULAR (I)

La Consejería de Salud, de la Junta de
Andalucía, recomienda que toda persona
susceptible de presentar FRV (HTA, por
ejemplo) debe ser valorado de forma
integral en un único programa de riesgo
vascular (cardiovascular).
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PROCESO ASISTENCIAL DE
RIESGO VASCULAR (II)
El proceso se define como el conjunto de
actividades que permiten identificar a las
personas con FRV ‘mayores’ o
‘independientes’ (modificables y no
modificables) y/o las enfermedades
conocidas (coronarias, neurológicas o
periféricas).
 Se valora el riesgo vascular: acciones
preventivas, terapéuticas y seguimiento.

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IDENTIFICACIÓN DE LA
SITUACIÓN
Se identifican antecedentes personales de
enfermedad vascular y se clasifica al
sujeto respecto al nivel de prevención
necesario:
*Ausencia de enfermedad vascular:
prevención primaria.
*Presencia de enfermedad vascular:
prevención secundaria.
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FACTORES DE RIESGO
No modificables: sexo, edad y
antecedentes familiares de cadiopatía
isquémica precoz.
 Modificables: tabaco, hipertensión arterial,
diabetes mellitus, dislipemias.
 Otros: obesidad, estilo de vida (hábitos
dietéticos, sedentarismo), etc.
 Emergentes: proteína C reactiva y otros.

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DIAGNÓSTICO HTA
Elevación persistente de la presión arterial
>140 mmHg (PAS) y/o >90 mmHg (PAD).
 Se requiere que la PA esté elevada en
varias ocasiones.
 Se recomienda, en general, 2-3 visitas
(una semana de intervalo); depende de
los valores de PA iniciales).
 En cada visita se debe medir la PA dos
veces (intervalo de unos minutos).

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CLASIFICACIÓN HTA
Óptima:
< 120 y < 80
 Normal:
< 130 y < 85
 Normal-alta:
130-130 y 85-89
 Grado 1 (ligera):
140-159 o 90-99
 Grado 2 (moderada): 160-179 o 100-109
 Grado 3 (grave):
>o = 180 o >o =
110
 HT sistólica aislada:
>= 140 y < 90

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CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE
Etiología: HTA esencial o secundaria.
 Gravedad: ligera (grado 1), moderada
(grado 2) y grave (grado 3).
 Repercusión visceral: ausencia o presencia
de lesiones en órganos dianas.
La clasificación que corresponda se
registra en la historia clínica.

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VALORACIÓN DEL ‘RV’ (I)


Las personas en prevención secundaria
pertenecen siempre a la categoría de RV alto.
El cálculo de RV se realizará sólo en prevención
primaria ante la presencia de, al menos, un FRV
(‘mayor’). Metodología: Método modificado de
Grundy, basado en el estudio de Framinhan,
adaptado a nuestra sociedad (tablas o programas
informáticos), a tenor de los FRV (edad,
tabaquismo, colesterol total y HDLc y PA
sistólica).
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VALORACIÓN DEL ‘RV’ (II)
Tres categorías de asignación de los sujetos:
Prev. primaria RV alto >20% a 10 años*.
 Idem RV moderado 10-20% a 10 años*.
 Idem RV bajo
< 10% a 10 años*.

*Episodios coronarios totales, fatales y no fatales.
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VALORACIÓN DEL ‘RV’ (III)
Particularidades (casuística):
 Categoría de RV bajo cuando no exista
ningún FRV (‘mayor’).
 Categoría de RV alto en los casos:
-Diabéticos con micro/macroalbuminuria.
-Dislipemia aterogénica (HC familiar o
combinada, disbetalipoproteinemia).
-HTA grado 3 (grave).
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INTERVENCIONES PREVENTIVAS
(IP)
Modificaciones del estilo de vida (medidas
no farmacológicas): abandono definitivo
del tabaco, ejercicio físico (moderado y
diario), hábitos alimenticios (abuso de sal,
grasas saturadas, etc), obesidad.
 Actuaciones sobre los factores de riesgo:
HTA, diabetes mellitus, dislipemias.

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MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
(IP)
Disminución de la ingesta de sodio (sal):
Grado de recomendación (GR) A.
 Ejercicio físico aeróbico regular: GR A
 Reducción de peso corporal: GR A
 Limitación de consumo de alcohol: GR A
 Consumo de frutas y verduras (K): GR A
 Disminución de grasas saturadas: GR A

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ACTUACIÓN SOBRE LOS ‘FR’
(intervenciones preventivas)
DIABETES:
Hb A1c < 7% (límite recomendado).
 Intensificar el tratamiento si Hb A1c >
8%.
 Glucemia basal < 126 mg/dl.

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ACTUACIÓN SOBRE LOS ‘FR’
(intervenciones preventivas)
METABOLISMO LIPÍDICO (prevención
secundaria):
LDLc < 100 mg/dl.
 Indicación de tratamiento farmacológico si
LDL > 130 mg/dl.

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ACTUACIÓN SOBRE LOS ‘FR’
(intervenciones preventivas)
METABOLISMO LIPÍDICO (prevención
primaria con RV alto):
LDLc < 130 mg/dl.
 Indicación de tratamiento farmacológico si
LDLc > 160 mg/dl.

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ACTUACIÓN SOBRE LOS ‘FR’
(intervenciones preventivas)
METABOLISMO LIPÍDICO (prevención
primaria con RV moderado):
LDLc < 160 mg/dl.
 Indicación de tratamiento farmacológico si
LDLc > 190 mg/dl.

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ACTUACIÓN SOBRE LOS ‘FR’
(intervenciones preventivas)
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
 En general: PA < 140/90 mmHg.
 Diabetes: PA < 130/80 mmHg. Valorar el
tratamiento farmacológico si PA > 140/80.
 Nefropatía con proteinuria > a 1g/día:
PA < 125/75 mmHg.
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TRAT. FARMACOLÓGICO EN
PREVENCIÓN PRIMARIA (I)
Trat. antihipertensivo: individualizado.
 Casuística:
*Paciente con RV alto: > 20% a 10 años.
*Si no se consiguen los objetivos de PA
tras un periodo de tratamiento no
farmacológico:
-3 a 6 meses, RV moderado (10-20% a 10
años.
-6 a 12 meses, RV bajo (<10% a 10
años).

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TRAT. FARMACOLÓGCO EN
PREVENCIÓN PRIMARIA (II)
En general los diuréticos tiazídicos, a
dosis bajas, constituyen el primer escalón
del tratamiento antihipertensivo (Grado de
recomendación A).
 Un porcentaje alto de pacientes necesitará
combinaciones de dos o más fármacos.
 Se debe informar de posibles efectos
secundarios y del cumplimiento.
 Ajuste cada cuatro semanas.

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TRAT. FARMACOLÓGICO EN
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Trat. farmacológico: individualizado.
 El inicio del tratamiento se realiza en el
momento del diagnóstico: paciente de alto
riesgo.
 Los diuréticos tiazídicos (dosis bajas)
son de elección (Grado A).
 Recomendaciones: similares al caso
anterior.

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CRITERIOS DE
SELECCIÓN DE
ANTIHIPERTENSIVOS
Base evidencia científica. Base según
el uso racional del medicamento.
Contrato Programa del SAS.
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CRITERIOS DE
SELECCIÓN
Fundamento: ensayos clínicos y
metaanálisis que comparan la eficacia de
los grupos terapéuticos en la reducción
de la morbimortalidad cardiovascular.
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CRITERIOS DE SELECCIÓN
Metaanálisis de MB Psaty y otros: 42
ensayos clínicos con asignación aleatoria e
inclusión de casi 200.000 pacientes.
Se comparan siete estrategias distintas de
tratamiento inicial de la HTA y comprobar
la reducción de enfermedad coronaria,
cerebrovascular, insuficiencia cardiaca
congestiva y mortalidad total de origen
cardiovascular.
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CRITERIOS DE
SELECCIÓN
Guía NICE (National Institute
for Clinical Excellence).
www. nice.org.uk
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PROPUESTA
Los diuréticos tiazídicos, a dosis bajas
(12.5 – 25 mg de hidroclorotiazida o de
clortalidona) son los fármacos de elección
en el tratamiento inicial de la HTA no
complicada, teniendo en cuenta, además,
su favorable perfil coste-efectividad.
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ANTIHIPERTENSIVOS
TIAZÍDICOS
Justificación de los indicadores
de antihipertensivos del
Contrato Programa del SAS.
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INDICADORES TIAZIDAS (I)
Criterio: primer escalón del tratamiento de
la HTA. El uso relativo debe tender al
aumento.
 Definición del indicador: porcentaje de
prescripción, en DDD, de fármacos
tiazídicos, solos o asociados a otros, frente
al total de los antihipertensivos prescritos.

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INICADORES TIAZIDAS (II)
Asociaciones contempladas:
Tiazida con ahorradores de potasio.
 Tiazida con betabloqueantes.
 Tiazida con IECA.

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INDICADORES TIAZIDAS (III)
Objetivos: aumentar la carga relativa de la
utilización de los diuréticos respecto al
conjunto de los antihipertensivos.
 Ámbito de aplicación: Atención primaria.
 Cálculo aconsejable: todos los niveles
posibles (distrito, centro de salud/ ZBS /
unidad clínica, áreas hospitalarias,
unidades especializadas de cardiología,
medicina interna).

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INDICADORES TIAZIDAS (IV)
Estándares de prescripción: a partir de los
datos de utilización en las zonas básicas
de salud de los distritos en atención y de
los hospitales en atención especializada.
 Áreas institucionales de relación: proceso
asistencial integrado de riesgo vascular.
 Impactos previsibles: 1) reducir la morbimortalidad cardiovascular; 2) disminuir el
coste del grupo de antihipertensivos.

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INDICADORES TIAZIDAS (V)

Justificación: el tratamiento de la HTA ha
demostrado beneficio en la reducción de la
morbimortalidad cardiovascular a través
de diversos ensayos clínicos aleatorizados
frente a placebo (metaanálisis). Las
principales recomendaciones proponen a
los diuréticos tiazídicos como tratamiento
de primera línea.
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INDICADORES TIAZIDAS (VI)
Hay amplio consenso en el sentido de que,
si no hay contraindicación (intolerancia,
hipersensibilidad, gota), todo hipertenso
en tratamiento debe incluir una tiazida
cualquiera que sea su régimen previsto
terapéutico.
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ANTIHIPERTENSIVOS
IECA y ARA II
Justificación de los indicadores
de antihipertensivos del
Contrato Programa del SAS.
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ANTIHIPERTENSIVOS
IECA y ARA II
En las situaciones clínicas en las que los
IECA y ARA II comparten indicaciones
(HTA, nefropatía diabética e insuficiencia
cardiaca), los IECA son los fármacos de
primera elección, en base a criterios de
eficacia, seguridad, adecuación y coste
(ensayos clínicos y metaanálisis) .
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ESTUDIOS: ARA II
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
 LIFE: losartán frente atenolol en pacientes
hipertensos con HVI.
 SCOPE: candesartán frente a placebo en
acianos de 70-80 años con HTA leve a
moderada.
 VALUE: valsartán frente a amlodipino en
pacientes hipertensos de alto riesgo
vascular.
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ESTUDIOS: IECA y ARA II
Nefropatía diabética (DETAIL, IRMA-2,
RENAAL).
 Insuficiencia cardiaca (ELITE, ELITE II,
RESOLVD, VAL-HEFT, CHARM).
 Pacientes postinfartados (OPTIMAAL,
VALIANT).
Consideración global: no se observan
ventajas de los ARA II frente a los IECA.

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GUÍAS CLÍNICAS
‘NICE’
Recomiendan el tratamiento con un
IECA en pacientes diabéticos tipo 2
con micro o macroalbuminuria.
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