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Trastorno
disocial
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatría.
Paidopsiquiatría
UAB
A. Rafael
FAMILIANOVA SCHOLA
¿Qué es el Trastorno disocial
(TD)?
 El trastorno disocial es una
conducta repetitiva y
persistente
 En la que los derechos básicos de
los demás y las normas y reglas
básicas de la sociedad se
infringen
¿Cuáles son los criterios para
su diagnóstico?
A – Un patrón repetitivo y persistente
de comportamiento en el que se
violan los derechos básicos de otras
personas o normas sociales
importantes propias de la edad,
manifestándose por la presencia de
tres o más de los siguientes criterios
durante los últimos 12 meses y por lo
menos de un criterio durante los
últimos 6 meses:
Criterios…
 Agresión a personas o animales
 a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a
otros.
 a menudo inicia peleas físicas.
 ha utilizado un arma que puede causar daño
físico grave a otras personas
 ha manifestado crueldad física con personas
 ha manifestado crueldad física con los animales
 ha robado enfrentándose a la víctima (ataque
con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a
mano armada)
 ha forzado a alguien a una actividad sexual.
Criterios…
 Destrucción de la propiedad
 ha provocado deliberadamente incendios con la
intención de causar daño graves
 ha destruido deliberadamente propiedades de
otras personas (distinto de provocar incendios)
 Fraudulencia o robo
 ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de
una persona
 a menudo miente para obtener bienes o favores
o para evitar obligaciones (tima a otros)
 ha robado objetos de cierto valor sin
enfrentamiento con la víctima (robos en tiendas,
pero sin allanamientos, falsificaciones, etc.)
Criterios…
 Violaciones graves de normas
 a menudo permanece fuera de casa de noche a
pesar de las prohibiciones paternas, iniciando
este comportamiento antes de los 13 años de
edad
 se ha escapado de casa durante la noche por lo
menos dos veces, viviendo en la casa de sus
padres o en un hogar sustituto ( o sólo una vez
sin regresar durante un largo periodo de tiempo)
 suele hacer novillos en la escuela iniciando esta
práctica antes de los 13 años de edad
Criterios…
B – El trastorno disocial provoca
deterioro clínicamente significativo de
la actividad social, académica o
laboral
C – Si el individuo tiene 18 años o más,
no cumple los criterios de Trastorno
antisocial de la personalidad
¿Qué tipos de trastorno disocial
existen según la edad de inicio?
 El de inicio infantil
 Al menos una de las características
del criterio de TD se inicia antes de
los 10 años
 El de inicio adolescente
 Hay ausencia de cualquier
característica del criterio antes de
los 10 años de edad
¿Qué tipos existen según la
gravedad del trastorno?
 Leve: presenta pocos o ningún problema
de comportamiento a parte de los
requeridos para establecer el diagnóstico y
sólo causan daños mínimos a otros
 Moderado: el número de problemas de
comportamiento y su efecto sobre otras
personas son entre leves y graves
 Grave: varios problemas de
comportamiento exceden los requeridos
para establecer el diagnóstico o causan
daños considerables a otros
¿Cuál es la prevalencia?
 Es uno de los trastornos más diagnosticados
en los centros de salud mental
 Ha incrementado en las últimas décadas
 Es más elevada en zonas urbanas que rurales
 En varones menores de 18 años de edad
oscila entre el 6 y el 16%
 En chicas es entre el 2 y el 9%
 La prevalencia en la población general se
estima entre el 1,5% y el 3,4%
 Si se utiliza la entrevista como método de
detección
¿Cuál es la diferencia entre
sexos?
 La proporción sería de 5:1 y de 3,2:1
dependiendo del nivel de edad
estudiado
 Los chicos están más afectados en
todas las edades,
 Conforme maduran la diferencia entre
los chicos y las chicas se reduce
 Cuando esta conducta aparece en
chicas se mantiene por lo menos tan
estable en el tiempo como en los
chicos
Diferencias de género…
 En chicas el TD está asociado a varias
consecuencias negativas:
 Al Trastorno antisocial de la personalidad
 Embarazos precoces
 Tienden a buscar chicos con TD lo cual
aumenta el riesgo de padecer el
trastorno en los hijos
 Las chicas suelen destacar por
violencia no agresiva o encubierta
 Como robo en tiendas o fraude
Diferencias de género…
 Las diferencias entre sexos no
aparecen hasta la edad de 6 años
 Empiezan a destacar más los chicos por
este tipo de comportamiento.
 La diferencia entre sexos ha
disminuido en los últimos años
 Con un aumento de la delincuencia en
chicas y la aparición de bandas
femeninas
¿Y según el nivel económico?
 Tanto el TD como el TND se
presentan con más frecuencia en
familias de bajo nivel socioeconómico
 El TD y la delincuencia son más
comunes en barrios con alto índice de
criminalidad y desorganización social
¿Cómo cursa el trastorno
disocial?
 Su curso es variable
 En una mayoría de individuos el
trastorno remite en la edad adulta
 Una proporción importante de sujetos
sigue manifestando los
comportamientos
 Y cumplen los criterios para el
diagnóstico del trastorno antisocial de la
personalidad
¿Cuál es la edad de inicio?
 El inicio del trastorno disocial
puede producirse hacia los 5-6
años de edad
 Normalmente se observa al final
de la infancia o al inicio de la
adolescencia
 Es muy extraño que se inicie
después de los 16 años de edad
¿Qué características clínicas
presenta?
 Manifiestan escasa empatía y poca
preocupación por los sentimientos, los
deseos y el bienestar de los otros
 Tienen una percepción errónea de las
intenciones de los otros
 Las interpretan como hostiles o
amenazantes
 Responden, según ellos justificadamente,
de forma agresiva
Características clínicas…
 Pueden ser insensibles, carecer de
sentimientos apropiados de culpa o
remordimientos
 Si lo manifiestan puede ser por el interés
de evitar el castigo
 Es probable que acusen a otros de sus
propias conductas disruptivas
 Aunque muestren una imagen de
“duros” su autoestima es baja
Características clínicas…
 Tienen escasa tolerancia a la frustración
 Muestran irritabilidad y rabietas
frecuentes
 Son imprudentes
 Los índices de accidentes son más
elevados que en población normal
 Se suele asociar a sexualidad temprana
 Abuso de sustancias, tabaco y alcohol
 Y a cometer actos temerarios y peligrosos
Características clínicas…
 Sufren expulsiones escolares,
problemas laborales, embarazos no
deseados, enfermedades de
transmisión sexual, problemas
legales, etc.
 Las acciones suicidas, tentativas de
suicidio y suicidios consumados son
más de los que se podría esperar
 El nivel intelectual suele ser inferior al
promedio
¿Cuál es el pronóstico?
 Muchos sujetos alcanzan en la vida adulta
una adaptación social y laboral adecuada
 Suelen ser los de inicio adolescente y con
síntomas leves y escasos
 Cuando el inicio es temprano el pronóstico
es peor,
 Está más relacionado con el comportamiento
agresivo
 Hay más riesgo de sufrir en la vida adulta un
trastorno antisocial de la personalidad
 O trastornos por abuso de sustancias y
psicopatía
Pronóstico…
 La psicopatía incluye una dimensión
de características de la personalidad
que incluyen egocentrismo,
insensibilidad y manipulación
 Y una segunda dimensión más similar
al trastorno antisocial de la
personalidad que incluye
impulsividad, irresponsabilidad y
conducta antisocial
¿Cuál es la etiología del
trastorno disocial?
 Los estudios con gemelos y niños adoptados
muestran:
 El TD tiene tanto componentes genéticos
como ambientales
 El riesgo de TD aumenta en niños con un
padre biológico o adoptivo con trastorno
antisocial de la personalidad
 O con un hermano afecto del TD
 También hay más riesgo de padecerlo si el
padre biológico tiene:




Dependencia del alcohol
Trastornos del estado de ánimo
Esquizofrenia
TDAH o TD
¿Hay factores de predisposición
o riesgo del TD?
 Factores biológicos del niño: Son los
factores intrínsecos del niño
 Factores genéticos:
 Hay relaciones diferenciadas entre los factores
genéticos y la agresión
 Los factores ambientales y la delincuencia no
agresiva
 Entre el comportamiento criminal de inicio
temprano y los factores ambientales
 El comportamiento criminal adulto con los
factores genéticos.
 El comportamiento agresivo en los familiares es
un factor de riesgo importante para el desarrollo
de TD en el niño
Predisposición…
 Factores neuroanatómicos:
 Se cree existe relación entre la agresividad y las
lesiones del lóbulo frontal
 También se cree que hay más partes relacionadas
 No hay evidencias científicas de todo ello
 Factores neurotransmisores: Se han centrado en
la investigación de la relación entre la agresión y los
niveles de serotonina neurotransmisora
 Factores neuroquímicos:
 Se ha relacionado el bajo nivel de cortisol en la saliva
con el TND, con el TD y el trastorno antisocial de la
personalidad
 El nivel de cortisol también es menor en hijos de
padres con antecedentes de TD
Predisposición…
 Infraestimulación del SNA:
 La frecuencia cardiaca baja y la baja conducción
de la piel está relacionada con los problemas de
conducta
 Problemas prenatales y perinatales:
que la madre fume durante el embarazo,
abuso de sustancias de los padres,
complicaciones en embarazo o parto
 Neurotoxinas: Los altos niveles de plomo
en el ambiente están relacionados con la
agresividad
Predisposición…
 Factores funcionales infantiles
 Temperamento:
 Un temperamento difícil temprano
 Emocionalidad negativa, respuestas intensas y
reactivas e inflexibilidad
 Es predecible de problemas de comportamiento
en la infancia tardía
 Apego: No está demostrada la relación
entre un apego inadecuado y el
comportamiento agresivo
 Funcionamiento neuropsicológico:
 Se cree en una relación entre los déficits
neuropsicológicos y el mal funcionamiento
ejecutivo con el comportamiento agresivo
Predisposición…
 CI bajo y déficits en aprendizaje:
 No está tan clara la relación entre CI bajo y
comportamiento agresivo
 Es evidente que las dificultades de aprendizaje, sobre
todo de lectura, correlacionan con el comportamiento
agresivo
 La impulsividad y la inhibición del comportamiento
están relacionadas con el comportamiento agresivo
 Conocimiento social
 Los niños que están faltos de normas sociales, tienden a
seguir el ejemplo social de otros
 Los chicos con TD responden con más agresividad ante
un conflicto social
 La misma relación existe sobre el conocimiento moral
Predisposición…
 Factores psicosociales: son los
factores extrínsecos del niño
 El rechazo y abandono por parte de los
padres,
 Prácticas educativas incoherentes con
disciplina dura,
 Abusos físicos y sexuales
 Carencia de supervisión
 Primeros años de vida en instituciones
 Frecuentes cambios de cuidadores
Predisposición…
 Ser testigo de violencia real
 Asociación a un grupo de compañeros
delincuentes
 Ciertos tipos de psicopatología familiar
 Factores socioeconómicos desfavorables,
 Las enfermedades crónicas y las
discapacidades
 Los niños con este tipo de problemas tienen
3 veces más de posibilidades de
desencadenar un TD
 Si la cronicidad depende de una alteración
del SNC el riesgo aumenta hasta 5 veces
más
Predisposición…
 Cuanto mayor es el número de
factores de riesgo y cuanto más
pronto aparecen, mayor riesgo habrá
de delincuencia
 Es importante el feedback que se
crea:
 Los factores propios del niño se unen a los
familiares y ambientales que producen
agresividad temprana en el niño
 Lo que lleva al rechazo y a nuevas relaciones
negativas
Predisposición…
Los estudios sugieren que es
la acumulación
de riesgos y la interacción
entre ellos los que llevan al TD
más que los factores
de riesgo que operan por sí solos
¿Cuáles son los factores de
resistencia y protección?
CI alto
Temperamento fácil
Habilidad para relacionarse
Buenos hábitos de trabajo en la escuela
Áreas de competencia fuera de la escuela
Buena relación con al menos uno de los padres u otro
adulto importante
 Un grupo de amigos pro-sociales
 Un ambiente escolar apropiado que representa
responsabilidades y autodisciplina
 Selección de amigos no delincuentes y relaciones
interpersonales estables






Resistencia y protección…
 La capacidad de “dominio”
 Tiene que ver con el control de impulsos
 La consideración para los demás
 La responsabilidad y la supresión de la
agresión
 Los delincuentes “dominados”
cometen menos actos delictivos
 Pero cuando los realizan son más
graves que los de los “no dominados”
¿Cómo se lleva a cabo la evaluación
del trastorno disocial?
 La evaluación debe hacerse de forma
multidimensional
 El contacto inicial suele ser complejo
 En la mayoría de las ocasiones se inicia bajo
circunstancias de trasgresión legal
 El objetivo de la evaluación debe quedar
claro desde el inicio de la misma
 Forense, tratamiento …
 Es importante distinguir entre los trastornos
y las respuestas funcionales a unas
condiciones ambientales negativas
 Vivir en un barrio con un alto índice de
criminalidad
¿Qué métodos de evaluación se
utilizan?
 Existen entrevistas:
 NIMH Diagnostic Interview Schedule for
Children Version IV,
 The Child and Adolescent Psychiatric
Assessment,
 The Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia for School-Age Children
 Diagnostic Interviews for Children and
Adolescents
 Pero están pendientes los estudios
comparativos
Métodos de evaluación…
 Las entrevistas son lentas y costosas
 Se utilizan los criterios de clasificación
para el diagnóstico de TD y TND
 También existen instrumentos de
evaluación mediante el dibujo
 Pictorial Instrument for Children and
Adolescents-III-R
 Dominic-R
 Pero tampoco hay estudios sobre su
fiabilidad y validez
Métodos de evaluación…
 Instrumentos psicométricos:
 Conner Parent-Teacher Rating Scales (que
contiene un factor de dificultades de conducta)
 Jessness Inventory
 Carlson Psycological Survey
 Hare Psycopathy Checklist
 El Weinberger Adjustment Inventory
propone subcategorías específicas de
sufrimiento y control
 Que pueden predecir la actuación y la
impulsividad
¿Qué se puede decir de los
informantes?
 La correlación entre los distintos
informantes es baja
 Cada uno aporta distintas informaciones
 Comparando padres y maestros, los
primeros informan de una incidencia
TD mayor que los maestros
 Los mismos chicos son unos
informadores básicos
 Sus comportamientos encubiertos
muchas veces no son detectados por los
adultos
¿Cuál es el diagnóstico diferencial
para el Trastorno Disocial?
 Trastorno por déficit de atención
e hiperactividad:
 Los niños con este trastorno suelen
presentar un comportamiento hiperactivo
e impulsivo
 Que puede resultar perturbador
 Pero no viola por sí mismo las normas
sociales propias de la edad
 Si se cumplieran los criterios para ambos
trastornos deben diagnosticarse los dos
Diagnóstico Diferencial…
 Episodio maníaco:
 También hay irritabilidad y problemas
comportamentales en un episodio
maníaco
 Se distinguen por el curso episódico
 Y por los demás síntomas acompañantes
del episodio maníaco
 Si se dan los dos grupos de síntomas
deben diagnosticarse los dos trastornos
Diagnóstico Diferencial…
 Trastorno adaptativo:
 Con alteración del comportamiento o con
alteración mixta del comportamiento y
las emociones
 Lo tenemos en cuenta si:
 Los problemas comportamentales no
satisfacen los criterios de otro trastorno
específico
 Se desarrollan en asociación de forma clara
de estrés psicosocial
Diagnóstico Diferencial…
 Comportamiento antisocial en la niñez o
la adolescencia:
 Si hay problemas comportamentales
 Y no cumplen los criterios de TD ni de T.
Adaptativo
 Pueden codificarse como comportamiento
antisocial
 Sólo diagnosticamos TD si:
 El comportamiento responde a unos
patrones persistentes y repetitivos
 Y se asocia a alteraciones de la actividad
social, académica o laboral
Diagnóstico Diferencial…
 En los sujetos de más de 18 años
sólo se aplicará el TD si no se
cumplen los criterios de
trastorno antisocial de la
personalidad
Diagnóstico Diferencial…
 Trastorno de comportamiento
perturbador no especificado:
 Incluye los trastornos caracterizados por
un comportamiento negativista
desafiante
 Que no cumple los criterios de TD ni de
TND
 Incluye cuadros clínicos pero no cumple
todos los criterios exigidos
Diagnóstico Diferencial…
 Trastorno negativista desafiante:
 Incluye algunas de las características
observadas en el TD
 Desobediencia
 Oposición a las figuras de autoridad
 No incluye el patrón persistente de las
formas más graves de comportamiento
 Implican la violación de los derechos
básicos de otras personas
 O de las normas sociales propias de la edad
del individuo
¿Qué trastornos pueden ser
comórbidos al TD?
 Trastorno por déficit de atención
con hiperactividad (TDAH):
 El TDAH influye en el desarrollo, curso y
gravedad del TD
 Los jóvenes con TD y ADHD comórbido
inician el TD de forma más precoz
 Muestran más agresividad física
 El TD es más persistente que en los
chicos con sólo TD
Comorbilidad…
 Trastornos del estado de ánimo:
 No hay certeza de si el TD es un precursor
de la depresión en algunos niños o un
trastorno concomitante
 La alta incidencia de la depresión
comórbida con TD es de interés especial
porque:
 Parece aumentar el riesgo de consecuencias
graves
 Como el abuso de sustancias y el suicidio
Comorbilidad…
 Trastornos de ansiedad:
 Paradójicamente:
 Los trastornos de ansiedad protegen a los niños
de padecer un TD cuando se presentan solos
 Los chicos que presentan un TD corren más
riesgo de presentar trastornos de ansiedad
coincidentes
 La inhibición de comportamiento es un factor
protector del TD
 El retraimiento es un factor de riesgo que
predice positivamente la delincuencia
 Los chicos disruptivos y retraídos a la vez
tienen más probabilidad de delinquir y
deprimirse que los chicos sólo disruptivos
Comorbilidad…
 Uso y abuso de sustancias:
 El TD es el trastorno psiquiátrico
más relacionado con el uso de
sustancias
 El inicio del TD precede o coincide
con el inicio del trastorno por uso
de sustancias
 La relación entre TD y uso de
sustancias es recíproca
 Uno aumenta la expresión del otro
¿Cómo afecta el género a la
comorbilidad?
 Tienen un índice alto en casi todos los
trastornos:




TDAH
Trastornos de ansiedad
Trastornos del estado de ánimo
Abuso sustancias
 Los trastornos comórbidos con el TD
son relativamente predecibles
Género y comorbilidad…
 Las diagnosticadas de TDAH tiene
más probabilidad de ser
diagnosticadas de TD que los chicos
 Aunque ambos trastornos tengan mayor
incidencia en chicos que en chicas
 Parece que la impulsividad es el factor de
relación entre ADHD y TD
 Se ha comprobado que las chicas preadolescentes tienen menor incidencia
de distimia y mayor de depresión que
los chicos pre-adolescentes
Género y comorbilidad…
 Las chicas presentan problemas
relacionados con la actividad sexual
temprana, abuso del alcohol y
consumo de marihuana
 Las conductas suicidas tiene una
proporción de 8.6 frente al 5.6 de los
chicos
 Las chicas muy agresivas entre 14 y
15 años tienen un nivel de intentos
de suicidio tres veces superior al de
los chicos
Género y comorbilidad…
 La gravedad de los síntomas de TD se
relaciona con la gravedad del uso de
sustancias
 En las chicas esta relación no se cumple
 Los chicos están más relacionados
con comportamientos antisociales
Género y comorbilidad…
 El TD pone a los chicos en un riesgo
elevado para padecer otros trastornos
mentales:
 El trastorno negativista desafiante (TND)
puede ser un precursor del TD
 Y éste, a su vez, serlo del trastorno
antisocial de la personalidad
¿Cuál es el tratamiento en caso
de Trastorno Disocial?
 Se ha considerado el TD como
intratable y resistente a cualquier
intervención
 La intervención más exitosa es la
intervención multimodal
 Hay muchos factores que influyen en el
desarrollo y estabilidad del TD
 Hay que tener en cuenta la cantidad de
trastornos que aparecen junto al TD
El tratamiento farmacológico…
 El tratamiento psicofarmacológico por sí
solo es insuficiente
 Los estudios indican:
 El litio resulta ser eficaz y seguro para el
tratamiento a corto plazo de los niños y
adolescentes con TD ingresados
 El haloperidol también resulta eficaz en
comparación con el litio para los niños agresivos
ingresados
 El litio se tolera mejor que el haloperidol
 La carbamazepina a niveles terapéuticos no es
mucho mejor que el placebo para el tratamiento
de la agresividad
Tratamiento farmacológico…
 La risperidona es eficaz y seguro para el
tratamiento a corto plazo para niños y
adolescentes no hospitalizados
 El metilfenidato no sólo reduce la
sintomatología del TDAH sino también
síntomas específicos del TD
 La clonidina puede ser útil para el
tratamiento de los comportamientos
agresivos del TDAH en jóvenes con TD y
TND
 Se ha comprobado que en caso de TD con
TDAH mejoran un 20% si se le añade
tratamiento psicológico al tratamiento
farmacológico
Tratamiento farmacológico…
 Se deben sopesar los efectos secundarios:
 La sedación
 Hipertensión
 Síntomas extrapiramidales…
 Con los posibles beneficios del tratamiento
farmacológico
 Se debe tener en cuenta la tendencia de
estos chicos al abuso de sustancias a la hora
de indicar un tratamiento con estimulantes
¿Cómo son las intervenciones
individuales?
 Se realizan entrenamientos de control
de impulsos
 De inoculación de estrés
 Terapia racional emotiva
 Entrenamientos en resolución de
problemas
 Son mucho más efectivos unidos a
otras vías de intervención
¿Cómo es el tratamiento
familiar y parental?
 El tratamiento a los padres es uno de
los más eficaces en caso de TD
 Los buenos resultados se mantienen
en el tiempo
 Hay problemas de interacción padres
e hijo que se deben tratar con
programas de entrenamiento
 La interacción dirigida al niño
 La interacción dirigida a los padres
¿Qué se sabe de las
intervenciones comunitarias?
 Se han desarrollado programas de
intervención en la escuela
 Los resultados son poco consistentes
 También se realizan programas de
reducción de las peleas en la escuela
 La composición de estos grupos de
tratamiento a veces provoca que los
resultados sean negativos
¿Cómo debe ser la intervención
multimodal?
 Es la que ofrece un nivel superior de
éxito
 Interviene a nivel individual, familiar,
relacional, escolar y comunitario
 El tratamiento suele ser intensivo y
sirve para manejar las barreras
terapéuticas:
 El abuso de sustancias paternal
 Psicopatologías
 Conflictos de pareja, etc.