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TRASPLANTE PULMONAR
Dr. Rodolfo Posadas Valay
Profesor de Neumología, Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL),
Jefe del Centro de Prevención y Rehabilitación de
Enfermedades Pulmonares Crónicas (CEPREP)
Coordinador General del Programa de Trasplante Pulmonar
del Hospital Universitario
“Dr. José Eleuterio González”,
UANL, Monterrey, N.L., México
El trasplante pulmonar es ahora una realidad
clínica para ciertos pacientes con enfermedad
pulmonar crónica terminal. El precursor de este
procedimiento fue el trasplante de corazónpulmón, realizado inicialmente en 1980 por el
equipo de la Universidad de Stanford.
Posteriormente, en 1986 fue desarrollado con
éxito el trasplante pulmonar unilateral; el
primero de ellos fue realizado por el grupo de
Toronto inicialmente en pacientes con fibrosis
pulmonar y después, en pacientes con
hipertensión pulmonar y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica.
Posteriormente surgio el trasplante bilateral
secuencial el cual continúa vigente. El trasplante
de pulmón es apropiado para pacientes con
enfermedad pulmonar terminal que no responde
a tratamiento médico, resultando ello en un
deterioro progresivo. Las enfermedades a
considerar en este caso pueden dividirse en
cuatro categorías principales, a saber:
enfermedad vascular pulmonar, enfermedad
restrictiva, enfermedad obstructiva y enfermedad
supurativa. Para la selección del paciente debe
considerarse si la gravedad de la enfermedad
justifica la consideración del trasplante asi como
la presencia de enfermedad de otro órganoblanco que contraindique el procedimiento.
En general, el procedimiento unilateral se realiza
con mayor frecuencia en las enfermedades no
supurativas (EPOC, hipertensión pulmonar
primaria, enfermedad intersticial) y síndrome de
Eisenmenger cuando el defecto cardiaco se
corrige al tiempo del trasplante. El trasplante
bilateral secuencial se realiza comúnmente en
enfermedades supurativas y el de corazónpulmón, en enfermedad combinada de pulmón y
corazón que no puede corregirse
quirúrgicamente al tiempo del trasplante.
El trasplante lobar uni o bilateral de donador
vivo se reserva para casos en que no se tiene
acceso a donador cadavérico.
El trasplante pulmonar es ahora una
realidad clínica para ciertos pacientes
con enfermedad pulmonar crónica
terminal. Esto ha sido el resultado de los
avances que se han tenido en general en
los trasplantes de donador cadavérico y
en particular, de los avances en
inmunosupresión, evaluación y
seguimiento de potenciales receptores,
técnicas quirúrgicas y rehabilitación pre
y post-trasplante.
El trasplante de pulmón en seres humanos fue
intentado por primera vez en un paciente
masculino de 58 años de edad, fumador, con
cáncer de pulmón y prisionero en cadena
perpetua, descrito por Hardy en 1963. El injerto
funcionó adecuadamente pero el paciente murió
18 días después por insuficiencia renal (1).
Desde entonces fueron intentados más de 40
trasplantes; sólo 2 sobrevivieron más allá de 2
meses (6 y 10 meses), no sin pasar gran parte
del tiempo internados. El común denominador
del fracaso fue la falta de un régimen
inmunosupresor adecuado.
Los primeros trasplantes exitosos de pulmón
fueron los que se realizaron de manera
combinada (“en bloque”) con el corazón. Este
trasplante de corazón-pulmón fue realizado
inicialmente en 1980 por el equipo de la
Universidad de Stanford entre los que destacan
Shumway y Jamieson (2). Ello fue el resultado
de 20 años de trabajo de laboratorio, incluyendo
el trabajo en perros y primates, y el estudio de la
ciclosporina como inmunosupresor (3-4). Estos
primeros casos fueron realizados en pacientes
con enfermedad vascular pulmonar, ya sea
primaria o secundaria a cardiopatía congénita.
Posteriormente, fue desarrollado con éxito el
trasplante pulmonar unilateral; el primero de
ellos fue realizado por el grupo de Toronto
(Cooper, Maurer y colaboradores); inicialmente
en pacientes con fibrosis pulmonar y después,
en pacientes con hipertensión pulmonar y
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) (6).
El trasplante pulmonar bilateral fue realizado
inicialmente como un procedimiento “en bloque”
con anastomosis traqueal; fue ideado para
pacientes con bronquiectasias (principalmente
fibrosis quística) y enfisema buloso (7).
INDICACIONES
El trasplante de pulmón es apropiado para
pacientes con enfermedad pulmonar terminal
que no responde a tratamiento médico,
resultando ello en un deterioro progresivo (10).
Las enfermedades a considerar en este caso
pueden dividirse en cuatro categorías
principales, a saber: enfermedad vascular
pulmonar, enfermedad restrictiva, enfermedad
obstructiva y enfermedad supurativa. La primera
categoría incluye la hipertensión pulmonar
primaria, hipertensión pulmonar secundaria a
enfermedad sistémica o anormalidad cardiaca
primaria, y síndrome de Eisenmenger.
SELECCION DEL PACIENTE
Las dos preguntas a contestar en este caso son:
“La gravedad de la enfermedad justifica la
consideración del trasplante en este
momento?”, y “Hay enfermedad de otro órganoblanco que contraindique el procedimiento?”.
La revisión de la documentación enviada por el
médico tratante marca el inicio del proceso de
selección por parte del equipo de trasplante.
La respuesta inicial a las preguntas referidas, en
base a esa primera información, determina la
eliminación o la continuación de la evaluación
del posible candidato.
Como regla general, es apropiado
considerar el trasplante cuando:
1) la condición del paciente muestra deterioro
progresivo a pesar de tratamiento médico
adecuado.
2) el paciente se encuentra en clase funcional
III (NYHA).
3) la expectativa de vida se considera limitada
a 1 o 2 años. El tiempo para referir un paciente
al programa de trasplante no se basa en un
solo factor, sino en un conjunto de
características clínicas y paraclínicas (tabla 1).
La meta es lograr que el paciente sea incluído
en la lista oficial de trasplante para determinada
región o país cuando la enfermedad es tan grave
que se justifica el trasplante, pero aún en
condiciones para esperar y prepararse hasta
que este se realice. Un paciente que está
agudamente enfermo, inestable o es
dependiente de ventilador no es candidato para
trasplante. Un paciente puede ser referido al
programa de trasplante demasiado tarde en el
curso de su enfermedad, y debido a esto ser
rechazado. Una situación clínica desesperada
no es una indicación de trasplante (11).
IDENTIFICACION DE
FACTORES DE RIESGO
La identificación de tales factores permite
considerar una mayor posibilidad de
complicaciones postoperatorias:
enfermedad cardiovascular subyacente,
colonización con microorganismos
virulentos o multiresistentes, reservas
nutricionales marginales,
acondicionamiento fisico general
deficiente, otras enfermedades asociadas
de índole médica.
CONTRAINDICACIONES
Hay contraindicaciones absolutas y
relativas (tabla 2), las cuales son evaluadas
de manera individualizada por el Equipo de
Trasplante. Puede haber casos en los que
dos Centros de Trasplante difieran en
cuanto a la aceptación de un candidato.
ELECCION DEL
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
La elección del procedimiento pudiera variar
entre los diferentes centros de trasplante.
Los tres principales: pulmonar unilateral,
bilateral secuencial y de corazón-pulmón se
utilizan en las patologías categorizadas
anteriormente. En general, el procedimiento
unilateral se realiza con mayor frecuencia en
las enfermedades no supurativas (EPOC,
hipertensión pulmonar primaria, enfermedad
intersticial) y síndrome de Eisenmenger
cuando el defecto cardiaco se corrige al
tiempo del trasplante (12).
EVALUACION PSICOSOCIAL
La evaluación psicosocial se centra en la
historia de apego al tratamiento farmacológico,
a las recomendaciones médicas y a su habilidad
para el manejo del estrés. Los candidatos
potenciales deben demostrar conductas
adecuadas respecto a su salud y a su manera de
enfrentar a la enfermedad.
El candidato y su familia deben de comprender
que el trasplante no es una cura, sino una
alternativa que ofrece una mejoría en la calidad y
expectativa de vida pero con una serie de
problemas médicos que se intercambian por los
anteriormente existentes.
CONSIDERACIONES FINANCIERAS
La evaluación financiera tiene varias metas, a
saber: orientar y facilitar el acceso al apoyo
económico según haya disponibilidad en fondos
creados para tal fin, así como en el caso de
seguros de gastos médicos, ayudar a comprender
los detalles de la cobertura y las limitaciones de la
misma.
En general, el trasplante es un beneficio que
ofrece la mayoría de las compañías de seguros.
Sin embargo, en algunos casos hay limitaciones,
de tal manera que la cobertura post-trasplante
pudiera no ser completa; esto puede resultar un
serio inconveniente debido al costo de los
medicamentos requeridos por el resto de la vida
del paciente trasplantado.
MANEJO PREOPERATORIO
Los pacientes en espera de un trasplante de
pulmón continúan bajo el cuidado de su propio
médico si se trata de un paciente local. En general,
una vez en lista de espera, el paciente debe vivir en
la ciudad donde se encuentra el centro de
transplante. El equipo de trasplante establece
comunicación con su médico y se trata de realizar
trabajo en conjunto para un óptima vigilancia.
La rehabilitación pulmonar es una parte esencial
del manejo pre y postoperatorio. Optimiza la
condición física y mental del paciente en espera de
trasplante, facilita la vigilancia estrecha del equipo
de trasplante y la implementación, sobre la marcha,
de ajustes en el tratamiento de sostén.
CONSIDERACIONES DEL DONADOR
Los criterios generalmente aceptados que debe
cumplir el donador cadavérico se enumeran en la
tabla 3.
La causa de la muerte afecta la viabilidad del
pulmon del donador. Los accidentes
cerebrovasculares tienen una mayor tasa de
pulmones viables, no asi los accidentes con
vehiculo de motor, que con frecuencia se asocian
con trauma toracico. Aunque se han trasplantado
con exito pulmones con contusion leve, la
gravedad del trauma puede ser dificil de evaluar en
estadios tempranos, y si es periodo tardio, la
contusion pudiera ser dificil de diferenciar
radiologicamente de una neumonia nosocomial
superimpuesta o de aspiracion.
Tabla 3. TRASPLANTE PULMONAR:
CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL DONADOR
• Edad < 55 años
• Compatibilidad ABO
• Radiografía de Tórax limpia
• PaO2  300 con FIO2 100%, PEEP 5 cm H2O
• Tabaquismo  20 cajetillas / año
• Sin Trauma Toráxico
• Sin cirugía previa en el Hemitorax correspondiente
• Sin aspiración o Sepsis
• Ausencia de secreciones purulentas en
broncoscopia
• Tincion de Gram del esputo libre de Bacterias,
• Hongos y de Numero significativo de Leucocitos
MANEJO POSTOPERATORIO
En ningún otro momento el trabajo en equipo es
tan importante. En el postoperatorio inmediato
es necesaria la comunicación abierta y expedita
entre los integrantes del equipo
multidisciplinario (neumólogos, cirujanos,
infectólogos, coordinadora de Enfermería, etc).
Para minimizar confusiones y optimizar el
manejo, es conveniente desarrollar protocolos
de tratamiento estándar y programar visitas
multidisciplinarias. La evolución “normal”
(exitosa) de un trasplantado, sin contratiempos,
desde el Quirófano, Unidad de Cuidados
Intensivos, Intermedios y Piso, es habitualmente
de 10 a 14 días.
RESULTADOS A CORTO Y LARGO PLAZO
Los resultados del trasplante pulmonar han mejorado
a través del tiempo, sobre todo en cuanto a la
sobrevida a corto plazo y la calidad de vida. En el
período postoperatorio temprano, las infecciones, en
especial las bacterianas aunque también por
citomegalovirus, son la causa de un 35% de la
mortalidad temprana.
Falla primaria del injerto, disfunción cardiaca,
dehiscencia de la anastomosis y hemorragia son
menos comunes, pero graves. La falla primaria del
injerto es usualmente manifestación de daño por
reperfusión. La falla multiorgánica ocurre típicamente
en el caso de sepsis y disfunción primaria del injerto.
El rechazo agudo causa únicamente un 5% de la
mortalidad en etapa temprana.
ESTADISTICAS ACTUALES
La sobrevida global en adultos es de 71% a
un año y 45% a 5 años, si todos los
subgrupos de pacientes y Centros de
Trasplante se combinan (15). En población
pediátrica la sobrevida a 3 años es de 47%
en pacientes de hasta 1 año de edad, 66%
en pacientes de 2 a 10 años y de 60% en
pacientes de 11 a 17 años (16). El número de
trasplantes de pulmón realizados en 1999,
tan sólo en los Estados Unidos, fue de 877
(contra 12518 riñones, 4696 hígados, 2184
corazones y 49 corazón-pulmón).
REFERENCIAS
1) Hardy JD, Webb WR, Dalton ML, et al. Lung homotransplantation in man. JAMA 1963; 186:1065-1074.
2) Harjula A, Baldwin JC, Starnes VA, Stinson EB,
Oyer PE, Jamieson SW, Shumway NE. Proper donor
selection for heart-lung transplantation. The
Stanford experience. J Thorac Cardiovasc Surg
1987; 94:874-880.
3) Lower RR, Stofer RC, Hurley EJ, Shumway NE.
Complete homograft replacement of the heart and
both lungs. Surgery 1961; 50:842-845.
4) Reitz BA, Burton NA, Jamieson SW, Bieber CP,
Pennock JL, Stinson EB, Shumway NE. Heart and
lung transplantation, autotransplantation and
allotransplantation in primates with extended
survival. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80:360-372.
REFERENCIAS (cont)
5) Reitz BA, Wallwork JW, Hunt SA, Pennock JL,
Billingham ME, Oyer PE, Stinson EB, Shumway NE.
Heart-lung transplantation: Succesful therapy for
patients with pulmonary vascular disease. N Eng J
Med 1982; 306:557-564.
6) Toronto Lung Transplant Group: Unilateral lung
transplantation for pulmonary fibrosis. N Engl J Med
1986; 314:1140-1145.
7) Patterson GA, Cooper JD, Goldman B, et al.
Technique of succesful clinical double lung
transplantation. Ann Thorac Surg 1988; 45:626-632.
8) Kaiser LP, Pasque MK, Trulock EP, et al. Bilateral
sequential single lung transplantation: The procedure
of choice for double lung replacement. Ann Thorac
Surg 1991; 52: 438-446.
REFERENCIAS (cont)
9) Goldsmith MF. Mother to child: First living
donor lung transplant. JAMA 1990; 264: 2724.
10) Smith C. Patient selection, evaluation, and
preoperative management for lung transplant
candidates. Clin Chest Med 1997; 18:183-197.
11) Trulock EP. Lung transplantation. Annu Rev
Med 1992; 43: 1-8.
12) McCarthy PM, Rosenkranz ER. White RD, et al.
Single lung transplantation with atrial septal
defect repair for Eisenmenger’s syndrome. Ann
Thorac Surg 1991; 52: 300-303.
13) Karajgi B, Rifkin A, Seshagiri D, et al. The
prevalence of anxiety disorders in patients with
chronic obstructive disease. Am J Psychiatry
1990; 147: 200-201.