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Seguros de Salud
COMO PREPARANOS PARA LOS
PROXIMOS DESAFIOS
• Ampliando nuestra oferta de productos
• Diferenciarnos de nuestros competidores
• Generando oportunidades de visitar a los
clientes con ofertas no tradicionales e
innovadoras
• Compitiendo por producto y no por precio
• Explotando nuevos mercados
PENSANDO EN SEGUROS DE
SALUD?
• Es una de las principales preocupaciones
de la población
• Tiene alta valoración
• El sistema de salud argentino presenta
grandes oportunidades de desarrollo y
complementación
Sistema de Salud Argentino
Formado por 3 modelos:
Público
De Seguridad
Social
Seguro Voluntario
Privado
Financiación y provisión pública
Estado Nacional
Estados Provinciales
Municipios
Sistema de seguro social obligatorio
Obras sociales
INSSJP - PAMI
Seguro Voluntario Privado
Prepagas
Seguros de Salud
Sistema de Salud Argentino
Subsistema Público
Hospitales
Centros de salud
Unidades y móviles sanitarios
Salas de atención sanitaria
Responden a la demanda espontánea
Atienden a la población en forma gratuita
Se prioriza la atención de la recuperación de la salud
Poca prevención y protección de la salud
Empobrecimiento generalizado, abandono, deterioro de edificios,
falta de insumos básicos
Poco control y mala administración de recursos
Sistema de Salud Argentino
Subsistema de Seguridad Social
Obras Sociales
Proveen cuidados de la salud para personas en
relación de dependencia laboral, jubilados, autónomos y del
servicio doméstico
Están reguladas por la Superintendencia de Servicios de Salud
Financiamiento: aporte de los ingresos de los trabajadores (3%
aporte del empleado y 6% del empleador)
Destinan como mínimo 80% de sus recursos brutos a la prestación
➔ hacen aportes al Fondo Solidario de Redistribución
Sistema de Salud Argentino
Subsistema de Seguridad Social
Existen distintos tipos de Obras Sociales:
Sindicales
Trabajadores que están bajo Convenio Colectivo de trabajo
OSECAC, UOM, OSSEG, OSPLAD, etc. (son aprox. 200)
De Dirección
Trabajadores fuera de convenio y empleados a nivel directivo
OSDE lidera el mercado
De Empresa
Creadas por grandes empresas para sus propios trabajadores
Shell, Ford, Techint, etc.
Prov. y Municipales
Cubren a los empleados de gobiernos provinciales y municipales
IAPOS, IOMA, IMOS, etc.
INSSJP
Jubilados y pensionados
Brinda cobertura mediante el PAMI (Prog. de At. Médica Integral)
Sistema de Salud Argentino
Subsistema de Seguridad Social
Población cubierta por Obras Sociales:
Fuente: Superintendencia de Servicios de Salud – 31/05/2008
Sistema de Salud Argentino
Subsistema Voluntario Privado
Medicina Prepaga
Surgen por las fallas en los otros subsistemas de salud
Se generó un sistema organizado de intermediación entre usuarios
(pacientes) y prestadores y financiadores (servicios de salud) ➔
Prepagas
Existen 269 empresas, de las cuales 2/3 operan en Cap. y GBA.
Cubren aproximadamente a 3,5 millones de personas.
Siete empresas concentran un 37% de los afiliados.
Las Prepagas tienen costos cada vez más elevados y son una opción
muy selectiva
Financiamiento: privado ➔ cuota de la Prepaga, prima del seguro o
gastos médicos son cubiertos en forma particular por los pacientes
Sistema de Salud Argentino
Subsistema Voluntario Privado
Seguros de Salud
Los Seguros de Salud permiten diluir los riesgos individuales de
enfermedad en riesgos colectivos.
La contratación es voluntaria y están poco extendidos. Cuesta que
sean visualizados como una “categoría de producto” por la gente.
Hay 12 empresas que ofrecen este tipo de seguros.
La facturación total del mercado es $200 millones anuales.
En otros países se encuentran muy difundidos: en Venezuela
representan un 38% de la producción de seguros, en Brasil un 18%,
en México un 10%, en Argentina un 0,11%.
Financiamiento: privado ➔ la prima del seguro es abonada en forma
particular por los pacientes (o empleadores por ejemplo).
Sistema de Salud Argentino
Población con y sin cobertura:
Un 43% de la población no tiene cobertura alguna y depende del
subsistema Público.
En Cap. Federal la población sin cobertura es un 24%
En el resto del país 45%.
Seguro de Salud
¿Qué es?
¿Para quiénes?
¿Para qué?
Seguro de Salud
➔
➔
➔
➔
➔
Formado por módulos de coberturas y servicios
Permite armar el producto a medida de las necesidades
Puede ser armado como producto: colectivo cerrado,
colectivo para grupos afines o individual
Cobertura para:
titular
titular + cónyuge
titular + cónyuge + hijos
Es muy flexible para su diseño
Protege la salud del asegurado mediante una compensación
económica ante una enfermedad o lesión:
➔ es un seguro INDEMNIZATORIO
➔ no es PRESTACIONAL
Seguro de Salud
Funciona independientemente de otras coberturas
de salud (obra social o prepaga).
Permite realizar cesión de derechos de la póliza en favor de un
Establecimiento Asistencial.
Seguro de Salud
Coberturas disponibles:
Intervenciones Quirúrgicas
Renta Diaria por Internación
Reintegro de Gastos por SIDA
Cáncer
Transplante de órganos
Reintegro de Gastos por Prótesis
Insuficiencia Renal Crónica
Servicios disponibles:
Servicio de Atención Médica
Descuento en Farmacias
Seguro de Salud
Cobertura de Intervenciones Quirúrgicas
13
ENDOCRINAS
TÓRAX
APARATO
DIGESTIVO Y
ABDOMEN
SIST. MUSCULO
ESQUELETICO
2
DEL CRÁNEO
11
OTORRINO
LARINGOLOGICAS
16
SISTEMA
CARDIOVASCULAR
2
12
3
5
URINARIO
GENITALES
Seguro de Salud
Cobertura de Renta Diaria por Internación
Se indemniza cada día de internación cuando supere los 3 días
completos y consecutivos.
Se abona desde el primer día y hasta 90 días por evento.
El monto a indemnizar depende del tipo de internación:
Sala común
Cuidados críticos (UCO/TI)
Seguro de Salud
Cobertura de Reintegro de Gastos por SIDA
Se indemnizará al Asegurado que sea diagnosticado como portador del
virus de Inmunodeficiencia humana (HIV), a través de un examen de
carga viral o similar.
Se busca cubrir gastos derivados de tratamientos ambulatorios e
internaciones.
Seguro de Salud
Cobertura de Cáncer
Se pagará el capital asegurado cuando al Asegurado se le
diagnostique Cáncer.
Se incluye: leucemia, enfermedad de Hodgkin, cáncer de piel y
enfermedades de médula ósea.
Se excluyen: tumores benignos, cáncer de próstata temprano,
tumores asociados al HIV positivo.
Seguro de Salud
Cobertura de Transplante de órganos
Se pagará el capital asegurado cuando se diagnostique la necesidad
de efectuar un transplante y se lleve a cabo efectivamente la
intervención.
El importe máximo a indemnizar depende de cada transplante:
Transplantes
Médula Osea
Hepático
Cardiopulmonar
Renal
Renopancreático
Cornea
Cardíaco
Seguro de Salud
Cobertura de Reintegro de Gastos por Prótesis
Se pagará el capital asegurado cuando se prescriba la necesidad
de implantación de una prótesis comprendida en el listado adjunto a
la póliza que contempla los siguientes tipos:
- Traumatología y Ortopedia
- Cardiovasculares
- Neuroquirúrgicas
- Auditivas
- Oculares
Se realiza el reintegro de los gastos incurridos para la compra de la
prótesis, hasta el importe máximo de indemnización establecido.
Seguro de Salud
Cobertura por Insuficiencia Renal Crónica
Se pagará el capital asegurado cuando el Asegurado padezca
insuficiencia renal crónica con indicación de diálisis permanente.
Se busca cubrir gastos relacionados de manera directa con el
tratamiento hasta los topes máximos establecidos.
Seguro de Salud
Servicio de Atención Médica
Emergencias: atención médica y traslados ambulatorios ante situaciones
que ponen en riesgo la vida del paciente y requieren atención medica
inmediata (sin límite de cantidad de llamadas).
Urgencias: asistencia médica a domicilio ante circunstancias que sin
poner en riesgo la vida requieren premura en la atención por su naturaleza y
síntomas (con copago o con límite de uso).
Línea médica: permite hacer consultas telefónicas a un médico de
guardia, las 24hs del día y todo el año, en caso de requerir asesoramiento
acerca de medicación o síntomas de un paciente.
Son servicios asistenciales tercerizados, el costo depende de cuáles de los
módulos anteriores sean contratados.
Seguro de Salud
Beneficio de Descuento en Farmacias
Descuento del 40% sobre medicamentos recetados.
No cubre productos que el asegurado pueda recibir libres de costo por
normas vigentes, tales como:
• Oncológicos
•
•
•
•
Antiretrovirales (HIV)
Diabéticos
Plan Materno Infantil
Otros cubiertos al 100%
Seguro de Salud
Funciones del Plan Modular de Salud ➔ ¿Para quiénes?
POBLACIÓN SIN
COBERTURA
POBLACIÓN CON
OBRA SOCIAL
POBLACIÓN CON
PREPAGA
Seguro de Salud
Funciones del Plan Modular de Salud ➔ ¿Para qué?
POBLACION CON OBRA SOCIAL
Complemento a la prestación de la obra social
➔ gastos adicionales a la prestación, no cubiertos
➔ centros médicos alejados del lugar de residencia
➔ pocas farmacias con descuento
Acceso a centros de atención en los que se ofrezcan mejores servicios
Material descartable y prótesis no cubiertos
Plus para honorarios médicos en caso de intervenciones quirúrgicas
Gastos destinados a mejorar las condiciones de hotelería
Seguro de Salud
Funciones del Plan Modular de Salud ➔ ¿Para qué?
POBLACION CON PREPAGA O
CON OBRA SOCIAL
Gastos no habituales: comidas, traslados, llamadas tel. de larga distancia, etc.
Personal de compañía y cuidado del paciente
Reemplazo de ingresos suspendidos
Mayores gastos por alteración del ritmo familiar
Apoyo psicológico al paciente y familia
Materiales descartables y prótesis fuera de menú de la o.social o prepaga
Elección de un médico de su confianza
Elección de un centro médico particular
Segundas opiniones médicas
Nuevos estudios de control
Retoques a la cirugía original (por ej. estéticos)
Seguro de Salud
Funciones del Plan Modular de Salud ➔ ¿Para qué?
POBLACIÓN SIN COBERTURA
Mercado objetivo ➔ Venta colectiva a mutuales y grupos afines de
distinto tipo, clientes de empresas financieras (créditos al consumo) y
bancos. Venta individual.
Objetivo del producto ➔ brindar cobertura ante eventos:
con alta frecuencia y baja intensidad: gastos de farmacia y
consultas médicas
con baja frecuencia y alta intensidad: cirugías complejas, transplantes,
internaciones (lucro cesante)
Seguro de Salud
Funciones del Plan Modular de Salud ➔ ¿Para qué?
POBLACION CON COBERTURA
Mercado objetivo ➔ Venta colectiva a empresas (empleados) para
mejorar y complementar la cobertura existente.
Objetivo del producto ➔ Enriquecer y complementar el servicio de los
planes de salud cubriendo gastos extraordinarios tales como traslados,
personal de compañía y cuidado del paciente, reemplazo de ingresos
suspendidos o gastos de confort. Apuntar a coberturas indemnizatorias.
Cuidados Prolongados
en el Hogar
Necesidad y Oportunidades
Aspectos Demográficos
Cuidados Prolongados
 En Argentina hay más de 8 millones de personas con 50 años o más.
 50% de las mujeres y 36% de los hombres de 65 años en adelante, requerirán cuidados
en el hogar o en una institución de convalecencia.
 Esta población crecerá en un 74% en los próximos 30 años. Los menores de 50
aumentarán sólo 1% durante el mismo período.
1980

2001
650 personas cumplen 65 años cada día en la Argentina
Fuentes: INDEC, Censo poblacional 2001
2050
Necesidad y Oportunidades
Aspectos Sociales
Cuidados Prolongados
 La mayoría de las personas desearía poder elegir dónde recibir los cuidados paliativos
(hogar, establecimiento de retiro, asilo o similar)
independencia y autonomía
Aspectos Económicos
 Los costos de los cuidados domiciliarios, médicos y no médicos, aumentan cada día más.
 Cada vez son más las familias en las que ambos miembros de la pareja trabajan fuera del
hogar.
 Un estudio de la Universidad de Harvard demostró que en USA un 69% de las personas
solteras y un 34% de los matrimonios agotarían sus activos luego de 13 semanas en una
institución de cuidados.
Fuente: Health Care Finance Admin, 1996
Cuidados Prolongados
Necesidad y Oportunidades
Estadísticas de uso
 De la población que recibe cuidados prolongados un 40% tiene entre 18 y 64 años.
 20% de las personas requirió cuidados por más de 5 años.
 En promedio la duración de los cuidados fue de:
3,7 años para las mujeres
2,2 años para los hombres
 La segunda causa de internación domiciliaria en Argentina es:
Traumatismos y otras causas externas
Fuentes:
www.finweb.com
Informe annual de auditoría médica Hospital Alemán - 2007
Objeto de la Cobertura
Objetivo de la indemnización ➔
Cuidados Prolongados
afrontar gastos de la internación domiciliaria
Gastos
Cuidado Domiciliario informal ➔ miembros de la familia o amigos
Cuidados de Enfermería Especializada ➔ médico o enfermero profesional
Cuidados Funcionales Personales y apoyo en tareas del hogar
Cuidados Paliativos
Cuidados Terapéuticos
Alquiler de equipos/modificaciones del hogar
Internación domiciliaria
Hogar de la persona
Hogar de un familiar o amigo
Establecimiento de retiro, asilo o geriátrico
Sanatorio
Hospital
Clínica
NO SE CUBRE
SE CUBRE si no cumple con
2 de 5 AVD
Características del Producto
Cuidados Prolongados
Contempla la cobertura de cuidado personal a largo plazo cuando el asegurado padece de una
condición física causada por un accidente o enfermedad, que no le permite llevar a cabo 2
de las 5 actividades básicas de la vida diaria, o por la existencia de una deficiencia o
pérdida de la capacidad cognitiva por la cual la persona requiere de supervisión continua
por parte de un tercero .
Riesgo Cubierto
Actividades básicas de la vida diaria
Cuidados Prolongados
Cubre la Invalidez Transitoria del asegurado: imposibilidad de realizar en su hogar y sin la
asistencia de otra persona, por lo menos 2 de las 5 Actividades de la Vida Diaria

Desplazarse ➔
Capacidad para acostarse y levantarse de la cama, sentarse y
levantarse de un asiento o de una silla de ruedas. Si la persona puede moverse con la ayuda
de equipos (bastón, muletas, andador o barras de sostén u otros equipos de soporte) se
considera que puede cambiar de posición y desplazarse.

Necesidades Fisiológicas/Ir al Sanitario ➔ Capacidad de desplazarse hasta y desde
el sanitario, y de sentarse y levantarse del mismo realizando la higiene personal.

Bañarse ➔ Capacidad para lavarse todas las partes del cuerpo utilizando elementos de
aseo, incluyendo la acción de entrar y salir de la bañera o de la ducha.

Vestirse ➔ Capacidad para ponerse o quitarse toda clase de prendas, incluso prótesis,
miembros artificiales y aparatos ortopédicos médicamente necesarios.

Alimentarse ➔ Capacidad para consumir alimentos que ya han sido preparados, ingiriendo
la comida de un recipiente (plato o taza), con o sin el uso de utensilios de adaptación.
¿Preguntas?
Muchas gracias