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C O M PA Ñ Í A D E S E G U R O S
INTERNACIÓN DOMICILIARIA
Aspectos médico - legales y manejo de riesgos
Dr. Fabián Vítolo
Médico - NOBLE S.A.
>>>
Los indudables beneficios que la internación
domiciliaria tiene para el paciente, su familia y los
financiadores, junto con su inclusión dentro del
Programa Médico Obligatorio han determinado un
aumento exponencial de esta modalidad de
atención en la última década. Actualmente la
Cámara Argentina de Empresas de Atención
Domiciliaria (Cadeid), agrupa a 23 empresas que
brindan cuidados domiciliarios a unas 80.000
personas en el país.(1) El Programa Nacional de
Garantía de Calidad de la Atención Médica del
Ministerio de Salud de la Nación define a la
internación domiciliaria como una modalidad de
atención de la salud mediante la cual se brinda
asistencia al paciente-familia en su domicilio,
realizada por un equipo multiprofesional e
interdisciplinario cuya misión es: promover,
prevenir, recuperar, rehabilitar y/o acompañar a los
pacientes de acuerdo a su diagnóstico y evolución
en los aspectos físico, psíquico, social y espiritual,
manteniendo el respeto y la dignidad humana. (2)
Las empresas de internación domiciliaria brindan
un rango de servicios que abarca desde cuidados de
enfermería muy simples hasta atenciones de alta
complejidad, con asistencia respiratoria mecánica,
bombas de infusión, oxígeno terapia etc.
Típicamente intervienen médicos, enfermeros,
kinesiólogos, nutricionistas, fonoaudiólogos y
asistentes sociales, siendo las condiciones clínicas
que se tratan muy variadas, incluyendo a pacientes
subagudos, crónicos o terminales. La mayoría de
quienes utilizan estos servicios son mayores de 65
años, con patologías tales como enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, diabetes, infecciones, accidentes cerebrovascualres, fracturas,
artritis, o insuficiencia cardíaca que requieren
tratamiento y monitoreo frecuente. (3) (4)
La internación domiciliaria plantea nuevos desafíos
en términos de seguridad de los pacientes y de
responsabilidad profesional. En sus casas, son los
pacientes y sus familias quienes controlan el
ámbito de atención, requiriendo una participación
activa de los mismos en el desarrollo del plan de
cuidados. La capacitación de la familia y la
confianza en su capacidad de cumplimiento de las
indicaciones juegan un rol trascendente. Muchas
decisiones deben ser tomadas en soledad y, a
diferencia de los que ocurre en el ámbito de
internación, la supervisión directa sobre el
personal, los equipos y la documentación médica
en el domicilio es limitada. Por otra parte, la
regulación de esta prestación todavía es pobre.
Estos factores aumentan el riesgo de que algunos
problemas, errores y peligros no sean detectados ni
notificados.
Sin embargo, estos mayores riesgos se encuentran
contrabalanceados por la mejor relación que suele
establecerse entre los profesionales de la salud y
los pacientes y sus familias cuando se trabaja en
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equipo y todos se sienten responsables de la
atención.
Causas de demandas en internación domiciliaria (5)
(6) (7)
•No detectar una condición durante la admisión o
el tratamiento
•No notificar al médico cambios en la condición del
paciente
•Falla en la instrucción de los pacientes/familias
•Caídas
•Mal manejo úlceras por decúbito
•Inadecuado manejo de equipos
•Nutrición deficiente
•Mal manejo infecciones urinarias y respiratorias
El objetivo de este artículo es puntualizar brevemente algunos aspectos que resultan importantes
para minimizar daños a los pacientes y demandas
por responsabilidad profesional. Abordaremos
primero los riesgos ambientales y luego los riesgos
clínicos.
Riesgos Ambientales
Antes de la admisión y periódicamente luego de la
misma, los profesionales del servicio de internación
domiciliaria deben evaluar las condiciones de
seguridad que presenta el hogar. Esta evaluación
debe cubrir tanto los aspectos básicos comunes a
cualquier internación (ej.: riesgos del mobiliario en
la prevención de caídas y golpes) como así también
las precauciones específicas para el tipo de
equipamiento que se vaya a utilizar. Por ejemplo, la
asistencia respiratoria mecánica en el domicilio
requiere una adecuada instalación eléctrica y la
provisión de equipos electrógenos para responder
en casos de cortes de energía. Debe prestarse
atención a todos los detalles de las actividades
diarias del paciente de acuerdo a su condición. Por
ejemplo, en pacientes con trastornos de motilidad
o sensibilidad se debe chequear la temperatura del
agua caliente en las duchas o en los baños para
evitar quemaduras. Las condiciones inseguras o
potencialmente peligrosas en el hogar deben ser
corregidas por el paciente, la familia o el personal
de la empresa de internación domiciliaria según sea
la circunstancia. Los típicos cambios suelen tener
que ver con el reacomodamiento de los muebles, la
remoción de puertas y alfombras, el reemplazo de
las camas, etc) (8)
En los casos en los que se utiliza aparatología más
compleja y/u oxígeno debe prestarse especial
atención a la prevención de incendios y a la
seguridad eléctrica. Las casas más antiguas
pueden carecer de los requisitos necesarios para la
utilización de ciertos equipos y dispositivos
médicos, como por ejemplo enchufes de tres patas
con adecuada descarga a tierra. La empresa de
internación domiciliaria o bien el proveedor del
equipo responsable del entrenamiento debería
verificar la adecuada descarga a tierra. La utilización de adaptadores deberían de tres a dos patas
sólo deberían ser considerados como medidas
temporarias. (9)
La evaluación de los aspectos ambientales vinculados a la seguridad en el hogar debería incluir
siempre el riesgo de incendio, sobre todo cuando se
utiliza oxígeno. Entre 1997 y 2001 se reportaron a la
Comisión de Acreditación de Organizaciones de
Salud de los EE.UU (JCAHO) 11 eventos de incendio
en internaciones domiciliarias con pacientes
muertos o gravemente dañados.Los siguientes
factores aumentan esta posibilidad. (10)
•Oxígenoterapia suplementaria
•El paciente vive sólo
•Ausencia o malfuncionamiento de detectores de
humo
•El paciente tiene trastornos cognitivos
•El paciente fuma, aún con el oxígeno abierto.
•Ropas inflamables
La prevención de incendios en situaciones de
internación domiciliaria es uno de los objetivos
nacionales de seguridad de los pacientes establecidos por la JCAHO (Home Care National Patient
Safety Goals 2011.) (11) Uno de los requisitos que
se les pide a las empresas de internación domiciliaria para ser acreditadas es la identificación de los
riesgos asociados a la oxígenoterapia prolongada,
uno de los cuales es el riesgo de incendios.
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Las estrategias de prevención de incendios en la
internación domiciliaria suelen enfocarse en tres
áreas primarias: las acciones orientadas a las
personas, el rediseño de procesos y el rediseño del
equipo o del ambiente.(10) Con respecto al
personal y a las familias, la mayoría de los especialistas recomiendan mejorar su capacitación en
estos temas, especialmente en la importancia que
tiene la identificación de las personas que fuman
en la familia. En cuanto al rediseño de los procesos
se recomienda establecer procedimientos para la
notificación al médico cuando no se cumple con la
prohibición de fumar y para mejorar la comunicación de este incumplimiento entre los distintos
prestadores. Dentro de esta normativa puede
incluirse una cláusula de rescisión del servicio ante
situaciones repetidas. Por último, en lo atinente al
rediseño del ambiente, algunos sugieren la
instalación de detectores de humo y la provisión y
entrenamiento en el uso de extinguidores manuales.
Es importante que los tubos de oxígeno se
encuentren lejos de la luz del sol y del calor y se
deberían colocar advertencias de que se está
utilizando oxígeno, para que, en el caso de que
ocurra un incendio las mismas puedan ser vistas
por los bomberos. En todos los casos, las familias
deben ser advertidas de este riesgo y entrenadas
en su prevención y manejo. Se deberá evaluar y
documentar el nivel de comprensión y adherencia
a la familia a las recomendaciones.
Riesgos Clínicos
Algunos riesgos, si bien son inherentes a cualquier
ámbito de atención adquieren especial relevancia
en la internación domiciliaria. Tanto el personal
involucrado en la prestación como la familia
deberían estar entrenados para identificar los
problemas clínicos más frecuentes y desarrollar
estrategias que minimicen el riesgo de daño a los
pacientes en el hogar.
Prevención de úlceras por decúbito
Las úlceras por presión (también denominadas
úlceras por decúbito) son una fuente de dolor y
sufrimiento importante. Sin bien puede ser
discutible en muchos casos, la percepción general
de los pacientes, sus familias y de quienes eventualmente tienen que juzgar casos de mala praxis
vinculados a este daño es que todas las úlceras por
decúbito son evitables. Por ende, el desarrollo y el
cumplimiento de normas y procedimientos que
disminuyan esta complicación es una de las
principales tareas de los responsables de la
internación domiciliaria.
La aparición o el empeoramiento de las úlceras por
decúbito en el domicilio inmediatamente generan
cuestionamientos acerca de la calidad de la
atención y aumentan la posibilidad de que la
empresa de internación domiciliaria sea demandada por responsabilidad profesional. La mera
existencia de la úlcera suele ser vista por los
abogados de la parte actora como una evidencia
física de la negligencia de los profesionales. Esta
posición se ve reforzada en parte por la gran
eficacia que suelen tener las medidas preventivas
agresivas tendientes a la identificación y tratamiento de estas lesiones. No es difícil para quienes
demandan por mala praxis demostrar a legos que
la úlcera no apareció de la mañana a la noche, sino
que es el resultado de un cuidado negligente a lo
largo del tiempo. Los juicios por mala praxis
originados en esta causa, generalmente acompañados de fotos de alto impacto para quienes no son
profesionales de la salud, agregan un componente
emocional muy fuerte que hace aún más difícil
defender estos casos.
Más allá de los eventuales juicios por negligencia,
las úlceras por decúbito se asocian con un significativo aumento de la morbimortalidad (infecciones,
osteomielitis, sepsis) y de los costos de la atención.
En el año 2006 el sistema de salud norteamericano
tuvo que a desembolsar 11 billones de dólares por
esta complicación.(12) Es por ello que desde el año
2008 los programas de Medicaid y Medicare no
reconocen, bajo determinadas circunstancias, los
gastos que realizan sus prestadores por escaras
que pudieron prevenirse.(13)
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Si bien son pocos los estudios que han analizado la
prevalencia de úlceras por decúbito en pacientes
bajo el régimen de internación domiciliaria, un
estudio del año 2001 arrojó un índice del 17% en
pacientes mayores.(14) Por otra parte, pareciera
haber una gran variabilidad en las medidas
preventivas que adoptan las distintas empresas
dedicadas a la atención del paciente en el hogar,
por lo menos en los Estados Unidos. Un estudio
encontró que sólo en el 18% de los pacientes en
riesgo se realizarían las mejores prácticas destinadas a reducir la aparición y el desarrollo de estas
úlceras.(15) Una encuesta realizada en dicho país a
más de 128 empresas de internación domiciliaria
buscó evaluar la calidad de las prácticas que se
estaban realizando para disminuir al máximo este
riesgo. De su lectura se extraen interesantes
conclusiones: (16)
tes con flujo de pérdida de aire, camas fluidificadas,
etc.).
•Un porcentaje similar reveló entrenar a los
pacientes y a sus familias/cuidadores acerca de la
adecuada postura, reposicionamiento y rotación,
la minimización de la fricción y el roce y el estímulo
de la movilización. Sin embargo, cerca de la mitad
de las empresas no habían desarrollado material de
capacitación escrito y estandarizado para distribuir
entre los pacientes de alto riesgo.
•En sólo la mitad de las empresas las enfermeras
realizaban de rutina una inspección general de la
piel en los pacientes de riesgo en todas las visitas.
•Sólo el 54% de las empresas habían realizado una
adecuada evaluación nutricional en los pacientes
de riesgo.
•Sólo el 33% tenía normas escritas referidas a la
predicción o prevención de úlceras por decúbito.
El trabajo incluye recomendaciones tales como:
•Sólo el 58% de las empresas evaluaban el riesgo de
úlceras en todos los pacientes en el proceso de
admisión.
•El desarrollo y la implementación de normas y
procedimientos escritos que adecuen las estrategias preventivas al nivel de riesgo.
•Un 8% no evaluaban este riesgo en ningún
paciente admitido.
•La capacitación permanente del personal de
enfermería.
•El 5% reportó sólo que sólo evaluaban este riesgo
en pacientes postrados en la cama o en silla de
ruedas.
•La utilización de guías de práctica clínica especialmente desarrolladas para prevenir este riesgo (la
clasificación más utilizada en todo el mundo es la
establecida conjuntamente en el año 2009 por el
Grupo Americano de Ulceras por Presion -NPUAPNational Pressure Ulcer Advisory Panel) y el Grupo
Europeo de Ülceras por Presión -EPUAP- European
Pressure Ulcer Advisory Panel) (17)
•En casi un tercio de los casos se dejaba a criterio de
la enfermera si se debía evaluar o no este riesgo en
la admisión.
•El principal método utilizado para identificar a los
pacientes con mayor riesgo fue el criterio clínico de
enfermería. Sólo el 21% de las empresas utilizaban
escalas validadas por la evidencia científica como
las de Braden o Norton.
•La mayoría de las empresas (86%) notificaron la
utilización de superfices de apoyo especiales para
prevenir la aparición de úlceras (colchonetas,
cojines o colchones de aire, agua, espuma o gel,
colchones de aire alternante, colchones alternan-
•Evaluar este riesgo en la admisión de todos y cada
uno de los pacientes.
•Realizar una evaluación nutricional en todos los
pacientes de riesgo.
•Brindar material de capacitación escrito a los
pacientes y sus familias.
Una de las principales dificultades que enfrentan
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las empresas de internación domiciliaria en la
reducción de este riesgo es la falta de control que
tienen sobre el paciente y/o sus familias acerca del
cumplimiento de las recomendaciones para
prevenir la aparición o el empeoramiento de las
úlceras. Por ello resulta de importancia documentar no sólo las medidas y tratamientos adoptados
sino también el entrenamiento brindado por los
profesionales de la empresa a los familiares al
respecto. Resulta prudente documentar el material
brindado como así también cualquier incumplimiento.
Quienes deseen profundizar el tema de prevención
de ulceras por decúbito en otros ámbitos pueden
consultar nuestro artículo “Ulceras por decúbito.
Aspectos médico-legales y manejo de riesgos” en la
sección “boletines” de nuestro blog: www.nobleseguros.com/blog
Prevención de Caídas
Las caídas en el hogar mientras el paciente se
encuentra bajo el régimen de internación domiciliaria exponen a los mismos a lesiones serias y a las
empresas a demandas por responsabilidad
profesional. La inadecuada evaluación del ambiente y del paciente, las inapropiadas técnicas de
transferencia y la pobre capacitación de los
familiares suelen ser los principales problemas.
Todos los pacientes en internación domiciliaria
presentan el riesgo de caídas, pero la edad y
algunas condiciones clínicas, entre otros factores,
pueden aumentar esta posibilidad. Un estudio de
caídas en el hogar encontró que la tasa de caídas era
cuatro veces mayor en los pacientes dentro de las
dos primeras semanas posteriores a una internación y que el 15% de las readmisiones hospitalarias
de pacientes añosos se debían a caídas.(18)
La reducción de los daños ocasionados por caídas
es uno de los objetivos nacionales de seguridad de
los pacientes en los Estados Unidos para los años
2011-2012 (NPSG 9).(11) Se espera que todas las
instituciones acreditadas en internación domiciliaria y cuidados crónicos evalúen en la admisión y
luego en forma regular este riesgo en todos los
pacientes y que adopten las medidas necesarias
para minimizar esta exposición. La evaluación debe
incluir el riesgo de caídas asociadas al régimen de
medicación indicado. Un estudio sobre las características de los individuos que se cayeron mientras
recibían atención domiciliaria pareciera indicar que
el riesgo es mayor en pacientes cardiovasculares o
neurológicos, en pacientes con antecedentes de
más de una caída en los meses previos y en aquellos
que tomaban medicamentos habitualmente
relacionados con caídas (hipnóticos, antidepresivos, psicotrópicos, bloqueantes alfa, hipoglucemiantes, etc.) (19)
Los programas de prevención de caídas de las
empresas de internación domiciliaria no son muy
distintos de las que se deben aplicar en cualquier
institución de salud, incluyendo la notificación y el
análisis de las causas de todas las caídas (aún
cuando no hubo daño) y la evaluación de los
factores clínicos y ambientales. La capacitación
permanente del paciente y su familia sobre este
riesgo también es un requisito fundamental. Esta
capacitación debería ser brindada y documentada
en la historia por enfermeros profesionales.
También debe registrarse la evaluación que se
realiza del ambiente (ver cuadro “checklist”) y las
precauciones discutidas con la familia. Cuando sea
necesario debe estimularse el reacomodamiento
del mobiliario.
Prevención de Caídas en Internación
Domiciliaria - Checklist
□ ¿Se encuentran los objetos de uso frecuente al
alcance de la mano?
□ ¿Se han evaluado pisos, alfombras y andadores
para prevenir resbalones?
□ ¿Se encuentran debidamente protegidos los
bordes de los muebles según
corresponda,
se utilizan topes de goma en la base de los mismos
para evitar que se desplacen y el paciente resbale?
□ ¿Se encuentran los cables eléctricos lejos de las
zonas por donde camina, se levanta o se para el
paciente?
□ ¿Se encuentran adecuadamente liberados los
pasillos y las escaleras?
□ ¿La iluminación es apropiada?
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□ ¿Hay interruptores de luz en la entrada de las
habitaciones?
□¿Hay interruptores de luz luminosos que puedan
verse en la oscuridad?
□ ¿Hay barras de agarre en los baños, cerca de la
ducha o de la bañera?
□ ¿Hay material antideslizante en el piso de las
bañaderas?
□ ¿En caso de escaleras, hay barandas de mano de
los dos lados?
□ ¿Utiliza el paciente un calzado apropiado? (ej:
evitar usar sólo medias, pantuflas, o zapatos de
suela o con tacos)
□ ¿Pueden instalarse rampas para evitar utilizar
escaleras cuando el paciente entra o sale de la
casa?
□ ¿En caso de casas de dos plantas, puede
reacomodarse el dormitorio para que el paciente
no tenga que subir escaleras?
Fuente: U.S. Department of Health and Human
Services. Administration on Aging. Home safety
checklist.
Prevención de errores de medicación
Los errores de medicación en situaciones de
internación domiciliaria han sido mucho menos
estudiados que en el ámbito hospitalario. Se sabe,
sin embargo, que estos pacientes se encuentran
bastante expuestos a este tipo de error por la
naturaleza del sistema (menor posibilidad de
control sobre el ambiente) y por las características
de la población. Algunos estudios estiman que
entre el 20% al 30% de los pacientes internados en
sus domicilios presentan un riesgo aumentado a
errores en la medicación.(20) El 12% de los mismos
pondrían en peligro la vida o bien derivarían en
daño permanente o muerte.(21)
Un estudio retrospectivo sobre perfiles de
medicación en pacientes bajo el régimen de
internación domiciliaria reveló que cerca de un
tercio de los mismos recibían medicación inapropiada potencialmente dañosa e identificó interacciones medicamentosas peligrosas en el 10% de los
pacientes. No llama la atención que sean aquellos
que reciben 9 o más medicamentos los más
expuestos a este problema.(22)
Otro interesante trabajo recoge las observaciones
de enfermería sobre 1.467 pacientes en internación domiciliaria atendidos por de un gran número
de empresas acreditadas.(23) Muchos pacientes
tomaban la medicación de manera totalmente
distinta a la que se le había indicado y experimentaban efectos adversos tales como somnolencia,
confusión, debilidad y depresión. También se han
visto accidentes graves con el manejo y control de
la medicación anticoagulante. Los siguientes son
algunos de los factores identificados por las
enfermeras como responsables de estos errores de
medicación en el hogar:
•La falta de comprensión de los pacientes acerca
de cómo tomar la medicación indicada en el
momento del alta hospitalaria.
•Dificultades cognitivas de los pacientes.
•Prescripciones de medicación realizadas por más
de un médico.
•Prescripción de muchos medicamentos distintos.
•Falta de comunicación directa y oportuna entre la
enfermera, el médico que prescribió y el farmacéutico.
•Falta de actualización de las indicaciones médicas
•Incorrecto llenado de los pastilleros
•Ignorancia y desinterés del paciente o de su
familia en temas concernientes a su salud.
Entre las estrategias planteadas por las enfermeras
para abordar este riesgo se incluyen el tomarse el
debido tiempo para explicarles a los pacientes y sus
familias el régimen de medicación, el refuerzo de la
capacitación de los cuidadores en el hogar, el
contacto directo con los prescriptores para aclarar
cualquier duda, el correcto listado de todas las
medicaciones que toma el paciente y la claridad en
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la documentación de las indicaciones por parte de
los profesionales.
Como la familia y los cuidadores no profesionales
del paciente tienen un rol central en la administración de la medicación que reciben los pacientes en
sus casas, los expertos recomiendan que se evalúe
cuidadosamente su nivel de educación, compromiso y conciencia de los objetivos que se persiguen
con la medicación instaurada.(24)
La conciliación y el cotejo de la medicación que
recibe el paciente en la continuidad de su tratamiento en distintos ámbitos es otro de los objetivos
nacionales de seguridad del paciente en los Estados
Unidos.(11) Las empresas de internación domiciliaria deben tener desarrollado e implementado un
proceso que compare lo que toma realmente el
paciente con lo que fue indicado por los médicos El
proceso de conciliación debe comenzar en cuanto
la empresa asume la responsabilidad por el
paciente y consiste fundamentalmente en realizar
un prolijo listado de todos los medicamentos que
este toma, incluyendo lo prescripto al momento del
alta hospitalaria y en la admisión a la internación
domiciliaria, junto con los suplementos, vitaminas
y medicación esporádica que toma el paciente ante
distintas situaciones. El proceso debe garantizar
que las drogas y dosis prescriptas sean apropiadas y
busca resolver cualquier discrepancia que pudiera
haber, lo que muchas veces determina que se deba
contactar a los médicos que prescribieron la
medicación. Toda esta comunicación debe quedar
adecuadamente documentada. Cada vez que el
paciente sea transferido desde su domicilio a otros
ámbitos (hospitales de agudos, nivel terciario u a
otra empresa) se debe entregar al próximo
prestador una lista completa de la medicación. Lo
mismo debe hacerse con el paciente y su familia
cuando finaliza la internación domiciliaria.
Prevención de Suicidios
El riesgo de suicidio de los pacientes no es ajeno a
ningún ámbito de atención, si bien es más frecuente en instituciones psiquiátricas y en geriátricos. El
suicidio es el evento centinela más reportado a la
Comisión de Acreditación de Organizaciones de
Salud de los EE.UU (Joint Comisssion), con 464
casos notificados a marzo del 2006.(25) Una
muestra al azar de pacientes internados en
geriátricos reveló que el 13,5% sufría depresión
severa, una condición asociada a este riesgo.(26) El
personal de enfermería de las empresas de
internación domiciliaria debería estar entrenado
para reconocer los signos y síntomas de cuadros
depresivos graves. Algunos estudios indican que
este reconocimiento puede verse dificultado si las
enfermeras se basan exclusivamente en la
observación sin preguntarle directamente al
paciente acerca de algunas conductas sintomáticas.(26)
Los pacientes ancianos internados en el domicilio
presentan algunos factores de riesgo (múltiples
problemas de salud, discapacidad, etc,) y aquellos
que finalmente terminan suicidándose suelen
tener el agregado de desórdenes afectivos, ideas
suicidas, intentos previos y falta de contención
familiar. Muchos pueden sentirse solos por la
muerte de otros miembros de la familia o amigos.(27) Las enfermeras se encuentran en una
posición única para identificar esta tendencia y
para advertir al resto del equipo. La evaluación del
riesgo suicida en el hogar para quienes no son
especialistas en salud mental es compleja y
requiere cierto entrenamiento por parte del
personal. Existen algunas guías desarrolladas
específicamente para que enfermería evalúe
adecuadamente este riesgo, basándose en la
observación y en preguntas específicamente
dirigidas al paciente, que permiten evaluar el nivel
de riesgo y dan pautas de manejo cuando el mismo
es alto o inminente.(28)
No todos los suicidios pueden ser prevenidos, a
pesar de los mejores esfuerzos del equipo de salud.
En estos casos, las empresas deberían tener
previsto un plan para brindar contención y apoyo a
su personal y a la familia luego de ocurrido el
evento. También resulta conveniente realizar en
estos casos una investigación acerca de las posibles
causas del suicido y una autocrítica de lo actuado
con el objetivo de aprender para futuras ocasiones.
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# 8
Capacitación la familia y manejo de
expectativas.
Quienes asumen la tarea de cuidar en el hogar a un
familiar que se recupera o que padece una enfermedad grave o invalidante, suelen desconocer
algunos principios básicos de enfermería y confían
en la información y capacitación que puedan
brindarles los profesionales de internación
domiciliaria. Muchas veces los familiares tienen
expectativas poco realistas acerca del nivel,
frecuencia y duración de los servicios a cargo de la
empresa de internación domiciliaria. Los malos
entendidos suelen generarse en comentarios
imprecisos realizados por médicos y enfermeras de
la institución en donde estuvo internado el
paciente antes de su atención domiciliaria. Estas
expectativas poco realistas suelen exponer a los
profesionales y a la empresa a juicios por responsabilidad profesional. Es por ello importante precisar
a los pacientes y a sus familias qué es lo que puede
esperarse de este sistema, desde el momento en
que es admitido hasta el momento en que se
planifica el alta definitiva.
La capacidad docente del personal de enfermería
contratado es un requisito fundamental para este
tipo de empresas y es su vez una de las mejores
herramientas para disminuir riesgos. El plan de
entrenamiento de las enfermeras debería incluir las
habilidades necesarias para instruir adultos, con
especial énfasis en el aprendizaje basado en
actividades prácticas, técnicas de comunicación y
role playing. La capacitación efectiva de los
pacientes y sus familias aumenta su adherencia al
plan de tratamiento y ayuda a establecer expectativas realistas acerca del curso y el pronóstico de la
terapia instituida, aumentando su satisfacción y
disminuyendo la posibilidad de reclamos.
La falta de la debida capacitación a los pacientes y a
sus familiares puede originar incidentes graves y ser
la base de reclamos por negligencia. Las enfermeras deben documentar en la historia clínica el
entrenamiento dado a los cuidadores y también
deberían confirmar las habilidades adquiridas por
estos pidiéndoles que realicen en su presencia las
tareas que se les enseñaron. En la historia clínica se
debería registrar lo siguiente:(29)
•Qué se enseñó
•Quién estaba presente
•Evaluación de enfermería de la capacidad del
paciente/familia para aprender y cumplir la tarea.
•Demostración de competencia
•Consentimiento o negativa al entrenamiento y a
realizar la tarea.
En ocasiones, es un proveedor subcontratado por la
empresa quien se encarga de entrenar a los
pacientes o a sus familias acerca de cómo utilizar un
equipo o dispositivo médico en particular. No
obstante ello, el personal de internación domiciliaria debería familiarizarse con este entrenamiento y asegurarse de que el paciente o sus cuidadores
puedan utilizar el dispositivo adecuadamente. Si
enfermería no está convencida de que puedan
hacerlo, deberá contactar a sus supervisores
informándoles de la situación, lo que puede derivar
en una nueva capacitación por parte del proveedor
o bien un cambio en el plan de cuidados.
Finalización del servicio
Distintos estudios revelan que muchas familias de
pacientes en internación domiciliaria no están
adecuadamente preparadas para el cierre de casos
y la finalización de los servicios, y muchas empresas
no cuentan con una forma consistente y sistemática
de preparar este momento. Muchas altas son vistas
por los familiares como prematuras, quejándose
generalmente de que el proceso no tuvo en cuenta
sus necesidades de obtener una prórroga en el
servicio, una derivación a un centro terciario o una
mejor capacitación para cuando estén solos.(30)
Las empresas de internación domiciliaria se
encuentran expuestas en términos de responsabilidad civil bajo la figura de abandono de paciente si
los servicios son discontinuados sin un tiempo
prudencial de advertencia y sin dejar tiempo a que
la familia acceda a otro prestador (cuando se
continúa requiriendo atención médica.) Si el
paciente sufre un daño a consecuencia de esto, las
probabilidades de demandas aumentan.
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# 9
Muchas empresas de internación domiciliaria han
tenido la experiencia de tener que ocuparse de
casos en los cuales resulta imposible garantizar una
atención segura. El abuso de drogas o alcohol por
parte de pacientes recibiendo antibióticos IV, la
falta de cumplimiento repetidas de pacientes
diabéticos propensos a la cetoacidosis y familiares
extremadamente agresivos son sólo algunos
ejemplos de las situaciones que deben vivir los
profesionales de internación domiciliaria .Por otra
parte, los financiadores limitan en ocasiones los
módulos o las visitas a pesar de la opinión de
enfermería de que no se han alcanzado los
objetivos clínicos.(31)
Para evitar la posibilidad de que una situación
pueda ser calificada como abandono de paciente,
las empresas necesitan desarrollar normas escritas
para el manejo de los escenarios más frecuentes.
Se recomienda a su vez la participación de sus
asesores legales en el desarrollo de las mismas.
Resulta vital para la empresa documentar los
detalles de las conversaciones sostenidas con el
paciente/familia acerca de la finalización del
servicio: las razones, la fecha en la cual se comenzó
a hablar de esto y cualquier arreglo o disposición
que se haya tomado respecto a la continuidad del
cuidado. En aquellas ocasiones en que el paciente
repetidamente no se encuentra en el domicilio
cuando la enfermera realiza la visita se debería
notificar por escrito la hora en que se lo va a visitar
para maximizar el cumplimiento. La empresa
debería a su vez tener una normativa acerca del
número de ausencias del hogar que justifican la
terminación de los servicios.
La necesidad de finalizar servicios necesarios por
problemas de financiamiento de la obra social o
prepaga plantea un verdadero dilema. Algunos
sugieren que la empresa informe al paciente esta
situación y brinde la oportunidad de continuar con
la atención en forma privada, más allá del presentimiento acerca de la capacidad de pago.(31) Esta
discusión debería quedar muy bien documentada
en la historia clínica. Una situación así debería
darse luego de que el paciente o su familia agotaron todos los recursos con su cobertura médica.
En el caso de pacientes que han agredido físicamente al personal, puede justificarse que la
empresa de por finalizado el servicio en forma
inmediata para proteger a sus profesionales. Sin
embargo, en los casos en los cuales el paciente
tiene problemas mentales bien documentados, la
línea entre finalización del servicio y abandono de
paciente es menos clara. Se recomienda en estos
casos acudir siempre al asesoramiento legal.
Historia Clínica y Consentimiento
Informado
Las normas de organización y funcionamiento de
servicios de internación domiciliaria, establecen
dentro del Programa Nacional de Garantía de la
Calidad de la Atención Médica los requisitos
mínimos que deben tener todas las historias
clínicas de internación domiciliaria. Los mismos no
difieren mucho de lo que espera encontrarse en
cualquier historia clínica, independientemente del
ámbito:(2)
•Número
•Datos filiatorios
•Obra social o institución responsable
•Persona responsable del paciente
•Médico responsable del paciente
•Teléfono para derivación en caso de emergencia
•Diagnóstico médico
•Prácticas solicitadas: tipo, frecuencia
•Fecha de ingreso y egreso al servicio
•Motivo de egreso: alta, fallecimiento, reinternación, otros
•Profesionales actuantes
•Evolución de las diferentes especialidades
actuantes
•Órdenes médicas
•Tratamientos (controles generales y de medicación)
•Signos vitales y balance de líquidos
•Epicrisis
•Consentimiento informado
•Encuesta de satisfacción del paciente
El documento del ministerio brinda también
anexos con formatos de documentación.
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Por otra parte, el ámbito domiciliario plantea
algunos desafíos con respecto al mantenimiento,
transporte, acceso y archivo de las historias, que
deben ser abordados específicamente en las
normas de la empresa.
También existe en internación domiciliaria el
mandato ético y legal de realizar un adecuado
proceso de consentimiento informado. Bien
encarado, resulta una excelente oportunidad para
afianzar la relación aclarando las principales dudas
que puedan tener el paciente o sus familiares. En el
anexo 1 de este artículo presentamos un modelo
que cumple con los exhaustivos requisitos que
plantea la nueva Ley 26.529 de Derechos del
Paciente, Historia Clínica y Consentimiento
Informado.
ese motivo, muchas empresas buscan la forma
retener a sus mejores empleados. Un interesante
estudio recoge las opiniones de más de 58
enfermeras de internación domiciliaria acerca de lo
que valoran en las empresas de internación
domiciliaria que las contratan: (32)
1. Extensa orientación con preceptoría para el
personal nuevo para cubrir los “baches” de
conocimiento y experiencia que se generan en la
transición del medio hospitalario al domicilio.
2. Una estructura de apoyo organizada que permita
el rápido y fácil acceso a supervisores, médicos
generales y especialistas.
3. Condiciones que eviten la sobrecarga de trabajo,
con personal suficiente y adecuado descanso.
4. Acompañamiento por personal de seguridad en
el caso de que deban acceder a zonas peligrosas.
Personal
El déficit crónico de enfermeras profesionales y
auxiliares en nuestro país representa un desafío
mayor a la hora de dotar a las empresas de internación domiciliaria de personal calificado para la
tarea. Las carencias en este sentido disminuyen la
calidad de la atención y ponen en peligro al
paciente. Un porcentaje elevado de eventos
adversos serios en todos los ámbitos se deberían a
insuficiencia o falta de entrenamiento del personal.
Si bien el disponer de personal de enfermería
adecuado en cantidad y calidad es un desafío en
cualquier ámbito de atención, la naturaleza misma
de la internación domiciliaria, donde las enfermeras suelen ser las únicas prestadoras del servicio,
obliga a las empresas a redoblar sus esfuerzos.
Para reducir el riesgo de daño a los pacientes y
garantizar una atención de calidad, las empresas de
internación domiciliaria deben emplear un
adecuado número de enfermeras, auxiliares y
personal de supervisión. Los estándares de
contratación deberían basarse en modelos que
permitan a la empresa ajustar en forma dinámica su
plantilla de acuerdo a las necesidades.
Otro problema de la internación domiciliaria suele
ser la gran rotación del personal de enfermería. Por
5. Cuadros gerenciales competentes y practicas
administrativas de apoyo eficientes, incluyendo
reuniones de equipo, apoyo telefónico en tiempo
real, coordinación de la comunicación entre los
distintos prestadores, confianza entre los administradores y el personal de enfermería y participación
en la toma de decisiones.
6. Misión y visión centrada en el paciente.
Encuestas de satisfacción
Las normas del Ministerio de Salud de la Nación
para internación domiciliaria también recomiendan la realización de encuestas de satisfacción y
brindan un modelo al que se puede acceder vía
web. (2)
La información acerca de la forma en la cual los
pacientes y sus familias perciben que fueron
atendidos es fundamental para garantizar la calidad
de las futuras prestaciones y para identificar
problemas. Lo forma más común de hacerlo es
pidiéndoles que completen un formularios. Las
encuestas telefónicas y los “focus groups” son otros
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métodos también utilizados.
La encuesta de satisfacción cierra el círculo y puede
ser utilizada para fines tan diversos como marketing, identificación de riesgos, calidad, acreditación, etc.
Para finalizar, y mirando a futuro, podemos afirmar
que el campo de la internación domiciliaria
continuará expandiéndose en los próximos años,
con incorporación de nuevas tecnologías de
comunicación (ej: telemedicina) y mayor sofisticación de los equipos, lo que representará nuevos
desafíos. Sin embargo, los principios de control de
riesgos seguirán siendo los mismos: una preocupación sincera por el estado del paciente, una
adecuada comunicación entre los distintos
prestadores, una adecuada capacitación del
personal y de la familia y una prolija documentación. >>>
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# 12
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Anexo
INTERNACIÓN DOMICILIARIA
Modelo de Consentimiento
Apellido y Nombre del Paciente: ______________________________
Nº y Tipo de Documento: ____________________________________
Obra Social:
________________ Plan y Nº: ___________________
He solicitado personalmente o a través de mi médico el Dr…………………………. que se me brinden los servicios médicos, de
enfermería y de cuidado de la salud que se consideren necesarios en mi domicilio. La atención será brindada y coordinada por
la empresa…………………………. especializada en internación domiciliaria.
He sido informado por mi médico de cabecera sobre la naturaleza y propósito de las prácticas y tratamientos a realizarse en mi
domicilio, que en mi caso particular son:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
También he discutido con él los beneficios que la internación domiciliaria tiene en mi caso, entre ellos:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tuve la oportunidad de discutir las complicaciones y riesgos posibles de la atención en mi domicilio y la forma de manejarlas:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Por último, mi médico me explicó las alternativas a esta internación domiciliaria con sus riesgos y beneficios…………………………………………………………………...
Por la presente consiento la internación domiciliaria y el tratamiento a ser brindado por la empresa, sus médicos, enfermeras,
terapistas físicos, trabajadores sociales, auxiliares y personal que consideren necesario, incluyendo a profesionales independientes que puedan ser contratados por la empresa para mi mejor cuidado.
Entiendo que mi atención y tratamiento será tal como lo prescribió mi médico/s o bien estará guiada por lo que la práctica
prudente de la medicina y la enfermería considere apropiado para mi enfermedad, lesión o condición.
Autorizo al personal calificado provisto por la empresa a administrar medicación oral e inyectable; a extraer muestras de
sangre y de orina, a colocar vías, a tomar cultivos y a realizar los procedimientos de enfermería que se encuentren indicados
incluyendo curaciones y procedimientos no quirúrgicos. Autorizo también la realización de radiografías cuando se considere
necesario.
Soy consciente de que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y reconozco que a pesar de que mi médico/s me han
informado de los objetivos y resultados deseados de mi internación domiciliaria, no se me ha garantizado la obtención de los
mismos, no habiéndose realizado promesa alguna respecto a resultados de curación.
Entiendo que puedo negarme al tratamiento o retirar mi consentimiento en cualquier momento.
He tenido la oportunidad de leer y discutir este consentimiento con mi médico y he podido realizar preguntas, por lo que
consiento al plan de tratamiento domiciliario propuesto
______________________________
Firma y Aclaración Paciente
______________________________
Firma Tutor (en caso de incapacidad)
_____________________________
Firma y aclaración médico c/Matrícula
_________________________________
Firma y aclaración Coordinador de la Empresa/Mat
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